Zamknięte urazy kręgosłupa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W przypadku różnych urazów kręgosłupa należy wyróżnić cztery główne mechanizmy działania uszkadzającej przemocy: zgięcie, zgięcie-rotacja, wyprost i kompresja. Każdy z tych rodzajów przemocy prowadzi do pewnej formy urazu kręgosłupa, z których każdy można sklasyfikować jako uraz stabilny lub niestabilny.

Koncepcję stabilnych i niestabilnych złamań kręgosłupa w traumatologii wprowadził w 1949 roku Nicoll w odniesieniu do odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa, a w 1963 roku Holdsworth rozszerzył ją na cały kręgosłup.

[ 1 ]

Przyczyny zamkniętych urazów kręgosłupa

Aby zrozumieć dalszą prezentację, należy przypomnieć sobie podstawowe (pojęcia dotyczące tego, jak poszczególne kręgi są połączone w jeden narząd - kręgosłup. Z wyjątkiem pierwszych dwóch kręgów - atlasu i osiowego, ciała wszystkich leżących pod nimi kręgów są połączone ze sobą za pomocą krążków międzykręgowych - złożonych formacji anatomicznych, których jedną z funkcji jest utrzymywanie ciała jednego kręgu względem ciała drugiego. Tak więc stabilność przednich odcinków kręgosłupa zapewniają krążki międzykręgowe lub, ściślej rzecz biorąc, ich włókniste pierścienie, a także przednie i, w mniejszym stopniu, tylne więzadła podłużne.

Tylne odcinki kręgów utrzymywane są względem siebie za pomocą tylno-zewnętrznych stawów międzykręgowych z aparatem więzadłowo-torebkowym, więzadłami międzykolcowymi, nadkolcowymi i żółtymi.

Stabilność kręgów zapewniają głównie te cztery struktury: tylno-boczne stawy międzykręgowe lub, jak się je również nazywa, stawy maziowe, więzadła międzykolcowe, nadkolcowe i żółte, które nazywaliśmy „kompleksem podparcia tylnego” („kompleksem więzadeł tylnych” według Holdswortha). We wszystkich przypadkach, w których elementy „kompleksu podparcia tylnego” pozostają nienaruszone, uraz kręgosłupa pozostaje stabilny. We wszystkich przypadkach, w których „kompleks podparcia tylnego” jest uszkodzony, uraz kręgosłupa jest niestabilny.

Mechanizm zgięcia. Przemoc zgięciowa dotykająca kręgosłupa występuje przy nagłym znacznym jednorazowym, wymuszonym zgięciu tułowia człowieka. Ten mechanizm przemocy występuje, gdy ciężkie przedmioty spadają na ramiona ofiary, podczas upadku z wysokości na pośladki lub wyprostowanych joginów itp. Siła rozbijająca jest przeznaczana na pokonanie oporu mięśni prostowników i na złamanie trzonu kręgowego i jest gaszona przez to złamanie. Z reguły przy tym mechanizmie przemocy nie dochodzi do uszkodzenia struktur anatomicznych „kompleksu podporowego tylnego”. Występuje typowe złamanie kompresyjne trzonu kręgowego w kształcie klina, charakterystyczne dla lokalizacji lędźwiowej i dolnej części klatki piersiowej. Ponieważ struktury „kompleksu podporowego tylnego” nie ulegają uszkodzeniu, ten rodzaj urazu kręgosłupa należy zakwalifikować jako stabilny.

W niektórych rzadkich przypadkach, gdy po złamaniu trzonu kręgowego siła uszkadzająca nadal działa i zwiększa swoją wielkość, więzadła „kompleksu podporowego tylnego” mogą pęknąć. Wtedy może dojść do niestabilnego urazu.

W odcinku szyjnym kręgosłupa, gdzie struktury anatomiczne „kompleksu podporowego tylnego” są słabsze, siła zginająca może powodować zwichnięcia zgięciowe lub złamania zwichnięcia, które są uważane za urazy niestabilne.

Mechanizm wyprostu. Do niedawna uważano, że urazy kręgosłupa spowodowane wyprostem są niezwykle rzadkie. Rzeczywiście, ten mechanizm urazu rzadko jest przyczyną urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Jest jednak powszechny w kręgosłupie szyjnym. Około połowa urazów kręgosłupa szyjnego występuje w wyniku przemocy spowodowanej wyprostem.

Przemoc wyprostna występuje przy nagłym, jednorazowym przeprostowaniu kręgosłupa. Przy tym mechanizmie przemocy struktury anatomiczne „kompleksu podporowego tylnego” pozostają nienaruszone. Dochodzi do złamania w okolicy korzeni łuków lub, częściej obserwowanego w kręgosłupie szyjnym, pęknięcia więzadła podłużnego przedniego i krążka międzykręgowego lub gąbczastej substancji trzonu kręgowego w pobliżu płytki granicznej, a także do zwichnięcia wyprostnego. Uraz ten jest stabilny pod warunkiem utrzymania pozycji zgięciowej. Jeśli taka ofiara zostanie leczona przeprostem, może zostać jej wyrządzona nieodwracalna szkoda. Urazy wyprostne kręgosłupa szyjnego często występują u kierowców i nurków, gdy głowa znajdowała się w pozycji wyprostowanej w momencie uderzenia o dno rzeki.

Mechanizm zginania-rotacji. Przy narażeniu na siłę zginania-rotacji lub czystej rotacji z reguły dochodzi do uszkodzenia struktur anatomicznych „kompleksu podporowego tylnego”. Jeśli uszkodzone są tylko więzadła, co częściej obserwuje się w odcinku szyjnym, dochodzi do czystego zwichnięcia: jeśli jednocześnie złamane są wyrostki stawowe i przednie odcinki kręgosłupa, dochodzi do złamania-zwichnięcia. Zarówno zwichnięcia, jak i złamania-zwichnięcia należą do kategorii urazów niestabilnych. W czystej postaci zwichnięcia najczęściej występują w odcinku szyjnym kręgosłupa, znacznie rzadziej w odcinku lędźwiowym, a nigdy w odcinku piersiowym, który ma dodatkowe sztywne przyczepy w postaci klatki piersiowej.

Klasycznym miejscem występowania złamań-zwichnięć jest kręgosłup lędźwiowy i lędźwiowo-piersiowy. Nie są one tak rzadkie w kręgosłupie szyjnym, a niezwykle rzadkie w kręgosłupie piersiowym. Przemoc zgięciowo-rotacyjna występuje, gdy ciężar spada na obszar jednego barku lub łopatki, gdy działa asymetrycznie i nie tylko zgina, ale także obraca kręgosłup wokół jego osi pionowej. Ten mechanizm przemocy często występuje w wypadkach kolejowych i samochodowych. Bardzo często takie złamania są połączone z uszkodzeniem zawartości kanału kręgowego.

Mechanizm kompresji. Mechanizm kompresji przemocy polega na tym, że siła zrywająca działa wzdłuż linii pionowej przyłożonej do trzonów kręgowych. Taki mechanizm przemocy jest charakterystyczny tylko dla kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, którego trzony w pewnym położeniu mogą znajdować się ściśle wzdłuż linii pionowej. Normalną pozycją dla kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego jest fizjologiczna lordoza. W pozycji lekkiego zgięcia kręgosłup szyjny lub lędźwiowy prostuje się, lordoza zostaje zniesiona, a trzony kręgowe znajdują się wzdłuż linii pionowej. Gdy w tym momencie przemoc działa pionowo na trzony kręgowe, dochodzi do kompresyjnego złamania wieloodłamowego trzonu kręgowego. Przy takim uszkodzeniu struktury „kompleksu podporowego tylnego” pozostają nienaruszone, dlatego ten rodzaj uszkodzenia jest klasyfikowany jako stabilny.

Mechanizm tego złamania został szczegółowo zbadany i opisany przez Roafa w 1960 roku. W tym przypadku często dochodzi do poważnych uszkodzeń rdzenia kręgowego i jego elementów na skutek przemieszczenia się tylnego fragmentu złamanego kręgu w kierunku kanału kręgowego.

Oto cztery główne mechanizmy uszkodzeń kręgosłupa, które determinują charakter każdego konkretnego urazu kręgosłupa.

[ 2 ], [ 3 ]

Objawy zamkniętego urazu kręgosłupa

Objawy urazu kręgosłupa powinny odzwierciedlać stopień stabilności istniejącego urazu, obecność lub brak powikłań ze strony rdzenia kręgowego lub jego elementów oraz konkretną postać kliniczną urazu kręgosłupa. Szczegółową diagnozę kliniczną można ustalić na podstawie szczegółowego wyjaśnienia okoliczności urazu i przyczyny materialnej, która go spowodowała, wyjaśnienia miejsca jego wystąpienia i charakteru możliwego oddziaływania, danych z obiektywnego badania i przeglądu oraz, wreszcie, wysokiej jakości spondylogramów w co najmniej dwóch projekcjach - przedniej i bocznej.

Jednak udzielając pierwszej pomocy poszkodowanemu na miejscu zdarzenia, ważne jest, aby wiedzieć przynajmniej w przybliżeniu, czy uraz jest stabilny czy niestabilny. Jest to ważne, ponieważ transport poszkodowanego z niestabilnym urazem jest bardziej odpowiedzialny i wymaga podjęcia działań w celu wykluczenia możliwości dodatkowego lub wtórnego uszkodzenia zawartości kanału kręgowego. Lekarz może podejrzewać niestabilny uraz na podstawie wywiadu i badania poszkodowanego. Obecność obrzęku, ślady siniaka w postaci otarć i stłuczeń w okolicy międzyłopatkowej pozwala myśleć o mechanizmie czysto zgięciowym, obecność siniaków i otarć w okolicy jednego barku lub łopatki - o mechanizmie zgięciowo-rotacyjnym itp. Znaczne zwiększenie przestrzeni międzykolcowej pozwala myśleć o możliwości zerwania więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych. Zwiększenie przestrzeni międzykolcowej i połamane linie wyrostków kolczystych w kształcie bagnetu pozwalają uznać podejrzenie niestabilnego urazu za wiarygodne. Upadek ciężaru na lekko zgiętą głowę pozwala myśleć o kompresyjnym wieloodłamowym złamaniu trzonu kręgu szyjnego, siniaki i otarcia w tylnej części głowy nurka - o urazie zgięciowym, w czole i twarzy - o urazie wyprostnym.

Ostateczną diagnozę kliniczną stawia się po szczegółowym badaniu poszkodowanego i stanowi ona skuteczny punkt wyjścia do wyboru najbardziej racjonalnej i właściwej metody leczenia.

Leczenie zamkniętego urazu kręgosłupa

Zabiegi chirurgiczne na kręgosłupie w przypadku jego urazów i ich następstw mają szereg specyficznych cech. Cechy te wynikają z wyjątkowości kręgosłupa jako narządu oraz wieloaspektowej i odpowiedzialnej roli, jaką odgrywa w życiu człowieka, a także jego umiejscowienia w ciele człowieka. Wszystko to zobowiązuje lekarza, który decyduje się na wykonanie zabiegu chirurgicznego na kręgosłupie szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym, do dobrej, doskonałej znajomości anatomii prawidłowej i patologicznej kręgosłupa, topograficzno-anatomicznych powiązań kręgosłupa z otaczającymi go formacjami i umiejętności poruszania się w nich. Podczas inwazji na kręgosłup chirurg musi być gotowy do wyeliminowania możliwych powikłań wynikających z wcześniej występujących lub występujących w trakcie operacji uszkodzeń formacji przykręgosłupowych.

Położony na znacznej odległości w ciele człowieka kręgosłup jest w bliskim kontakcie ze strukturami środkowymi szyi, tylnym śródpiersiem i przestrzenią zaotrzewnową, narządami klatki piersiowej i jamy brzusznej. Podczas stosowania przednich podejść chirurgicznych do kręgosłupa chirurg nieuchronnie wchodzi w kontakt ze wszystkimi wyżej wymienionymi strukturami, które mogą zostać uszkodzone podczas operacji. Wszystko to wymaga od chirurga operującego kręgosłup doskonałej znajomości chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej, chirurgii narządów szyi, chirurgii naczyniowej i elementów neurochirurgii.

Wiele interwencji chirurgicznych na kręgosłupie jest możliwych tylko w znieczuleniu dotchawiczym. Dobrze ugruntowana usługa anestezjologiczna jest niezbędnym warunkiem interwencji chirurgicznych na uszkodzonym kręgosłupie. Równie ważnym i obowiązkowym warunkiem jest możliwość natychmiastowego rozpoczęcia intensywnej terapii i resuscytacji w przypadku ciężkiego wstrząsu lub utraty krwi. Terminowe i całkowite uzupełnienie utraty krwi podczas operacji wymaga wystarczającej ilości krwi konserwowanej. Wreszcie, interwencje chirurgiczne na uszkodzonym kręgosłupie wymagają specjalistycznego sprzętu i obiektów.

Wskazania i przeciwwskazania. Stosowanie metod leczenia operacyjnego jest wskazane w następujących przypadkach.

1. Urazy kręgosłupa szyjnego:
   1. ) wszystkie niestabilne urazy (zwichnięcia, złamania, skręcenia), zwłaszcza jeśli są połączone z uszkodzeniem zawartości kanału kręgowego. W tych urazach za mniej niebezpieczne dla poszkodowanego uważamy metody leczenia operacyjnego. Pozwalają one na niezawodne unieruchomienie wewnętrzne w miejscu dawnego urazu i przekształcają uraz niestabilny w stabilny; zapobiegają późniejszemu wystąpieniu i rozwojowi procesów zwyrodnieniowych w obrębie krążków międzykręgowych na poziomie dawnego urazu i w tym sensie mają nie tylko charakter czysto leczniczy, ale także leczniczy i profilaktyczny; znacznie ułatwiają opiekę nad pacjentem i czynią go mobilnym. Skracają czas, jaki poszkodowany spędza w łóżku i w szpitalu;
   2. złamania kompresyjne wieloodłamowe kręgów szyjnych;
   3. wszelkiego rodzaju urazy kręgosłupa szyjnego, w których zachowawcze metody i techniki okazują się nieskuteczne i nie przynoszą oczekiwanego efektu.
2. Urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego:
   1. niepowikłane złamania klinowate trzonów kręgów lędźwiowych i dolnych piersiowych;
   2. wieloodłamowe złamania kompresyjne trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego;
   3. złamania i zwichnięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i piersiowym.

Przeciwwskazania: brak niezbędnych kwalifikacji i wystarczającego doświadczenia chirurga, niezbędnego sprzętu, pomieszczeń oraz dobrze zorganizowanej służby anestezjologicznej; ciężki stan poszkodowanego z powodu istniejącego urazu kręgosłupa lub współistniejących ciężkich obrażeń wykluczających możliwość interwencji chirurgicznej; występowanie chorób wykluczających możliwość interwencji chirurgicznej; biologicznie podeszły wiek poszkodowanego.

Uśmierzanie bólu. Wybierając metodę uśmierzania bólu, należy kierować się dwoma głównymi założeniami - bezpieczeństwem metody uśmierzania bólu dla poszkodowanego i wygodą dla chirurga wykonującego zabieg. W przypadku interwencji chirurgicznych na kręgosłupie znieczulenie dotchawicze najlepiej spełnia te dwa wymagania.

Przeprowadzane przez wykwalifikowanego, doświadczonego anestezjologa, nowoczesne znieczulenie dotchawicze wydaje się być najbezpieczniejsze dla poszkodowanego. Ten rodzaj znieczulenia zapewnia również maksymalną wygodę chirurgowi. Rozluźnienie mięśni i wyłączenie oddechu spontanicznego stwarzają znaczną wygodę podczas zabiegów wykonywanych na kręgosłupie lędźwiowym przy użyciu dostępu chirurgicznego pozaotrzewnowego. Kontrolowane oddychanie eliminuje niebezpieczeństwa związane z przypadkowym uszkodzeniem opłucnej podczas dostępu pozaopłucnowego do trzonów kręgów piersiowych, z uszkodzeniem opłucnej śródpiersia lub opłucnej ściennej po stronie przeciwnej przy użyciu dostępu chirurgicznego przezopłucnowego. Szerokie otwarcie jamy opłucnej, manipulacje w okolicy tylnego śródpiersia, w pobliżu osierdzia i korzeni płuc, łuku aorty i odchodzących od niego dużych naczyń krwionośnych nieuchronnie prowadzą do zaburzenia oddychania zewnętrznego i hemodynamiki, w szczególności centralnego ciśnienia żylnego. Torakotomia wykonywana w warunkach kontrolowanego oddychania pozwala w dużym stopniu zrekompensować negatywne skutki odmy opłucnowej. Rola tego typu znieczulenia w zabiegach chirurgicznych na kręgosłupie szyjnym jest nieoceniona. Możliwość przejścia na długotrwały kontrolowany oddech w dowolnym momencie, jeśli zajdzie taka potrzeba w przypadku urazów lub zabiegów chirurgicznych na kręgosłupie szyjnym, pozwala pewnie wykonywać niezbędne manipulacje zarówno na przednich, jak i tylnych odcinkach kręgów szyjnych, dolnych, środkowych, a zwłaszcza górnych odcinkach kręgosłupa szyjnego.

Resuscytacja. Zabiegi chirurgiczne na przednich odcinkach uszkodzonego kręgosłupa są przeprowadzane w nieuniknionym kontakcie z dużymi głównymi naczyniami krwionośnymi. W przypadku uszkodzenia tych dużych, zwłaszcza żylnych naczyń, może dojść do masywnego krwawienia, prowadzącego do poważnego załamania, a nawet śmierci klinicznej. Życie ofiary w tych przypadkach zależy od szybkości i kompletności manipulacji przeprowadzanych w celu reanimacji ofiary. Dlatego interwencje chirurgiczne na kręgosłupie muszą być tak zorganizowane, aby można było natychmiast rozpocząć wszystkie niezbędne środki resuscytacyjne. Oprócz specjalistycznego sprzętu resuscytacyjnego (zestawy do wewnątrztętniczej transfuzji krwi, zestaw tracheostomijny, automatyczny aparat oddechowy, defibrylator itp.) i zestawu niezbędnych leków. Do pomocy anestezjologowi przydzielany jest specjalny lekarz, który jest biegły we wszystkich manipulacjach resuscytacyjnych i jest gotowy natychmiast rozpocząć ich realizację. Z wyprzedzeniem, przed operacją, konieczne jest przygotowanie najbardziej dostępnych pni żylnych i tętniczych do szybkiego odsłonięcia, aby nie tracić cennych minut na ich poszukiwanie w razie potrzeby.

Stosowanie tylnych podejść chirurgicznych w szeregu zabiegów chirurgicznych na kręgosłupie nie wiąże się z koniecznością bezpośredniego kontaktu z dużymi pniami tętniczymi i żylnymi. Mimo to utrata krwi podczas tych zabiegów chirurgicznych jest nieporównywalnie większa niż przy użyciu technicznie poprawnie wykonanych przednich podejść chirurgicznych. Dlatego podczas zabiegów chirurgicznych na kręgosłupie tylnym należy bardzo dokładnie monitorować ilość utraconej krwi i uzupełniać ją w odpowiednim czasie.

Z reguły przy podejściach przednich kręgosłup jest odsłonięty bez utraty krwi, a prowadzą do tego jedynie manipulacje na kręgach. Ilość utraty krwi w tych przypadkach jest wprost proporcjonalna do objętości manipulacji na kręgosłupie - im szersza jest odsłonięta gąbczasta, im większa liczba trzonów kręgowych pozbawionych zwartej kości, tym większa utrata krwi. Utrata krwi zwiększa się szczególnie podczas manipulacji w pobliżu korzeni łuków i otworów międzykręgowych. Utrata krwi może być znaczna podczas interwencji chirurgicznych w przypadku starych urazów kręgosłupa. Podczas interwencji chirurgicznych na trzonach kręgów u dzieci może wystąpić znaczne krwawienie z naczyń podstawno-kręgowych.

Przygotowanie poszkodowanego do zabiegu operacyjnego zależy od rodzaju istniejącego urazu, jego umiejscowienia, pilności interwencji, stanu poszkodowanego, obecności lub braku współistniejących urazów i chorób.

Podejście chirurgiczne. Sukces interwencji chirurgicznej w dużej mierze zależy od racjonalnego dostępu do obiektu interwencji. Istniejące podejścia chirurgiczne do elementów kręgowych można podzielić głównie na przednie i tylne. Podejścia chirurgiczne tylne są najszerzej stosowane w zabiegach chirurgicznych różnych urazów kręgosłupa. Nie negując znaczenia i korzyści tych podejść dla niektórych interwencji na kręgosłupie tylnym, podkreślamy, że podejścia te nie usprawiedliwiają się w szeregu interwencji chirurgicznych na uszkodzonym kręgosłupie. Jednocześnie przednie - bezpośrednie podejścia do trzonów kręgowych i krążków międzykręgowych, najczęściej podlegających uszkodzeniom, są dalekie od wystarczającego stosowania w chirurgii urazów kręgosłupa. Istnieje błędne przekonanie, że przednie podejścia do kręgosłupa są zbyt trudne i ryzykowne dla ofiar, czasami pogarszając ich i tak już poważny stan. Ilość utraconej krwi i ciężkość stanu osób operowanych za pomocą tylnych podejść chirurgicznych są nieporównywalnie większe, okres pooperacyjny jest trudniejszy i trudniejszy i obarczony mniejszymi, ale większymi powikłaniami.

Główne zalety przednich dostępów chirurgicznych, gdy są odpowiednio wskazane, to: szeroki dostęp do przednich odcinków uszkodzonego kręgosłupa; możliwość poszerzenia tego dostępu podczas interwencji, jeśli to konieczne; możliwość kontroli wizualnej manipulacji kręgosłupa; możliwość jednoetapowej interwencji w przypadku urazów wielu kręgów; możliwość jednoetapowej interwencji w przypadku niektórych rodzajów urazów łączonych; minimalne ryzyko uszkodzenia anatomicznych struktur przykręgosłupowych i eliminacja powikłań, jeśli takowe wystąpią; brak bezpośredniego kontaktu z rdzeniem kręgowym, jego błonami, korzeniami rdzeniowymi, zwojami nerwowymi itp.; zachowanie tylnych nieuszkodzonych odcinków kręgosłupa.

Wszystkie powyższe korzyści są niezwykle ważne.

Manipulacje na uszkodzonym kręgosłupie. Charakter manipulacji wykonywanych na uszkodzonym odcinku kręgosłupa zależy w każdym indywidualnym przypadku od postaci klinicznej istniejącego urazu, obecności lub braku powikłań ze strony zawartości kanału kręgowego, stanu ofiary oraz celów i zadań, które mają zostać osiągnięte dzięki tej interwencji. Należy podkreślić niektóre postanowienia.

1. W przypadku niestabilnych urazów różne rodzaje przeszczepów kostnych zarówno w przedniej, jak i tylnej części uszkodzonego kręgosłupa nie tworzą wczesnej pierwotnej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa. W takich przypadkach stabilność występuje dopiero po wystąpieniu bloku kostnego, po czasie wymaganym do wszczepienia i rekonstrukcji przeszczepów kostnych.
2. Wczesną, pierwotną stabilizację uszkodzonego odcinka kręgosłupa można uzyskać jedynie poprzez unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa przy pomocy sztywnych metalowych stabilizatorów.
3. Zazwyczaj różne metalowe lub inne sztywne stabilizatory są żywotne przez pewien okres czasu, po którym tracą swoją użyteczną funkcję. Ten okres żywotności konstrukcji metalowych należy wykorzystać mądrze, aby uzyskać trwałą stabilność za pomocą fiksacji plastykiem kostnym.
4. Najbardziej odpowiednią metodą jest wykonanie jednoczesnej stabilizacji przy użyciu struktur metalowych i przeszczepu kości, jeśli istnieją odpowiednie wskazania. W takich przypadkach wczesną stabilizację zapewnią struktury metalowe, a ostateczną stabilizację zapewni blok kostny, który powstał w tym czasie.
5. Jeżeli nie jest możliwe wykonanie jednoetapowej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa za pomocą konstrukcji metalowych i zespolenia plastikiem kostnym, to jeśli istnieją ku temu wskazania, należy w drugim etapie wykonać spondylodezę z przeszczepem kostnym, a następnie unieść poszkodowanego do pozycji pionowej.
6. W przypadku urazów stabilnych skuteczne okazuje się stosowanie metalowych stabilizatorów i różnych typów przeszczepów kostnych.
7. Bardziej doskonała i harmonijna „implantacja” wkładek autograftowych daje pierwszeństwo autobone. Homobone można stosować tylko w przypadku wskazań wymuszonych.