Ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa to ciężka hipoksemia tętnicza oporna na leczenie tlenem.

Jest to spowodowane śródpłucnym przetokiem krwi. W tym przypadku obserwuje się duszność i tachykardię. Diagnozę ustala się na podstawie wyników badań gazometrii krwi tętniczej i RTG klatki piersiowej. IVL w tych przypadkach jest sam w sobie najskuteczniejszą metodą leczenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Przyczyny ostrej hipoksemii niewydolności oddechowej

Najczęstsze przyczyny to obrzęk płuc, ciężkie zapalenie płuc i ARDS. Obrzęk płuc rozwija się ze zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym w naczyniach włosowatych (z niewydolnością lewej komory lub hiperwolemią) lub zwiększoną przepuszczalnością kapilarną (z ostrym uszkodzeniem płuc). Mechanizm uszkodzenia płuc może być bezpośredni (zapalenie płuc, aspiracja treści kwasowej) lub pośredniczyć (sepsa, zapalenie trzustki, masywna transfuzja krwi). We wszystkich postaciach ostrego uszkodzenia płuc zębodołu wypełniona cieczą zawierającą białko i zaburzenia środka powierzchniowo czynnego prowadzi do syntezy kollabirovaniyu pęcherzyki zmniejszenie objętości płuc i zwiększenie wentylowanych części dopłucnie manewrowania.

W wyniku przerwania transbłonowego przepływu gazu, perfuzja krwi, takie pęcherzyki płucne, pozostaje mieszana żylna, niezależnie od ilości FiO2 wdychanej mieszaniny. Zapewnia to stały dopływ pozbawionej tlenu krwi do żył płucnych, powodując hipoksemię tętniczą. W przeciwieństwie do ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej, hipoksemia spowodowana niedopasowaniem między wentylacją a perfuzją (astma / POChP) jest dobrze regulowana przez zwiększenie stężenia tlenu w wdychanym powietrzu.

Przyczyny ostrej hipoksemii niewydolności oddechowej

Rozproszone uszkodzenie płuc

• Obrzęk kardiogenny (hydrostatyczny lub wysokiego ciśnienia)
• Niewydolność lewej komory (z IHD, kardiomiopatia, uszkodzenie zastawki)
• Objętość przeciążenia (szczególnie przy współistniejących chorobach nerek i serca)
• Obrzęk ze zwiększoną przepuszczalnością kapilarną na tle niskiego ciśnienia krwi (ARDS)

Najczęściej

• Sepsa i systemowa odpowiedź zapalna
• Aspiracja kwaśnej zawartości żołądka
• Wielokrotne transfuzje z wstrząsem hipowolemicznym

Mniej częste przyczyny

• Tonięcie
• Zapalenie trzustki
• Zator powietrzny lub tłuszczowy
• Przeciekanie krążeniowo-płucne
• Reakcja na leki lub przedawkowanie
• Leukoaglutynacja
• Trauma wdechowa
• Wlew substancji biologicznie czynnych (np. Interleukina-2)
• Obrzęk o nieokreślonej lub mieszanej etiologii
• Po rozprzestrzenianiu się niedokształconego płuca
• Neurogenny, po drgawkowym napadzie padaczkowym
• Związany z leczeniem mającym na celu rozluźnienie mięśni macicy
• Duża wysokość
• Krwawienie z pęcherza
• Choroby tkanki łącznej
• Małopłytkowość
• Przeszczep szpiku kostnego
• Zakażenie niedoborem odporności
• Ogniskowe zmiany w płucach
• Lobar zapalenie płuc
• Stłuczenie płuc
• Niedodma płata frakcji
• ARDS to zespół ostrej niewydolności oddechowej.

[9], [10], [11]

Objawy ostrej hipoksemii niewydolności oddechowej

Ostra hipoksemia może powodować duszność, niepokój i pobudzenie. Może wystąpić naruszenie świadomości, sinica, przyspieszony oddech, tachykardia i zwiększona potliwość. Występują naruszenia rytmu serca i funkcji ośrodkowego układu nerwowego (śpiączka). Podczas osłuchiwania słyszy się rozległy świszczący oddech, szczególnie w dolnych partiach płuc. W przypadku ciężkiej niewydolności komorowej obserwuje się obrzęk żył szyjnych.

Jedną z najprostszych metod diagnozowania hipoksemii jest pulsoksymetria. Pacjenci z niskim poziomem tlenu O2 przeprowadzają badanie krwi tętniczej i RTG klatki piersiowej. Przed otrzymaniem wyników badań konieczne jest wdychanie tlenu.

Jeżeli dodatkowe podanie tlenu nie prowadzi do wzrostu wskaźnika saturacji powyżej 90%, można założyć, że przyczyną tego jest przetaczanie krwi od prawej do lewej. Jednak w przypadku infiltracji tkanki płucnej na zdjęciu radiologicznym najbardziej prawdopodobną przyczyną hipoksemii jest obrzęk pęcherzyków płucnych.

Po ustaleniu faktu ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej, konieczne jest określenie jej przyczyn, które mogą być płucne i pozapłucne. Obrzęku płuc na tle podwyższonego ciśnienia charakteryzuje obecność dźwięku III serca napełniania żyły szyjne i obrzęk obwodowy, ale radiogramu - rozproszony infiltrację tkanki płucnej, kardiomegalii i ekspansji wiązki naczyniowej. Rozproszona infiltracja obwodowych części płuc jest charakterystyczna dla ARDS. Nacieki ogniskowe są charakterystyczne dla lobarskiego zapalenia płuc, niedodmy i wstrząsu płuc. W celu wyjaśnienia rozpoznania stosuje się czasami echokardiografię lub cewnikowanie tętnicy płucnej.

Leczenie ostrej hipoksemii niewydolności oddechowej

Leczenie ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej rozpoczyna się od wdychania przez maskę twarzy o wysokim przepływie powietrza zawierającym 70-100% tlenu. Jeżeli nasycenie tlenem nie wzrośnie o więcej niż 90%, rozważa się potrzebę wentylacji mechanicznej. Cechy leczenia zależą od faktycznej sytuacji klinicznej.

IVL w kardiogennym obrzęku płuc. Wentylator ma pozytywny wpływ na niewydolność lewej komory z kilku powodów. Pozytywne ciśnienie wdechowe zmniejsza pre- i postnagruzku i łagodzi mięśnie oddechowe, zmniejszając koszty energii oddychania. Wraz ze spadkiem kosztu oddychania, rzut serca z intensywnie pracujących mięśni oddechowych jest redystrybuowany do ważnych narządów (mózgu, jelit, nerek). EPAP lub PEEP redystrybuują płyn w płucach i promują otwarcie zwiniętych pęcherzyków płucnych.

NIPPV pozwala uniknąć intubacji u niektórych pacjentów, ponieważ leczenie farmakologiczne może prowadzić do szybkiej poprawy stanu. Zazwyczaj IPAP ustawia się na 10-15 cm wody. Art. I EPAP - 5-8 cm wody. Poziom NO jest najmniejszy, co pozwala utrzymać nasycenie tlenem w tętnicy powyżej 90%.

Można zastosować kilka trybów wentylacji. Najczęściej w ostrych sytuacjach używana jest klimatyzacja, a następnie używany jest respirator z regulacją głośności. Początkowe ustawienia to: objętość oddechowa 6 ml / kg idealnej masy ciała (patrz strona 453), szybkość oddychania 25 na minutę, FiO = 1,0, PEEP od 5 do 8 cm wody. Art. Następnie PEEP można stopniowo zwiększać o 2,5 cm, stopniowo zmniejszając oprogramowanie do bezpiecznego poziomu. Innym sposobem wentylacji może być PSV (z tymi samymi poziomami PEEP). Początkowe ciśnienie powinno być wystarczające, aby zapewnić całkowite wykluczenie pracy mięśnia oddechowego. Zwykle w tym celu należy zapewnić ciśnienie podtrzymujące 10-20 cm wody. Art. Powyżej wymaganego PEEP.

IVL z ARDS. Praktycznie wszyscy pacjenci z ARDS potrzebują wentylacji, która oprócz poprawy natlenienia zmniejsza zapotrzebowanie na tlen, ponieważ zmniejsza pracę mięśni oddechowych. Głównym warunkiem wentylacji w tej sytuacji jest utrzymywanie plateau ciśnienia poniżej poziomu 30 cm wody. Art. I objętość oddechową równą 6 ml / kg obliczonej masy ciała. Te warunki pozwalają zminimalizować dalsze uszkodzenia tkanki płucnej z powodu nadmiernego wypróżnienia pęcherzyków płucnych. Aby uniknąć toksycznego działania tlenu, poziom NO powinien być niższy niż 0,7.

Niektórzy pacjenci z ARDS mogą stosować NIPPV. Jednak w przeciwieństwie do pacjentów kardiologicznych, ta kategoria pacjentów często wymaga wyższego poziomu EPAP (8-12 cm H2O) i ciśnienia wdechowego (powyżej 18-20 cm H2O). Dostarczenie tych parametrów prowadzi do dyskomfortu pacjenta, niemożności utrzymania szczelności maski i wykluczenia wycieków gazu. Ze względu na konieczność silnego nacisku na skórę może wystąpić martwica, a ponadto mieszanina oddechowa z konieczności dostanie się do żołądka. Jeśli stan się pogorszy, ci pacjenci potrzebują intubacji i przeniesienia do wentylacji mechanicznej. W trakcie intubacji mogą wystąpić krytyczne niedotlenienie. Dlatego ta metoda wspomagania oddychania wymaga starannego doboru pacjentów, monitorowania i ciągłego ścisłego monitorowania (patrz wcześniej).

Wcześniej pacjenci z ARDS stosowali CMV, którego celem było normowanie ABG, nie biorąc pod uwagę negatywnego wpływu mechanicznego rozciągania płuc. Udowodniono, że nadmierny rozwój pęcherzyków prowadzi do uszkodzenia płuc i ten problem często występuje przy stosowaniu zalecanej objętości oddechowej 10-12 ml / kg. Ze względu na fakt, że część pęcherzyków jest wypełniona cieczą i nie wentylowane, pozostała wolna zaangażowanych w proces oddychania i pererastyagivatsya pęcherzyków zostanie uszkodzony, co doprowadzi do pogorszenia uszkodzenia płuc. Obniżenie śmiertelności obserwuje się przy użyciu mniejszej objętości oddechowej - około 6 ml / kg idealnej masy ciała (patrz równanie poniżej). Zmniejszenie objętości oddechowej prowadzi do konieczności zwiększenia częstości oddechów, czasami nawet do 35 na minutę, w celu wyrównania hiperkapnii. Technika ta zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną, jest pozytywnie tolerowana przez pacjentów, chociaż może być przyczyną kwasicy oddechowej. Tolerancja podwyższonych stężeń PCO2 nazywa się dopuszczalną hiperkapnią. Ponieważ nadmiar CO może powodować trudności w oddychaniu resynchroniazcji z respiratora, pacjenci są przyporządkowane środki przeciwbólowe (morfina) i wysokie dawki środków uspokajających (propofolu jest podawana w dawce 5 ug / kg / min i stopniowo wzrasta do uzyskania efekt, lub w dawce 50 ug / kg / min; ze względu na możliwość hipertriglicerydemii poziom triglicerydów musi być monitorowany co 48 godzin). Ten tryb wentylacji często wymaga użycia środków zwiotczających mięśnie, które nie zwiększają komfortu u pacjentów, a długotrwałe stosowanie może powodować późniejsze osłabienie mięśni.

PEEP poprawia natlenianie przez zwiększenie obszarów wentylowanego płuca z powodu zaangażowania dodatkowej objętości pęcherzyków oddechowych i pozwala zmniejszyć HO2. Niektórzy naukowcy wybrali PEEP na podstawie określenia nasycenia O2 i rozciągliwości płuc, ale miało to zalety w porównaniu z wyborem do nasycenia O2 wartościami HO2 poniżej wartości toksycznych. Zazwyczaj stosuje się poziom PEEP wynoszący 8-15 cm wody. Chociaż w ciężkich przypadkach może być konieczne zwiększenie go o więcej niż 20 cm wody. Art. W takich przypadkach należy skupić się na innych sposobach optymalizacji dostarczania i zużycia tlenu.

Najlepszym wskaźnikiem przerostu pęcherzyków płucnych jest pomiar ciśnienia plateau, który należy wykonywać co 4 godziny lub po każdej zmianie PEEP i objętości oddechowej. Celem jest zmniejszenie ciśnienia plateau poniżej 30 cm wody. Art. Jeżeli ciśnienie przekracza te wartości, konieczne jest zmniejszenie objętości oddechowej 0,5-1,0 ml / kg do minimum 4 ml / kg, wzrost szybkości oddychania do kompensacji objętości minut oddechowego za pomocą monitorowania oddychania fale krzywej obecności kompletnego wydechu. Częstotliwość oddychania można zwiększyć do 35 na minutę, aż do pojawienia się pułapek gazowych w płucach z powodu niekompletnego wydechu. Jeśli ciśnienie plateau wynosi poniżej 25 cm wody. Art. A objętość oddechowa mniejsza niż 6 ml / kg, możliwe jest zwiększenie objętości oddechowej do 6 ml / kg lub do momentu, gdy ciśnienie plateau przekroczy 25 cm wody. Art. Niektórzy badacze sugerują, że wentylacja z kontrolą ciśnienia lepiej chroni płuca, chociaż nie ma przekonujących dowodów na ten punkt widzenia.

Start / C objętość przepływu 6 ml / kg idealnej masy ciała, częstość oddechów wynoszący 25 min, szybkość przepływu 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm wody Zastosowawszy taktyki wentylatora jest zalecana u pacjentów z ARDS. Art. Gdy nasycenie O2 przekroczy 90%, FiO2 obniży się do nietoksycznego poziomu (0,6). Następnie PEEP zmniejsza się o 2,5 cm wody. Art. Do minimalnego poziomu PEEP, który pozwala utrzymać nasycenie O2 na poziomie 90% przy pomocy FiO2 0.6. Częstość oddechów wzrasta do 35 na minutę, aby osiągnąć pH powyżej 7,15.