Twardzina

Twardzina jest układową chorobą tkanki łącznej o nieznanej etiologii, która opiera się na postępującej dezorganizacji kolagenu. Proces składa się z kilku ogniw: obrzęku śluzowego, zmian włóknikowych, reakcji komórkowych i stwardnienia.

[ 1 ]

Epidemiologia

Przypadki twardziny są rejestrowane we wszystkich regionach świata, jednak częstość występowania choroby w różnych strefach geograficznych i grupach etnicznych nie jest taka sama. Pierwotna zapadalność wynosi od 3,7 do 20,0 przypadków na 1 milion mieszkańców. Częstość występowania wynosi średnio 240-290 na 1 milion mieszkańców. W Federacji Rosyjskiej pierwotna zapadalność wynosi 0,39 na 1000 mieszkańców, w Moskwie - 0,02 przypadków na 1000 mieszkańców.

Na podstawie objawów klinicznych, przebiegu i rokowania rozróżnia się postać ograniczoną i układową.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ograniczona twardzina

Twardzina ograniczona objawia się w postaci blaszek, linijnych, głębokich guzków i drobnych plamek (kropleczek) na powierzchni skóry (choroba białych plam, biały liszaj Zumbuscha itp.).

Twardzina plackowata

Najczęstszą postacią twardziny jest blaszka, klinicznie charakteryzująca się obecnością plam różnej wielkości, owalnych, okrągłych lub nieregularnych zarysów, zlokalizowanych głównie na tułowiu i kończynach, czasami jednostronnie. W ich obrębie występują powierzchowne zagęszczenia, tylko w rzadkich przypadkach wyrostek obejmuje tkanki głęboko położone (forma głęboka). Kolor elementów jest początkowo różowy, następnie zmienia się na woskowobiały w centrum zmiany. Wzdłuż jej obwodu pozostaje wąski liliowy pierścień, którego obecność wskazuje na aktywność wyrostka. Czasami na powierzchni poszczególnych blaszek mogą występować pęcherze. Wraz z regresją wyrostka pozostają zaniki, przebarwienia i teleangiektazje.

Jednocześnie mogą pojawiać się niewielkie zmiany w typie liszaja aibus Zumbuscha lub liszaja twardzinowego i atrohicus, co skłoniło wielu autorów do uznania tego drugiego za powierzchowną odmianę twardziny.

Twardzina linijna

Twardzina linijna najczęściej występuje w dzieciństwie, ale może rozwinąć się również u osób starszych. Zmiany zlokalizowane są głównie na skórze głowy z przejściem na skórę czoła, nosa, towarzyszy im wyraźny zanik nie tylko skóry, ale także tkanek podskórnych, co sprawia, że przypominają bliznę po uderzeniu szablą, czasami połączoną z hemiatrofią Romberga twarzy. Zmiany mogą być również zlokalizowane na kończynach, powodując zanik tkanek głębokich, a także w postaci pierścienia na penisie.

Patomorfologia twardziny ograniczonej

We wczesnym stadium procesu (stadium rumieniowe) w skórze właściwej obserwuje się wyraźną reakcję zapalną o różnym nasileniu. Może być ona okołonaczyniowa lub rozproszona, obejmując całą grubość skóry właściwej i tkankę podskórną. Nacieki mogą być zlokalizowane wokół mieszków włosowych, gruczołów ekrynowych, nerwów i składają się głównie z limfocytów, histiocytów, czasami z domieszką niewielkiej ilości eozynofilów. Spotykane są struktury przypominające mieszki limfatyczne. Mikroskopia elektronowa nacieków zapalnych wykazała, że składają się one głównie z niedojrzałych komórek plazmatycznych zawierających w cytoplazmie rozszerzone zbiorniki ziarnistego retikulum endoplazmatycznego i jądra z rozproszoną chromatyną. Wśród nich ponadto występuje duża liczba makrofagów z dużymi kulkami i figurami mielinowymi. Limfocyty przypominają komórki blastyczne z masywną cytoplazmą i dużą liczbą wolnych rybosomów w swojej strukturze. Wśród opisanych elementów komórkowych czasami wykrywa się detrytus komórkowy. Metody immunologiczne wykazały, że w nacieku dominują limfocyty T. Wśród komórek nacieku zapalnego można zauważyć cienkie, nowo powstałe włókna kolagenowe, reprezentujące kolagen typu III. W miarę postępu procesu tkanka łączna staje się gęstsza, pojawiają się obszary homogenizacji, ale wśród nich jest wiele fibroblastów, glikozaminoglikanów i glikoprotein. Z czasem włókna kolagenowe stają się bardziej dojrzałe, ich grubość osiąga 80-100 nm, metoda pośredniej immunofluorescencji z wykorzystaniem przeciwciał przeciwko różnym typom kolagenu wykazała, że w tym okresie wykrywa się kolageny typu I i III. Histochemicznie wykazuje się obecność kolagenu i glikozaminoglikanów typu siarczanu dermatanu, chociaż występują siarczany chondroityny - 4 lub 6. Zawartość kwasu hialuronowego jest zmniejszona, pomimo dużej liczby fibroblastów. Wynika to z faktu, że istnieją różne rodzaje fibroblastów zdolnych do produkcji normalnego kolagenu.

W stadium późnym (sklerotycznym) zanikają zjawiska zapalne, a wiązki włókien kolagenowych ulegają homogenizacji i hialinizacji. Na początku procesu są one intensywnie wybarwione eozyną, a następnie - blade. Elementów komórkowych i naczyń jest bardzo mało, ściany tych ostatnich są pogrubione, światła zwężone. Naskórek jest zazwyczaj nieznacznie zmieniony, w stadium zapalnym jest nieco pogrubiony, w stadium sklerotycznym - zanikowy.

Histogeneza

Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się u 70% pacjentów z ograniczoną twardziną; często wykrywa się również czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (nDNA) i przeciwciała przeciwcentromerowe. TJ Woo i JE Rasmussen (1985) wykryli przeciwciała przeciwjądrowe u 13 z 24 pacjentów z ograniczoną twardziną, czynnik reumatoidalny u 7 z 17, a przeciwciała przeciwjądrowe wykryto również u 5 z nich. Objawy układowe (zapalenie nerek, zjawisko Raynauda) wykryto u 2 pacjentów z tej grupy, co wskazuje na potencjalnie układowy charakter tej postaci twardziny. W postaci liniowej układ nerwowy jest częściej zaangażowany w proces niż w innych.

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej, której główne objawy kliniczne wiążą się z rozległymi zaburzeniami niedokrwiennymi wywołanymi przez zarostową mikroangiopatię, zwłóknieniem skóry i narządów wewnętrznych (płuc, serca, przewodu pokarmowego, nerek) oraz uszkodzeniem układu mięśniowo-szkieletowego.

Twardzina układowa jest uogólnioną zmianą tkanki łącznej i naczyń krwionośnych obejmującą skórę i narządy wewnętrzne. Klinicznie może objawiać się jako rozlane uszkodzenie całej skóry z najbardziej znaczącymi zmianami na skórze twarzy i dystalnych częściach kończyn. Stadium obrzękowe zostaje zastąpione zanikiem skóry i mięśni, twarz staje się mimiczna, obserwuje się hiper- i depigmentację, teleangiektazje, zaburzenia troficzne, szczególnie na opuszkach palców, akroosteolizę, owrzodzenia, kalcynozę (zespół Thiberge-Weissenbacha), przykurcze. Połączenie kalcynozy, zjawiska Raynauda, sklerodaktylii i teleangiektazji nazywa się zespołem CRST, a w przypadku uszkodzenia przełyku - zespołem CREST. Mogą być obserwowane zmiany keloidopodobne, których występowanie uważa się za osobliwą reakcję na składnik zapalny u osób predysponowanych do keloidów.

Patomorfologia twardziny układowej

Zmiany są podobne do tych w formie ograniczonej, w wyniku czego czasami nie można ich odróżnić. Jednak we wczesnym stadium reakcja zapalna w twardzinie układowej jest słaba, w późniejszych stadiach obserwuje się wyraźne zmiany w naczyniach, a fibroblasty występują w większych ilościach wśród zhialinizowanych włókien kolagenowych. Zmiany naczyniowe w twardzinie układowej są wyraźnie wyrażone, co determinuje pojawienie się zjawiska Raynauda. Dotknięte są małe tętnice i naczynia włosowate skóry i narządów wewnętrznych. Ich ściany są pogrubione, światła zwężone, czasami zatarte, liczba naczyń włosowatych jest zmniejszona. Mikroskopia elektronowa ujawnia zmiany, wakuolizację i zniszczenie śródbłonków, reduplikację błony podstawnej, wydłużenie perycytów i obecność komórek jednojądrowych nacieku okołonaczyniowego. Wokół nich zlokalizowane są aktywne fibroblasty z wyraźnym retikulum endoplazmatycznym w cytoplazmie. Natomiast naczynia włosowate skóry właściwej podnaskórkowej są silnie rozszerzone ze zjawiskami proliferacji komórek śródbłonka i ich wzmożonej aktywności, co prawdopodobnie stanowi akt kompensacyjny. Metoda pośredniej immunofluorescencji w ścianach dotkniętych naczyń włosowatych i małych tętnic ujawniła podśluzówkowe złogi kolagenu typu III i fibronektyny, ale kolagenu typu I nie ma. W późniejszych stadiach twardziny układowej obserwuje się zanik naskórka, pogrubienie i zrost wiązek włókien kolagenowych z powstawaniem rozległych obszarów hialinozy, czasami z odkładaniem się soli wapnia.

Histogeneza

W rozwoju choroby dużą wagę przywiązuje się do zaburzeń syntezy kolagenu, o czym świadczy zwiększona aktywność fibroblastów w hodowli i produkcja kolagenu w ostrej fazie choroby; zwiększone wydalanie oksyproliny; zaburzenia mikrokrążenia z powodu uogólnionego uszkodzenia sieci naczyń włosowatych i małych tętnic; defekt układu odpornościowego, charakteryzujący się obecnością autoprzeciwciał - przeciwjądrowych, antycentromerowych, przeciwko RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagenowi itp., kompleksom immunologicznym. Przeciwciała przeciwko DNA, w przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego układowego, nie są oznaczane. Stwierdzono wysoką częstość dodatnich reakcji serologicznych w twardzinie układowej, nierównomierne powiązanie różnych wskaźników z różnymi postaciami choroby. Tak więc zespół CREST jest związany z przeciwciałami antycentromerowymi, przeciwciała przeciwko Scl-70 są uważane za marker twardziny rozlanej. Odnotowuje się stan niedoboru odporności. Wykazano udział histaminy i serotoniny w patogenezie choroby.

Chociaż istnieją obserwacje rodzinnych przypadków tej choroby, stwierdzono związek z niektórymi antygenami zgodności tkankowej, takimi jak B37, BW40, DR1 i DR5, ale rola predyspozycji dziedzicznych wydaje się być niewielka. Rola infekcji wirusowej również nie została udowodniona. Wyrażono opinię o związku twardziny z boreliozą wywołaną przez krętki Borrelia burgdorferi, co również nie zostało jeszcze udowodnione.

Zmiany o typie twardziny obserwuje się w zespole eozynofilii i bólów mięśniowych wywołanym przyjmowaniem produktów zawierających L-tryptofan; w późnym stadium choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi; przy długotrwałym kontakcie z silikonem, rozpuszczalnikami organicznymi, żywicami epoksydowymi, chlorkiem winylu; podczas leczenia bleomycyną lub L-5-hydroksytryptofanem.

Historia wydania

Termin „sklerodermia” („twarda skóra”) wprowadził Gintrac w 1847 r., ale pierwszy szczegółowy opis choroby należy do Zacutus Lusitanus (1643). Dopiero w latach 40. XX wieku rozpoczęto intensywne badanie patologii trzewnej w twardzinie, opisano jej układową naturę i grupę chorób twardzinowych. W 1985 r. słynny angielski reumatolog E. Bywaters napisał: „ Twardzina układowa jest tajemnicą naszego pokolenia, dramatyczną i nieoczekiwaną w swoich objawach, wyjątkową i mistyczną w swoich objawach klinicznych, postępującą i uporczywie oporną na leczenie, doprowadzającą do rozpaczy zarówno pacjentów, jak i lekarzy...” [Bywaters E. „Foreword History of scleroderma” w „Systemic Sclerosis (Scleroderma)”. Black Ed, C., Myers A., 1985]. W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpił znaczny postęp w badaniu SSD jako choroby wielonarządowej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]