Pęknięcia mięśnia sercowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Częstość pęknięć wolnej ściany lewej komory w zawale mięśnia sercowego wynosi od 1% do 4%, jest to 2. przyczyna śmierci pacjentów w szpitalu (po wstrząsie kardiogennym), a podczas sekcji zwłok pęknięcia wolnej ściany serca wykrywa się u 10-20% zmarłych. Klinicznie można wyróżnić trzy warianty przebiegu pęknięcia wolnej ściany:

1. Nagły wzrost centralnego ciśnienia żylnego (CVP) i spadek ciśnienia krwi z utratą przytomności - ostra hemotamponada. Śmierć następuje w ciągu kilku minut. Ten wariant jest najczęstszy. Często obserwuje się fałszywą dysocjację elektromechaniczną: zapis EKG bez tętna, ponieważ krew w czasie skurczu nie trafia do aorty, ale do jamy osierdziowej.
2. Przebieg podostry – w ciągu kilku godzin z obrazem klinicznym tamponady serca („powolnego pęknięcia mięśnia sercowego”).
3. Najrzadziej występuje pęknięcie wolnej ściany z utworzeniem tzw. pseudoaneurysmu (bez hemopericardium). W tym przypadku krwotok podosierdziowy występuje tylko w miejscu pęknięcia mięśnia sercowego.

Pęknięcie wolnej ściany serca następuje zazwyczaj w czasie od pierwszego dnia do 3 tygodni, częściej u kobiet, u osób starszych, przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym.

W przypadku przebiegu podostrego możliwe jest wykonanie echokardiografii, perikardiocentezy i interwencji chirurgicznej. Tymczasową względną stabilizację hemodynamiki (na około 30 minut) można uzyskać poprzez infuzję płynu w połączeniu z wprowadzeniem dobutaminy i/lub dopaminy. W przypadku bradykardii przepisuje się atropinę.

Tymczasową względną stabilizację hemodynamiki w ostrej niedomykalności zastawki mitralnej można czasami osiągnąć za pomocą leków rozszerzających naczynia krwionośne: wlewu nitrogliceryny lub nitroprusydku sodu, podania kaptoprilu, w połączeniu z wlewem dopaminy lub dobutaminy. Bardziej skuteczne jest zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej balonem.

Pęknięcie przegrody międzykomorowej występuje u 1-2% pacjentów, częściej przy zawale mięśnia sercowego ściany przedniej. W większości przypadków nagle rozwija się ostra niewydolność prawej komory (obrzęk żył szyjnych, ciężka duszność), rzadziej obrzęk płuc lub wstrząs kardiogenny. Pojawia się gruby szmer pansystoliczny z maksimum w pobliżu dolnej części mostka po lewej stronie, często wyczuwalne jest drżenie. U około 1/3 pacjentów na EKG pojawia się blok przedsionkowo-komorowy lub blok odgałęzień pęczka Hisa (częściej blok prawej nogi).

Rozpoznanie pęknięcia przegrody międzykomorowej potwierdza się badaniem echokardiograficznym. Podczas cewnikowania prawej części serca zauważa się różnicę w saturacji krwi tlenem pomiędzy prawą komorą a prawym przedsionkiem (zawartość tlenu w prawej komorze i tętnicy płucnej jest większa niż w prawym przedsionku o 5% lub więcej).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie pęknięcia mięśnia sercowego

Leczenie pęknięcia mięśnia sercowego jest chirurgiczne. Niezbędna jest natychmiastowa operacja, ponieważ nawet przy względnie stabilnym stanie hemodynamicznym często obserwuje się zwiększenie rozmiaru pęknięcia przegrody. Śmiertelność sięga 25% w pierwszym dniu, 50% pod koniec pierwszego tygodnia i 80% w ciągu miesiąca. W celu tymczasowej względnej stabilizacji hemodynamiki, podobnie jak w przypadku pęknięcia mięśnia brodawkowatego, przepisuje się leki rozszerzające naczynia krwionośne, często w połączeniu z dopaminą lub dobutaminą, oraz kontrapulsację wewnątrzaortalną. Opisano wprowadzenie wewnątrzsercowego „parasola” za pomocą cewnikowania serca w celu tymczasowego zamknięcia ubytku.