Krztusiec u dzieci

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną charakteryzującą się stopniowo narastającymi atakami spastycznego kaszlu i szeregiem patologicznych objawów ze strony układu oddechowego, w tym krtani. Przy objawach krztuśca u chorego dziecka rodzice często szukają pomocy u specjalisty laryngologa, którego kompetencje w tej dziedzinie nie powinny budzić w nich wątpliwości.

Ciężkie postacie krztuśca (obecnie występujące jedynie u dzieci w pierwszych miesiącach życia) mogą być powikłane obustronnym zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, ostrą niewydolnością oddechową trzeciego stopnia i prowadzić do zgonu.

Kod ICD-10

• A37.0 Krztusiec wywołany przez Bordetella pertussis.
• A37.1 Krztusiec wywołany przez Bordetella parapertussis.
• A37.8 Krztusiec wywołany przez inne określone gatunki Bordetella.
• A37.9 Krztusiec, nieokreślony.

Epidemiologia krztuśca u dzieci

Źródłem zakażenia jest pacjent i nosiciel. Zakaźność pacjenta jest szczególnie wysoka w początkowym okresie nieżytowym i całym okresie drgawkowym. Wskaźnik zaraźliwości wynosi 0,7-0,8. Zapadalność jest najwyższa u dzieci w wieku od 2 do 5 lat. W ostatnich latach wśród zakażonych przeważają nastolatkowie, dorośli i dzieci w pierwszych miesiącach życia. Przeciwciała przenoszone przez łożysko od matki nie chronią przed chorobą.

Kokluszowi towarzyszy uszkodzenie błony śluzowej górnych dróg oddechowych, w którym rozwija się zapalenie kataralne, powodujące specyficzne podrażnienie zakończeń nerwowych. Częste ataki kaszlu przyczyniają się do zaburzenia krążenia mózgowego i płucnego, co prowadzi do niedostatecznego nasycenia krwi tlenem, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej w kierunku kwasicy. Zwiększona pobudliwość ośrodka oddechowego utrzymuje się przez długi czas po wyzdrowieniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny krztuśca u dzieci

Czynnikiem wywołującym krztusiec jest Bordetella pertussis, pałeczka o zaokrąglonych końcach, nieodporna na wpływy środowiskowe. Źródłem zakażenia jest osoba chora. Zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową podczas kaszlu. Choroba osiąga największą zaraźliwość w nieżytowym i pierwszym tygodniu spazmatycznego okresu choroby. Chory na krztusiec przestaje zarażać innych po 6 tygodniach od zachorowania. Najczęściej chorują dzieci w wieku od kilku miesięcy do 8 lat. Po przebytej chorobie utrzymuje się trwała odporność.

W patogenezie zaburzeń oddechowych główną rolę odgrywa długotrwałe podrażnienie zakończeń nerwowych błony śluzowej oskrzeli wywołane egzotoksyną krztuśca i powstawanie w ośrodku oddechowym mózgu zastoju ośrodka pobudzenia dominującego typu (według Ukhtomskiego). Prowadzi to do tego, że atak kaszlu występuje na tle drgawkowego stanu całych mięśni oddechowych; impulsy kaszlu, następujące po sobie, występują tylko przy wydechu. Napad kaszlu bez wdechu może trwać ponad minutę, czemu towarzyszy narastające niedotlenienie mózgu. Wdech występuje na tle skurczu mięśni krtani, dlatego towarzyszy mu głośny gwizd (świszczący wdech) lub zatrzymanie oddechu (u dzieci w pierwszych miesiącach życia). Poza atakiem kaszlu dzieci zazwyczaj czują się stosunkowo dobrze, mogą jeść, bawić się. W ciężkich przypadkach napady kaszlu stają się bardzo długie (3-5 minut), ich częstotliwość przekracza 25 na dobę, występują zaburzenia snu, zaburzenia krążenia oraz niedotlenienie mózgu.

Co jest przyczyną krztuśca?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy krztuśca

Okres inkubacji trwa 2-15 dni, najczęściej 5-9 dni. Wyróżnia się następujące okresy choroby: nieżytowy (3-14 dni), spazmatyczny lub drgawkowy (2-3 tygodnie) oraz okres rekonwalescencji. Główne objawy krztuśca rozwijają się w okresie spazmatycznym: napadowy kaszel drgawkowy, który pojawia się nagle lub po okresie prekursorów (lęk, ból gardła, uczucie ucisku w klatce piersiowej). Po serii drgawkowych impulsów kaszlowych następuje głęboki oddech przez spazmatycznie zwężoną głośnię, któremu towarzyszy tzw. repryza, czyli dźwięk świszczący. Po tym następuje nowa seria impulsów kaszlowych, po której następuje świszczący oddech. W ciężkich przypadkach krztuśca liczba takich ataków może sięgać 30 na dobę lub więcej, towarzyszą im objawy niedotlenienia (pobudzenie, sinica twarzy i warg, obrzęk żył szyi i głowy, krwotoki podskórne i w spojówce). Przy częstych atakach kaszlu twarz staje się opuchnięta. Przy silnym kaszlu język dziecka wysuwa się z ust i jest dociskany przez wędzidełko do dolnych siekaczy, co prowadzi do jego urazu i owrzodzenia. U dzieci w pierwszym roku życia ataki kaszlu występują bez nawrotów, często towarzyszą im zatrzymanie oddechu i drgawki, utrata przytomności spowodowana niedotlenieniem.

Napady kaszlu, którym towarzyszy skurcz głośni i duże obciążenie mechaniczne fałdów głosowych, prowadzą do ich przeciążenia, silnego zmęczenia, upośledzenia krążenia krwi w nich i zaburzeń troficznych, objawiających się rozluźnieniem miogennym i niedowładem. Zjawiska te mogą utrzymywać się przez tygodnie i miesiące po wyzdrowieniu, co objawia się dysfonią, chrypką, nietrzymaniem powietrza z powodu osłabienia funkcji zwieracza krtani.

Powikłania: zapalenie płuc, ostry obrzęk płuc, zapalenie okołooskrzelowe, niedodma płucna, objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, wzrost ciśnienia krwi, skurcz naczyń obwodowych i mózgowych, niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego. Śmierć może nastąpić w wyniku uduszenia z całkowitym zamknięciem głośni z powodu skurczu mięśni krtani podczas napadu kaszlu, a także w wyniku zatrzymania oddechu i drgawek.

Objawy krztuśca

Klasyfikacja krztuśca u dzieci

Istnieją typowe i nietypowe postacie krztuśca. Typowe przypadki obejmują przypadki choroby z kaszlem spastycznym. Za nietypowe uważa się postacie wymazane i subkliniczne. W postaciach wymazanych kaszel jest normalny, bez nawrotów, a w postaciach subklinicznych krztusiec objawia się jedynie zmianami immunologicznymi we krwi i, rzadziej, zmianami hematologicznymi.

Typowe formy mogą być łagodne, umiarkowane i ciężkie. Kryteriami są częstotliwość kaszlu spastycznego na dzień, liczba powtórzeń podczas jednego ataku, bezdech.

• W łagodnych postaciach częstotliwość ataków wynosi do 10-15 na dobę, a nawrotów nie więcej niż 3-5. Ogólny stan nie jest zaburzony, wymioty zdarzają się rzadko.
• W przypadkach umiarkowanych liczba napadów kaszlu sięga 15-25, a liczba nawrotów wynosi 10. Napadowi kaszlu spastycznego towarzyszy lekka sinica, niekiedy kończąca się wymiotami.
• W ciężkich przypadkach liczba ataków wynosi ponad 25 na dobę, czasami 40-50 lub więcej, z ponad 10 nawrotami. Atakom kaszlu towarzyszy ogólna sinica z niewydolnością oddechową aż do bezdechu. Samopoczucie dziecka jest mocno upośledzone: jest drażliwe, źle śpi, traci apetyt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnoza krztuśca

Diagnozę krztuśca stawia się na podstawie danych klinicznych i epidemiologicznych. Konkretna diagnostyka bakteriologiczna polega na wyizolowaniu patogenu z kropelek śluzu, które osiadają na tylnej ścianie gardła podczas kaszlu. Aby zidentyfikować osoby, które wyzdrowiały z choroby, przeprowadza się odpowiednie badania serologiczne w ogniskach epidemii.

Rozpoznanie krztuśca opiera się na typowym kaszlu spazmatycznym z nawrotami, wydzielaniu lepkiej plwociny, często z wymiotami pod koniec ataku, obrzękiem twarzy. Można wykryć owrzodzenie na wędzidełku języka. Duże znaczenie dla rozpoznania mają kolejne zmiany okresów choroby: nieżytowy, spazmatyczny, ustępujący oraz zmiany hematologiczne: wyraźna leukocytoza i limfocytoza przy prawidłowym OB.

W diagnostyce laboratoryjnej kluczowe znaczenie ma izolacja patogenu. Materiał od pacjenta pobiera się metodą „płytek kaszlowych” za pomocą suchego wacika lub wacika zwilżonego pożywką i zaszczepia się na podłoża elektywne. Najlepsze zaszczepienie uzyskuje się podczas badania w ciągu pierwszych 2 tygodni od wystąpienia choroby. Ważne jest również terminowe dostarczenie materiału do laboratorium (schłodzenie opóźnia wzrost patogenu). Diagnostyka krztuśca obejmuje również wykrywanie przeciwciał przeciwko Bordetella pertussis w surowicy krwi.

Diagnoza krztuśca

[ 16 ], [ 17 ]

Leczenie krztuśca

Małe dzieci i wszyscy pacjenci z ciężkim krztuścem i powikłaniami podlegają hospitalizacji. Leczenie krztuśca jest głównie patogenetyczne i objawowe.

Przez cały okres choroby pacjentowi podaje się świeże, chłodne powietrze, które działa uspokajająco na ośrodkowy układ nerwowy i prowadzi do osłabienia i zmniejszenia ataków spazmatycznego kaszlu. Należy wykluczyć zewnętrzne czynniki drażniące, które powodują atak spazmatycznego kaszlu, w miarę możliwości unikać manipulacji medycznych, badań gardła środkowego itp. Należy zapewnić pełnowartościową dietę bogatą w witaminy. Jeśli dziecko często wymiotuje, należy je dodatkowo dokarmiać. Jeśli występują zjawiska zapalne, koniecznie przepisuje się antybiotyki w połączeniu z probiotykami (Acipol).

Leczenie krztuśca polega na właściwej opiece nad pacjentem, odpowiedniej diecie i przebywaniu na świeżym powietrzu. Dziecko powinno być karmione małymi porcjami wkrótce po ataku kaszlu. Pokarm powinien być wysokoenergetyczny i łatwostrawny, zawierać witaminy i, jeśli to możliwe, odpowiadać gustom dziecka. Należy zwrócić uwagę na organizację czasu wolnego dziecka, ponieważ dzieci, które są pochłonięte grami lub oglądają interesujące filmy, rzadziej mają ataki kaszlu.

W ciężkich przypadkach choroby i powikłań w górnych drogach oddechowych i płucach wskazane jest leżenie w łóżku i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Aby ułatwić odkrztuszanie lepkiej plwociny, przepisuje się chymopsynę, chymotrypsynę i inne enzymy mukolityczne w inhalacjach aerozolowych. Neuroleptyki i środki uspokajające są wskazane w celu złagodzenia objawów spastycznych i napadów kaszlu. Terapia tlenowa, zwłaszcza w formie HBO, ma duże znaczenie. Przepisywane są również leki przeciwlękowe, uspokajające i nasenne (Bromizoval), amfenikole (Chloramfenikol), makrolidy i azalidy (Josamycyna, Midecamycyna, Oleandomycyna, Erytromycyna), penicyliny (Amoksycylina, Ospamox), tetracykliny (Doksycyklina), leki przeciwkaszlowe (Butamirat), sekretolityki i środki pobudzające motorykę dróg oddechowych (Tussamat, Wyciąg z tymianku).

Rokowanie zależy od wieku dziecka i ciężkości choroby. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia, w tym pilnej tracheotomii, śmiertelność z powodu krztuśca zmniejszyła się; zgony obserwuje się głównie u dzieci poniżej 1 roku życia w odległych regionach kraju przy braku wykwalifikowanej opieki medycznej.

Leczenie krztuśca

Zapobieganie krztuścowi

Krztusiec można zapobiegać za pomocą adsorbowanej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Podejmowane są środki mające na celu zapobieganie kontaktowi osób chorych ze zdrowymi dziećmi; dorośli opiekujący się chorym dzieckiem powinni nosić maseczkę z gazy podczas komunikowania się z nim, przy czym należy pamiętać, że zakażenie drogą powietrzną krztuścem występuje tylko wtedy, gdy niezabezpieczona osoba znajduje się bliżej niż 3 m od osoby chorej.

Aby wytworzyć czynną odporność, stosuje się szczepionki pełnokomórkowe i bezkomórkowe. W naszym kraju szczepionka pełnokomórkowa jest stosowana jako część DPT i monoszczepionki przeciwko krztuścowi. Szczepionki bezkomórkowe (acellular) obejmują toksoid krztuśca, hemaglutyninę nitkowatą i pertaktynę. Składnik krztuśca krajowej szczepionki DPT składa się z zabitych patogenów krztuśca.

Jak zapobiegać krztuścowi?

Pierwsze szczepienie przeciwko krztuścowi szczepionką DPT podaje się dzieciom w wieku 3 miesięcy trzy razy po 0,5 ml w odstępie 30-40 dni, ponowne szczepienie - po 1,5-2 latach. Szczepionkę podaje się podskórnie w okolicę łopatki. Szczepionkę monowalentną przeciwko krztuścowi stosuje się w dawce 0,1 ml podskórnie dzieciom wcześniej szczepionym przeciwko błonicy i tężcowi.