Neurosonografia

Neurosonografia jest działem diagnostyki ultrasonograficznej, który bada mózg noworodków. Obecnie jest integralną częścią tradycyjnego badania w neonatologii i neurologii okołoporodowej, bez którego nie obejdzie się żadne badanie przeprowadzone przez pediatrę neurologa i/lub neonatologa. Technika jest nieszkodliwa, może być stosowana wielokrotnie, pozwala ocenić strukturę mózgu, stan dróg płynu mózgowo-rdzeniowego i zidentyfikować różne zmiany patologiczne (krwotoki i zmiany niedokrwienne, anomalie wrodzone, zmiany w mózgu podczas infekcji). Neurosonografia pozwala określić podłoże morfologiczne zaburzeń neurologicznych występujących w okresie okołoporodowym i radykalnie zmieniła opinię neurologów na temat częstości patologii naczyniowej mózgu u noworodków. Często przy prawidłowym obrazie ultrasonograficznym mózgu występują wyraźne objawy neurologiczne, które są oparte na zaburzeniach naczyniowo-mózgowych. Zauważono, że 40-60% dzieci ma zaburzenia neurologiczne o podłożu naczyniowym.

Uszkodzenia mózgu u noworodków są często nie tylko przyczyną stanów krytycznych we wczesnym okresie noworodkowym i powstawania różnych zespołów encefalopatii okołoporodowej (PEP), ale także często determinują rokowanie życiowe. W neurologii dziecięcej tradycyjnie uważano, że uszkodzenia mózgu o podłożu naczyniowym są niezwykle rzadkie. Jednak w ostatnich latach wprowadzenie do praktyki klinicznej metod badań ultrasonograficznych wykazało, że początki patologii naczyniowych u osób dorosłych często leżą w dzieciństwie, a wiele z nich w okresie okołoporodowym. Według współczesnych danych, do 70-80% chorób układu nerwowego prowadzących do niepełnosprawności i niedostosowania dzieci jest spowodowanych czynnikami okołoporodowymi.

Wczesna diagnostyka nozologiczna uszkodzeń mózgu u noworodków jest skomplikowana przez podobieństwo klinicznych objawów neurologicznych w różnych stanach patologicznych, co wiąże się z anatomiczną i czynnościową niedojrzałością układu nerwowego oraz niespecyficzną reakcją mózgu na różne wewnątrzmaciczne procesy patologiczne. Spośród uszkodzeń mózgu powodujących rozwój okołoporodowej encefalopatii u dzieci w pierwszym roku życia obecnie wyróżnia się: zaburzenia niedotlenieniowo-niedokrwienne, krwotoki wewnątrzczaszkowe oraz zmiany toksyczno-zakaźne. Niedokrwienie mózgu i krwotoki wewnątrzczaszkowe mogą występować łącznie, a zmianom infekcyjnym mogą towarzyszyć zarówno krwotoki, jak i niedokrwienie.

Zastosowanie efektu Dopplera pozwoliło na przeprowadzenie nieinwazyjnego badania przepływu krwi w naczyniach mózgowych, gdyż jego zaburzenia są główną przyczyną okołoporodowego uszkodzenia krwotoczno-niedokrwiennego mózgu.

Neurosonografię noworodków wykonuje się w szpitalu położniczym, na oddziale patologii noworodków i oddziale opieki nad wcześniakami, przy użyciu przenośnych urządzeń. Skanowanie mózgu dzieci w stanie ciężkim (na oddziale intensywnej terapii lub oddziale reanimacyjnym) wykonuje się w inkubatorach. Ciężkość stanu nie jest przeciwwskazaniem do neurosonografii. Nie jest wymagane specjalne przygotowanie leków i znieczulenie. Jeśli lekarz dysponuje w klinice dziecięcej tylko stacjonarnym skanerem, badanie odbywa się o wyznaczonej porze w pokoju badań USG, w szpitalu położniczym tylko po specjalnym przygotowaniu sanitarnym pokoju i urządzenia (zgodnie z reżimem sanitarno-epidemiologicznym). Badanie przesiewowe USG musi być wykonane u każdego dziecka przy wypisie ze szpitala położniczego, następnie jest powtarzane w 1 miesiącu życia, gdy dziecko jest po raz pierwszy przywiezione do kliniki dziecięcej na wizytę do pediatry, neurologa dziecięcego. Następną neurosonografię wykonuje się według wskazań zależnych od objawów klinicznych lub w celu oceny dynamiki leczenia.

Do wykonywania neurosonografii u noworodków i małych dzieci stosuje się aparaty ultrasonograficzne działające w czasie rzeczywistym, czujniki o częstotliwości skanowania od 3,5 do 14 MHz. Dla noworodków i dzieci do trzeciego miesiąca życia optymalny jest czujnik 7,5 MHz, w wieku 3 miesięcy i starszych - 3,5-5 MHz, po 9 miesiącach, gdy duże ciemiączko jest pokryte strukturą błoniastą i/lub całkowicie zamknięte - 2-3,5 MHz. Przy użyciu czujników liniowych o częstotliwości 7,5-10 MHz możliwa jest szczegółowa ocena przednich odcinków przestrzeni podpajęczynówkowej. Tryb skanowania triplex w czasie rzeczywistym jest optymalny, ponieważ pozwala badaczowi, niezależnie od stanu emocjonalnego dziecka, uzyskać niezbędne informacje na ekranie monitora aparatu ultrasonograficznego w krótkim czasie.

Wskazaniami do badania neurosonograficznego są:

1. Wodogłowie (powiększenie głowy).
2. Krwiak wewnątrzczaszkowy.
3. Uszkodzenie mózgu spowodowane niedotlenieniem.
4. Przepuklina oponowo-mózgowa i inne wrodzone anomalie.
5. Zespół drgawkowy.

Wskazania do neurosonografii

Technika neurosonografii

Standardowa neurosonografia jest wykonywana przez duże (przednie) ciemiączko, na którym umieszczany jest czujnik ultradźwiękowy w celu uzyskania obrazów w płaszczyznach czołowej (wieńcowej), strzałkowej i parasagitalnej. Gdy czujnik jest umieszczony ściśle wzdłuż szwu wieńcowego, uzyskuje się przekroje w płaszczyźnie czołowej, a następnie, obracając czujnik o 90°, uzyskuje się przekroje w płaszczyznach strzałkowej i parasagitalnej. Zmieniając nachylenie czujnika do przodu - do tyłu, w prawo - w lewo, uzyskuje się sekwencyjnie serię przekrojów w celu oceny struktur prawej i lewej półkuli.

Metodyka wykonywania neurosonografii

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Technologia Dopplera do badania mózgu u dzieci

Obecnie neonatologia wykorzystuje systemy dopplerowskie duplex, które umożliwiają wizualizację naczynia w ultrasonograficznej sekcji mózgu, zainstalowanie objętości kontrolnej w jego świetle i uzyskanie Dopplerogramu odzwierciedlającego przepływ krwi w tym naczyniu. Urządzenia ultradźwiękowe z mapowaniem Dopplera kolorowego (mocy) (CDM) pozwalają na wybór optymalnej pozycji umieszczenia objętości kontrolnej w dużych tętnicach mózgowych w celu pomiaru prędkości z minimalnym błędem, a także uzyskanie obrazu naczyń żylnych mózgu.

Dopplerografia mózgu u dzieci

Semiotyka ultrasonograficzna zaburzeń naczyniowych

Wśród patologii neurologicznych u noworodków znaczące miejsce zajmują zaburzenia hemodynamiki mózgowej w postaci zmian krwotocznych i niedokrwiennych, których częstość i lokalizacja zależą od stopnia niedojrzałości morfofunkcjonalnej ośrodkowego układu nerwowego i niedoskonałości mechanizmów autoregulacji przepływu krwi przez mózg. Zmiany krwotoczne i niedokrwienne mózgu można obserwować w różnych kombinacjach.

Objawy ultrasonograficzne zaburzeń naczyniowych

Zmiany w hemodynamice mózgu związane ze wzrostem i rozwojem dziecka

Parametry przepływu krwi przez mózg zdrowego noworodka są determinowane przede wszystkim przez wiek ciążowy i obecność (lub brak) hemodynamicznie istotnego czynnego przewodu tętniczego. Utrzymywanie się tego ostatniego towarzyszy wypływowi krwi do krążenia płucnego z wyczerpaniem przepływu krwi w naczyniach mózgowych, co charakteryzuje się niską prędkością rozkurczową, a czasami zmianą prędkości skurczowej. Zwykle wraz ze wzrostem wieku ciążowego, postnatalnego i masy ciała w pierwszych miesiącach życia obserwuje się stopniowy wzrost parametrów LBFV, spadek IP i IR w tętnicach oraz wzrost średniej prędkości w dużych kolektorach żylnych. Największe zmiany występują w pierwszych 2-4 dniach życia, co wiąże się z zamknięciem komunikacji płodowej i stopniowym spadkiem oporu naczyń mózgowych.

Zmiany w hemodynamice mózgu i wzroście dziecka

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hemodynamika mózgu w uszkodzeniach okołoporodowych

Noworodki z niedotlenieniowo-niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu (niedokrwieniem mózgu) o stopniu ciężkości I-II charakteryzują się na ogół tymi samymi wzorcami zmian hemodynamiki mózgowej, co zdrowe noworodki, ale z niższymi liniowymi prędkościami przepływu krwi (w większym stopniu rozkurczowymi). Od 3. dnia życia nie odnotowano wiarygodnych różnic w liniowych prędkościach przepływu krwi mózgowej u zdrowych noworodków i dzieci z niedokrwieniem o stopniu ciężkości II, co odzwierciedlało odwracalność wykrytych zaburzeń, ich „czynnościowy” charakter.

Hemodynamika mózgu i okołoporodowe uszkodzenia mózgu

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]