Hematogenna rozsiana gruźlica płuc u dzieci

Obecnie, ze względu na zwiększoną odporność organizmu ludzkiego na gruźlicę, powszechne stosowanie swoistych szczepień i powtórnych szczepień BCG oraz wczesną diagnostykę pierwotnego zakażenia gruźlicą w dzieciństwie i okresie dojrzewania, gruźlica rozsiana drogą krwi jest rzadkością.

W tej postaci gruźlicy duża liczba ognisk gruźlicy pochodzenia krwiopochodnego pojawia się w różnych narządach i tkankach. Charakterystyczna jest symetria zmian ogniskowych w płucach, brak jam w tkance płucnej przez długi czas i wysoka częstość (w porównaniu z innymi postaciami) pozapłucnych lokalizacji gruźlicy. Rozwój rozsianych postaci gruźlicy poprzedza okres pierwotnego zakażenia gruźliczego i przebicie się ogniska gruźliczego do krwiobiegu z równoczesnym uwrażliwieniem układu naczyniowego. Dla rozwoju choroby istotne znaczenie ma obniżenie odporności pod wpływem niekorzystnych czynników (nasłonecznienie, niedożywienie, zakażenia współistniejące w trakcie tury itp.). Źródłem bakteriemii w gruźlicy pierwotnej są z reguły węzły chłonne wewnątrzpiersiowe, z których MBT przez przewód limfatyczny piersiowy wchodzi do żyły szyjnej, prawej części serca, płucnej, a następnie krążenia systemowego. AI Abrikosov nazwał tę drogę limfohematogenną. Jeśli MBT dostanie się do krążenia systemowego, powstają warunki do powstania uogólnienia procesu z powstawaniem wielu gruźliczych gruźlików w prawie wszystkich narządach i tkankach. U małych dzieci choroba często występuje w postaci ogólnej gruźlicy prosówkowej, gdy wraz z płucami zajęte są inne narządy. Źródłem rozsiewu we wtórnych formach gruźlicy mogą być płuca, kości, nerki i inne narządy.

W zależności od częstości występowania objawów klinicznych i przebiegu choroby wyróżnia się ostre, podostre i przewlekłe postacie gruźlicy rozsianej. Do postaci ostrych zalicza się gruźlicę rozsianą i ostrą sepsę gruźliczą lub typhobacillozę Landouziego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sepsa gruźlicza

Sepsa gruźlicza (postać duru brzusznego) zaczyna się ostro, wysoką gorączką, zaburzeniami dyspeptycznymi, postępuje szybko, niekiedy błyskawicznie i w ciągu 10-20 dni kończy się śmiercią, z ogólnym zatruciem na pierwszym planie. W przypadku zgonu chorego we wszystkich narządach stwierdza się niewielkie ogniska martwicy z dużą liczbą prątków gruźlicy w nich zawartych.

Ostre rozsiewanie charakteryzuje się wysiewaniem wszystkich organów małymi, przypominającymi proso guzkami o tym samym kształcie i strukturze anatomicznej. Histologicznie, świeże ogniska są przeważnie zrazikowo-płucne z natury ze zmianami serowatymi. Starsze produktywne guzki składają się z komórek limfoidalnych, nabłonkowych i olbrzymich, przeważnie z martwicą w środku.

Objawy gruźlicy rozsianej krwiopochodnej u dzieci

Choroba zaczyna się nagle, temperatura ciała natychmiast wzrasta do 39-40 "C. Sen jest zaburzony, apetyt zanika, możliwe są zaburzenia dyspeptyczne. Pojawia się suchy kaszel, czasami w postaci ataków. Jednym z najbardziej stałych i najboleśniejszych objawów dla pacjenta jest wyraźna duszność. Oddech jest płytki, do 50-70 na minutę. Twarz jest blada, sinica jest wyraźnie wyrażona, szczególnie warg i policzków. Rozbieżność między dusznością i sinicą z jednej strony, a brakiem obiektywnych zmian w płucach z drugiej, zawsze powinna budzić podejrzenie ostrej rozsianej gruźlicy. Ogólny stan dziecka jest ciężki, tętno jest szybkie, możliwe jest majaczenie i zmętnienie świadomości. Stan odżywienia i turgor u dzieci są znacznie obniżone, ujawnia się obwodowe zapalenie węzłów chłonnych, palpacyjne jest nieznacznie powiększona wątroba i śledziona. Czasami na skórze pojawiają się wysypki różowate.

Diagnostyka rozsianej gruźlicy krwiopochodnej u dzieci

Płuca ujawniają dźwięk pudła perkusyjnego, lekko osłabiony lub chrapliwy oddech i dużą liczbę małych, wilgotnych, podtrzeszczących rzężeń, które są najlepiej słyszalne w obszarach przykręgowych. MVT nie jest wykrywany w plwocinie. Próby tuberkulinowe są często ujemne. Wywiad często zawiera wskazówki dotyczące kontaktu z chorymi na gruźlicę. Prawdziwa natura choroby, jeśli nie wykonano badania rentgenowskiego, staje się jasna po pojawieniu się objawów oponowych lub jest ustalana dopiero podczas sekcji zwłok. Gdy proces rozprzestrzenia się na błony oponowe (postać oponowa), na pierwszy plan wysuwają się objawy charakterystyczne dla surowiczego zapalenia opon mózgowych. Dlatego diagnostyczne nakłucie kręgosłupa należy wykonać zgodnie z rozszerzonymi wskazaniami.

W badaniu radiologicznym ostre rozsiane postacie gruźlicy można podzielić na grupy w zależności od wielkości ognisk gruźliczych. Oprócz prosówkowych występują postacie średnio- i wielkoogniskowe, a czasami wykrywa się mieszane ostre rozsiewy z nierównymi rozmiarami ognisk gruźliczych. Rozsiewy wielkoogniskowe i mieszane w przypadkach ostrych są objawami skomplikowanych postaci gruźlicy pierwotnej. Często mają złożone mechanizmy powstawania obejmujące limfohematogenne i oskrzelowe drogi rozprzestrzeniania. Te ostatnie częściej występują w rozsiewach o przebiegu podostrym lub przewlekłym. W badaniu radiologicznym najpierw wykrywa się wzrost wzorca płucnego i dodatkowe cienie zapalnie zmienionej tkanki śródmiąższowej, a następnie całkowite rozsiewy wzdłuż naczyń krwionośnych. Ich wielkość z reguły nie przekracza 2-3 mm, a nawet mniej. Porównuje się je w przenośni do kaszki mannej lub główki szpilki. Największe zagęszczenie ognisk określa się w dolnych i środkowych częściach płuc. Ważnym objawem jest zubożenie wzorca płucnego z możliwym objawem drobnych elementów siatkowych. Tylko duże pnie wzorca płucnego w pobliżu korzeni są śledzone w postaci ograniczonych fragmentów, niezależnie od wielkości ognisk. Korzenie płuc u małych dzieci są z reguły rozszerzone po jednej lub obu stronach, ich zewnętrzne kontury są rozmyte, struktura jest zmniejszona, a u nastolatków korzenie są niezmienione lub zawierają zwapnienia. W płucach stwierdza się włóknienie, w wierzchołkach ogniska zwapnienia.

Poniższe objawy są charakterystyczne dla przewlekłej rozsianej gruźlicy:

• symetryczne uszkodzenia, obejmujące głównie górne partie płuc;
• głównie lokalizacja zmian korowo-opłucnowa i grzbietowa:
• tendencja do produktywnego charakteru zmian;
• rozwój drobnego stwardnienia siateczkowatego;
• niska skłonność do tworzenia się ubytków;
• rozwój rozedmy płuc;
• cienkościenne, symetryczne jaskinie;
• przerost prawej komory serca;
• obecność pozapłucnych lokalizacji procesu.

Różnorodność zmian morfologicznych determinuje również różnorodność objawów klinicznych. Choroba może rozpocząć się ostro, pod postacią grypy. Jednak częściej choroba rozwija się stopniowo, subiektywne dolegliwości nie są charakterystyczne i są bardzo różne. Obfitość dolegliwości wynika z różnych zaburzeń układu autonomicznego i hormonalnego. Dzieci skarżą się na zmęczenie, bóle głowy, kołatanie serca, bóle w klatce piersiowej, brak apetytu i snu, kaszel, przeważnie suchy, czasami z wydzielaniem niewielkiej ilości plwociny. Dziecko jest chude, blade, drażliwe, zawsze ma duszność, która nasila się przy każdej aktywności fizycznej. Temperatura ciała jest często podgorączkowa, ale może być również gorączkowa. Próby tuberkulinowe są dodatnie, czasami hiperergiczne. MBT wykrywa się nie częściej niż w 25% przypadków i tylko okresowo. Krwioplucie występuje rzadko. W początkowych stadiach choroby zmiany fizyczne w płucach są bardzo skąpe. Nasilają się w miarę postępu procesu. Dźwięk opukowy jest skrócony w górnych partiach płuc, a pudełkowaty w dolnych. Oddech jest nierównomierny, miejscami oskrzelowy lub chrapliwy, miejscami osłabiony. Słychać drobne wilgotne rzężenia po obu stronach, a w przypadku tworzenia jam - średnio- lub wielkopęcherzykowe. Leukocytoza jest umiarkowanie wyrażona z przesunięciem formuły leukocytarnej w lewo, limfopenią, monocytozą i wzrostem OB. W przewlekłej rozsianej gruźlicy proces nabiera cech gruźlicy włóknisto-jamistej z zaostrzeniem w okresie wiosenno-jesiennym i niekorzystnym wynikiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka różnicowa

W większości przypadków obraz rozsianej gruźlicy jest dość typowy i nie nastręcza szczególnych trudności diagnostycznych. Jednak w praktyce pediatrycznej zdarzają się przypadki, w których rozsianą gruźlicę bardzo trudno odróżnić od szeregu chorób: zapalnych niespecyficznych (ogniskowe zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzelików, marskość torbielowata).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ogniskowe zapalenie płuc

Diagnostyka różnicowa rozsianej gruźlicy jest przeprowadzana przede wszystkim w przypadku nieswoistego zapalenia płuc. Odczyny tuberkulinowe u chorych na zapalenie płuc pozostają normergiczne lub stają się ujemne. Zwykłe ogniskowe zapalenie płuc charakteryzuje się ostrzejszym początkiem, większym nasileniem stanu ogólnego i ostrym wyrazem objawów zatrucia. Badanie fizykalne płuc w zapaleniu płuc ujawnia wyraźniejsze dane osłuchowe (w porównaniu z gruźlicą). Zmiany w hemogramie w nieswoistym zapaleniu charakteryzują się wysoką leukocytozą, wyraźnym przesunięciem wzoru leukocytów w lewo i wysokim OB. Ogniskowe zmiany w jednym płucu wskazują na bardziej nieswoisty proces; w zapaleniu płuc zmiany ogniskowe są zlokalizowane w środkowej i dolnej części płuc, a szczyty zwykle pozostają niezmienione. W nieswoistym zapaleniu płuc charakter ognisk na zdjęciu rentgenowskim jest mniej więcej taki sam, ich rozmiar jest nieco większy w porównaniu z gruźlicą, kontury są bardziej rozmyte, są one określone na tle wyraźnego zapalenia śródmiąższowego. W podostrym i przewlekłym rozsiewie często wykrywa się formacje jamiste w płucach. W niepowikłanym zapaleniu płuc wchłaniają się ogniskowe cienie, nie pozostawiając śladów. Obraz radiograficzny w nieswoistym zapaleniu jest bardziej dynamiczny (w porównaniu z gruźlicą). Przy terminowym leczeniu ogniskowe cienie wchłaniają się w krótkim czasie (7-10 dni). W zapaleniu płuc korzenie płuc często rozszerzają się po obu stronach wzdłuż drogi reaktywnego zapalenia węzłów chłonnych, ich kontury są rozmyte. Podczas badania plwociny u pacjentów z podostrym i przewlekłym rozsiewem w niektórych przypadkach można wykryć MBT.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapalenie oskrzelików

Zapalenie oskrzelików najczęściej występuje przy ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych, ale może być również spowodowane przez inne wirusy. Zapalenie oskrzelików to rozległe uszkodzenie najmniejszych oskrzeli i oskrzelików, prowadzące do rozwoju ciężkiej niedrożności dróg oddechowych, zwykle z rozwojem znacznej niewydolności oddechowej. Zapalenie oskrzelików najczęściej występuje u dzieci poniżej 2 roku życia w miesiącach wiosennych i zimowych w postaci ognisk, sporadyczne przypadki są rejestrowane przez cały sezon zimowy.

W przeciwieństwie do ostrej gruźlicy rozsianej, zapalenie oskrzelików jest poprzedzone wirusową infekcją dróg oddechowych. Temperatura ciała dzieci z zapaleniem oskrzelików często spada do normy po kilku dniach, podczas gdy w ostrej postaci rozsianej wysoka gorączka utrzymuje się przez długi czas. Osłuchiwanie płuc dziecka z zapaleniem oskrzelików ujawnia obfite drobnopęcherzykowe i suche świszczące oddechy; radiologicznie widoczne są małe, czasami zlewające się, zagnieżdżone obszary nacieku, głównie w okolicy korzeniowej i poniżej. Patologiczną podstawę anatomiczną dla nich tworzą częściowo czopy włóknikowo-komórkowe, które blokują światło oskrzelików i powodują ograniczoną atelektazę, częściowo zmiany zrazikowo-płucne, które często towarzyszą zapaleniu oskrzelików. Możliwe jest również naciekanie komórkowe ścian oskrzelików. Zmiany radiologiczne i dane osłuchowe w zapaleniu oskrzelików wyróżniają się wyraźnym dynamizmem.

[ 27 ], [ 28 ]

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza jest chorobą autosomalną recesywną. Charakteryzuje się torbielowatym zwyrodnieniem trzustki, całkowitym uszkodzeniem gruczołów jelitowych, oddechowych i innych gruczołów (potowych, łzowych, ślinowych itp.) z powodu zablokowania ich przewodów wydalniczych lepką wydzieliną. Przeprowadzając diagnostykę różnicową z rozsianą gruźlicą, należy wziąć pod uwagę, że dzieci z mukowiscydozą zaczynają chorować od pierwszych miesięcy życia. Przy płucnej postaci choroby u małych dzieci rozwija się kaszel, który może być podobny do kaszlu z krztuścem lub mieć szorstki metaliczny odcień. Ze względu na zwiększoną lepkość wydzieliny oskrzelowej plwocina jest trudna do odkrztuszenia, przez co kaszel często kończy się wymiotami. Podobnego charakteru kaszlu nie obserwuje się w rozsianych postaciach gruźlicy. W płucach słychać różne rzężenia mokre i suche, wywołane zarówno niedrożnością oskrzeli, śluzem, ropą, jak i procesem zakaźnym. Zjawiska przewlekłej patologii oskrzelowo-płucnej postępują systematycznie. Pojawiają się duszność, sinica, objawy niewydolności płucno-sercowej, zgrubienie paliczków paznokciowych palców. W badaniu rentgenowskim, w przeciwieństwie do rozsianych postaci gruźlicy, w mukowiscydozie lokalizacja zmian może być różna, proces jest często rozproszony. Najczęściej cierpi górny płat prawego płuca. Dominujący obraz zapalenia oskrzeli w postaci uwypuklenia i zdeformowania wzoru z grubymi strukturami komórkowo-liniowymi może być tłem dla powstawania niejednorodnych zmian miejscowych (ogniskowych).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]