Szczepienie przeciwko zakażeniu rotawirusem

Rotawirus ludzki należy do rodziny wirusów RNA, które zakażają zwierzęta. Główne serotypy rotawirusów krążące w Europie to G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P i G2P (1-25%); w ostatnich latach serotyp G9P (9-39%) stał się coraz powszechniejszy. W Afryce najczęstszymi serotypami są P.

Zakażenie rotawirusem jest główną przyczyną ostrego zapalenia żołądka i jelit; do 5 roku życia prawie wszystkie dzieci mają je, zwykle dwa razy. Epidemie występują zimą i wiosną. Ciężka wodnista biegunka, wymioty i gorączka prowadzą do odwodnienia, wymagającego rehydratacji, często dożylnej. Rotawirus zabija ponad 600 000 dzieci rocznie na całym świecie, głównie w krajach rozwijających się.

Szacuje się, że rotawirusy powodują 2,8 miliona przypadków (1:7 dzieci) zapalenia żołądka i jelit z 87 000 hospitalizacji (1:54 dzieci) w UE każdego roku. W USA rotawirusy powodują 31-50% wszystkich biegunek u dzieci poniżej 5 roku życia, w Europie - 50-65%, a zimą ich udział wzrasta do 80%. Liczba wizyt u lekarza z powodu zapalenia żołądka i jelit wywołanego rotawirusem może osiągnąć 40-50 na 1000 dzieci poniżej 5 roku życia, liczba wizyt na oddziałach ratunkowych szpitali - 15-26 na 1000, hospitalizacji - 3-12 na 1000.

W Rosji, nawet przy niepełnej rejestracji, rotawirusy stanowią również poważny problem; w regionach, w których diagnostyka rotawirusowego zapalenia żołądka i jelit jest dobrze rozwinięta, zapadalność dzieci poniżej 2 roku życia przekracza 2500 na 100 000, a w okresach epidemii sięga 8000–9000. Wśród dzieci hospitalizowanych z biegunką, choroby rotawirusowe w sezonie stanowią 70–80%.

Spośród wszystkich przyczyn biegunki szpitalnej wirusy stanowią 91-94%, a wśród nich udział rotawirusów, według różnych źródeł, wynosi 31-87%. W krajach europejskich 5-27% wszystkich hospitalizowanych małych dzieci, a zwłaszcza niemowląt, jest zarażonych rotawirusowym zapaleniem żołądka i jelit. Przy wysokiej zaraźliwości rotawirusa znaczna część pacjentów jest hospitalizowana na oddziałach ogólnych z wysoką gorączką, podczas gdy biegunka zaczyna się później. Bezobjawowych nosicieli wirusa wśród hospitalizowanych dzieci może być 5-7%. W takich warunkach nawet bardzo surowe środki higieny (mycie rąk po kontakcie z pacjentem) nie zawsze są skuteczne.

Skuteczność szczepionki przeciwko rotawirusom

Rotarix powoduje serokonwersję u >80% zaszczepionych osób, wydalanie wirusa szczepionkowego z kałem jest maksymalne w 2. tygodniu i szybko się kończy (do 30. dnia tylko 10-20% zaszczepionych osób wydala wirusa). Efekt ochronny jest widoczny już po 1. dawce (głównie typowo swoisty), po 2. dawce – heterotypowy.

Skuteczność Rotarixu w ciągu 2 sezonów przeciwko cięższym postaciom zakażenia rotawirusem wyniosła 83%, przeciwko wszystkim postaciom - 60-70%; (88-92% przeciwko chorobom wywołanym przez serotypy Gl, G3 i G9, 72% dla serotypu G2P). Częstość występowania ciężkiego zapalenia żołądka i jelit o dowolnej etiologii zmniejszyła się o 40%, co może wskazywać na hamujący wpływ wirusa szczepionkowego na replikację innych wirusów jelitowych. W Europie Rotarix wykazał 96-100% skuteczności przeciwko przypadkom wymagającym hospitalizacji w pierwszym roku i 83% w drugim roku.

Szczepionkę Rotarix można podawać jednocześnie ze wszystkimi szczepionkami inaktywowanymi, w tym szczepionkami skoniugowanymi.

RotaTeq powoduje ponad 3-krotny wzrost miana przeciwciał u ponad 95% zaszczepionych, zmniejsza ryzyko wystąpienia rotawirusowego zapalenia żołądka i jelit w pierwszym roku o 74%, a ciężkiego rotawirusowego zapalenia żołądka i jelit w pierwszym roku o 98%, w drugim - o 88%. Ryzyko hospitalizacji zmniejszyło się o 96%, liczba wizyt na oddziałach ratunkowych - o 94%, wizyt u lekarza - o 86%, liczba dni niezdolności do pracy - o 87%. Działanie RotaTequ przejawia się w odniesieniu do serotypów G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) i G9 (100%). Szczepionka RotaTeq jest skuteczna u wcześniaków w stanie stabilnym. Szczepienie jest również możliwe u dzieci, w których rodzinach są pacjenci z niedoborami odporności, w tym AIDS.

Wstępne wyniki masowego stosowania tej szczepionki w USA wykazały, że w latach 2007-2008 aktywność zakażeń rotawirusem rozpoczęła się 2-4 miesiące później niż przed szczepieniami (listopad - koniec lutego), a szczyt zachorowań (według izolacji rotawirusa) wystąpił w kwietniu zamiast w marcu i był znacząco bardziej płaski (17,8% zamiast 30,6-45,5% w latach przedszczepieniowych). Izolacja rotawirusa u dzieci poniżej 3 roku życia z biegunką zmniejszyła się z 54 do 6%.

Szczepionki przeciwko zakażeniom rotawirusowym

Trudność w stworzeniu szczepionki przeciwko zakażeniom rotawirusowym, których czynniki wywołujące mają wiele serotypów, została przezwyciężona przez obserwację, że dwa zakażenia rotawirusowe u dziecka - zwykle we wczesnym wieku - czynią je odpornym na zakażenie rotawirusami dowolnego serotypu. W konsekwencji dwie dawki szczepionki, nawet przygotowane z jednego serotypu rotawirusa, będą miały działanie uodporniające na każdy rotawirus.

Zdolność rotawirusów do rekombinacji materiału genetycznego została wykorzystana do stworzenia szczepionek. Pierwsze doświadczenie ze szczepionką stworzoną na bazie rotawirusa makaków rezusów nie powiodło się: w USA w 1998 r. rozpoczęto masowe szczepienie dzieci taką szczepionką – Rotashield. Jednak stosowaniu tej szczepionki towarzyszyło występowanie przypadków intususcepcji jelitowej z częstością około 1:10 000 dawek (łącznie około 100 przypadków), co naturalnie wymusiło zaprzestanie jej stosowania. To nieudane doświadczenie pokazało, jak ważne jest staranne monitorowanie częstości intususcepcji przy stosowaniu jakiejkolwiek szczepionki rotawirusowej.

W Rosji trwają prace nad rejestracją dwóch szczepionek.

Szczepionka Rotarix, dopuszczona do obrotu w ponad 125 krajach na całym świecie, w tym w USA, została przetestowana w Rosji i oczekuje się, że zostanie zarejestrowana w Rosji w 2009 r. Szczepionka RotaTeq została wprowadzona do kalendarza szczepień w USA w lutym 2006 r., jest stosowana w Europie od 2007 r. i została zgłoszona do rejestracji w Rosji.

Szczepionki przeciwko rotawirusom zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Mieszanina
Rotarix - doustna żywa szczepionka monowalentna - GlaxoSmithKline, Anglia	Przygotowany na bazie atenuowanego szczepu rotawirusa ludzkiego RIX4414 - serotyp GlPal); dostępny jako suchy biały proszek i rozpuszczalnik (mętny płyn z białym osadem), 1 dawka (1 ml) zawiera co najmniej 10 6,0 CCID50 rotawirusa. Podawany dwukrotnie. Przechowywać w temperaturze 2-8° przez 2 lata.
RotaTeq® - doustna żywa 5-walentna szczepionka reasortacyjna - Merck Sharp & Dohme, Holandia	Zawiera 5 reasortantów wirusów na bazie szczepów ludzkich i bydlęcych (niepatogennych dla ludzi). 4 reasortanty niosą na zewnętrznej powłoce białka powierzchniowe VP7 serotypów Gl, G2, G3, G4 szczepów rotawirusów ludzkich i VP4 serotypu P7 szczepu bydlęcego, 5. reasortant - białko P1 A z ludzkiego i białko G6 z bydlęcych szczepów rodzicielskich. Podaje się go 3 razy.

W oparciu o dowody grupa europejskich ekspertów w dziedzinie chorób zakaźnych i gastroenterologii zaleca:

1. Przeprowadzenie masowych szczepień zdrowych dzieci we wszystkich krajach europejskich przy użyciu istniejących szczepionek Rotarix i RotaTeq
2. Obie szczepionki można włączyć do Narodowego Programu Szczepień i podawać je w tym samym czasie lub w innym terminie, z innymi szczepionkami.
3. Należy wprowadzić stały monitoring poważnych zdarzeń niepożądanych po wydaniu pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.
4. Szczepienia wcześniaków, dzieci niedożywionych i dzieci zakażonych wirusem HIV można przeprowadzać według takiego samego harmonogramu jak w przypadku dzieci zdrowych, po zatwierdzeniu przez lekarza prowadzącego.

Czas, dawka i sposób podania szczepionki przeciwko rotawirusom

Biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania intususcepcji u dzieci powyżej 6 miesiąca życia i negatywne doświadczenia ze szczepionką Rotashield, nowe szczepionki są podawane od 6 tygodnia życia w odstępach 4-6 tygodni. Drugą dawkę szczepionki Rotarix najlepiej podać przed ukończeniem 16 tygodnia życia, ale w każdym przypadku nie później niż w 24 tygodniu. Pierwszą dawkę szczepionki RotaTeq podaje się między 6 a 12 tygodniem życia, kończąc szczepienie w 32 tygodniu (szczepienie w późniejszych terminach nie było badane i nie jest zalecane).

Reaktogenność i przeciwwskazania do podania szczepionki przeciwko rotawirusom

Reaktogenność obu szczepionek jest niska, częstość reakcji temperaturowych, wymiotów, drażliwości, biegunki, utraty apetytu wśród zaszczepionych (zarówno mono, jak i razem z innymi szczepionkami kalendarzowymi) nie różni się znacząco od częstości w grupie placebo. Częstość poważnych zdarzeń niepożądanych u dzieci otrzymujących RotaTeq była niższa niż w grupie placebo.

Bardzo ważne jest, że częstość występowania intususcepcji u osób zaszczepionych nie tylko nie wzrasta, ale wręcz maleje: OR dla Rotarixu wynosił 0,5 po pierwszej dawce i 0,99 po drugiej, na 10 000 zaszczepionych osób spada o 0,32 przypadków. Takie same wyniki uzyskano ze szczepionką RotaTeq: na 68 tys. zaszczepionych osób wystąpiło 12 przypadków intususcepcji, a w podobnej liczebnie grupie placebo – 18 przypadków. Ochronny efekt szczepienia przed intususcepcją może być związany z zahamowaniem przez szczepionkę replikacji wirusów związanych z intususcepcją, w szczególności adenowirusów.

RotaTeq i Rotarix są przeciwwskazane u dzieci z nadwrażliwością na składniki szczepionki lub u dzieci, które zareagowały na poprzednią dawkę, u dzieci z wadami rozwojowymi przewodu pokarmowego, u tych, u których wystąpiło intususcepcja, oraz u dzieci z niedoborami odporności. Szczepienie jest odroczone u dzieci z ciężką chorobą, zaburzeniami jelitowymi, wymiotami; łagodna choroba nie jest przeciwwskazaniem.