Utrata krwi

Utrata krwi zawsze prowadzi do hipowolemii, która charakteryzuje się zmniejszeniem bezwzględnej lub względnej objętości krwi krążącej w organizmie. Wśród potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia hipowolemia znajduje się na drugim miejscu i jest to całkiem naturalne. Może rozwinąć się przy ostrej utracie krwi, chorobach z towarzyszącymi wymiotami, biegunką, odkładaniem się płynu w trzeciej przestrzeni itp. W rzeczywistości hipowolemia występuje w każdym stanie krytycznym, niezależnie od jego genezy. Zmniejszenie objętości krwi krążącej i zmniejszenie powrotu żylnego prowadzi do rozwoju zespołu niskiego rzutu serca. A im szybciej następuje zmniejszenie objętości krwi krążącej, tym szybsze i wyraźniejsze są te zmiany.

Najczęstszą przyczyną szybkiego rozwoju stanu nagłego w przypadku ostrej utraty krwi jest utrata krwi.

[ 1 ], [ 2 ]

Utrata krwi: zmiany patofizjologiczne

Organizm ludzki skutecznie kompensuje ostrą utratę krwi. Utrata krwi do 10% objętości krwi krążącej jest skutecznie pokrywana przez organizm dzięki zwiększeniu napięcia łożyska żylnego. Główne wskaźniki centralnej hemodynamiki nie cierpią. Przy większej objętości utraty krwi zmniejsza się przepływ krwi z obwodu do krążenia płucnego. Ze względu na zmniejszenie powrotu żylnego zmniejsza się objętość wyrzutowa. Rzut serca jest kompensowany przez zwiększenie częstości akcji serca.

Dalszy szybki spadek objętości krwi krążącej (dalsza utrata krwi, zaleganie i sekwestracja krwi) prowadzi do wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych, co objawia się zmniejszeniem powrotu żylnego o 20-30% normy, spadkiem objętości wyrzutowej poniżej wartości krytycznej i rozwojem zespołu niskiego rzutu.

W pewnym stopniu organizm jest w stanie zrekompensować zespół niskiego wydatku tachykardią i redystrybucją przepływu krwi na korzyść organów witalnych. Rozwija się zjawisko centralizacji krążenia krwi (utrzymanie przepływu krwi w sercu, mózgu, wątrobie, nerkach dzięki zmniejszeniu ukrwienia innych narządów i układów).

Jednakże, jeśli utrata krwi trwa, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej (kwasica, przejście wody i elektrolitów do śródmiąższa) rozwijają się szybko, lepkość krwi wzrasta, występuje zastój i koagulopatia. Endotoksykoza rozwija się z powodu gromadzenia się „toksyny niedokrwiennej”, anastomozy tętniczo-żylne otwierają się, wymiana przezwłośniczkowa i przezbłonowa jest zaburzona. Regulacja napięcia naczyń obwodowych jest zaburzona.

Ponadto endotoksyny mogą mieć bezpośredni szkodliwy wpływ na serce, płuca, mózg, wątrobę i inne narządy i układy, wywołując reakcje typu anafilaktycznego.

Dochodzi do zaburzeń w absorpcji tlenu przez komórki organizmu z powodu niszczenia białek i lipidów w komórkach, blokady procesów syntetycznych i oksydacyjnych, co prowadzi do rozwoju histotoksycznego niedotlenienia. Następnie rozwija się wstrząs hipowolemiczny (krwotoczny), a jeśli odpowiednia terapia nie zostanie podjęta w odpowiednim czasie, następuje zgon.

Przy takim samym deficycie objętości krwi krążącej we wstrząsie krwotocznym, w przeciwieństwie do prawdziwego wstrząsu hipowolemicznego, zmiany niedotlenienia w narządach i tkankach są wyrażone w większym stopniu. Jest to spowodowane zmniejszeniem pojemności tlenowej krwi i uwolnieniem czynnika depresyjnego mięśnia sercowego (MDF).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Określenie utraty krwi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Łagodne krwawienie

Przy utracie krwi sięgającej 15% całkowitej objętości krwi krążącej, stan pacjenta praktycznie nie ulega pogorszeniu.

Umiarkowana utrata krwi

Charakteryzuje się zmianami czynnościowymi w aktywności układu sercowo-naczyniowego, które kompensują hipowolemię. Utrata krwi wynosi 15-25% objętości krwi krążącej. Pacjent zachowuje świadomość. Skóra jest blada i zimna. Tętno jest słabe, umiarkowana tachykardia. Ciśnienie tętnicze i centralne ciśnienie żylne są umiarkowanie obniżone. Rozwija się umiarkowana oliguria.

Ciężka utrata krwi

Charakteryzuje się narastającymi zaburzeniami krążenia. Mechanizmy kompensacyjne zawodzą, ze zmniejszonym rzutem serca. Nie jest to kompensowane przez zwiększone napięcie naczyń obwodowych i tachykardię, co prowadzi do rozwoju ciężkiego niedociśnienia tętniczego i upośledzenia krążenia narządów. Utrata krwi wynosi 25-45% objętości krwi krążącej. Obserwuje się akrocyjanozę, kończyny są zimne. Duszność wzrasta, tachykardia do 120-140 uderzeń na minutę. Skurczowe ciśnienie krwi jest poniżej 100 mm Hg. Lepkość krwi gwałtownie wzrasta z powodu tworzenia się agregatów erytrocytów w naczyniach włosowatych, wzrostu zawartości białek wielkocząsteczkowych w osoczu, wzrostu hematokrytu i proporcjonalnego wzrostu całkowitego oporu obwodowego. Ze względu na to, że krew nie jest płynem newtonowskim o charakterystycznej lepkości strukturalnej, spadek ciśnienia krwi zwiększa lepkość krwi i odwrotnie. U pacjentów występuje skąpomocz (mniej niż 20 ml/h).

Bardzo poważna utrata krwi

Występuje, gdy dekompensacja krążeniowa utrzymuje się przez długi czas (6-12 godzin lub dłużej). Stan pacjenta jest wyjątkowo ciężki. Na tle bladej skóry obserwuje się plamisty wzór. Tętno określa się tylko na dużych naczyniach, ostry tachykardia (do 140-160 na minutę). Ciśnienie skurczowe jest niższe niż 60 mm Hg.

W szybkiej diagnostyce ciężkości wstrząsu stosuje się pojęcie wskaźnika wstrząsu (SI) – stosunku częstości akcji serca do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego. Normalnie jego wartość wynosi 0,5 (60/120). W przypadku wstrząsu I stopnia SI = 1 (100/100), wstrząsu II stopnia – 1,5 (120/80), wstrząsu III stopnia – 2 (140/70).

Masywna utrata krwi to spadek objętości krwi wynoszący w przybliżeniu 7% idealnej masy ciała u dorosłych i 8-9% u dzieci w ciągu 24 godzin. Jeśli chodzi o szybkość utraty krwi, masywna utrata krwi jest definiowana jako utrata 50% objętości krwi w ciągu 3 godzin lub gdy szybkość utraty wynosi 150 ml/min lub więcej. Stopień utraty krwi można określić z wystarczającą dokładnością na podstawie danych z badań klinicznych i laboratoryjnych.

Niedobór objętości krwi krążącej można określić na podstawie wartości centralnego ciśnienia żylnego (norma 6-12 mm H2O).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]