Poronienie nawykowe

Poronienie to samoistne zakończenie ciąży między poczęciem a 37 tygodniem, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Zakończenie ciąży między poczęciem a 22 tygodniem nazywa się samoistnym poronieniem (poronieniem). Zakończenie ciąży między 28 a 37 tygodniem nazywa się porodem przedwczesnym. Według nomenklatury WHO okres ciąży od 22 do 28 tygodnia jest uważany za bardzo wczesny poród przedwczesny, a w większości krajów rozwiniętych śmiertelność okołoporodowa jest obliczana od tego okresu ciąży. W naszym kraju ten okres ciąży nie jest uważany za poród przedwczesny ani za śmiertelność okołoporodową, ale jednocześnie opieka jest udzielana w szpitalu położniczym, a nie w szpitalu ginekologicznym, i podejmowane są działania mające na celu opiekę nad głęboko wcześniakiem. W przypadku jego zgonu przeprowadza się badanie patologiczne, a jeśli dziecko przeżyje 7 dni po porodzie, ten zgon jest uważany za śmiertelność okołoporodową.

Poronienie samoistne jest uważane za jeden z głównych typów patologii położniczej. Częstotliwość poronień samoistnych wynosi od 15 do 20% wszystkich pożądanych ciąż. Uważa się, że statystyki nie obejmują dużej liczby bardzo wczesnych i subklinicznych poronień.

Zgodnie z obowiązującą w naszym kraju definicją, poronieniem nazywa się jej przerwanie od momentu poczęcia do 37 pełnych tygodni (259 dni od ostatniej miesiączki). Ten duży przedział czasowy dzieli się na okresy poronień wczesnych (do 12 tygodnia ciąży), poronień późnych (od 12 do 22 tygodnia); okres zakończenia ciąży w okresie od 22 do 27 tygodnia, od 28 tygodnia - okres porodu przedwczesnego. Klasyfikacja przyjęta przez WHO rozróżnia poronienia samoistne - utratę ciąży przed 22 tygodniem oraz poród przedwczesny od 22 do 37 pełnych tygodni ciąży z masą płodu 500 g (22-27 tydzień - bardzo wczesny, 28-33 tydzień - wczesny poród przedwczesny, 34-37 tydzień - poród przedwczesny). W naszym kraju samoistne zakończenie ciąży między 22 a 27 tygodniem nie jest uważane za przedwczesne, a noworodek nie jest rejestrowany w przypadku zgonu i dane o nim nie są uwzględniane we wskaźnikach śmiertelności okołoporodowej, jeśli nie przeżył 7 dni po porodzie. W przypadku takich samoistnych zakończeń ciąży szpitale położnicze podejmują działania mające na celu opiekę nad skrajnie wcześniakiem.

Według definicji WHO, za poronienie nawykowe uważa się sytuację, gdy u kobiety wystąpiły 3 lub więcej następujących po sobie poronień samoistnych przed 22. tygodniem ciąży.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Spontaniczna utrata ciąży jest zaskakująco częstym zjawiskiem. Chociaż około 15% wszystkich klinicznie zdiagnozowanych ciąż kończy się spontaniczną utratą ciąży, znacznie więcej ciąż kończy się niepowodzeniem, zanim zostaną klinicznie rozpoznane. Tylko 30% wszystkich zapłodnień kończy się urodzeniem żywego dziecka.[ 4 ],[ 5 ]

W przypadku poronienia sporadycznego działanie czynników uszkadzających jest przejściowe i nie zaburza funkcji rozrodczych kobiety w przyszłości. Na przykład błąd w procesie formowania gamet prowadzi do powstania nieprawidłowego jaja i/lub plemnika, a w konsekwencji do powstania genetycznie wadliwego, nieżywego zarodka, co może być przyczyną samoistnego poronienia. W większości przypadków takie zjawisko ma charakter epizodyczny i nie prowadzi do powtarzających się poronień.

Jednocześnie w grupie kobiet, które straciły pierwszą ciążę, istnieje kategoria pacjentek (1–2%), u których występują czynniki endogenne, uniemożliwiające prawidłowy rozwój zarodka/płodu, co w konsekwencji prowadzi do wielokrotnych przerwań ciąży, czyli do zespołu objawów poronień nawykowych. [ 6 ] Poronienia nawykowe stanowią od 5 do 20% poronień.

Ustalono, że ryzyko utraty ciąży po pierwszym poronieniu wynosi 13–17%, co odpowiada częstości występowania poronień sporadycznych w populacji, natomiast po 2 wcześniejszych poronieniach samoistnych ryzyko utraty pożądanej ciąży wzrasta ponad 2-krotnie i wynosi 36–38%.

Według B. Poland i wsp. u kobiet cierpiących na pierwotne poronienie nawykowe prawdopodobieństwo wystąpienia trzeciego poronienia samoistnego wynosi 40–45%.

Biorąc pod uwagę rosnące ryzyko utraty upragnionej ciąży wraz ze wzrostem liczby poronień, większość specjalistów zajmujących się problemem poronień uważa, że 2 poronienia z rzędu wystarczą, aby zakwalifikować małżeństwo jako mające poronienie nawykowe, wymagające obowiązkowych badań i podjęcia szeregu działań przygotowujących do ciąży.

Wpływ wieku matki na ryzyko wczesnych poronień samoistnych został ustalony. I tak w grupie wiekowej 20–29 lat ryzyko poronienia samoistnego wynosi 10%, natomiast w wieku 45 lat i więcej wynosi 50%. Prawdopodobnie wiek matki jest czynnikiem przyczyniającym się do wzrostu częstości występowania nieprawidłowości chromosomowych u płodu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Przyczyny poronienie nawykowe

Wielu badaczy uważa, że samoistne poronienia w pierwszym trymestrze ciąży są narzędziem doboru naturalnego, gdyż badania nad aborcjami wykazują, że u 60–80% zarodków stwierdza się nieprawidłowości chromosomowe.

Przyczyny sporadycznych poronień samoistnych są niezwykle różnorodne i nie zawsze jasno określone. Obejmują szereg czynników społecznych: złe nawyki, szkodliwe czynniki produkcyjne, niespokojne życie rodzinne, ciężką pracę fizyczną, stresujące sytuacje itp. Czynniki medyczne: genetyczne załamania kariotypu rodziców, zarodka, zaburzenia endokrynologiczne, wady rozwojowe macicy, choroby zakaźne, wcześniejsze aborcje itp.

Poronienie nawykowe jest powikłaniem polietiologicznym ciąży, które opiera się na dysfunkcji układu rozrodczego. Najczęstszymi przyczynami poronień nawykowych są zaburzenia endokrynologiczne układu rozrodczego, utajone formy dysfunkcji nadnerczy, uszkodzenie aparatu receptorowego endometrium, klinicznie objawiające się niepełną fazą lutealną (ILP); przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy z przetrwałymi drobnoustrojami oportunistycznymi i/lub wirusami; niewydolność cieśniowo-szyjkowa, wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, antykoagulant toczniowy i inne zaburzenia autoimmunologiczne. Patologia chromosomalna u pacjentek z poronieniami nawykowymi jest mniej istotna niż w przypadku poronień sporadycznych, jednak u kobiet z poronieniami nawykowymi nieprawidłowości kariotypu strukturalnego występują 10 razy częściej niż w populacji i wynoszą 2,4%.

Przyczyny poronień sporadycznych i nawykowych mogą być takie same, ale małżeństwo z poronieniem nawykowym zawsze ma bardziej wyraźną patologię układu rozrodczego niż w przypadku poronienia sporadycznego. Podczas leczenia pacjentek z poronieniem nawykowym konieczne jest zbadanie stanu układu rozrodczego małżeństwa poza ciążą.

Przeczytaj także: Poronienie nawykowe - Przyczyny

Diagnostyka poronienie nawykowe

Ocena diagnostyczna powinna obejmować kariotypy matki i ojca, ocenę anatomii macicy i ocenę dysfunkcji tarczycy, APS i wybranych trombofilii. Niektóre kobiety mogą wymagać badania w kierunku insulinooporności, rezerwy jajnikowej, przeciwciał przeciwtarczycowych i nieprawidłowości prolaktyny.

Leczenie poronienie nawykowe

Leczenie poronienia zagrażającego u pacjentek z poronieniem nawykowym (leczenie objawowe)

We wczesnych stadiach ciąży, przy ciągnięciu, bólach w dolnej części brzucha i dolnej części pleców u kobiet z nawykowym poronieniem, obok terapii patogenetycznej należy przeprowadzić leczenie mające na celu normalizację napięcia macicy. Do 12 tygodnia ciąży terapia obejmuje:

• półleżenie;
• pokój fizyczny i seksualny;
• leki rozkurczowe:
  • chlorowodorek drotaweryny w dawce 40 mg 2-3 razy dziennie domięśniowo lub 40 mg 3 razy dziennie doustnie;
  • chlorowodorek papaweryny w dawce 20–40 mg 2 razy dziennie doodbytniczo lub 40 mg 2–3 razy dziennie doustnie;
  • preparat magnezowy - 1 tabletka zawiera mleczan magnezu 500 mg (w tym magnez 48 mg) w połączeniu z pirydoksyną 125 mg; średnia dawka dobowa to 4 tabletki - 1 tabletka rano i po południu oraz 2 tabletki wieczorem. Czas trwania leczenia ustalany jest indywidualnie w zależności od objawów zagrażającego poronienia.

W przypadku częściowego odklejenia kosmówki lub łożyska (do 20. tygodnia ciąży) oprócz leczenia rozkurczowego stosuje się leczenie hemostatyczne preparatami wapnia w dawce 1000 mg/dobę, etamsylanem sodu w dawce 250 mg 3 razy na dobę doustnie lub w przypadku silnego krwawienia 250 mg 3 razy na dobę domięśniowo.

W przypadku obfitego krwawienia stosuje się kwas traneksamowy w kroplówce dożylnej w dawce 5–10 ml/dobę w 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu w celu uzyskania hemostazy, a następnie przechodzi się na tabletki w dawce 250 mg 3 razy dziennie, aż do ustania krwawienia.

W przypadku krwiaków retrochorialnych i retroplacentalnych w stadium organizacji stosuje się preparat złożony, zawierający bromelainę 45 mg, papainę 60 mg, panteatynę 100 mg, chymotrypsynę 1 mg, trypsynę 24 mg, alfa-amylazę 10 mg, lipazę 10 mg, kwas askorbinowy + rutozyd 50 mg, 3 tabletki 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem, kuracja trwająca 14 dni.

W przypadku wystąpienia silnych skurczów tonicznych macicy w 16–20 tygodniu ciąży, jeśli leki rozkurczowe są nieskuteczne, indometacynę stosuje się doodbytniczo lub doustnie w dawce nie większej niż 200 mg/dobę, przez cykl nie dłuższy niż 1000 mg: 1. dzień – 200 mg (50 mg 4 razy dziennie w tabletkach lub 1 czopek 2 razy dziennie), 2.–3. dzień 50 mg 3 razy dziennie, 4.–6. dzień 50 mg 2 razy dziennie, 7.–8. dzień – 50 mg na noc.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zapobieganie

Kobietom z historią 2 lub więcej poronień lub przedwczesnych porodów należy zalecić poddanie się badaniu przed następną ciążą w celu ustalenia przyczyn, skorygowania zaburzeń i zapobiegania dalszym powikłaniom. Metody zapobiegania zależą od przyczyn leżących u podstaw nawykowego poronienia.

Prognoza

Rokowanie będzie zależeć od przyczyny utraty ciąży i liczby poprzednich poronień. Po zidentyfikowaniu przyczyny, skorygowaniu nieprawidłowości poza ciążą i monitorowaniu w trakcie ciąży, urodzenie żywotnych dzieci u par z nawykowymi poronieniami osiąga 95–97%. Pacjentów i lekarzy może cieszyć ogólnie dobra prognoza, ponieważ nawet po 4 kolejnych poronieniach prawdopodobieństwo donoszenia kolejnej ciąży przez pacjentkę wynosi ponad 60–65%.