Grasiczak u dorosłych i dzieci

Spośród nowotworów stosunkowo rzadkich specjaliści wyróżniają grasiczaka, który jest guzem tkanki nabłonkowej grasicy, jednego z głównych narządów limfatyczno-gruczołowych układu odpornościowego.

Epidemiologia

Wśród wszystkich nowotworów odsetek guzów grasicy jest mniejszy niż 1%. WHO szacuje, że częstość występowania grasicy wynosi 0,15 przypadków na 100 000 osób. Przykładowo w Chinach ogólna częstość występowania złośliwej grasicy wynosi 6,3 przypadków na 100 000 osób. [ 1 ]

Grasiczak śródpiersia przedniego, który stanowi 90% wszystkich guzów grasicy, stanowi 20% guzów tej lokalizacji - w górnej części klatki piersiowej, pod mostkiem.

W pozostałych przypadkach (nie więcej niż 4%) guz może występować w innych miejscach i wówczas mówimy o grasiczaku śródpiersia.

Przyczyny grasiczaki

Biologia i klasyfikacja nowotworów związanych z grasicą to złożone kwestie medyczne, a dokładne przyczyny grasicy są nadal nieznane. Guz ten występuje zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, a grasica częściej występuje u osób dorosłych.

Ale guz grasicy u młodych ludzi, jak również grasica u dzieci, są rzadkie. Chociaż grasica (gruczoł grasicy) jest najbardziej aktywna w dzieciństwie, ponieważ rozwijający się układ odpornościowy wymaga dużej liczby limfocytów T, które są produkowane przez ten gruczoł.

Grasica osiąga największe rozmiary w okresie dojrzewania, u osób dorosłych ulega stopniowej inwolucji (zmniejszeniu rozmiarów), a jej aktywność funkcjonalna jest minimalna.

Więcej informacji w materiale - Fizjologia grasicy (thymus)

Czynniki ryzyka

Nie zidentyfikowano również dziedzicznych ani środowiskowych czynników ryzyka predysponujących do rozwoju grasicy. A obecnie wiek i pochodzenie etniczne są uważane za czynniki ryzyka potwierdzone statystykami klinicznymi.

Ryzyko wystąpienia tego typu nowotworu wzrasta z wiekiem: grasiczaki występują częściej u osób dorosłych w wieku 40-50 lat, a także po 70. roku życia.

Według amerykańskich onkologów w Stanach Zjednoczonych guz ten najczęściej występuje u Azjatów, Afroamerykanów i mieszkańców wysp Pacyfiku; grasiczak najrzadziej występuje u osób białych i Latynosów. [ 2 ]

Patogeneza

Podobnie jak przyczyny powstawania grasicy, patogeneza tego schorzenia pozostaje zagadką, jednak naukowcy nie tracą nadziei na jej rozwiązanie i rozważają różne wersje, w tym promieniowanie UV i radioterapię.

Grasica produkuje limfocyty T, zapewnia ich migrację do obwodowych narządów limfoidalnych i indukuje produkcję przeciwciał przez limfocyty B. Ponadto ten narząd limfoidalno-gruczołowy wydziela hormony, które regulują różnicowanie limfocytów i złożone interakcje komórek T w grasicy i tkankach innych narządów.

Thymoma jest nowotworem nabłonkowym i rośnie powoli - z proliferacją normalnych lub zmodyfikowanych komórek nabłonka rdzeniastego (podobnych do normalnych). Eksperci zauważają, że komórki nabłonkowe tworzące złośliwego grasiczaka mogą nie mieć typowych objawów złośliwości, co determinuje cytologiczne cechy tego guza. A jego złośliwe zachowanie, obserwowane w 30-40% przypadków, polega na naciekaniu otaczających narządów i struktur.

Analiza związku grasicy z innymi chorobami wykazała, że prawie wszystkie z nich mają charakter autoimmunologiczny, co może wskazywać na upośledzoną tolerancję komórek immunokompetentnych i powstawanie trwałej reakcji autoimmunologicznej (autoreaktywność komórkowa). Najczęstszym schorzeniem towarzyszącym (u jednej trzeciej pacjentów) jest miastenia z grasiczakiem. Miastenia gravis jest związana z obecnością autoprzeciwciał do receptorów acetylocholiny synaps nerwowo-mięśniowych lub do enzymu kinazy tyrozynowej mięśni.

Stwierdzono również związek pomiędzy nowotworami tego typu a współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak: zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy, aplazja erytrocytów (u połowy chorych), hipogammaglobulinemia (u 10% chorych), dermatozy pęcherzowe (pęcherzyca), niedokrwistość złośliwa lub megaloblastyczna (choroba Addisona), nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Cushinga, twardzina skóry, rozlane wole toksyczne, zapalenie tarczycy Hashimoto, nieswoiste zapalenie aorty i tętnic (zespół Takayasu), zespół Sjogrena, nadczynność przytarczyc (nadmiar parathormonu), choroba Simmondsa (panhipopituitaryzm), zespół Gooda (mieszany niedobór odporności limfocytów B i T).

Objawy grasiczaki

W 30–50% przypadków nie obserwuje się objawów wzrostu guza w tkance nabłonkowej grasicy, a jak zauważają radiolodzy, grasiczak jest wykrywany przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (lub tomografii komputerowej) podczas badania przeprowadzanego z innego powodu.

Jeśli guz się ujawni, pierwszymi objawami są dyskomfort i ucisk w klatce piersiowej i przestrzeni zamostkowej, czemu mogą towarzyszyć duszność, uporczywy kaszel, ból w klatce piersiowej o nieokreślonym charakterze i inne objawy zespołu żyły głównej górnej.

Pacjenci z miastenią gravis i grasiczakiem skarżą się na zmęczenie i osłabienie (na przykład trudności z uniesieniem ręki w celu uczesania się), podwójne widzenie (diplopia), trudności z połykaniem (dysfagia) i opadanie górnych powiek (ptoza). [ 3 ], [ 4 ]

Gradacja

Rozwój grasicy i stopień jej inwazyjności określa się na podstawie następujących stadiów:

I – guz jest całkowicie otoczony torebką i nie wrasta w tkankę tłuszczową śródpiersia;

IIA – obecność komórek nowotworowych poza torebką – mikroskopijna penetracja przez torebkę do otaczającej tkanki tłuszczowej;

IIB – makroskopowa inwazja przez torebkę;

III – makroskopowe naciekanie sąsiednich narządów;

IVA – występują przerzuty opłucnowe lub osierdziowe;

IVB – obecność przerzutów limfatycznych lub krwionośnych w obszarach poza klatką piersiową.

Formularze

Zachowanie tych guzów jest nieprzewidywalne, a większość z nich jest w stanie rozwinąć się w raka i rozprzestrzenić się poza gruczoł. Tak więc grasiczaki mogą być łagodne lub złośliwe; złośliwy (lub inwazyjny) grasiczak to guz, który zachowuje się agresywnie. Większość zachodnich ekspertów klasyfikuje grasiczaka jako złośliwy nowotwór. [ 5 ]

Eksperci WHO, łącząc i systematyzując dotychczasowe klasyfikacje guzów grasicy, podzielili wszystkie typy grasiczaków w zależności od ich typu histologicznego.

Typ A to grasiczak rdzeniasty, składający się z nowotworowych komórek nabłonka grasicy (bez atypii jądrowej); w większości przypadków guz jest otoczony torebką i ma owalny kształt.

Typ AB to grasiczak mieszany, który posiada mieszankę komórek nabłonkowych wrzecionowatych i okrągłych lub składników limfocytarnych i nabłonkowych.

Typ B1 to grasiczak korowy, składający się z komórek podobnych do komórek nabłonkowych gruczołu i jego kory, a także obszarów podobnych do rdzenia grasicy.

Typ B2 to grasiczak korowy, którego nowo utworzona tkanka ma spuchnięte komórki siateczkowate nabłonka z jądrami pęcherzykowymi i szeregami komórek T i pęcherzyków komórek B. Komórki nowotworowe mogą gromadzić się w pobliżu naczyń grasicy.

Typ B3 – grasiczak nabłonkowy lub płaskonabłonkowy; składa się z blaszkowatych, rosnących wielokątnych komórek nabłonkowych z atypią lub bez niej, a także nienowotworowych limfocytów. Jest uważany za dobrze zróżnicowanego raka grasicy.

Typ C – rak grasicy z histologiczną atypią komórek.

Kiedy grasiczak zachowuje się agresywnie i inwazyjnie, bywa nazywany złośliwym.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania grasicy wynikają ze zdolności tych nowotworów do wrastania w pobliskie narządy, co prowadzi do zaburzeń ich funkcji.

Przerzuty zwykle ograniczają się do węzłów chłonnych, opłucnej, osierdzia lub przepony, a przerzuty poza klatkę piersiową – do kości, mięśni szkieletowych, wątroby, ściany brzucha – zdarzają się rzadko.

W przypadku obecności grasicy ryzyko zachorowania na raka wzrasta u pacjentów prawie czterokrotnie, a wtórne nowotwory złośliwe mogą pojawić się w płucach, tarczycy i węzłach chłonnych.

Ponadto grasiczak – nawet po całkowitym wycięciu – może nawracać. Jak pokazuje praktyka kliniczna, nawroty grasiczaka występują w 10-30% przypadków 10 lat po usunięciu.

Diagnostyka grasiczaki

Diagnostyka grasiczaka oprócz wywiadu i badania obejmuje cały szereg badań. Przepisane badania mają na celu identyfikację chorób towarzyszących i obecności zespołu paraneoplastycznego, a także określenie ewentualnego rozprzestrzenienia się guza. Jest to ogólne i kompletne badanie kliniczne krwi, analiza przeciwciał, poziomu hormonów tarczycy i parathormonu, ACTH itp. [ 6 ]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wizualizację za pomocą obowiązkowego prześwietlenia klatki piersiowej (w projekcji bezpośredniej i bocznej), USG i tomografii komputerowej. Może być również konieczne przeprowadzenie badania klatki piersiowej MRI lub PET (pozytonowej tomografii emisyjnej).

Na zdjęciu rentgenowskim grasiczak wygląda jak owalny, równomiernie lub lekko falisty cień – płatowate zagęszczenie tkanki miękkiej, lekko przesunięte na bok w stosunku do środka klatki piersiowej.

W tomografii komputerowej grasiczak widoczny jest jako duże nagromadzenie tkanki nowotworowej w śródpiersiu.

Za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (pod kontrolą CT) pobiera się próbkę tkanki guza do badania histologicznego. Chociaż możliwość najdokładniejszego określenia rodzaju nowotworu jest możliwa dopiero w histologii pooperacyjnej - po jego usunięciu: ze względu na histologiczną heterogeniczność grasiczaków, co komplikuje ich klasyfikację do określonego typu.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę możliwość występowania u pacjenta: grasicy, przerostu grasicy, tłuszczaka grasicy, chłoniaka, guzkowej postaci wola zamostkowego, torbieli osierdzia lub gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych.

Leczenie grasiczaki

Leczenie guza nabłonkowego grasicy w stadium I rozpoczyna się z reguły od chirurgicznego usunięcia grasicy (przez całkowitą sternotomię pośrodkową) z jednoczesną resekcją grasicy – tymektomią. [ 7 ]

Leczenie chirurgiczne nowotworów w stopniu II obejmuje również całkowite usunięcie grasicy z ewentualną uzupełniającą radioterapią (w przypadku nowotworów wysokiego ryzyka).

W stadiach IIIA-IIIB i IVA stosuje się łącznie: zabieg chirurgiczny (w tym usunięcie przerzutów do jamy opłucnej lub płuc) – przed lub po cyklu chemioterapii lub radioterapii. Chemioterapia perfuzyjna, ukierunkowana i radioterapia mogą być stosowane w przypadkach, gdy usunięcie guza nie daje oczekiwanego efektu lub guz jest szczególnie inwazyjny. [ 8 ]

Chemioterapia obejmuje doksorubicynę, cisplatynę, winkrystynę, sunitynib, cyklofosfamid i inne leki przeciwnowotworowe. Chemioterapię stosuje się u wszystkich pacjentów nieoperacyjnych. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie grasicy w stopniu IVB przeprowadza się według indywidualnego planu, gdyż nie opracowano ogólnych zaleceń.

Prognoza

Grasiczak rośnie powoli, a szanse na skuteczne wyleczenie są znacznie większe, jeżeli guz zostanie wykryty we wczesnym stadium.

Oczywiste jest, że w przypadku grasiczaków w stadium III-IV, w porównaniu do guzów w stadium I-II, rokowanie jest mniej korzystne. Według statystyk American Cancer Society, jeśli pięcioletni wskaźnik przeżycia dla stadium I szacuje się na 100%, dla stadium II – na 90%, to dla stadium III grasiczaków wynosi on 74%, a dla stadium IV – mniej niż 25%.