Nitnik przysadkowy (niedoczynność przysadki) u dzieci

Metaboliczne działanie hormonu wzrostu (STH) jest złożone i objawia się w zależności od miejsca zastosowania. Hormon wzrostu jest głównym hormonem, który stymuluje liniowy wzrost. Promuje wzrost kości długości, wzrost i różnicowanie narządów wewnętrznych, rozwój tkanki mięśniowej.

Niedobór hormonu wzrostu rozwija się z powodu pierwotnego zaburzenia sekrecji hormonu wzrostu na poziomie przysadki mózgowej lub w wyniku naruszenia regulacji podwzgórzowej.

[1], [2], [3]

Przyczyny hypophyseal nanism w dziecku

Wzrost ciała jest pod kontrolą wystarczająco dużej liczby czynników. Do opóźnienia wzrostu może powodować wady genetyczne w regulacji wewnątrzwydzielniczej, somatyczne choroby przewlekłe, nieszczęście społeczne. Hormonalna regulacja procesów wzrostu odbywa się poprzez oddziaływanie somatotropiny, hormonów tarczycy, insuliny, glikokortykosteroidów, androgenów nadnerczy, hormonów płciowych. Niewydolność jednego z nich (zmniejszenie wydzielania lub naruszenie odbioru) może determinować jeden lub drugi wariant kliniczny opóźnienia wzrostu.

Etiologia niedoczynności przysadki jest bardzo zróżnicowana.

• Wrodzony niedobór hormonu wzrostu.
  • Dziedziczny (patologia genu hormonu wzrostu, przysadkowy czynnik transkrypcyjny, gen receptora STG-RG).
  • Idiopatyczny niedobór STG-RG.
  • Wady w rozwoju układu podwzgórzowo-przysadkowego.
• Nabyte niedobór hormonu wzrostu.
  • Nowotwory podwzgórza i przysadki mózgowej (czaszkowokomórkowy, hamartoma, neurofibroma, germinoma, gruczolak przysadki).
  • Nowotwory innych części mózgu (glejak wizualnego skrzyżowania).
  • Urazy.
  • Choroby zakaźne (wirusowe, bakteryjne zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowych, niespecyficzne zapalenie przysadki).
  • Suprasellarne torbiele pajęczynówki, wodogłowie.
  • Patologia naczyniowa (tętniak naczyń przysadki mózgowej, zawał przysadki).
  • Napromieniowanie głowy i szyi.
  • Toksyczne skutki chemioterapii.
  • Choroby infiltracyjne (histiocytoza, sarkoidoza).
  • Przejściowe (konstytucyjne opóźnienie wzrostu i dojrzewania psychicznego, psychospołecznego).
• Oporność obwodowa na działanie hormonu wzrostu.
  • Patologia (mutacje) genu receptora STG (zespół Larona, karłowatość afrykańskich pigmejów).
  • Biologicznie nieaktywny hormon wzrostu.
  • Odporność na insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1).

[4], [5]

Patogeneza

Niedoborem hormonu wzrostu prowadzi do syntezy redukcji w wątrobie, nerkach i innych narządach insulinopodobne czynniki wzrostu (Stymulanty syntezy białka), czynnik wzrostu fibroblastów (stymulują podział komórek chrzęstnych, tkanki łącznej, więzadeł, stawów), przerost skóry czynnika naskórkowego czynników wzrostu pochodzenia płytkowego, leukocytach erytropoetyna, nerwów, itd. Konsekwencją tego będzie spowolnienie wzrostu kośćca, mięśni, narządów wewnętrznych. Zmniejszenie wykorzystania glukozy, zahamowanie lipolizy, glukoneogenezy. Zmniejszone wydzielanie gonadotropin, TSH, ACTH powoduje zmniejszenie tarczycy, kory nadnerczy, gonad.

W połączeniu z niedoboru hormonu wzrostu, TSH i prolaktyny spowodowany przez genetyczny defekt Szybowe jeden gen (lub czynnik transkriptornogo przysadka-specyficzne) prowadzi do wystąpienia objawów niedoczynności tarczycy z znacznego zahamowania rozwoju, można oznaczyć bradykardię, zaparcia, suchość skóry, brak rozwoju płciowego.

Defekt genetyczny rror 1 gen towarzyszy wraz z niedoborem hormonu wzrostu niewydolności prolaktyny, TSH, ACTH, lyuteotropnogo (LH) i hormon folikulotropowy (FSH). W przypadku naruszenia genu Pit-1 i rror 1 głównie tworzy niedoboru hormonu wzrostu, następnie połączone poprzez nieprawidłowe wydzielanie innych hormonów z przedniego płata przysadki.

[6], [7], [8], [9], [10]

Objawy hypophyseal nanism w dziecku

W przypadku pacjentów bez widocznego uszkodzenia przysadki mózgowej, w warunkach gwałtownego opóźnienia wzrostu, opóźnienia tempa wzrostu i dojrzewania kości, prawidłowe są prawidłowe proporcje ciała. W przypadku każdego dziecka z deficytem wzrostu pediatra powinien wykonać krzywą wzrostu. Niektóre dzieci zauważają opóźnienie wzrostu do końca roku, ale częściej opóźnienie wzrostu staje się oczywiste i osiąga trzy standardowe odchylenia od średniego wzrostu liczby rówieśników do 2-4 lat. Charakterystyczne dla drobnych rysów, cienkich włosów, wysokiego głosu, okrągłej głowy, krótkiej szyi, małych dłoni i stóp. Budowa ciała to infantylna, zwiotczała, sucha skóra z żółtawym odcieniem. Narządy płciowe są niedorozwinięte, drugorzędne cechy płciowe są nieobecne. Czasami obserwuje się objawową hipoglikemię, zwykle na czczo. Intelekt, z reguły, nie cierpi.

Wraz z rozwojem destrukcyjnych procesów w podwzgórzowo-przysadkowym regionie, nanizm rozwija się w każdym wieku. W tym samym czasie zatrzymuje się wzrost, osłabienie. Dojrzewanie płciowe nie występuje, ale jeśli już się rozpoczęło, może się cofnąć. Czasami występują objawy moczówki prostej - pragnienie, wielomocz. Wzrost guza może powodować bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia, drgawki. Zwykle opóźnienie wzrostu poprzedza pojawienie się objawów neurologicznych.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnostyka hypophyseal nanism w dziecku

Wykrywanie opóźnienia wzrostu opiera się głównie na danych antropometrycznych: odchylenie standardowe (SD) wzrostu wynosi poniżej -2 dla chronologicznego wieku i płci, tempo wzrostu jest mniejsze niż 4 cm na rok, proporcjonalnie do budowy ciała.

Badania instrumentalne

Opóźnienie w wieku kostnym jest charakterystyczne (ponad 2 lata w stosunku do wieku chronologicznego). Morfologiczne zmiany w regionie podwzgórze-przysadka ujawnione MRI (aplazja lub niedorozwoju przysadki mózgowej, nogi pęknięcie zespołu, ektopowych utrat przysadki mózgowej towarzyszące).

[17], [18], [19]

Badania laboratoryjne

Rozpoznanie niewydolności hormonu wzrostu obejmuje testy stymulacji. Pojedyncza oznaczanie hormonu wzrostu we krwi w diagnostyce niedoboru somatotropowe ma znaczenie diagnostyczne ze względu na wydzielanie charakter epizodyczny. Hormon wzrostu jest wrzucany do krwi przez somatotropy co 20-30 minut. Testy STG stymulujące są oparte na zdolności różnych leków do pobudzania wydzielania hormonu wzrostu, obejmują insulinę, argininę, dopaminy, GH-RH klonidyny. Klonidynę podaje się w dawce od 0,15 mg / m ² powierzchni ciała, próbki krwi pobierano co 30 minut do 2,5 godziny niedoboru całość somatotropowe rozpoznaje się w przypadku uwalniania hormonu wzrostu w stymulowaniu t najmniej 7 ng / ml, częściowy niedobór -. Na szczycie emisji z 7-10 ng / ml.

Oznaczanie insulinopodobnych czynników wzrostu - IGF-1, IGF-2 i białko wiążące IGF-3 - jest jednym z najbardziej diagnostycznych testów do weryfikacji nanizmu. Niedobór STG jest ściśle skorelowany ze zmniejszonym poziomem IGF-1, IGF-2 i białka wiążącego IGF-3.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa niewydolności somatotropowej odbywa się z konstytucyjnym opóźnieniem wzrostu i dojrzewania. Dziecko rodziców, w którego anamnezie pojawia się opóźnienie wzrostu i pokwitania, z dużym prawdopodobieństwem odziedziczy ten rozwojowy charakter.

Takie dzieci mają normalną wagę i wzrost po urodzeniu, rosną normalnie do 2 lat, a następnie tempo wzrostu maleje. Wiek kostny z reguły odpowiada epoce wzrostu. Tempo wzrostu nie jest mniejsze niż 5 cm rocznie. Testy pobudzające ujawniają znaczące uwalnianie hormonu wzrostu (więcej niż 10 ng / ml), ale zintegrowane codzienne wydzielanie hormonu wzrostu jest zmniejszone. Dojrzewanie jest opóźnione terminami opóźnienia wieku kostnego. Czas osiągnięcia końcowego wzrostu jest przesunięty w czasie, końcowy wzrost jest zwykle prawidłowy bez terapii hormonalnej.

Najbardziej skomplikowana jest diagnoza różnicowa z syndromicznymi postaciami niskiego wzrostu:

Zespół Larona jest zespołem niewrażliwości receptorów na hormon wzrostu. Podstawą molekularną tej choroby są różne typy mutacji w genie receptora STG. W tym przypadku wydzielanie hormonu wzrostu nie jest zepsute, ale istnieje niewrażliwość receptora na hormon wzrostu na poziomie tkanek docelowych. Objawy kliniczne są podobne jak u dzieci z wrodzonym niedoborem hormonu wzrostu.

Charakterystyka hormonalna obejmuje wysoki lub prawidłowy podstawowy poziom hormonu wzrostu we krwi, hipergresywną reakcję hormonu wzrostu na tle stymulujących STH próbek, niski poziom IGF i białko 3 wiążące IGF we krwi.

Do diagnozy zespołu Larona stosuje się test stymulujący IGF-1 - wprowadzenie preparatu hormonu wzrostu i oznaczenie poziomów IGF-1 i IGF-SB-3 początkowo i jeden dzień po zakończeniu testu. Dzieci z zespołem Larona nie wykazują wzrostu IGF ze stymulacją, w przeciwieństwie do dzieci z ropniem przysadki.

Już na pierwszym etapie poszukiwań różnicowo-diagnostycznych u dzieci z opóźnieniem wzrostu badanie kliniczne ujawnia pacjentów z syndromicznym nannizmem, ponieważ dla wielu postaci chromosomalnej patologii charakterystyczny jest fenotyp. Jednak nie jest to bardzo proste zadanie, ponieważ tylko wrodzone zespoły genetyczne, którym towarzyszy niski wzrost, są znane ponad 200.

Syndrom Szereszewski Turner - zespół dysgenesis gonad. Częstotliwość 1: 2000-1: 2500 noworodków. Nieprawidłowości chromosomowe:

• całkowita monosomia 45X0 (57%);
• izochromosom 46X (Xq) (17%);
• monosomia mozaika 45Х0 / 46ХХ;
• 45X0 / 47FD (12%);
• monosomia mozaika z obecnością chromosomu Y 45X0 / 45XY (4%) itp.

Objawy kliniczne - karłowatość, beczka klatce piersiowej, szeroko rozstawione sutki, niski wzrost włosów na karku za skrzydło zamykaną na szyi, krótka szyja, gotyckie podniebienie, opadanie powiek, mikrognatia, odchylenie koślawości kolan, stwardnienie pigmentowy znamion, limfatyczny obrzęk rąk i stóp noworodki.

Choroby współistniejące - wady zastawki aortalnej i aortalnej, wady układu moczowego, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, łysienie, tolerancja na węglowodany.

W celu stymulowania wzrostu wskazane jest leczenie rekombinowanym hormonem wzrostu. Rozwój seksualny jest możliwy na tle terapii substytucyjnej estrogenem i progesteronem.

Syndrom Noonan. Choroba jest sporadyczna, ale możliwe jest autosomalne dominujące dziedziczenie. Fenotyp jest podobny do fenotypu zespołu Shereshevsky'ego-Turnera. Kariotyp jest normalny. Zwracają uwagę na wnętrostwo i opóźnienie dojrzewania u chłopców, defekty w prawym sercu. U 50% pacjentów upośledzenie umysłowe jest opóźnione. Ostateczna wysokość chłopców - 162 cm, dziewczyn - 152 cm.

zespół Cornelia de Lange to opóźnienie wzrostu od urodzenia niedorozwój umysłowy, synophrys, opadanie powiek, zwinięte długie rzęsy, microgeny, mały nos z otwartymi przednimi nozdrza, usta, nisko osadzone uszy i nadmierne owłosienie, niskiego wzrostu włosów na czole i karku , syndaktylii i ograniczona ruchomość stawów łokciowych, szkieletowe asymetria. Wnętrostwo.

Zespół srebra Russell obejmują wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu szkieletu asymetrii skracania i krzywiznę V palca, trójkątną powierzchnię, cienkie wargi z narożnikami opadające, przedwczesne dojrzewanie, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, anomalie nerek, spodziectwem, opóźnienie umysłowe (w niektórych pacjentów).

Progeria - zespół Hutchinsona-Gilforda - jest reprezentowana przez cechy przedwczesnego starzenia, rozwijające się od 2-3 lat, średnia długość życia wynosi 12-13 lat.

W wielu chorobach przewlekłych występuje znaczne opóźnienie wzrostu. Niedotlenienie, zaburzenia metaboliczne, długotrwałe zatrucie prowadzą do niemożności uzyskania biologicznych efektów hormonów, które regulują procesy wzrostu, pomimo ich wystarczających stężeń w organizmie. Jednocześnie tempo wzrostu spowalnia, co do zasady, od początku choroby somatycznej, występuje opóźnienie w rozwoju płciowym, wiek kostny jest umiarkowanie za wiekiem chronologicznym. Takie choroby obejmują:

• choroby układu kostnego - achondroplazja, hipochondroplazja, niedoskonała osteogeneza, dysplazja mezolityczna;
• choroba jelit - choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, zespół złego wchłaniania, mukowiscydoza trzustki;
• niedożywienie - niedobór białka (kwashiorkor), niedobór witamin, niedobór minerałów (cynk, żelazo);
• choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek, dysplazja nerek, nefronofitoza Fanconiego, kwasica kanalikowo-nerkowa, moczówka prosta nerkowa;
• choroby układu sercowo-naczyniowego - malformacje serca i naczyń, wrodzone i wczesne zapalenie serca;
• choroby metaboliczne - glikogenozy, mukopolisacharydoza, lipidy;
• choroba krwi - anemia sierpowata, talasemia, niedorozwój AF;
• choroby układu hormonalnego - niedoczynność tarczycy, dysgenezja gonad, zespół Cushinga, PPR, nieskompensowana cukrzyca.

Leczenie hypophyseal nanism w dziecku

W przypadku niewydolności somatotropowej konieczna jest stała terapia zastępcza ludzkim hormonem wzrostu. Od 1985 roku stosuje się rekombinowane preparaty hormonu wzrostu. Genotropin ("Pfaizer"), saizen ("Serono"), humatrop ("Ely Lilly"), norditropine ("NovoNordisk") są dozwolone do użytku. Wskazaniem dla ich celu jest niedobór hormonu wzrostu potwierdzony testami hormonalnymi. Leczenie przysadki przysadkowej trwa do momentu zamknięcia stref wzrostu lub osiągnięcia społecznie akceptowalnego wzrostu. Dla dziewcząt jest to 155 cm, dla chłopców - 165 cm.

Przeciwwskazania - nowotwory złośliwe, postępujący wzrost guzów wewnątrzczaszkowych.

Kryterium skuteczności leczenia przysadki mózgowej jest wzrost tempa wzrostu dziecka. W pierwszym roku dziecko dodaje wzrostu od 8 do 13 cm, a następnie 5-6 cm rocznie. Leczenie hormonem wzrostu nie prowadzi do przyspieszonego dojrzewania szkieletu, a dojrzewanie rozpoczyna się w odpowiednim wieku kostnym.

U dzieci z niewydolnością przysadki, oprócz leczenia hormonem wzrostu, konieczna jest terapia zastępcza innymi hormonami - lewotyroksyną sodową, glikokortykosteroidami, desmopresyną. W przypadku niedoboru gonadotropin przepisywane są hormony płciowe. U dzieci z niewydolnością przysadki, z późnym rozpoczęciem leczenia hormonem wzrostu, pobudzenie dojrzewania odbywa się w odległym okresie, aby zrealizować potencjał wzrostu dziecka.

Prognoza

Terapia substytucyjna preparatami hormonu wzrostu oraz terminowe podawanie hormonów tarczycy, nadnerczy i hormonów płciowych decyduje o korzystnym rokowaniu dla życia i zdolności do pracy u dzieci z wrodzonymi formami niedoczynności przysadki. Dzięki nabytym procesom niszczącym w przysadce mózgowej rokowanie zależy od natury procesu patologicznego i wyników interwencji chirurgicznej.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]