Szczepienie przeciwko krztuścowi

Krztusiec u dzieci w pierwszych miesiącach życia jest szczególnie ciężki - z atakami bezdechu, zapalenia płuc, niedodmy (25%), drgawek (3%), encefalopatii (1%). Szczepienie przeciwko krztuścowi, przeprowadzone u dzieci o zasięgu ponad 95% w Rosji, doprowadziło do spadku zapadalności z 19,06 na 100 000 ludności i 91,46 na 100 000 dzieci poniżej 14 lat w 1998 r. do 3,24 i 18,86 w 2005 r. i 5,66 do 34,86 w 2007 r. odpowiednio.

Jednakże krztusiec u starszych dzieci i nastolatków, choć często niezdiagnozowany, stanowi znaczną część zachorowań. W 2006 r. w Rosji z 7681 przypadków krztuśca u dzieci w wieku 0-14 lat (35,83:100 000), 1170 przypadków dotyczyło dzieci poniżej 1 roku życia (79,8:100 000), 878 w wieku 1-2 lat (30,42:100 000), 1881 w wieku 3-6 lat (36,64:100 000) i 2742 w wieku 7-14 lat (72,8:100 000), tj. 1/3 wszystkich zarejestrowanych przypadków dotyczy dzieci w wieku szkolnym.

Częstotliwość występowania krztuśca w niektórych krajach na 100 000 mieszkańców

Anglia - 0,5	Hiszpania - 0,7	Austria 1.8
Islandia - 3.6	Malta-3.7	Irlandia -4.5
Włochy - 6.1	Niemcy 10.1	Szwecja - 22,3
Holandia - 32,7	Norwegia -57,1	Szwajcaria -124
Stany Zjednoczone - 2.7	Kanada - 30,0	Australia - 22-58

W latach 1998-2002 w wielu krajach jego maksimum wystąpiło u dzieci poniżej 1 roku życia (Dania 253,1 na 100 000, Szwajcaria - 1039,9, Norwegia - 172,5, Islandia - 155,3). Największy wzrost występuje w grupie wiekowej powyżej 14 lat, średni wiek osób zachorowań na krztusiec w Europie wzrósł z 7 lat w 1998 r. do 11 lat w 2002 r. z powodu spadku odsetka osób zachorowań w wieku 5-9 lat (z 36% w 1998 r. do 23% w 2002 r.) przy wzroście odsetka osób powyżej 14 lat (z 16% do 35%). W USA w 2005 r. 30% wszystkich przypadków krztuśca odnotowano w grupie osób w wieku 21 lat i starszych.

Rzeczywista zapadalność na krztusiec jest znacznie wyższa niż rejestrowana: znaczną część zachorowań dzieci i młodzieży, którym towarzyszy długotrwały (ponad 2 tygodnie) kaszel, wywołuje krztusiec. Chorują zarówno dzieci częściowo zaszczepione, jak i prawidłowo zaszczepione, a oczywiste jest, że odporność zaczyna słabnąć od 5 roku życia. Według nowych szacunków, w USA co roku na krztusiec choruje 600 000 dorosłych - kaszel trwa 2-4 miesiące i wymaga wielokrotnych wizyt u lekarza.

U pacjentów z długim kaszlem następuje aktywne krążenie patogenu, 90-100% podatnych osób, które miały bliski kontakt rodzinny z pacjentem, zapada na krztusiec, wzrosła względna rola nastolatków i dorosłych jako źródeł zakażenia. W przypadku dzieci, zwłaszcza w wieku 1 roku; nastolatkowie, zgodnie z literaturą, najczęściej zarażają się w szkole (39%), od przyjaciół (39%), członków rodziny (9%), a dorośli - od kolegów (42%), w rodzinie (32%), od przyjaciół (14%).

Obecny schemat szczepień przeciwko krztuścowi (3-krotne szczepienie i 1 ponowne szczepienie) tworzy wysoki poziom odporności, który spada w wieku szkolnym. To właśnie skłoniło wiele krajów do przeprowadzenia 2. ponownego szczepienia w wieku 5-11 lat (Belgia, Francja, Niemcy, Hiszpania, Portugalia, USA, Japonia itd.), a Austria, Finlandia i Szwajcaria - również 3. ponowne szczepienie w wieku 11-15 lat. W Anglii przeprowadza się tylko 1 ponowne szczepienie - ale w wieku 3 lat, w Nowej Zelandii - w wieku 4 lat, a w Danii - w wieku 5 lat.

W przypadku ponownego szczepienia wszystkie kraje oprócz Brazylii stosują szczepionkę bezkomórkową przeciwko krztuścowi. Oczywiste jest, że w Rosji również konieczne jest drugie ponowne szczepienie.

Przy przeprowadzaniu drugiego szczepienia rewakcynacyjnego przed ukończeniem 6 roku życia możliwe jest zastosowanie szczepionki bezkomórkowej AaDDS, ale w starszym wieku należy podać zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego. Takie szczepionki (AaDDS) zostały stworzone, ale nie są zarejestrowane w Rosji: Boostrix (GlaxoSmithKline) dla wieku 11-18 lat i Ldasel (Sanofi Pasteur). Podaje się je również w okresie od poprzedniej dawki ADS (ADS-M) do 5 roku życia.

Szczepionki przeciwko krztuścowi zarejestrowane w Rosji

Anatoksyna	Zawartość, środek konserwujący
DPT - pełnokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi-błonicy-tężcowi - Microgen, Rosja	W 1 dawce (0,5 ml) >30 IU błonicy, >60 IU toksoidu tężcowego, szczepionki przeciw krztuścowi >4 IU. Wodorotlenek glinu, konserwant tiomersal
Infanrix (AaDTP) - trójskładnikowa bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi, przeciwko krztuścowi, GlaxoSmithKline, Anglia	W 1 dawce >30 ME błonicy, >40 ME tężca, 25 mcg toksoidu krztuśca i hemaglutyniny nitkowatej, 8 mcg pertaktyny. Wodorotlenek glinu 0,5 mg. Konserwanty - 2-fenoksyetanol, formaldehyd do 0,1 mg
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) – szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Hib, Sanofi Pasteur, Francja	W 1 dawce >30 IU błonicy, >40 IU tężca, 25 mcg toksoidów krztuśca, 25 mcg FHA, 10 mcg polisacharydu Hib, antygen D poliowirusów: typ 1 (40 jednostek), typ 2 (8 jednostek) i typ 3 (32 jednostki). Wodorotlenek glinu 0,3 mg. Konserwanty 2-fenoksyetanol (2,5 μl). Formaldehyd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio bezkomórkowa, Sanofi Pasteur, Francja (złożona do rejestracji)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi bezkomórkowemu, polio i Hib, GlaxoSmithKline, Belgia (złożona do rejestracji)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi bezkomórkowemu, polio, Hib i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, GlaxoSmithKline, Belgia (złożona do rejestracji)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cel szczepienia przeciwko krztuścowi

Szczepionka przeciwko krztuścowi zapobiega ponad 35 milionom przypadków tej choroby i ponad 600 000 zgonów na całym świecie każdego roku. Jednak cel WHO dla Europy, aby zmniejszyć częstość występowania krztuśca do mniej niż 1 na 100 000 mieszkańców do 2010 r., jest mało prawdopodobny do osiągnięcia bez wprowadzenia drugiego szczepienia przypominającego. Ważne jest również utrzymanie wysokiego poziomu wyszczepialności wśród małych dzieci; jego spadek doprowadził do wzrostu częstości występowania choroby w Rosji w latach 90. W Anglii spadek wyszczepialności z 77% w 1974 r. do 30% w 1978 r. doprowadził do epidemii krztuśca z 102 500 przypadków. W Japonii w 1979 r., 4 lata po zaprzestaniu szczepień (z powodu ataków na szczepionkę pełnokomórkową), zarejestrowano 13 105 przypadków i 41 zgonów.

Profilaktyka krztuśca po narażeniu

W celu doraźnej profilaktyki krztuśca u niezaszczepionych dzieci można stosować normalną immunoglobulinę ludzką - dwukrotnie w odstępie 24 godzin w pojedynczej dawce 3 ml, jak najszybciej po kontakcie z pacjentem. Bardziej skuteczna jest chemioprofilaktyka makrolidem w dawkach odpowiednich do wieku przez 14 dni (azytromycyna - 5 dni); u noworodków należy stosować makrolidy 16-członowe (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), ponieważ 14- i 15-członowe mogą u nich powodować zwężenie odźwiernika.

Szczepienia przeciwko krztuścowi nie wykonuje się u dzieci nieszczepionych, które mają kontakt; szczepienie dzieci częściowo zaszczepionych odbywa się zgodnie z kalendarzem. Jeśli dziecko otrzymało 3 dawkę DPT ponad 6 miesięcy temu, wskazane jest przeprowadzenie ponownego szczepienia.

Szczepienia przeciwko krztuścowi

Pełnokomórkowe szczepionki, zawierające wszystkie składniki komórki bakteryjnej, są zalecane przez WHO jako główny środek zapobiegania krztuścowi. Wiele rozwiniętych krajów stosuje szczepionki bezkomórkowe (bezkomórkowe), które są pozbawione lipopolisacharydów błony bakteryjnej, które powodują reakcje. Wszystkie szczepionki są przechowywane w temperaturze 2-8° i nie należy ich stosować po zamrożeniu. Buba-Kok.

Bezkomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi Infanrix (AaDPT) jest dobrze znana pediatrom; od czasu jej rejestracji (2004 r.) w Rosji zastosowano ponad 1 milion dawek szczepionki. Szczepionki z rodziny Infanrix są zarejestrowane w 95 krajach, łącznie zastosowano 221 milionów dawek. Zawiera trzy antygeny 3 B. pertussis: toksynę krztuśca, hemaglutyninę nitkowatą i pertaktynę; jej wysoka immunogenność i niska reaktogenność pozwalają na zwiększenie zasięgu szczepień poprzez szczepienie dzieci, u których występują przeciwwskazania do pełnokomórkowej szczepionki DPT.

W 2008 roku w Rosji zarejestrowano szczepionkę Pentaxim. Oprócz toksoidów błoniczych i tężcowych zawiera ona wzmocnione IPV, Hib i 2 składniki bezkomórkowej szczepionki przeciw krztuścowi. Pentaxim jest zarejestrowany w 71 krajach i znajduje się w kalendarzu 15 krajów europejskich i szeregu krajów na innych kontynentach. Immunogenność tej szczepionki odpowiada tej przy oddzielnym podaniu szczepionek; utrzymuje się na dobrym poziomie nawet w wieku 5 lat. Na przykład w Szwecji, w krajach, w których stosowano tylko szczepionkę Pentaxim (według schematu 3-5-12 miesięcy), jej skuteczność przeciwko krztuścowi wynosiła 91% po 2 dawkach i 99% po 3 dawkach.

Wszystkie szczepionki podaje się głęboko w mięsień zewnętrznej części uda w dawce 0,5 ml zgodnie z Kalendarzem - w wieku 3, 4, 6 i 18 miesięcy.

Odporność po szczepieniu przeciwko krztuścowi

Pełny cykl szczepień przeciwko krztuścowi szczepionką pełnokomórkową zapewnia ochronę, zwłaszcza przed ciężkimi postaciami krztuśca, u 80% zaszczepionych, przed błonicą i tężcem - u ponad 95% zaszczepionych. Skuteczność ochronna szczepionki Infanrix jest porównywalna, obecność w niej pertaktyny jest ważna dla utrzymania wysokiego stopnia odporności na krztusiec. Odporność na krztusiec przy stosowaniu wszystkich szczepionek zmniejsza się po 5-7 latach, co uzasadnia 2. ponowne szczepienie.

Porównawcza immunogenność szczepionek bezkomórkowych o różnej liczbie składników została omówiona w literaturze. Jedno badanie porównujące badania przeprowadzone przed 2001 r. wykazało, że szczepionki 1-2-składnikowe miały skuteczność 67-70%, podczas gdy te zawierające 3 lub więcej składników miały skuteczność 80-84%, a skuteczność szczepionek pełnokomórkowych wynosiła 37-92%. Wyniki te zostały skrytykowane, ponieważ porównanie obejmowało eksperymentalną szczepionkę 2-składnikową, która została następnie wycofana z produkcji. Kilka analizowanych przez autorów szczepionek 2-składnikowych zostało następnie dopuszczonych do obrotu w takich krajach jak Szwecja, Japonia i Francja i od tego czasu były z powodzeniem stosowane. W odpowiedzi autorzy przyznali, że niższa immunogenność szczepionek 2-składnikowych była rzeczywiście spowodowana uwzględnieniem danych dotyczących szczepionki eksperymentalnej i że po jej wykluczeniu nie było różnic w immunogenności w zależności od liczby składników.

Ostatnim punktem tej dyskusji był niedawno opublikowany artykuł Vidora E. i Plotkina SA Dane dotyczące szczepionek dwuskładnikowych, uzyskane przez 75 grup badawczych w 36 projektach w różnych krajach w latach 1987-2006, wykazały ich wysoką skuteczność, w tym w porównaniu ze szczepionkami pełnokomórkowymi. Należy zauważyć, że porównania skuteczności szczepionek, w tym tych o różnej liczbie składników, są uważane za nieważne przez krajowe organy regulujące kwestie immunoprofilaktyki, ponieważ szczepionki te zostały przetestowane i zarejestrowane do stosowania w kraju. Jednocześnie głównym trendem w zwiększaniu skuteczności szczepionek przeciwko krztuścowi jest opracowywanie preparatów z 3-5 składnikami.

Przeciwwskazania i szczepienia przeciwko krztuścowi u dzieci z chorobami przewlekłymi

Ciężkie reakcje i powikłania, znana nadwrażliwość na którykolwiek składnik szczepionki lub nadwrażliwość na poprzednią dawkę tej szczepionki są przeciwwskazaniami do podania tej samej szczepionki przeciw krztuścowi. Postępujące choroby ośrodkowego układu nerwowego są przeciwwskazaniem do szczepionki DPT i Pentaxim, historia drgawek bezgorączkowych - do szczepionki DPT. W przypadku szczepionki Infanrix przeciwwskazaniem jest encefalopatia, która rozwinęła się w ciągu 7 dni po poprzednim podaniu tej szczepionki.

W przypadku silnej reakcji lub powikłań po szczepionce przeciw krztuścowi pełnokomórkowemu, szczepienia mogą być kontynuowane szczepionkami bezkomórkowymi lub toksoidami. Jeśli dziecko ma silną reakcję po pierwszym podaniu DPT, w przypadku braku szczepionki bezkomórkowej, cykl szczepień przeciwko błonicy i tężcowi jest kontynuowany za pomocą ADS, który jest podawany jednorazowo, nie wcześniej niż 3 miesiące później; po drugiej dawce DPT cykl szczepień przeciwko błonicy i tężcowi uważa się za zakończony, w obu przypadkach pierwsze szczepienie powtórne wykonuje się za pomocą ADS 12 miesięcy po ostatnim szczepieniu. Po trzecim szczepieniu DPT, szczepienie powtórne wykonuje się za pomocą ADS 12-18 miesięcy później.

Dzieci z mniej wyraźną patologią OUN, jeśli istnieją obawy dotyczące wprowadzenia DPT, najlepiej szczepić szczepionkami z bezkomórkowym składnikiem krztuśca. Wcześniactwo, stabilne objawy alergiczne (miejscowy naskórek, utajony lub umiarkowany skurcz oskrzeli itp.) nie są przeciwwskazaniami do szczepienia, które można przeprowadzić na tle odpowiedniej terapii. U dzieci z drgawkami gorączkowymi szczepienie przeciwko krztuścowi przeprowadza się na tle leków przeciwgorączkowych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenność szczepionki przeciwko krztuścowi

Po szczepieniu przeciwko krztuścowi u dziecka może wystąpić gorączka (z drgawkami gorączkowymi u podatnych dzieci), powszechne jest złe samopoczucie, bolesność, przekrwienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia. Przepisanie paracetamolu 2-3 godziny po szczepieniu i następnego dnia zapobiega gwałtownemu wzrostowi temperatury i drgawkom.

Reaktogenność szczepionki Infanrix w zakresie temperatury, miejscowego bólu i zaczerwienienia, a także drażliwości, senności i zmniejszonego apetytu jest niższa niż w przypadku szczepionek pełnokomórkowych, co pozwala na jej stosowanie u dzieci z problemami zdrowotnymi.

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne ( obrzęk Quinckego, pokrzywka, wysypka polimorficzna), głównie na powtarzane dawki DTP, częściej u dzieci, które miały podobne reakcje na poprzednie dawki; wskazane jest profilaktyczne przepisywanie leków przeciwhistaminowych takim dzieciom. Jednak opinia o „alergicznym” działaniu DTP nie jest poparta badaniami przeprowadzonymi różnymi metodami: szczepienie nie zwiększyło częstości występowania astmy ani egzemy. Ponadto istnieją dane na temat ochronnego działania szczepionki przeciw krztuścowi pełnokomórkowemu na częstość występowania astmy i, w mniejszym stopniu, egzemy.

Przenikliwy krzyk (pisk) trwający 1-3 lub więcej godzin po szczepieniu wiązano dawniej ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, obecnie przeważa opinia, że jest to wynik bolesnej reakcji na zastrzyk, która nie pozostawia żadnych następstw.

Do reakcji ogólnych o nadmiernym nasileniu zalicza się hipertermię (40° i powyżej), do reakcji miejscowych - gęste nacieki o średnicy ponad 8 cm, ostre przekrwienie skóry z obrzękiem tkanek miękkich w miejscu wstrzyknięcia (czasem całego pośladka z przejściem na udo i dolną część pleców). Takie reakcje były rzadko odnotowywane w ostatnich latach.

Powikłania po szczepieniu przeciwko krztuścowi

Ogólnorosyjskie dane rejestracyjne obalają opinię o wysokiej częstości występowania powikłań po DPT: w ciągu 6 lat (1998-2003) zgłoszono tylko 85 przypadków działań niepożądanych DPT, z czego potwierdzono tylko 60. W ciągu ostatnich 10 lat nie odnotowano żadnego przypadku śmiertelnego po DPT.

Wstrząs anafilaktyczny rozwija się w ciągu kilku minut po szczepieniu, rzadziejpo 3-4 godzinach. U dzieci w pierwszym roku życia odpowiednikiem wstrząsu anafilaktycznego jest stan kolaptoidalny: silna bladość, letarg, adynamia, spadek ciśnienia krwi, rzadziej sinica, zimne poty, utrata przytomności. Niedrożność oskrzeli, krup po wprowadzeniu DPT, są zwykle spowodowane ostrymi wirusowymi infekcjami dróg oddechowych.

Napady drgawkowe bezgorączkowe z utratą przytomności, niekiedy w postaci „dziobania”, nieobecność, zatrzymanie wzroku obserwuje się z częstością 1:30-40 tysięcy szczepień i często błędnie określa się je jako reakcję encefaliczną. Zazwyczaj jest to pierwszy objaw padaczki, ale trudno zaprzeczyć jego związkowi ze szczepieniem jako czynnikiem wyzwalającym.

Encefalopatia (reakcja encefaliczna) charakteryzuje się nie tylko występowaniem drgawek, ale także zaburzeniem świadomości i/lub zachowania trwającym ponad 6 godzin, a także pojawieniem się wolnych fal w EEG. Obserwuje się ją znacznie rzadziej niż izolowane drgawki bezgorączkowe, jej rokowanie jest korzystne.

Zapalenie mózgu w okresie poszczepiennym jest niezwykle rzadkie (1:250-500 tysięcy dawek szczepionki), zwykle mówimy o chorobie w pierwszych kilku dniach po szczepieniu, występującej z hipertermią, wymiotami, drgawkami, utratą przytomności, hiperkinezą, rozwojem automatyzmów, niedowładem, innymi objawami ogniskowymi, zwykle z ciężkimi skutkami resztkowymi. Obecnie przypadki te są rozszyfrowywane jako choroby ośrodkowego układu nerwowego niezwiązane ze szczepieniem (zakaźne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, dziedziczna leukodystrofia itp.), których początkowe objawy zbiegły się z nimi w czasie. Spośród 4 doniesień o zapaleniu mózgu po DPT w latach 1997-2002 odnotowano 3 przypadki wirusowego zapalenia mózgu, 1 przypadek zapalenia płuc z obrzękiem mózgu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]