Neutropenia u dzieci

Neutropenia występuje jako zespół lub jest diagnozowana jako pierwotna choroba leukocytów neutrofilowych i/lub ich prekursorów. Kryterium neutropenii u dzieci powyżej pierwszego roku życia i dorosłych jest zmniejszenie bezwzględnej liczby neutrofili (pasmowatych i segmentowanych) we krwi obwodowej do 1,5 tys. w 1 μl krwi i poniżej, u dzieci w pierwszym roku życia - do 1 tys. w 1 μl i poniżej.

[ 1 ]

Przyczyny neutropenii u dzieci

Przyczyny neutropenii dzielą się na 3 główne grupy.

• Zaburzona produkcja neutrofili w szpiku kostnym z powodu defektów komórek progenitorowych i/lub mikrośrodowiska lub zaburzonej migracji neutrofili do krążenia obwodowego - głównie neutropenia dziedziczna i zespół neutropeniczny w niedokrwistości aplastycznej.
• Zaburzenie stosunku komórek krążących do puli ściennej, gromadzenie się neutrofili w ogniskach zapalnych – mechanizm redystrybucji.
• Zniszczenie w krwi obwodowej i różnych narządach przez fagocyty - zespoły neutropeniczne i hemofagocytarne, sekwestracja podczas zakażeń, wpływ innych czynników.

Możliwe są kombinacje powyższych czynników etiologicznych. Zespoły neutropenii są charakterystyczne dla wielu chorób krwi [ostra białaczka, niedokrwistość aplastyczna, zespół mielodysplastyczny], chorób tkanki łącznej, pierwotnych niedoborów odporności, infekcji wirusowych i niektórych bakteryjnych.

Neutropenia cykliczna. Rzadka (1-2 przypadki na 1 000 000 populacji) choroba dziedziczna autosomalna recesywna. Rodzinne warianty neutropenii cyklicznej mają dominujący typ dziedziczenia i pojawiają się z reguły w pierwszym roku życia. Sporadyczne przypadki występują w każdym wieku.

Neutropenia cykliczna opiera się na zaburzeniu regulacji granulopoezy przy prawidłowej, nawet zwiększonej zawartości czynnika stymulującego kolonie w okresie wychodzenia z kryzysu. U pacjentów z neutropenią cykliczną opisano mutację genu elastazy neutrofilowej, ale ogólnie mechanizm rozwoju neutropenii cyklicznej jest heterogeniczny.

Przewlekła genetycznie uwarunkowana neutropenia z upośledzonym uwalnianiem neutrofili ze szpiku kostnego (mielokacheksja). Zakłada się dziedziczenie autosomalne recesywne. Neutropenia jest spowodowana 2 defektami: skróceniem czasu życia neutrofili, ich przyspieszoną apoptozą w szpiku kostnym i zmniejszoną chemotaksją. Ponadto zmniejszona jest aktywność fagocytarna granulocytów. Typowe są zmiany w mielogramie: szpik kostny jest normo- lub hiperkomórkowy, szereg granulocytarny jest zwiększony z prawidłowym stosunkiem elementów komórkowych i przewagą komórek dojrzałych. Obserwuje się hipersegmentację jąder segmentowanych neutrofili w szpiku kostnym i wakuolizację cytoplazmy, liczba granulek w niej jest zmniejszona. We krwi obwodowej - leuko- i neutropenia w połączeniu z monocytozą i eozynofilią. Odczyn pirogeniczny jest ujemny.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy neutropenii u dzieci

Obraz kliniczny neutropenii jest determinowany przede wszystkim przez ciężkość neutropenii, a przebieg choroby zależy od jej przyczyny i postaci. Łagodna neutropenia może być bezobjawowa lub u pacjentów mogą rozwijać się częste ostre zakażenia wirusowe i miejscowe zakażenia bakteryjne, które dobrze reagują na standardowe metody leczenia. Umiarkowane formy charakteryzują się częstymi nawrotami miejscowego zakażenia ropnego i ostrych zakażeń wirusowych dróg oddechowych, nawracającymi zakażeniami jamy ustnej (zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł, przyzębie). Może występować przebieg bezobjawowy, ale z agranulocytozą. Ciężka neutropenia charakteryzuje się ogólnym ciężkim stanem z zatruciem, gorączką, częstymi ciężkimi zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi, martwiczymi zmianami błon śluzowych, rzadziej skóry, destrukcyjnym zapaleniem płuc, wysokim ryzykiem sepsy i wysoką śmiertelnością przy nieodpowiednim leczeniu.

Objawy kliniczne przewlekłej neutropenii uwarunkowanej genetycznie - nawracające miejscowe zakażenia bakteryjne, w tym zapalenie płuc, nawracające zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł - pojawiają się w pierwszym roku życia. Na tle powikłań bakteryjnych występuje leukocytoza neutrofilowa, która po 2-3 dniach zostaje zastąpiona leukopenią.

Rozpoznanie neutropenii

Rozpoznanie neutropenii opiera się na historii choroby, ocenie historii rodzinnej, obrazie klinicznym, wskaźnikach hemogramu w dynamice. Dodatkowe badania pozwalające na diagnozę etiologii i postaci neutropenii obejmują:

• kliniczne badanie krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi 2-3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy;
• badanie punkcji szpiku kostnego w ciężkiej i umiarkowanej neutropenii; w razie wskazań wykonuje się badania specjalistyczne (hodowlane, cytogenetyczne, molekularne itp.).
• oznaczanie zawartości immunoglobulin w surowicy;
• badanie miana przeciwciał przeciwgranulocytowych w surowicy krwi pacjenta z określeniem przeciwciał przeciwgranulocytowych do błony i cytoplazmy neutrofili przy użyciu przeciwciał monoklonalnych - w zależności od wskazań (typowe dla form wirusowych).

Ogólne kryteria diagnostyczne neutropenii uwarunkowanych genetycznie to zaostrzona dziedziczność, wyraźny obraz kliniczny od pierwszych miesięcy życia, stała lub cykliczna neutropenia (0,2-1,0x10 ⁹ /l neutrofili) w połączeniu z monocytozą, a w połowie przypadków - z eozynofilią we krwi obwodowej. Przeciwciała przeciwgranulocytowe są nieobecne. Zmiany w mielogramie zależą od postaci choroby. Metody biologii molekularnej mogą ujawnić defekt genetyczny.

Rozpoznanie cyklicznej neutropenii dokumentuje się na podstawie badań krwi wykonywanych 2–3 razy w tygodniu przez 6 tygodni; mielografia nie jest wymagana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie neutropenii u dzieci

U pacjenta z bezwzględną liczbą neutrofili <500/μl i gorączką, niezależnie od podejrzewanej przyczyny neutropenii, należy natychmiast rozpocząć empiryczne leczenie przeciwbakteryjne skuteczne przeciwko patogenom, które najczęściej wywołują zakażenia u tych pacjentów (w tym te związane z chemioterapią - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Dalsze taktyki zależą od charakteru i przebiegu neutropenii.

Główną metodą leczenia cyklicznej neutropenii jest czynnik stymulujący kolonie granulocytów (filgrastim lub lenograstim) w dawce dobowej 3-5 mcg/kg podskórnie. Lek podaje się 2-3 dni przed kryzysem i kontynuuje się do czasu powrotu morfologii krwi do normy. Inną taktyką jest ciągłe leczenie czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów codziennie lub co drugi dzień 2-3 mcg/kg podskórnie. Jest to wystarczające, aby utrzymać liczbę neutrofili powyżej 0,5/mcl, co zapewnia pacjentom satysfakcjonującą jakość życia. W przypadku infekcji stosuje się leczenie przeciwbakteryjne i miejscowe. Ryzyko białaczki nie jest zwiększone.

Aktywne leczenie przewlekłej neutropenii uwarunkowanej genetycznie przeprowadza się w okresie zaostrzenia zakażenia bakteryjnego za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania. W ciężkich przypadkach przepisuje się czynnik stymulujący kolonie granulocytów, a granulocyty dawcy przetacza się.