Ropień nerki

Ropień nerki to ograniczony stan zapalny, w którym dochodzi do roztopienia się tkanki nerkowej i utworzenia ropnej jamy otoczonej grzbietem ziarniny, oddzielającym ognisko ropne od otaczającej zdrowej tkanki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny ropień nerki

Ropień nerki może być również konsekwencją zlewania się krost w odmiedniczkowym zapaleniu nerek apostematycznym, ropnym tworzeniem się czyraka. Ropień nerki może być bezpośrednią konsekwencją kamienia w miedniczce lub moczowodzie lub powstać po operacji tkanki nerkowej w przypadku kamicy moczowej. W tym przypadku obserwuje się ciężki przebieg okresu pooperacyjnego i powstanie przetoki moczowej. A. Ya. Pytel i in. (1970) szczególnie podkreślają ropień, który rozwija się w odmiedniczkowym zapaleniu nerek pochodzenia moczowego (wstępującym). W tym przypadku patogen przenika do nerki przez brodawkę nerkową. W niektórych przypadkach proces jest ograniczony do brodawek, podczas gdy w innych rozprzestrzenia się na inne tkanki, tworząc duży samotny ropień obejmujący sąsiednią tkankę okołonerkową. W przypadku takiego ropnia grudki sekwestrowanej tkanki nerkowej znajdują się wśród nagromadzeń ropy.

W niektórych przypadkach, gdy ropień znajduje się w górnym lub dolnym segmencie nerki, może dojść do sekwestracji dużego obszaru miąższu nerkowego. Opisano przypadki powstawania ropnia po ranie kłutej nerki. Obserwuje się również tak zwane przerzutowe ropnie nerkowe, które występują, gdy zakażenie jest wprowadzane z pozanerkowych ognisk zapalnych. Źródło zakażenia najczęściej zlokalizowane jest w płucach (niszczycielskie zapalenie płuc) lub sercu (septyczne zapalenie wsierdzia). Ropnie nerkowe rzadko są mnogie i obustronne.

Powstały ropień kory nerkowej może otworzyć się przez torebkę nerkową do tkanki okołonerkowej i utworzyć ropień przynerkowy. Czasami przebija się do układu kielichowo-miedniczkowego i jest opróżniany przez drogi moczowe. W niektórych przypadkach ropień rozlewa się do wolnej jamy brzusznej lub staje się przewlekły, symulując guz nerki.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy ropień nerki

Objawy ropnia nerki mogą przypominać te charakterystyczne dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, co utrudnia terminową diagnozę. Przed operacją prawidłowe rozpoznanie ustala się tylko u 28-36% pacjentów. Jeśli drogi moczowe są drożne, choroba zaczyna się ostro, z gwałtownym wzrostem temperatury ciała, pojawieniem się bólu w okolicy lędźwiowej. Tętno i oddech stają się częstsze. Ogólny stan pacjenta jest zadowalający lub umiarkowany.

Przy zaburzeniu oddawania moczu w nerkach pojawia się obraz ostrego procesu ropno-zapalnego: gorączka o charakterze gorączkowym, dreszcze, częste tętno i oddech, osłabienie, złe samopoczucie, ból głowy, pragnienie, wymioty, często histeria twardówki, adynamia, ból w okolicy nerek.

W obustronnych ropniach nerek dominują objawy ciężkiego zatrucia septycznego oraz niewydolności nerek i wątroby.

W przypadku ropnia samotnego zmiany w moczu często nie występują. W przypadku drożności dróg moczowych obserwuje się leukocytozę z przesunięciem neutrofilowym wzoru krwi w lewo, podwyższone OB, w przypadku zaburzenia pasażu moczu hiperleukocytozę krwi, ciężką niedokrwistość, hipoproteinemię. Nie ma zmian w moczu. lub umiarkowaną białkomocz, mikrohematurię, bakteriurię i leukocyturię (w przypadku przebicia ropnia do miedniczki nerkowej). Podczas badania przedmiotowego palpuje się powiększoną, bolesną nerkę. Objaw Pasternatskiego jest dodatni. W przypadku umiejscowienia ropnia na przedniej powierzchni nerki i jego rozprzestrzenienia się do otrzewnej ściennej, objawy podrażnienia otrzewnej mogą być dodatnie. Dodatkowe metody badania obejmują urografię przeglądową, urografię wydalniczą, USG, TK.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka ropień nerki

Ogólny urogram może ujawnić krzywiznę kręgosłupa w kierunku procesu patologicznego i brak cienia mięśnia lędźwiowego po tej samej stronie oraz powiększoną nerkę. Czasami w obszarze lokalizacji ropnia zauważa się wybrzuszenie jego zewnętrznego konturu. Urogramy wydalnicze ujawniają zmniejszenie funkcji wydalniczej nerki, ucisk miedniczki nerkowej lub kielichów nerkowych, ich amputację i ograniczoną ruchomość nerki na wysokości wdechu i po wydechu. Bardziej informacyjna jest TK, ujawniająca ropień nerki jako strefę zmniejszonego gromadzenia się środka kontrastowego w miąższu nerkowym w postaci pojedynczych lub wielokrotnych jam rozpadowych, które łączą się, tworząc duże ropnie. Ropień ma wygląd zaokrąglonej formacji o zwiększonej przezroczystości ze współczynnikiem tłumienia od 0 do 30 HU. Badanie kontrolne ujawnia wyraźne odgraniczenie ogniska zniszczenia od miąższu nerkowego.

Gdy ropa przedostaje się do miedniczki nerkowej, na urogramie widoczna jest jama wypełniona RVC. Dynamiczne scyntygramy ujawniają beznaczyniową zmianę zajmującą przestrzeń w obszarze ropnia.

CT umożliwia wykrycie nie tylko wewnątrznerkowych lub okołonerkowych nagromadzeń płynu, ale także obecności gazu w jamie ropnia. Metodę tę można również wykorzystać do określenia dróg rozprzestrzeniania się infekcji do otaczających tkanek. Dane te mogą być przydatne przy wyborze dostępu chirurgicznego i określaniu zakresu interwencji chirurgicznej.

Badanie USG nerek pozwala wykryć następujące objawy ropnia nerki:

• ogniska hipoechogeniczne w miąższu o rozmiarach od 10 do 15 mm i większych;
• nierówność i wypukłość zewnętrznego obrysu nerki w miejscu ropnia;
• znaczne zmniejszenie wydolności nerek;
• zmniejszona echogeniczność miąższu.

Dopplerogram nie wykazuje żadnego wzoru naczyniowego w obszarze ropnia.

Obraz kliniczny przerzutowych ropni nerek jest często zdominowany przez objawy ciężkiego pozanerkowego procesu zapalnego (septyczne zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku itp.). Podstawą aktywnego poszukiwania przerzutowych ropni nerek powinno być „nieuzasadnione” pogorszenie ogólnego stanu chorego.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie ropień nerki

Leczenie ropnia nerki jest chirurgiczne. Wskazana jest operacja ratująca życie. Leczenie ropnia nerki polega na dekapsulacji nerki, otwarciu ropnia, leczeniu jamy ropnej roztworem antyseptycznym, szerokim drenażu tej jamy i przestrzeni zaotrzewnowej. Ropień najczęściej znajduje się bezpośrednio pod własną torebką nerki i jest wyraźnie widoczny. Przy lokalizacji w głębokich warstwach zauważa się wypukłą tkankę. Z reguły formacja jest miękka, waha się i przy palpacji wyczuwa się, że ma jamę z płynem.

Nakłucia i aspiracja ropy pomagają ustalić prawidłową diagnozę. Zawartość ropnia jest wysyłana do badania bakteriologicznego i określenia wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki. Ropień jest otwierany szerokim nacięciem. Jeśli odpływ moczu z nerki jest zaburzony, operację kończy się nefrostomią. W okresie pooperacyjnym kontynuuje się intensywną terapię antybakteryjną i detoksykacyjną. W ostatnich latach w leczeniu ropnia nerki zaproponowano przezskórne nakłucie z ewakuacją zawartości, założeniem drenażu i późniejszym przemyciem jamy ropnia środkami antyseptycznymi. W przypadku obustronnego uszkodzenia nerek operację wykonuje się po obu stronach.

Ropnie przerzutowe nerek również podlegają usunięciu.

Zapobieganie

Ropniowi nerki można zapobiec, jeśli w odpowiednim czasie zastosuje się leczenie zachowawcze i operacyjne u chorych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Rokowanie w leczeniu zachowawczym ropnia nerki jest niekorzystne, ponieważ 75% przypadków kończy się zgonem. Przy wczesnej interwencji chirurgicznej pacjenci zazwyczaj wracają do zdrowia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]