Zespół Sjögrena

Zespół Sjogrena jest stosunkowo powszechną chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej, dotykającą głównie kobiety w średnim wieku i rozwijającą się u około 30% pacjentów z takimi patologiami autoimmunologicznymi jak RA, SLE, twardzina, zapalenie naczyń, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie tarczycy Hashimoto, pierwotna marskość żółciowa wątroby i autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Zidentyfikowano genetyczne czynniki determinujące chorobę (w szczególności antygeny HLA-DR3 u osób rasy białej z pierwotnym zespołem Sjogrena).

Zespół Sjogrena może być pierwotny lub wtórny, spowodowany innymi chorobami autoimmunologicznymi; jednocześnie na tle zespołu Sjogrena może rozwinąć się zapalenie stawów przypominające reumatoidalne zapalenie stawów, a także uszkodzenie różnych gruczołów wydzielania zewnętrznego i innych narządów. Specyficzne objawy zespołu Sjogrena: uszkodzenie oczu, jamy ustnej i gruczołów ślinowych, wykrycie autoprzeciwciał i wyniki badania histopatologicznego stanowią podstawę rozpoznania choroby. Leczenie jest objawowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny zespołu Sjogrena

Dochodzi do naciekania miąższu gruczołów ślinowych, łzowych i innych gruczołów zewnątrzwydzielniczych przez limfocyty T CD4 ⁺ z niewielką liczbą limfocytów B. Limfocyty T wytwarzają cytokiny zapalne (w tym interleukinę-2, gamma-interferon). Komórki przewodów ślinowych są również zdolne do wytwarzania cytokin, które uszkadzają przewody wydalnicze. Zanik nabłonka gruczołów łzowych prowadzi do suchości rogówki i spojówki (sikated keratoconjunctivitis). Naciek limfocytarny i proliferacja komórek przewodów przyusznic powodują zwężenie ich światła, a w niektórych przypadkach tworzenie się zwartych struktur komórkowych zwanych wyspami mioepitelialnymi. Suchość, zanik błony śluzowej i warstwy podśluzowej przewodu pokarmowego oraz ich rozlane nacieki komórkami plazmatycznymi i limfocytami mogą powodować rozwój odpowiednich objawów (np. dysfagii).

[ 4 ], [ 5 ]

Objawy zespołu Sjogrena

Często choroba ta początkowo atakuje oczy i jamę ustną; czasami te objawy zespołu Sjogrena są jedynymi. W ciężkich przypadkach rozwija się poważne uszkodzenie rogówki z odwarstwieniem fragmentów jej nabłonka (keratitis filiformis), co może prowadzić do pogorszenia widzenia. Zmniejszone wydzielanie śliny (kserostomia) prowadzi do upośledzenia żucia, połykania, wtórnego zakażenia drożdżakowego, uszkodzenia zębów i tworzenia się kamieni w przewodach ślinowych. Ponadto takie objawy zespołu Sjogrena jak: zmniejszona zdolność odczuwania zapachu i smaku. Może również rozwinąć się suchość skóry, błon śluzowych nosa, krtani, gardła, oskrzeli i pochwy. Suchość dróg oddechowych może prowadzić do rozwoju kaszlu i infekcji płuc. Odnotowuje się również rozwój łysienia. U jednej trzeciej pacjentów występuje powiększona ślinianka przyuszna, która zwykle ma gęstą konsystencję, równomierny kontur i jest nieco bolesna. W przypadku przewlekłej świnki ból w śliniance przyusznej ulega zmniejszeniu.

Zapalenie stawów występuje u około jednej trzeciej pacjentów i jest podobne do zapalenia stawów obserwowanego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Inne objawy zespołu Sjogrena mogą być również obserwowane: uogólniona limfadenopatia, zjawisko Raynauda, zajęcie miąższu płucnego (często, ale tylko rzadko poważne), zapalenie naczyń (rzadko z zajęciem nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego lub z rozwojem wysypki skórnej, w tym plamicy), kłębuszkowe zapalenie nerek lub wieloogniskowe zapalenie nerwów. Jeśli zajęte są nerki, może rozwinąć się kwasica cewkowa, upośledzona funkcja koncentracji, śródmiąższowe zapalenie nerek i kamienie nerkowe. Częstość występowania pseudochłoniaków, złośliwych, w tym chłoniaków nieziarniczych i makroglobulinemii Waldenströma u pacjentów z zespołem Sjogrena jest 40 razy wyższa niż u osób zdrowych. Okoliczność ta wymaga starannego monitorowania tych stanów. Możliwe jest również rozwinięcie przewlekłych chorób układu wątrobowo-żółciowego, zapalenia trzustki (tkanka części zewnątrzwydzielniczej trzustki jest podobna do gruczołów ślinowych) i włóknikowego zapalenia osierdzia.

Diagnoza zespołu Sjögrena

Zespół Sjogrena należy podejrzewać u pacjenta z przeczosami, suchością oczu i ust, powiększonymi śliniankami, plamicą i kwasicą kanalikową. Tacy pacjenci wymagają dodatkowych badań, w tym badania oczu, ślinianek i testów serologicznych. Diagnoza opiera się na 6 kryteriach: zmiany w oczach, ustach, zmiany w badaniu okulistycznym, uszkodzenie ślinianek, obecność autoprzeciwciał i charakterystyczne zmiany histologiczne. Diagnoza jest prawdopodobna, jeśli spełnione są 3 lub więcej kryteriów (w tym obiektywne), a wiarygodna, jeśli spełnione są 4 lub więcej kryteriów.

Objawy kserostomii obejmują suchość oczu przez co najmniej 3 miesiące lub stosowanie sztucznych łez co najmniej 3 razy dziennie. Suchość oczu można również potwierdzić badaniem lampą szczelinową. Kserostomię diagnozuje się na podstawie obecności powiększonych gruczołów ślinowych, codziennych epizodów suchości w ustach przez co najmniej 3 miesiące i konieczności codziennego przyjmowania płynów w celu ułatwienia połykania.

Test Schirmera służy do oceny nasilenia suchości oczu. Mierzy on ilość wydzielanego płynu łzowego w ciągu 5 minut od podrażnienia, umieszczając pasek bibuły filtracyjnej pod dolną powieką. U młodych ludzi długość zwilżonej części paska wynosi zwykle 15 mm. U większości pacjentów z zespołem Sjogrena wartość ta wynosi mniej niż 5 mm, chociaż około 15% może mieć fałszywie dodatnie reakcje, a kolejne 15% może mieć fałszywie ujemne reakcje. Wysoce specyficznym testem jest barwienie oczu podczas zakraplania kropli do oczu zawierających roztwór różu bengalskiego lub zieleni lizaminy. Podczas badania pod lampą szczelinową, czas rozpadu fluorescencyjnego filmu łzowego krótszy niż 10 sekund potwierdza tę diagnozę.

O zajęciu gruczołów ślinowych świadczy nieprawidłowo niska produkcja śliny (mniej niż 1,5 ml w ciągu 15 minut), którą ocenia się za pomocą bezpośredniego zapisu, sialografii lub scyntygrafii gruczołów ślinowych, choć badania te są rzadziej stosowane.

Kryteria serologiczne mają ograniczoną czułość i swoistość i obejmują przeciwciała przeciwko antygenowi zespołu Sjogrena (Ro/SS-A) lub antygenom jądrowym (oznaczonym jako La lub SS-B), przeciwciała przeciwjądrowe lub przeciwciała przeciwko gamma-globulinie. Czynnik reumatoidalny jest obecny w surowicy u ponad 70% pacjentów, 70% ma podwyższone OB, 33% ma anemię, a ponad 25% ma leukopenię.

Jeśli diagnoza jest niejasna, konieczna jest biopsja małych gruczołów ślinowych błony śluzowej policzka. Zmiany histologiczne obejmują duże nagromadzenia limfocytów z zanikiem tkanki zrazikowej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie zespołu Sjögrena

Leczenie patogenetyczne zespołu Sjogrena nie zostało dotychczas opracowane. W przypadku suchych oczu należy stosować specjalne krople do oczu - sztuczne łzy, które są sprzedawane bez recepty i wkrapla się je 4 razy dziennie lub w razie potrzeby. W przypadku suchej skóry i pochwy stosuje się środki smarujące.

W przypadku suchości błony śluzowej jamy ustnej przydatne jest stałe picie małych łyków płynu przez cały dzień, żucie gumy bez cukru i stosowanie sztucznych substytutów śliny zawierających karboksymetylocelulozę w postaci płynu do płukania ust. Ponadto należy wykluczyć leki zmniejszające wydzielanie śliny (leki przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, antycholinergiczne). Konieczna jest dokładna higiena jamy ustnej i regularne kontrole stomatologiczne. Wszelkie kamienie, które się tworzą, należy usuwać natychmiast, nie uszkadzając tkanki gruczołu ślinowego. Ból spowodowany nagłym powiększeniem gruczołu ślinowego najlepiej uśmierzają ciepłe kompresy i środki przeciwbólowe. Leczenie zespołu Sjogrena pilokarpiną (doustnie 5 mg 3-4 razy dziennie) lub chlorowodorkiem cewimeliny (30 mg) może pobudzać wydzielanie śliny, ale leki te są przeciwwskazane w skurczu oskrzeli i jaskrze z zamkniętym kątem przesączania.

W niektórych przypadkach, gdy pojawiają się objawy zajęcia tkanki łącznej (np. gdy rozwija się ciężkie zapalenie naczyń lub zajęcie narządów wewnętrznych), leczenie zespołu Sjögrena obejmuje glikokortykosteroidy (np. prednizolon, 1 mg/kg doustnie raz dziennie) lub cyklofosfamid (doustnie 5 mg/kg raz dziennie). Bóle stawów dobrze reagują na leczenie hydroksychlorochiną (doustnie 200-400 mg raz dziennie).

Jakie są rokowania w zespole Sjogrena?

Zespół Sjogrena jest chorobą przewlekłą, śmierć może nastąpić w wyniku infekcji płuc, a częściej w wyniku niewydolności nerek lub chłoniaka. Jego związek z innymi patologiami tkanki łącznej pogarsza rokowanie.