Guzkowy przerost limfatyczny jelita: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Łagodny guzkowy rozrost limfoidalny jelita cienkiego w pospolitym zmiennym niedoborze odporności

W problematyce patologii jelita cienkiego szczególne zainteresowanie budzą stany niedoboru odporności, którym towarzyszy rozwój jednego z rodzajów procesów limfoproliferacyjnych – łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego.

Jelito cienkie, posiadające rozległą powierzchnię graniczną, pozostaje w stałym kontakcie z licznymi antygenami: florą jelitową pokarmową, wirusową, leczniczą, patogenną i oportunistyczną (warunkowo patogenną).

W wyniku bliskiego kontaktu z antygenami w błonie śluzowej jelita cienkiego rozwija się silna tkanka limfoidalna, tworząca układ immunokompetentny, w którym zachodzą reakcje komórkowe oraz uwrażliwienie limfocytów z późniejszym różnicowaniem w komórki plazmatyczne syntetyzujące immunoglobuliny.

Struktury limfoidalne jelita cienkiego stanowią część pojedynczego układu MALT (ang. mucosal associated lymphoid tissue, tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi) – tkanki limfoidalnej związanej z błonami śluzowymi, tworzącej specjalny układ wydzielniczy, w którym krążą komórki syntetyzujące immunoglobuliny.

Tkanka limfatyczna ściany jelita cienkiego reprezentowana jest przez następujące struktury zlokalizowane na różnych poziomach anatomicznych: limfocyty śródnabłonkowe zlokalizowane między enterocytami nabłonka kosmków a kryptami błony śluzowej; limfocyty wchodzące w skład jej właściwej płytki; grudki limfatyczne podśluzówki i grudki pojedyncze.

Przyczyny rozwoju i patogeneza guzkowego rozrostu limfoidalnego jelita

Źródłem limfocytów śródnabłonkowych są limfocyty blaszki właściwej błony śluzowej, które mogą migrować przez błonę podstawną nabłonka powłokowego w obu kierunkach i czasami przedostawać się do światła jelita. Limfocyty śródnabłonkowe stanowią zazwyczaj około 20% wszystkich komórek nabłonka powłokowego błony śluzowej jelita cienkiego. Średnio na 100 enterocytów przypada 20 limfocytów śródnabłonkowych w jelicie czczym i 13 limfocytów w jelicie krętym. P. van den Brande i in. (1988), badając materiał pobrany z jelita krętego, stwierdzili w preparatach kontrolnych, że limfocyty śródnabłonkowe to głównie limfocyty T (supresory T), a rzadko formy B. Według danych cytowanych przez L. Yeagera (1990) limfocyty śródnabłonkowe są reprezentowane przez komórki T, z których 80-90% to komórki supresorowe T, pojedyncze komórki miały marker komórek NK, limfocyty B były nieobecne. Istnieje jednak inny punkt widzenia: limfocyty śródnabłonkowe należą do szczególnego podtypu limfocytów.

Limfocyty śródnabłonkowe wykazują aktywność immunoregulacyjną, wpływając na proces syntezy immunoglobulin przez komórki B podścieliska blaszki właściwej błony śluzowej. Ich potencjał cytotoksyczny jest stosunkowo niski.

Liczba limfocytów rozproszonych w podścielisku blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego u zdrowej osoby wynosi 500-1100 komórek na 1 mm2 ^powierzchni. Należą do nich limfocyty B i T, znaleziono również komórki „zero”. Wśród limfocytów B dominują komórki syntetyzujące IgA. W normalnej błonie śluzowej jelita około 80% komórek plazmatycznych syntetyzuje IgA, 16% - IgM, około 5% - IgG. Limfocyty T są reprezentowane głównie przez limfocyty T pomocnicze i T supresory, przy czym w niezmienionej błonie śluzowej przeważają limfocyty T pomocnicze.

Szczególną strukturę posiadają zgrupowane grudki limfatyczne (kępki Peyera), zlokalizowane w błonie podśluzowej na całej długości błony śluzowej jelita cienkiego, ale szczególnie dobrze rozwinięte w jelicie krętym.

Nad grupą grudek limfoidalnych znajduje się „sklepienie” – półkulisty obszar błony śluzowej, w którego obszarze nie ma kosmków, a liczba komórek kubkowych jest znacznie zmniejszona. Cechą strukturalną nabłonka pokrywającego „sklepienie” jest obecność wyspecjalizowanych komórek M, na powierzchni wierzchołkowej których nie ma mikrokosmków, glikokaliksu, a w cytoplazmie – sieci terminalnej i lizosomów. Charakterystyczny jest rozwój mikrofałdów zamiast mikrokosmków, oparty na swoistych wyrostkach i splotach. Komórki M są w ścisłym związku przestrzennym z limfocytami śródnabłonkowymi, które są zawarte w dużych fałdach cytolemmy lub jej kieszonkach, rozciągających się od powierzchni podstawnej komórek M. Istnieje ścisły kontakt między komórkami M a pobliskimi enterocytami granicznymi, a także z makrofagami i limfocytami właściwej płytki błony śluzowej. Komórki M są zdolne do wyraźnej pinocytozy i uczestniczą w transporcie makrocząsteczek z jamy jelitowej do kępek Peyera. Główną funkcją komórek M jest przyjmowanie i transport antygenów, czyli pełnią rolę wyspecjalizowanych komórek zapewniających absorpcję antygenów.

Według P. van den Brande i in. (1988), centrum germinalne mieszków kępek Peyera normalnie zawiera duże i małe limfocyty B oraz niewielką liczbę limfocytów T pomocniczych i T supresorowych. Strefa płaszcza obejmuje limfocyty B wytwarzające IgM i pierścień utworzony przez limfocyty T, w którym jest znacznie więcej limfocytów T pomocniczych niż T supresorowych. Limfocyty kępek Peyera nie mają właściwości zabójczych. Istnieją również dowody na to, że komórki B kępek Peyera nie są zdolne do wytwarzania przeciwciał. Ta cecha może wynikać z niskiej zawartości makrofagów w ich centrach germinalnych. Jednak limfocyty kępek Peyera są ważnymi prekursorami komórek produkujących Ig z blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego.

Poprzez wyspecjalizowane komórki nabłonkowe M antygeny wnikają do kępek Peyera i stymulują limfocyty reagujące na antygen. Po aktywacji limfocyty z limfą przechodzą przez węzły chłonne krezkowe, dostają się do krwi i właściwej płytki błony śluzowej jelita cienkiego, gdzie przekształcają się w komórki efektorowe, które produkują immunoglobuliny, głównie IgA, i chronią duże obszary jelita poprzez syntezę przeciwciał. Podobne komórki migrują do innych narządów. W kępkach Peyera ze wszystkich elementów komórkowych tworzących ich strukturę 55% stanowią limfocyty B, we krwi obwodowej stanowią 30%, w śledzionie - 40%, w szpiku kostnym czerwonym - 40%, w węzłach chłonnych - 25%, w grasicy - tylko 0,2%. Tak wysoka zawartość limfocytów B w grudkach limfoidalnych wskazuje na wiodącą rolę kępek Peyera w produkcji limfocytów B.

Samotne grudki limfoidalne błony śluzowej jelita cienkiego nie są ściśle związane z nabłonkiem. Należą do nich limfocyty B, limfocyty T i makrofagi. Ich cechy funkcjonalne nie zostały do tej pory wystarczająco zbadane.

Duże znaczenie w układzie mechanizmów immunologicznych ma również stan miejscowej odporności w błonach śluzowych organizmu, w szczególności jelita cienkiego.

Zakażenie błon śluzowych wirusami i bakteriami rozpoczyna się od ich przylegania do komórek nabłonka powłoki. Funkcję ochronną w wydzielinach zewnętrznych pełni głównie wydzielnicza IgA (SIgA). Będąc związana z bakteriami i wirusami, SIgA zapobiega ich przyleganiu do powierzchni nabłonka i zapewnia „pierwszą linię obrony” błon śluzowych przed wpływem antygenów.

SIgA występuje w wydzielinach wszystkich gruczołów wydzielania zewnętrznego: mleku, ślinie, wydzielinach przewodu pokarmowego, wydzielinach błon śluzowych dróg oddechowych (nosa, gardła, tchawicy), w płynie łzowym, pocie i wydzielinach układu moczowo-płciowego.

Sekrecyjne IgA to kompleks składający się z dimeru, cząsteczki składnika wydzielniczego, który chroni SIgA przed proteolizą, oraz cząsteczki łańcucha J. Łańcuch J (łączący) jest bogatym w cysteinę polipeptydem o masie cząsteczkowej 15 000. Łańcuch J jest syntetyzowany, podobnie jak IgA, głównie przez komórki plazmatyczne blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego. Część wydzielnicza jest glikoproteiną i składa się z jednego łańcucha polipeptydowego o masie cząsteczkowej 60 000 i jest syntetyzowana lokalnie przez komórki nabłonkowe.

Tkanka limfatyczna jelita cienkiego działa zatem jako aktywna bariera przed wprowadzaniem obcych antygenów. U zdrowej osoby jej praca jest harmonijna i w pełni zapewnia ochronę organizmu przed działaniem czynników patogennych. Jednak w patologii, w szczególności przy rozwoju ogólnego zmiennego niedoboru odporności z przewagą braku produkcji przeciwciał, w odpowiedzi na intensywną stymulację antygenową w błonie śluzowej jelita cienkiego, a w niektórych przypadkach w odcinku antralnym żołądka i okrężnicy, rozwija się dodatkowa struktura - łagodna guzkowa hiperplazja limfoidalna, wprowadzająca pewną korelację do syntezy immunoglobulin z powodu uwolnienia dużej liczby limfocytów do podścieliska właściwej płytki błony śluzowej.

Zgodnie z histologiczną klasyfikacją nowotworów jelit przyjętą w Genewie w 1981 r. przez WHO, guzkowy rozrost limfoidalny jest łagodną zmianą przypominającą guz, która objawia się obecnością licznych polipowatych formacji w błonie śluzowej jelita cienkiego, które powstają na bazie reaktywnej tkanki limfoidalnej (Genewa, 1981).

Po raz pierwszy w 1958 roku V. G. Fircin i C. R. Blackborn podczas sekcji zwłok odkryli liczne guzki w błonie śluzowej jelita cienkiego, których podłożem była tkanka limfatyczna.

Łagodny guzkowy rozrost limfoidalny charakteryzuje się wyraźnym obrazem endoskopowym, wyraźnymi objawami radiologicznymi, pewnymi kryteriami morfologicznymi i objawami klinicznymi choroby.

Niedawno naukowcy zwrócili uwagę na związek między rozwojem łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego a pospolitym zmiennym niedoborem odporności.

Według P. Hermansa i in. częstość występowania łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego u chorych na pospolity zmienny niedobór odporności wynosi 17–70%.

Makroskopowo łagodna, guzkowa hiperplazja limfoidalna wygląda jak liczne, nieuszypułowane, polipowate struktury o średnicy od 0,2 do 0,5 cm, wystające ponad powierzchnię błony śluzowej jelita cienkiego.

Łagodny guzkowy rozrost limfoidalny jest zwykle objawem endoskopowym, pojawia się jako guzek na tle przekrwionej błony śluzowej jelita cienkiego.

Aby określić stopień rozwoju i częstość występowania tego procesu w jelicie cienkim, w diagnostyce łagodnego rozrostu limfoidalnego o charakterze guzkowym z powodzeniem stosuje się enterografię sondową, jeden z rodzajów badania rentgenowskiego.

W ostatnich latach w kraju i za granicą dużą uwagę poświęca się badaniu stanów niedoboru odporności, w których obserwuje się zarówno izolowane defekty w obrębie połączeń komórkowych i humoralnych odporności, jak i ich kombinację.

W patologii narządów trawiennych, w szczególności jelita cienkiego, zmienny niedobór odporności z upośledzoną odpornością humoralną i komórkową ma duże znaczenie. Termin „zmienny niedobór odporności z dominującym niedoborem immunoglobulin” został zaproponowany przez WHO w 1978 r.

Obecnie wielu autorów używa również określenia „późno występująca, nabyta hipogammaglobulinemia o zmiennej częstości występowania”.

W sierpniu 1985 roku na specjalnym spotkaniu WHO poświęconym pierwotnym niedoborom odporności zaproponowano klasyfikację, zgodnie z którą wyróżnia się 5 głównych postaci pierwotnych niedoborów odporności (klasyfikacja WHO, 1985):

• niedobór odporności z przewagą defektów przeciwciał;
• mieszany niedobór odporności;
• niedobór odporności spowodowany innymi poważnymi defektami;
• niedobór dopełniacza;
• wady w funkcjonowaniu fagocytów.

Pospolity zmienny niedobór odporności (pospolity zmienny niedobór odporności) jest klasyfikowany jako złożony niedobór odporności i dzieli się na pospolity zmienny niedobór odporności z przewagą niedoboru odporności komórkowej i z przewagą niedoboru przeciwciał.

Ogólny zmienny niedobór odporności z przewagą niedoboru przeciwciał, któremu towarzyszy rozwój łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego jelita cienkiego, stanowi poważny problem kliniczny, gdyż z jednej strony guzkowy rozrost limfoidalny, będąc tworem reaktywnym, w pewnym stopniu pomaga zrekompensować brak syntezy przeciwciał w kontekście rozwiniętego niedoboru odporności, zwłaszcza w jego wczesnych stadiach, a z drugiej strony sam może stać się źródłem rozwoju nowotworów złośliwych - chłoniaków przewodu pokarmowego.

Obraz kliniczny łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego jelita cienkiego u chorych na pospolity zmienny niedobór odporności z dominującym niedoborem przeciwciał obejmuje wszystkie objawy tego zespołu niedoboru odporności oraz objawy charakterystyczne dla guzkowego rozrostu limfoidalnego.

Pacjenci zgłaszają ból w okolicy brzucha, głównie wokół pępka. Przy znacznym zwiększeniu liczby guzków limfoidalnych ból staje się napadowy, a z powodu okresowego wgłobienia może wystąpić niedrożność jelit. Ponadto charakterystyczne są nietolerancja pokarmowa, wzdęcia, biegunka i utrata masy ciała.

Średni wiek chorych wynosi 39,36+15,28 lat, średni czas trwania choroby wynosi 7,43±6,97 lat, a utrata masy ciała wynosi 7,33±3,8 kg. Stwierdzono związek między rozwojem guzkowego rozrostu limfoidalnego a giardiozą. Ta grupa chorych ma zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych.

W okresach zaostrzenia choroby pacjenci odczuwają zwiększoną męczliwość, ogólne osłabienie, zmniejszoną lub całkowitą utratę zdolności do pracy.

Jednym ze stałych objawów niedoboru odporności w tej patologii jest spadek odporności organizmu na infekcje. Tak zwane powierzchnie kontaktowe służą jako „bramy wejściowe” dla infekcji: błona śluzowa jelit, drogi oddechowe, skóra. W zespole niedoboru przeciwciał dominują zakażenia bakteryjne wywołane przez gronkowce, pneumokoki, paciorkowce i Haemophilus influenzae.

Charakterystyczne są nawracające przewlekłe choroby układu oddechowego: nawracające zapalenia płuc, nawracające zapalenia tchawicy i oskrzeli, a także zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie pęcherza moczowego, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, czyraczność. Przy długim przebiegu choroby może rozwinąć się rozedma płuc i pneumoskleroza. Jednym z głównych objawów jest występowanie splenomegalii.

Wyniki ostatnich badań sugerują, że niedoborom odporności towarzyszą takie choroby autoimmunologiczne, jak niedokrwistość hemolityczna i złośliwa, neutropenia autoimmunologiczna, plamica małopłytkowa. Dotknięta jest również tkanka łączna: może rozwinąć się zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów. W przypadku zespołu niedoboru przeciwciał wrażliwość na wirusy zapalenia mózgu i zapalenia opon mózgowych jest wysoka.

Najczęściej ogólnemu zmiennemu niedoborowi odporności towarzyszy zespół złego wchłaniania o różnym nasileniu (w 35-95% przypadków), często stopnia II i III. Rozwojowi zespołu złego wchłaniania stopnia III towarzyszy znaczna utrata masy ciała, obrzęk hipoproteinemiczny, anemia, tężyczka hipokalcemiczna, osteomalacja, hiperkataboliczna wysiękowa enteropatia, zmniejszone wchłanianie witaminy B12 i elektrolitów.

Rozpoznanie hiperplazji limfoidalnej guzkowej jelit

Jednym z głównych objawów choroby jest spadek zawartości wszystkich trzech klas immunoglobulin (A, M, G) w surowicy krwi, szczególnie istotny dla klasy A, która pełni główną funkcję barierową w ochronie błony śluzowej przed przenikaniem obcych antygenów do środowiska wewnętrznego organizmu. W tej postaci niedoboru odporności z guzkową hiperplazją limfoidalną u szeregu pacjentów stwierdzono znaczne wahania zawartości różnych immunoglobulin, wykrywane metodą immunodyfuzji radialnej Manciniego. Jednakże zastosowanie kryteriów nieparametrycznych w przetwarzaniu matematycznym, w szczególności Kruskala-Wallace'a, pozwoliło na zidentyfikowanie ogólnego wzorca w zmianie tych wskaźników: spadek poziomu IgA do 36,16% kontroli przyjętej za 100% (p = 0,001), spadek zawartości IgM do 90,54% (p = 0,002) i IgG do 87,59% (p = 0,001) wartości kontroli przyjętej za 100%.

Matematyczne przetwarzanie danych laboratoryjnych pochodzących od 44 pacjentów z guzkową hiperplazją limfoidalną i pospolitym zmiennym niedoborem odporności wykazało wzrost zawartości limfocytów we krwi obwodowej do 110,11% (p = 0,002) w porównaniu z grupą kontrolną, którą przyjęto jako 100%.

Jednakże wyniki badania przeprowadzonego przez P. van den Brande i in. (1988) wykazały, że w przypadku guzkowej hiperplazji limfoidalnej jelita cienkiego i pospolitego zmiennego niedoboru odporności, komórki B krwi obwodowej nie mogą produkować IgG in vitro w odpowiedzi na stymulację mitogenami. U 2 z 5 badanych pacjentów z tą patologią produkcja IgM została wywołana in vitro, co wskazuje na niepełne zablokowanie różnicowania komórek B.

Podczas badania immunologicznego pacjentów z łagodną hiperplazją limfoidalną guzkową stwierdzono zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów T we krwi obwodowej na skutek zmniejszenia zawartości limfocytów pomocniczych T. Zaobserwowano wzrost liczby supresorów T, co może prowadzić do zaburzenia równowagi w stosunku CD4/CD8.

Badanie widma białkowego krwi wykazało, że guzkowaty przerost limfoidalny i ogólny zmienny niedobór odporności charakteryzują się statystycznie istotnym wzrostem zawartości a-globulin do 141,57% (p = 0,001), beta-globulin - do 125,99% (p = 0,001) w porównaniu do wartości kontrolnych przyjętych za 100%. Przetwarzanie matematyczne pozwoliło na zidentyfikowanie statystycznie istotnego spadku zawartości a-globulin, y-globulin, bilirubiny i cholesterolu we krwi. Krzywa cukrowa wyróżniała się bardziej zmniejszonym wzrostem cukru we krwi po wysiłku, charakterystycznym dla zespołu upośledzonego wchłaniania, w porównaniu z normą.

Jednostką strukturalną i funkcjonalną łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego jest grudka limfatyczna, w której zrównoważone są procesy wytwarzania, imigracji, emigracji komórek i ich śmierci.

W ogólnym zmiennym niedoborze odporności, guzki limfoidalne mogą być zlokalizowane w błonie śluzowej jednego, dwóch lub wszystkich trzech odcinków jelita cienkiego. Czasami w procesie biorą udział antrum żołądka i okrężnica.

Grudki limfatyczne zlokalizowane są bezpośrednio pod nabłonkiem powłokowym, w pobliżu błony podstawnej lub w powierzchownych warstwach blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego. Od strefy płaszcza grudek w kierunku nabłonka powłokowego obserwuje się migrację limfocytów w postaci ścieżek limfoidalnych. W strefie blaszki właściwej, zlokalizowanej między nabłonkiem a grudkami, gromadzą się limfocyty B, a także limfocyty T dwóch podtypów: limfocyty T pomocnicze i limfocyty T supresory, z których w ogólnym zmiennym niedoborze odporności dominują limfocyty T supresory.

W obszarze, w którym znajdują się grudki limfatyczne, kosmki jelita cienkiego są często nieobecne, a powierzchnia błony śluzowej jest wygładzona.

W tych obszarach odnotowano znaczny wzrost wysokości enterocytów obramowanych, osiągając 52,5±5,0 μkt. Komórki kubkowe były pojedyncze. Nie zaobserwowano jednak specjalizacji enterocytów w lokalizacjach grudek limfoidalnych. Odnotowano znaczny wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych, reprezentowanych przez supresory T.

Wyniki badania preparatów światło-optycznych uzyskanych z biopsji pobranych z różnych odcinków jelita cienkiego wykazały, że w guzkowym rozroście limfoidalnym i ogólnym zmiennym niedoborze odporności obserwowano ścieńczenie rąbka szczoteczkowego enterocytów, zmniejszenie zawartości w nim neutralnych glikozaminoglikanów i zmiany dystroficzne w cytoplazmie. W podścielisku blaszki właściwej błony śluzowej, na tle zwiększonej zawartości drobnych limfocytów i eozynofilów, obserwowano zmniejszenie liczby komórek plazmatycznych i limfoplazmocytoidalnych, szczególnie wyraźne w ciężkim ogólnym zmiennym niedoborze odporności.

Jednoczesne badanie mikroskopowe elektronowe wycinków biopsyjnych błony śluzowej dwunastnicy, jelita czczego i krętego ujawniło równomierne zmiany w limbicznych enterocytach kosmków. Na powierzchni wierzchołkowej szeregu enterocytów zauważono skrócenie i rozrzedzenie mikrokosmków, ich nieregularne rozmieszczenie i miejscowy zanik, wraz z rozwojem zespołu złego wchłaniania III stopnia. Glikokaliks na powierzchni mikrokosmków stwierdzono w nieznacznych ilościach, a w niektórych miejscach był całkowicie nieobecny. W cytoplazmie wielu enterocytów ujawniono oznaki dezorganizacji o różnym stopniu nasilenia: rozszerzenie kanałów ziarnistego i aziarnistego retikulum cytoplazmatycznego, obrzęk mitochondriów ze zmniejszeniem liczby grzebieni w ich macierzy i tworzeniem struktur mielinopodobnych, przerost kompleksu blaszkowego.

Pęcherzyki limfoidalne tworzą centra germinalne (mieszkowe, jasne) i strefy płaszcza. Centra germinalne były często rozbudowane. Według klasyfikacji K. Lennerta (1978) obejmują one następujące elementy komórkowe: immunoblasty, centroblasty, centrocyty, małe limfocyty, makrofagi, komórki podścieliska. Strefę płaszcza tworzą centroblasty, małe limfocyty, komórki plazmatyczne i elementy komórkowe podścieliska. Badając skład komórkowy pęcherzyków limfoidalnych przy użyciu przeciwciał monoklonalnych w łagodnej guzkowej hiperplazji limfoidalnej i pospolitym zmiennym niedoborze odporności, stwierdzono, że składają się one głównie z limfocytów B, które nie różnicują się w komórki produkujące Ig, oraz niewielkiej liczby komórek T, wśród których było najwięcej supresorów T. Supresory T dominowały również wokół pęcherzyków.

Jednakże AD B. Webster (1987) stwierdził obecność IgM w soku jelita czczego oraz komórek zawierających IgM w blaszce właściwej błony śluzowej jelita cienkiego; zmniejszenie intensywności luminescencji komórek plazmatycznych zawierających IgA, IgM i IgG odnotowano również u pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności z guzkową hiperplazją limfoidalną, co wskazuje na niepełne zablokowanie różnicowania limfocytów B. Uzasadnione jest przypuszczenie, że w obszarze wokół pęcherzyków dojrzewanie limfocytów B do komórek plazmatycznych zdolnych do produkcji immunoglobulin jest hamowane przez supresory T.

Wyniki morfometrii elementów komórkowych pęcherzyków łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego metodą kalibrowanych kwadratów z późniejszym przetwarzaniem matematycznym pozwoliły na identyfikację cykliczności zmian w centrach germinalnych i strefach płaszcza, w tym 6 głównych faz rozwoju. W strefach germinalnych wyróżnia się następujące fazy:

• Faza I - przewaga centroblastów. W fazie I centroblasty stanowią 80% wszystkich elementów komórkowych centrum, centrocyty - 3,03%, makrofagi - 5,00%.
• Faza II - spadek zawartości centroblastów i wzrost liczby centrocytów. W fazie II liczba centroblastów spada do 59,96%, centrocytów wzrasta do 22,00%, małych limfocytów - do 7,09%.
• Faza III - równa zawartość centrocytów i centroblastów. W fazie III liczba centroblastów wynosi 39,99%, centrocytów - 40,0%, małych limfocytów - 9,93%, makrofagów - 3,53%.
• Faza IV - spadek zawartości centroblastów i centrocytów oraz wzrost liczby małych limfocytów. W fazie IV zawartość centroblastów spada do 25,15%, centrocytów wynosi 30,04%, małych limfocytów wzrasta do 33,76%, a makrofagów 2,98%.
• Faza V to postępująca transformacja centrum germinalnego. W fazie V rozwoju centrum germinalnego centroblasty występują w niewielkich ilościach, stanowiąc 3,03%; liczba centrocytów zmniejsza się do 10,08%, przeważają małe limfocyty, których poziom wzrasta do 75,56%. Inne elementy komórkowe są tracone w masie małych limfocytów.
• Faza VI - regresywna transformacja centrum germinalnego. W fazie VI centrum germinalne jest nieznacznie wyrażone. Przeważają komórki podścieliska, stanowiące 93,01% wszystkich elementów komórkowych centrum germinalnego. Małe limfocyty są nieliczne.

Zawartość immunoblastów we wszystkich fazach waha się od 1,0% do 0. W fazach I, II, III, IV i V obserwowano dobrze rozwinięty wzór „gwiaździstego nieba”.

W strefie płaszcza stosunek elementów komórkowych jest bardziej stabilny: przeważają małe limfocyty. Jednak w tej strefie obserwuje się również zmiany cykliczne: stopniowy spadek zawartości centroblastów i małych limfocytów, najbardziej widoczny w fazie VI, wzrost zawartości komórek podścieliska.

W łagodnej hiperplazji grudek chłonnych w ogólnym zmiennym niedoborze odporności, w przeciwieństwie do cyklu centrów germinalnych, normalnie nie występuje strefowe rozmieszczenie centroblastów i centrocytów w centrum germinalnym, „niebo gwiaździste” nie stanowi samodzielnej fazy, charakterystyczna jest faza postępującej i regresywnej transformacji centrum germinalnego, którą obserwuje się w nieswoistym zapaleniu węzłów chłonnych u ludzi.

Faza VI łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego rozwija się najczęściej u chorych na ciężkie postacie pospolitego zmiennego niedoboru odporności i jest niekorzystnym objawem prognostycznym.

W przypadku pospolitego zmiennego niedoboru odporności z łagodnym guzkowym rozrostem limfoidalnym upośledzona jest wydzielnicza część układu odpornościowego.

Obserwuje się pewną zależność pomiędzy liczbą, częstością występowania i fazami rozwoju grudek chłonnych łagodnego rozrostu guzkowego limfoidalnego a ciężkością obrazu klinicznego choroby.

W ogólnym zmiennym niedoborze odporności, któremu towarzyszy rozwój łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego lub bez niego, pacjenci powinni otrzymywać dożywotnią terapię zastępczą globuliną y, w przypadku zespołu złego wchłaniania bez zaniku błony śluzowej - dietę nr 4-4B. Przewlekłą biegunkę leczy się poprzez korygowanie zaburzeń metabolicznych. Zalecane są powtarzane kursy terapii przeciwbakteryjnej, jeśli są wskazane - kursy leczenia giardiozy.

Cykliczny charakter rozwoju łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego wymusza konieczność wczesnego rozpoznania pospolitego zmiennego niedoboru odporności z obowiązkowym badaniem endoskopowym jelita cienkiego i późniejszą analizą morfofunkcjonalną.

Łagodny guzkowy rozrost limfoidalny, będący częstym towarzyszem pospolitego zmiennego niedoboru odporności, może rozwinąć się również w patologii jelita cienkiego ze zwiększoną zawartością immunoglobulin w surowicy krwi, ale ma on szereg cech klinicznych i morfologicznych.

Pacjenci odczuwający dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, biegunkę i zaburzenia równowagi układu odpornościowego, którym towarzyszy rozwój łagodnego guzkowego rozrostu limfoidalnego jelita cienkiego, powinni zostać zbadani bardziej szczegółowo i kompleksowo.