Nefroptoza (wypadnięcie nerki)

Nefroptoza (wypadanie nerki) to stan patologicznej ruchomości nerki, w którym przesuwa się ona ze swojego łożyska, a jej ruchomość podczas przyjmowania pionowej pozycji ciała przekracza granice fizjologiczne. Zakres prawidłowej ruchomości nerki w pozycji stojącej waha się od 1 do 2 cm, a na wysokości głębokiego wdechu - od 3 do 5 cm. Przekroczenie tych parametrów ustaliło inną nazwę choroby - patologiczna ruchomość nerki (ren mobile). U pacjentów z nefroptozą nerka łatwo przyjmuje zarówno prawidłową, jak i nietypową pozycję.

Ponad czterysta lat temu Mesus (1561) i Fr. de Pedemontium (1589) położyli podwaliny pod badania nad nefroptozą, ale zainteresowanie nią trwa do dziś.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Częstość występowania nefroptozy jest w dużej mierze związana z cechami konstytucjonalnymi organizmu, warunkami życia, charakterem wykonywanej pracy itp. Częstość występowania tej choroby urologicznej wśród kobiet (1,54%) jest dziesięć lub więcej razy wyższa niż wśród mężczyzn (0,12%). Można to wyjaśnić osobliwościami budowy i funkcjonowania kobiecego ciała: szerszą miednicą, osłabieniem napięcia ściany brzucha po ciąży i porodzie. Średnio nefroptozę wykrywa się u 1,5% kobiet i 0,1% mężczyzn w wieku 25-40 lat, a u dzieci - w wieku 8-15 lat. Znacznie częściej obserwuje się patologiczną ruchomość prawej nerki, co wiąże się z jej niższym położeniem i słabym aparatem więzadłowym w porównaniu z nerką lewą. W połowie wieku zasugerowano, że patologiczne przemieszczenie nerki może być konsekwencją nieprawidłowego rozwoju krążenia krwi w narządzie, w wyniku czego szypuła naczyniowa jest dłuższa. Dodatkowo u takich pacjentów tkanka okołonerkowa jest słabo rozwinięta, co przyczynia się do dodatkowego przemieszczenia nerki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny nefroptoza

Do zmian w aparacie więzadła nerkowego przyczynia się szereg czynników patogenetycznych, które predysponują do rozwoju nefroptozy. Głównymi przyczynami nefroptozy (wypadnięcia nerki) są choroby zakaźne, które zmniejszają aktywność mezenchymy, a także nagła utrata masy ciała i zmniejszenie napięcia mięśni ściany brzucha. W tym ostatnim przypadku nefroptoza może być częścią splanchnoptozy.

Więzadła brzuszne, łożysko nerkowe utworzone przez powięź, przeponę i mięśnie ściany jamy brzusznej oraz właściwy aparat powięziowo-tłuszczowy odgrywają rolę w utrzymaniu nerki w jej prawidłowej pozycji. Prawa nerka jest unieruchomiona przez fałdy otrzewnowe, pokrywające ją od przodu i tworzące szereg więzadeł - lig. hepatorenal i lig. duodenorenale. Lewa nerka jest unieruchomiona przez lig. pancreaticorenale i lig. lienorenale. Włóknista torebka, ściśle zespolona z miedniczką nerkową i łącząca się z jej błoną przy przejściu do szypuły nerkowej, odgrywa dużą rolę w unieruchomieniu narządu. Część włóknistych włókien właściwej torebki nerkowej jest częścią powięzi pokrywającej odnogi przepony. Ta część torebki - lig. suspensorium rents - odgrywa główną rolę mocującą.

Torebka tłuszczowa nerki - capsula adiposa renis - odgrywa znaczącą rolę w utrzymaniu prawidłowego położenia narządu. Zmniejszenie jej objętości przyczynia się do rozwoju nefroptozy i rotacji nerki wokół naczyń szypuły nerkowej. Ponadto prawidłowe położenie narządu utrzymują powięź nerkowa i pasma włókniste w okolicy górnego bieguna nerki, a także gęsta tkanka tłuszczowa między nią a nadnerczem. W ostatnich latach wielu autorów wyraziło opinię, że przyczyną nefroptozy jest uogólnione uszkodzenie tkanki łącznej w połączeniu z zaburzeniami hemostazy.

Pomimo stuleci badań nad nefroptozą, wciąż nie ma konsensusu co do znaczenia poszczególnych struktur anatomicznych dla ustabilizowania nerki w łożysku, przy jednoczesnym zachowaniu jej fizjologicznej ruchomości, która jest konieczna do prawidłowego funkcjonowania.

Szczególne miejsce w powstawaniu i rozwoju nefroptozy zajmują urazy, w których wskutek zerwania więzadeł lub krwiaka w okolicy górnego odcinka nerki dochodzi do przemieszczenia się tej ostatniej ze swojego łożyska.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy nefroptoza

Do prawidłowego funkcjonowania nerki konieczna jest stabilność ciśnienia w przestrzeni zaotrzewnowej i ruchomość narządu w obrębie pierwszego kręgu lędźwiowego. Gdy te warunki są spełnione, w nerce utrzymuje się prawidłowe krążenie krwi i następuje całkowity odpływ moczu. Nieznaczne zwiększenie zakresu ruchów nerki, zarówno ortostatycznych, jak i oddechowych, w pewnym stopniu zmienia hemodynamikę narządu i stwarza warunki do odpływu moczu z miedniczki nerkowej pod zwiększonym ciśnieniem. Zmiany te są zazwyczaj słabo wyrażone i często nie powodują objawów nefroptozy.

Z tego też powodu stwierdzono dużą rozbieżność między liczbą osób z nefroptozą a liczbą osób cierpiących na tę chorobę.

Fakt ten wskazuje na duże zdolności kompensacyjne nerek, co pozwala mówić o bezobjawowym przebiegu nefroptozy. Często lekarz odkrywa zwiększoną ruchomość nerki przypadkowo, badając pacjenta pod kątem innej choroby. Czasami to przypadkowe odkrycie staje się chronologicznym początkiem choroby nefroptozy, ponieważ pacjenci, a często i lekarze, zaczynają tłumaczyć wszystkie objawy nefroptozy, które pacjent prezentuje lub rozwija, dopiero od odkrytej nefroptozy i w tym złudzeniu decydują się na nieuzasadnioną operację.

Objawy ruchomości nerki przy braku zmian w jej hemo- i urodynamice są skąpe i ledwo zauważalne. Zazwyczaj objawy nefroptozy ograniczają się do umiarkowanego, tępego bólu w okolicy lędźwiowej, który nasila się przy wysiłku fizycznym i ustępuje w spoczynku lub gdy ciało znajduje się w pozycji poziomej. Ból ma charakter odruchowy i jest spowodowany napięciem gałęzi nerwowych wnęki nerkowej i jej łożyska. Jednocześnie występuje ogólne osłabienie, utrata apetytu, zaburzenia jelitowe, utrata masy ciała, depresja i neurastenia.

Postęp nefroptozy prowadzi dalej do pojawienia się nowych lub znacznego nasilenia wcześniej istniejących objawów nefroptozy. Ból może przybrać charakter kolki nerkowej. W tym czasie zwykle rozwijają się powikłania nefroptozy: odmiedniczkowe zapalenie nerek, nadciśnienie żylne nerkowe, nadciśnienie tętnicze, transformacja wodonerczowa. W szeregu obserwacji, atak odmiedniczkowego zapalenia nerek, całkowity krwiomocz i nadciśnienie tętnicze są pierwszymi objawami nefroptozy.

Gradacja

• Etap I: podczas wdechu wyraźnie wyczuwalny jest dolny odcinek nerki przez przednią ścianę jamy brzusznej, który podczas wydechu ponownie przechodzi do podżebrza;
• Stopień II: cała nerka wyłania się z podżebrza, gdy człowiek znajduje się w pozycji pionowej, natomiast w pozycji poziomej wraca na swoje zwykłe miejsce lub palpująca ręka łatwo i bezboleśnie ją tam wsuwa;
• Stopień III: nerka nie tylko całkowicie opuszcza podżebrze, ale również łatwo przesuwa się do miednicy małej lub dużej.

Ze względu na specyfikę przestrzeni zaotrzewnowej, różną wytrzymałość i długość aparatu więzadłowego, nerka nie opada w ściśle pionowym kierunku. Narząd, w procesie zsuwania się w dół w przestrzeni zaotrzewnowej, obraca się wokół osi poprzecznej (naczynia-brama-ciało nerki), w wyniku czego jego dolny biegun zbliża się do środkowej osi ciała, a górny przesuwa się na stronę boczną, czyli nerka jest odrzucana do tyłu. Jeśli w stadium I nefroptozy zmiany te są wyrażone nieznacznie, to w stadium II obrót nerki wokół osi osiąga znaczny stopień. W tym przypadku naczynia nerkowe są gwałtownie rozciągnięte, a ich średnica zmniejsza się. Odrzucenie do tyłu i obrót nerki prowadzą do skręcenia naczyń, podczas gdy średnica tętnicy nerkowej zmniejsza się o 1,5-2 razy (odpowiadając zwiększeniu jej długości). Jeszcze bardziej przypisywany jest odpływ żylny z obniżonej nerki, co wiąże się ze skręceniem żyły głównej wokół tętnicy. W miarę jak wzrasta patologiczne przemieszczenie narządu, zwiększa się stopień zagięcia moczowodu, który normalnie jest długi, tak że w III stadium nefroptozy to zagięcie może się utrwalić i doprowadzić do powstania trwałego rozszerzenia miedniczki nerkowej i kielichów z powodu przewlekłej niedrożności odpływu moczu z miedniczki, tj. do powstania pielektazji.

Nefroptoza stopnia II-III może powodować znaczne zaburzenia hemo-, urodynamiki i odpływu limfy nerkowej. Zwężenie tętnicy nerkowej w wyniku jej napięcia i obrotu powoduje niedokrwienie nerki, a zaburzenie odpływu przez żyłę nerkową z tych samych przyczyn prowadzi do nadciśnienia żylnego. Co w połączeniu z zaburzeniem odpływu limfy przyczynia się do rozwoju procesu zapalnego - odmiedniczkowego zapalenia nerek, w dużej mierze powodując jego przewlekły przebieg. Odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do rozwoju zrostów wokół nerki (paranephritis), utrwalających narząd w patologicznym położeniu (utrwalone nefroptoza)! Stałe zmiany w patologicznym zakresie ruchów nerek wpływają na sploty nerwowe (paraaortalne) wrót narządu i jego unerwienie.

Zmiany w hemodynamice i urodynamice są głównymi czynnikami, które stwarzają przesłanki do rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek lub nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, co z kolei tworzy cały obraz kliniczny choroby. Ponadto zaburzenia hemodynamiczne w nefroptozie są bardziej typowe niż zaburzenia w urodynamice górnych dróg moczowych. Należy zauważyć, że nadciśnienie żylne i niedokrwienie występujące w nefroptozie mogą prowadzić do prawdziwego nadciśnienia nerkowego. To ostatnie jest często przejściowe i zależy od położenia ciała. Często nie jest diagnozowane lub jest błędnie diagnozowane (nadciśnienie wegetatywno-naczyniowe itp.). Jednocześnie nadciśnienie tętnicze u takich pacjentów jest oporne na leczenie farmakologiczne.

Wcześniej uważano, że zmiany morfologiczne i czynnościowe w nerce z opadaniem nerek są słabo wyrażone. Jednak podczas badania materiału biopsyjnego patologicznie ruchomej nerki nie potwierdzono tego. Za najczęstsze zmiany morfologiczne w opadaniu nerek uważa się tyreoidyzację kanalików i zanik ich nabłonka, naciekanie komórkami limfoidalno-histiocytarnymi i neutrofilami. Rzadziej występują stwardnienie śródmiąższowe, okołokłębuszkowe i okołonaczyniowe, stwardnienie kłębuszków nerkowych. Przy połączeniu opadania nerek i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek częściej obserwuje się zmiany podścielisko-komórkowe i cewkowo-podścielisko, rzadziej zmiany podścielisko-naczyniowe. Wykrywane są one nawet w stadium I choroby i krótkim okresie objawów klinicznych i są uważane za wskazanie do leczenia operacyjnego opadania nerek.

Czynniki determinujące maksymalną ruchomość nerki i zmiany w jej hemodynamice wewnątrznarządowej:

• zmienność anatomiczna i topograficzna początku szypuły naczyniowej i jej kierunku (wstępujący, poziomy, opadający);
• ograniczona rozciągliwość strukturalna i fizjologiczna naczyń krwionośnych (av renalis).

Dlatego nerka rzadko przesuwa się do miednicy, ale gdy to nastąpi, obraca się wokół szypuły naczyniowej, która jest czynnikiem decydującym o występowaniu zaburzeń hemodynamicznych. Te ostatnie zależą od kąta obrotu we wszystkich płaszczyznach, sięgającego 70° lub więcej. Zaburzenia hemodynamiczne występujące podczas obrotu nerki są bardziej wyraźne niż podczas jej zstępowania.

Stopień I i II nefroptozy rozpoznaje się najczęściej u dzieci w wieku 8-10 lat, natomiast stopień III – w wieku starszym.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikacje i konsekwencje

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najczęstszym powikłaniem nefroptozy.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek komplikuje przebieg tego ostatniego w 45% przypadków, ostre ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek - w 3%, a ostre nieobturacyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek - w 8,7% przypadków. Utrudniony odpływ żylny i upośledzony przepływ moczu przez górne drogi moczowe stwarzają sprzyjające warunki do rozwoju zakażenia w tkance śródmiąższowej nerki. Odmiedniczkowe zapalenie nerek gwałtownie pogarsza przebieg choroby. Występują bóle głowy, zwiększone zmęczenie, bóle brzucha, gorączka, przejściowe nadciśnienie.

Przemiana wodonerczowa nie zawsze towarzyszy nefroptozie, ponieważ utrudnienie odpływu moczu w tej chorobie jest tymczasowe. To powikłanie jest bardziej typowe dla stałej nefroptozy z trwałym zagięciem moczowodu. Rozwój wodonercza jest możliwy w obecności dodatkowego naczynia, zwężenia moczowodu, ale przemiana wodonerczowa lub megaureter występują rzadko.

Makro- i mikrohematuria w nefroptozie są zazwyczaj konsekwencją nadciśnienia żylnego nerkowego. Wywołuje je wysiłek fizyczny, występują częściej pod koniec dnia pracy i mogą całkowicie ustąpić po odpoczynku pacjenta lub w pozycji poziomej. Nadciśnienie żylne nerkowe, charakterystyczne dla nefroptozy, stwarza niezbędne warunki do rozszerzenia żył stref sklepieniowych i powstania żylnego kanału sklepieniowego.

Nadciśnienie tętnicze jako objaw nefroptozy ma charakter naczyniowo-nerkowy, tj. jest spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej w odpowiedzi na jej napięcie i skręt. Najpierw występuje nadciśnienie tętnicze ortostatyczne. Przy przedłużonym utrzymywaniu się nefroptozy rozwija się włóknisto-mięśniowe zwężenie tętnicy nerkowej z powodu mikrourazu jej ściany przy regularnym napięciu i skrętach.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka nefroptoza

Rozpoznanie nefroptozy (wypadnięcia nerki) polega na przeprowadzeniu wywiadu u pacjenta. Podczas wywiadu można ustalić, że występowanie tępego bólu w odpowiedniej połowie brzucha lub w okolicy lędźwiowej ma wyraźny związek z wysiłkiem fizycznym, nasila się w pozycji pionowej (zwykle w drugiej połowie dnia) i ustępuje w pozycji poziomej i w spoczynku. W przypadku krwiomoczu związanego z nefroptozą można również ustalić podobny wzorzec. Konieczne jest wyjaśnienie, jakie choroby pacjent przebył, czy były niedawne urazy, utrata masy ciała.

Podczas badania zwraca się uwagę na asteniczny typ budowy ciała, słaby rozwój tkanki tłuszczowej i obniżone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. Podczas badania pacjenta i rozmowy z nim zwraca się szczególną uwagę na jego stan neuropsychiatryczny, wyjaśnia się charakter bólu głowy i obecność zmian w pracy jelit. Zazwyczaj u pacjenta, zwłaszcza w pozycji stojącej, można wyczuć palpacyjnie opadniętą nerkę! U każdego pacjenta z podejrzeniem nefroptozy ciśnienie krwi mierzy się w dwóch pozycjach - siedzącej i leżącej. Na przykład rano (w spoczynku) ciśnienie krwi mierzy się w pozycji poziomej pacjenta, a następnie w pozycji stojącej po umiarkowanym wysiłku fizycznym (spacer, lekkie skakanie). Za najdokładniejszą metodę diagnozowania nadciśnienia tętniczego w nefroptozie uważa się codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Chromocystoskopia w nefroptozie stosunkowo rzadko pozwala wykryć opóźnienie w wydalaniu indygokarminu. Jedynie pacjenci z makrohematurią, u których możliwe jest dokładne określenie, z którego moczowodu krew jest wydalana do pęcherza, wymagają natychmiastowej cystoskopii.

Obecnie diagnostyka nefroptozy obejmuje głównie stosowanie technik nieinwazyjnych i małoinwazyjnych: ultrasonografii, obrazowania ultrasonograficznego naczyń nerkowych metodą Dopplera (w celu wykrycia zaburzeń hemodynamicznych), tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. W większości przypadków metody te pozwalają na postawienie dokładnej diagnozy. Ważna pozostaje urografia wydalnicza wykonywana u pacjenta w pozycji poziomej i pionowej. Przemieszczenie nerki określa się w stosunku do kręgów, porównując jej położenie na zdjęciach rentgenowskich wykonanych w określonych pozycjach. Prawidłowa ruchomość nerek to wysokość jednego do półtora kręgu. Bardziej wyraźna ruchomość nerek sugeruje nefroptozę, co można potwierdzić za pomocą ultrasonografii.

Diagnostyka radioizotopowa nefroptozy jest niezbędna do określenia funkcji nerek i jej zmian w pozycji stojącej, kiedy możliwe jest odnotowanie i zmierzenie stopnia zmniejszonego wydzielania i wolniejszego wydalania moczu. W tym przypadku wykryte zaburzenie czynności wydzielniczej nerek, narastające podczas dynamicznej obserwacji, jest uważane za dodatkowe wskazanie do leczenia operacyjnego nefroptozy.

Wsteczna pielografia w celu wykrycia opadania nerki jest wykonywana niezwykle rzadko i z zachowaniem dużej ostrożności.

W diagnostyce nefroptozy (wypadania nerki), szczególnie powikłanej nadciśnieniem tętniczym lub krwawieniem pozaustrojowym, nie straciły na znaczeniu arteriografia i wenografia nerek w pozycji pionowej pacjenta. Badania te pozwalają na różnicowanie z dystopią nerkową (według poziomu odejścia tętnicy nerkowej) i określenie obecności zmian w układzie tętniczym i żylnym narządu.

Aby wybrać metodę leczenia, ustalić wskazania do zabiegu operacyjnego i zdiagnozować splanchnoptozę, wykonuje się badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego (GIT).

Badania laboratoryjne krwi i moczu mają duże znaczenie w wykrywaniu powikłań nefroptozy, umożliwiając rozpoznanie utajonego odmiedniczkowego zapalenia nerek (bakteriuria, leukocyturia) lub nadciśnienia żylnego nerkowego. W tym ostatnim przypadku obserwuje się ortostatyczną hematurię i/lub białkomocz.

[ 21 ]

Diagnostyka różnicowa

Przede wszystkim przeprowadza się diagnostykę różnicową nefroptozy i dystopii nerkowej. W tym celu stosuje się palpację, urografię wydalniczą i rzadko wsteczną ureteropielografię, ale absolutnie dokładną diagnozę można ustalić tylko za pomocą TK i angiografii. Dystopia nerkowa charakteryzuje się brakiem przemieszczenia narządu w podżebrzu po przejściu pacjenta z pozycji pionowej do poziomej, ale można to zaobserwować również przy utrwalonej nefroptozie.

Na urogramach wydalniczych dystopiczna nerka, która nie ukończyła jeszcze fizjologicznego obrotu wzdłuż osi pionowej, ma skrócony, rozciągnięty moczowód, który rozciąga się od miedniczki nerkowej położonej z przodu lub z boku. Tylko angiografia może określić obecność dystopii i jej rodzaj, o czym świadczą tętnice rozciągające się od aorty poniżej poziomu prawidłowego. TK i angiografia pomagają wykryć patologiczną ruchomość dystopicznej nerki (na przykład z dystopią lędźwiową) i określić niezbędny poziom fiksacji nerki podczas wykonywania nefropeksji w przyszłości.

Podczas palpacji nerki często pojawia się podejrzenie guza narządów jamy brzusznej, obrzęku pęcherzyka żółciowego, splenomegalii, torbieli i guzów jajnika, a jeśli występuje krwiomocz, lekarz musi wykluczyć możliwy guz nerki. Wiodącymi metodami diagnostycznymi stosowanymi w diagnostyce różnicowej nefroptozy i wymienionych chorób są USG, TK i aortografia.

W przypadku kolki nerkowej przeprowadza się diagnostykę różnicową opadania nerek z ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej i żeńskich narządów płciowych.

Leczenie nefroptoza

Leczenie nefroptozy jest zachowawcze i operacyjne. Leczenie zachowawcze nefroptozy (wypadnięcia nerki) polega na stosowaniu indywidualnie dobranego bandaża elastycznego, który pacjenci zakładają rano w pozycji poziomej ciała, wydychając powietrze przed wstaniem z łóżka. Noszenie bandaża jest połączone ze specjalnym zestawem ćwiczeń terapeutycznych wzmacniających mięśnie przedniej ściany brzucha i mięśnie lędźwiowo-krzyżowe. Większość tych ćwiczeń wykonuje się w pozycji leżącej lub na specjalnej maszynie do ćwiczeń z uniesionym końcem stopy. Ćwiczenia z obciążeniami w pozycji stojącej, niektóre sporty związane z bieganiem, skakaniem, podnoszeniem ciężarów, upadki są surowo ograniczone lub czasowo zabronione.

Wyjątkiem jest pływanie, które ma pozytywny wpływ w kompleksowym leczeniu nefroptozy. Niektórzy pacjenci muszą zmieniać pracę związaną z długimi spacerami, dźwiganiem ciężkich przedmiotów, wibracjami. Jeśli pacjent stracił dużo na wadze przed pojawieniem się objawów klinicznych nefroptozy, leczenie nefroptozy (wypadnięcia nerki) łączy się ze zwiększoną dietą w celu zwiększenia warstwy tkanki tłuszczowej wokół nerki. Przestrzeganie tych zaleceń z jednej strony pomaga zmniejszyć stopień nefroptozy. Z drugiej strony służy jako profilaktyka powikłań spowodowanych patologicznym przemieszczeniem nerki.

Opadanie nerki, wykryte przypadkowo lub będące konsekwencją bądź składową ogólnej splanchnoptozy, nie jest uważane za bezwzględne wskazanie do zabiegu operacyjnego.

Nefroptozę leczy się głównie metodami zachowawczymi i tylko w rzadkich przypadkach (u 1-5% chorych) wykonuje się leczenie operacyjne nefroptozy. Polega ono na unieruchomieniu nerki w jej prawidłowym łożysku. Koniecznym warunkiem operacji jest połączenie silnego i niezawodnego unieruchomienia z zachowaniem fizjologicznej ruchomości nerki. Jednocześnie z eliminacją patologicznego przemieszczenia nerki eliminuje się również jej obrót wokół osi pionowej. Ponadto operacja nie powinna zmieniać położenia fizjologicznej osi nerki i prowadzić do rozwoju procesu zapalnego wokół niej (zwłaszcza w okolicy jej szypuły i LMS).

Wskazania do zabiegu operacyjnego w przypadku opadania nerki:

• ból, który uniemożliwia pacjentowi funkcjonowanie:
• odmiedniczkowe zapalenie nerek oporne na leczenie zachowawcze;
• nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, zwykle nadciśnienie tętnicze ortostatyczne;
• nadciśnienie żylne nerkowe z krwawieniem do przedsionka;
• wodonercze;
• kamica nerkowa.

Przeciwwskazania: ogólna splenomegalia, pacjenci w podeszłym wieku, ciężkie choroby współistniejące, które nieuzasadnienie zwiększają ryzyko interwencji chirurgicznej.

Przygotowanie przedoperacyjne zależy od powikłań nefroptozy, które wymagają nefropeksji. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek przepisuje się leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne; w przypadku krwawienia pozaustrojowego terapię hemostatyczną; w przypadku nadciśnienia tętniczego leki przeciwnadciśnieniowe itp. Na trzy dni przed operacją koniec podnóżka łóżka pacjenta podnosi się o 20-25 cm, aby dostosować pacjenta do pozycji, w której będzie po operacji. Szczególnie ważne jest badanie koagulogramu, ponieważ pacjent będzie leżał w łóżku przez dość długi czas po operacji. Ponadto taka pozycja ciała zapewnia ruch nerki w górę i pomaga zmniejszyć ból lub go wyeliminować. Jednocześnie pacjenci powinni nauczyć się oddawać mocz leżąc w łóżku.

Od końca ubiegłego stulecia opisano ponad 150 metod nefropeksji. Entuzjazm dla różnych metod jej wykonywania przed latami 30. XX wieku został zastąpiony rozczarowaniem leczeniem operacyjnym nefroptozy, związanym z dużą częstością nieskutecznych wyników. Nowe aspekty patogenetyczne nefroptozy, wyjaśnione w latach 50. XX wieku, ponownie rozbudziły zainteresowanie problemem leczenia operacyjnego tej choroby. W tym czasie wiele wcześniej opisanych metod naprawy nerki straciło znaczenie i nie było już stosowanych. Niektóre z nich zachowały, jeśli nie praktyczną, to przynajmniej historyczną wartość.

Wszystkie istniejące metody leczenia chirurgicznego nefroptozy można podzielić na następujące grupy:

• unieruchomienie nerki za pomocą szwów wprowadzonych do torebki włóknistej lub miąższu narządu;
• przytwierdzenie do torebki włóknistej nerki bez jej zszywania lub z wykorzystaniem jej płatów z częściową dekapsulacją narządu;
• mocowanie za pomocą tkanek pozanerkowych (tkanka okołonerkowa, mięśnie) bez zszywania lub z zszywaniem torebki włóknistej.

Do najczęstszych interwencji z pierwszej grupy zaliczają się:

• operacja wg S.P. Fiodorowa: umocowanie nerki katgutem nr 5 dla torebki włóknistej do XII żebra;
• podobna technika według Kelly'ego Dodsona (1950) z fiksacją nie tylko do 12. żebra, ale także do mięśni lędźwiowych;
• modyfikacja metody Domingue’a (1980), w której mocowanie zawieszenia uzupełniane jest przyszyciem tłuszczu okołonerkowego do mięśni lędźwiowych, podtrzymując nerkę pod dolnym biegunem.

Do drugiej grupy operacji zalicza się metody Alberrana-Mariona, Vogela i Naratha, których ogólna zasada polega na umocowaniu nerki do XII żebra za pomocą płatów ciętych lub w tunelu torebki włóknistej.

W operacjach grupy trzeciej do mocowania nerki do XII lub XI żebra stosuje się różne materiały alloplastyczne: kapron, nylon, perlon, teflon bez perforacji i z perforacją w postaci pasków, siatek, hamaków itp.

Powyższe operacje nie znalazły szerokiego zastosowania, gdyż zapewniają one niezawodne i silne unieruchomienie nerki, często prowadzą do rozwoju nawrotów, pozbawiają nerkę fizjologicznej ruchomości, zaburzając tym samym jej hemo- i urodynamikę. Często po ich wykonaniu zachodzi potrzeba drugiej operacji. Ponadto materiały syntetyczne powodują rozwój znacznego procesu zapalnego wokół nerki z powstawaniem blizn, które również pozbawiają narząd ruchomości i zmieniają położenie jego osi podłużnej.

Za najbardziej fizjologiczne operacje w chwili obecnej uważa się czwartą grupę, w której możliwe jest wykonanie nefropeksji przy użyciu płatów mięśniowych.

Za najbardziej udaną uważa się metodę Rivoira (1954), w której nerkę mocuje się płatem mięśniowym do XII żebra, co praktycznie pozbawia narząd ruchomości. W 1966 roku zaproponowano modyfikację tego zabiegu – operację Pytela-Łopatkina, która znalazła najszersze rozpowszechnienie. Wykonuje się ją zazwyczaj w znieczuleniu dotchawiczym z kontrolowanym oddychaniem.

Zaproponowano kilka modyfikacji tej interwencji. W przypadku obecności dodatkowego naczynia w dolnym segmencie nerki, EB Mazo (1966) zaproponował rozdzielenie płata mięśniowego, aby zapobiec jego uciskowi. Yu. A. Pytel (1978) zalecał zawsze wykonywanie nefropeksji z rozdzielonym płatem mięśniowym nie tylko w celu bezpieczniejszego unieruchomienia narządu, ale również w celu zapobiegania ruchom oscylacyjnym nerki na boki i przyśrodkowo. MD Javad-Zade (1976) zaproponował przeprowadzenie płata mięśniowego w poprzecznym podtorebkowym tunelu pod dolnym biegunem nerki. Yu. S. Tashiev (1976) użył płata powięziowo-mięśniowego z poprzecznego mięśnia brzucha, aby unieruchomić nerkę.

Po zabiegu pacjent zazwyczaj pozostaje w łóżku do 14. dnia. Przez pierwsze siedem dni stopa łóżka jest podniesiona o 10-15 cm. Terapia przeciwzapalna jest kontynuowana przez 10-14 dni. Aby zapobiec parcia podczas defekacji, pacjentom przepisuje się środek przeczyszczający i mikroclyster. Po ustaniu wydzieliny z rany usuwa się drenaż.

Obecnie przedstawiono kilka nowych metod leczenia operacyjnego nefroptozy. Pracownicy Omskiej Państwowej Akademii Medycznej zaproponowali metodę mini-dostępnej nefropeksji, która polega na użyciu retraktora pierścieniowego z iluminatorem w celu utworzenia pola operacyjnego typu „beczkowatego”, aby zmniejszyć uraz podczas nefropeksji i utrzymać wystarczający efekt funkcjonalny.

Autorzy z Jekaterynburga w swojej pracy wykorzystują metodę małoinwazyjnej nefropeksji, której cechą szczególną jest wykorzystanie retroperitoneoskopu i optyki binokularowej o powiększeniu 4-6-krotnym, co pomaga zmniejszyć liczbę powikłań w okresie śród- i pooperacyjnym, skrócić czas interwencji chirurgicznej i wcześniejszą aktywizację pacjentów w okresie pooperacyjnym.

Zwolennicy wykonywania nefropeksji metodą przezskórnej nefrostomii twierdzą, że jest ona skuteczna w chirurgicznym leczeniu nefroptozy i może być porównywalna w wynikach z nefropeksją laparoskopową (88,2% zadowalających wyników). Istotą metody jest wykonanie przezskórnej nefrostomii w przypadku nefroptozy. Drenaż nefrostomii usuwa się kilka dni po zabiegu. Należy jednak wziąć pod uwagę, że zabieg ten powoduje uszkodzenie miąższu nerkowego, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, takich jak krwawienie nerkowe, krwiak podtorebkowy nerki, długotrwałe niegojące się przetoki, wyciek moczu, procesy ropno-zapalne w przestrzeni zaotrzewnowej itp. W związku z powszechnym wprowadzeniem małoinwazyjnych metod leczenia operacyjnego do praktyki urologicznej, metoda nefropeksji laparoskopowej jest obecnie szeroko stosowana.

Technika jego wykonania różni się od operacji tradycyjnej według NA Łopatkina.

W ostatniej dekadzie nefropeksję coraz częściej wykonuje się laparoskopowo, ale ponieważ nerka nie jest szeroko izolowana, nie można wyeliminować rotacji narządu poprzez zawieszenie go za górny segment. W związku z tym szereg autorów proponuje zmodyfikowane unieruchomienie nerki za pomocą materiałów sztucznych, w szczególności płata rozdzielonego wykonanego z siatki prolenowej, co pozwala zniwelować wyżej wymienioną wadę nefropeksji laparoskopowej. Jednocześnie ta ostatnia pozwala uzyskać dobre i zadowalające wyniki zdalne w 98,3% przypadków.

Technika nefropeksji laparoskopowej

Zabieg operacyjny przeprowadza się z czterech laparoportów, układając pacjenta na zdrowym boku, z opuszczoną głową stołu operacyjnego.

W odróżnieniu od tradycyjnej operacji według NA Lopatkina, przecięty mostek włóknisty wzdłuż przedniej powierzchni nerki jest krzyżowany w środku. Płat mięśniowy z m. iliopsoas, którego koniec dystalny jest związany nicią polisorbową, jest umieszczany na przedniej powierzchni nerki między płatami złuszczonej torebki włóknistej i jest mocno mocowany nicią do torebki tłuszczowej. Złuszczone arkusze torebki włóknistej są umieszczane na wiązce mięśni i mocowane za pomocą 4-6 klipsów tytanowych.

Po unieruchomieniu nerki tylny płatek otrzewnej ściennej zamyka się kilkoma klipsami tytanowymi lub zszywa nicią atraumatyczną za pomocą urządzenia Endostich lub szwu wewnątrzbrzusznego. Przestrzeń zaotrzewnowa jest drenowana cienką rurką przez 12-24 godziny.

Pacjenci w okresie pooperacyjnym przestrzegają ścisłego leżenia w łóżku przez sześć dni (wezgłowie łóżka jest obniżone). Wadą tej wersji laparoskopowej nefropeksji (jak i otwartej nefropeksji) jest długi pobyt pacjenta w łóżku.

Umocowanie nerki za pomocą siatki polipropylenowej pozwala na wczesną aktywację pacjenta: już następnego dnia może on chodzić.

Technika fiksacji nerki w opadaniu nerki za pomocą siatki polipropylenowej jest następująca. Dostęp uzyskuje się z trzech laparoportów zlokalizowanych po stronie chorej. Trokary o średnicy 10 i 11 mm umieszcza się na przedniej ścianie jamy brzusznej: trokar o średnicy 10 mm - wzdłuż linii środkowoobojczykowej na wysokości pępka, 11 mm - wzdłuż linii pachowej przedniej (pod łukiem żebrowym) i jeden trokar o średnicy 5 mm - wzdłuż linii pachowej przedniej nad skrzydłem kości biodrowej.

Zaleca się wprowadzenie trokaru do laparoskopu z optyką skośną wzdłuż linii pachowej przedniej na wysokości pępka.

Pasek siatki polipropylenowej o szerokości 2 cm i długości 7-8 cm mocuje się do mięśni okolicy lędźwiowej igłą kuśnierską za pomocą dwóch ligatur w kształcie litery U przez 1 cm długie nacięcie skóry pod 12. żebrem wzdłuż przedniej linii łopatki. Węzły szwów w kształcie litery U zanurza się głęboko w tkance podskórnej, a jeden przerwany szew nakłada się na ranę skóry. Drugi koniec siatki polipropylenowej przecina się wzdłużnie na 3-4 cm i mocuje zszywaczem przepuklinowym w kształcie litery „V” na przedniej powierzchni nerki, przesuniętym ku górze przez retraktor.

Podczas wykonywania laparoskopowej nefropeksji we wczesnym okresie pooperacyjnym znacznie wcześniej (w porównaniu do metody otwartej) przywracane są fizjologiczne parametry ruchomości nerek. Fakt ten można tłumaczyć łagodniejszą techniką laparoskopową. Pacjent jest aktywowany wcześnie po zabiegu, co znacznie poprawia jego stan psychoemocjonalny i warunkuje spokojny dalszy przebieg okresu pooperacyjnego.

Prognoza

Rokowanie w przypadku nefroptozy jest korzystne. Nawroty choroby zdarzają się rzadko. Wybór techniki operacyjnej i rokowanie choroby jako całości zależą od współistniejących chorób nerek (wodonercze, kamica moczowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek), w których interwencji chirurgicznej towarzyszy leczenie wykrytej nefroptozy.