Wścieklizna (hydrofobia)

Wścieklizna (hydrofobia, łac. - rabies, gr. - lyssa) jest wirusową odzwierzęcą chorobą zakaźną o charakterze ogniskowym i antropurgicznym, mającą kontaktowy mechanizm przenoszenia patogenu przez ślinę zakażonego zwierzęcia, charakteryzującą się ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego prowadzącym do zgonu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co powoduje wściekliznę?

Wścieklizna to choroba wirusowa, która występuje po ugryzieniu przez zakażone zwierzę, charakteryzuje się poważnym uszkodzeniem układu nerwowego i zwykle kończy się śmiercią. Wirus wścieklizny powoduje specyficzne zapalenie mózgu, które objawia się w początkowej fazie wzrostem temperatury ciała, stanem depresyjnym, które są zastępowane przez pobudzenie, agresję, zwiększone wydzielanie śliny i wściekliznę. Diagnozę potwierdzają wyniki badań serologicznych i biopsji. Osobom narażonym na ryzyko zaleca się szczepienie przeciwko wściekliźnie. Zapobieganie wściekliźnie polega na miejscowym leczeniu ran oraz biernej i czynnej immunoprofilaktyce. Po wystąpieniu objawów choroba nieuchronnie prowadzi do śmierci. Leczenie wścieklizny jest objawowe.

Co roku na całym świecie umiera z powodu wścieklizny 50 000 osób , głównie w Ameryce Łacińskiej, Afryce i Azji, gdzie nadal występują endemiczne ogniska miejskiego (psiego) typu wścieklizny. W Stanach Zjednoczonych powszechne szczepienie zwierząt domowych zmniejszyło częstość występowania wścieklizny u ludzi do mniej niż 6 przypadków rocznie; głównymi nosicielami choroby w Stanach Zjednoczonych są zarażone nietoperze, ale nie można wykluczyć zakażenia wścieklizną w wyniku ugryzienia przez zarażonego szopa, skunksa lub lisa (naturalny typ wścieklizny).

Człowiek zaraża się, gdy zostanie ugryziony przez „wściekłe” zwierzę lub gdy ślina chorego zwierzęcia zetknie się z uszkodzoną skórą lub błoną śluzową oczu, nosa lub ust. Po wniknięciu do organizmu wirus wścieklizny rozprzestrzenia się wzdłuż włókien nerwowych do rdzenia kręgowego i mózgu, atakując niemal cały układ nerwowy, a także inne narządy i tkanki. Im bliżej głowy następuje ugryzienie, tym szybciej wirus przenika do ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli wirus dostanie się do gruczołów ślinowych i błon śluzowych jamy ustnej, prawdopodobieństwo zakażenia wirusem wścieklizny poprzez ślinę chorej osoby wzrasta.

Jakie są objawy wścieklizny?

W miejscu ukąszenia występuje dyskomfort, ból lub parestezje. Szybkość rozwoju choroby zależy od ilości wirusa, który wniknął i miejsca ukąszenia, czyli jego odległości od głowy. Okres inkubacji wścieklizny trwa od 1 do 2 miesięcy, czasami ponad 1 rok. Choroba wścieklizny zaczyna się od ogólnego złego samopoczucia, bólu głowy, niewielkiego wzrostu temperatury ciała. Po kilku dniach rozwija się zapalenie mózgu, typowe objawy wścieklizny: wścieklizna „wściekła” (w 80%) lub wścieklizna „cicha” (paraliż - w 20%). W okresie wściekłej wścieklizny pacjent staje się drażliwy, pobudliwy, bardzo agresywny; charakterystyczne jest wzmożone wydzielanie śliny i pocenie się, napady wścieklizny z powodu skurczu mięśni gardła i krtani na widok i odgłos lejącej się wody, powodując u pacjenta uczucie przerażenia. Pacjent zauważa takie objawy wścieklizny jak: bezsenność, koszmary senne i halucynacje. W fazie „cichej” wścieklizny pacjent uspokaja się, a na tym tle rozwija się u niego paraliż kończyn i nerwów czaszkowych, zaburzenia świadomości i drgawki. Śmierć następuje w wyniku porażenia oddechowego lub zatrzymania akcji serca.

Jak diagnozuje się wściekliznę?

Wściekliznę można podejrzewać na podstawie obrazu klinicznego zapalenia mózgu lub porażenia wstępującego w połączeniu z historią pogryzienia przez zwierzę (lub kontaktu z nietoperzami - ich pogryzienia mogą nie zostać zauważone przez ludzi). Potwierdzeniem diagnostycznym wścieklizny jest dodatnia reakcja immunofluorescencyjna na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi wścieklizny w próbce skóry z tyłu głowy. Dodatkową metodą jest wykrywanie antygenu wirusowego metodą PCR w próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego, śliny lub tkanek lub wykrywanie przeciwciał przeciwko wirusowi wścieklizny w tych samych materiałach metodami serologicznymi. TK, MRI i EEG pozostają prawidłowe lub wykryte zmiany są niespecyficzne.

Diagnozę wścieklizny w ciągu całego życia można potwierdzić, oznaczając antygen wirusowy w pierwszych dniach choroby metodą przeciwciał fluorescencyjnych w odciskach rogówki lub w biopsjach skóry potylicznej, a także oznaczając przeciwciała po 7–10 dniu choroby. U pacjentów niezaszczepionych rozpoznanie wścieklizny potwierdza się czterokrotnym wzrostem miana przeciwciał podczas badania par surowic. U pacjentów zaszczepionych rozpoznanie opiera się na bezwzględnym poziomie przeciwciał neutralizujących w surowicy, a także obecności tych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. Po profilaktyce poekspozycyjnej przeciwciała neutralizujące w płynie mózgowo-rdzeniowym są zwykle nieobecne lub ich miano jest niskie (mniej niż 1:64), podczas gdy w przypadku wścieklizny miano przeciwciał neutralizujących w płynie mózgowo-rdzeniowym waha się od 1:200 do 1:160 000. W celach diagnostycznych PCR stosuje się również w celu wykrycia RNA wirusa wścieklizny w biopsji mózgu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak leczy się wściekliznę?

Śmierć następuje zazwyczaj 3-10 dni po wystąpieniu choroby. Przypadki wyzdrowienia po wystąpieniu objawów wścieklizny są izolowane; we wszystkich przypadkach pacjenci przeszli immunoprofilaktykę przed wystąpieniem objawów. Wściekliznę leczy się wyłącznie objawowo, sedacją i odpoczynkiem.

Schemat leczenia ustala się w zależności od wskazań do hospitalizacji. Pacjenci z hydrofobią są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Rozwojowi hydrofobii towarzyszą zaburzenia połykania, co wymaga założenia sondy nosowo-żołądkowej i karmienia przez sondę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jak zapobiegać wściekliźnie?

Wściekliźnie można zapobiegać poprzez zwalczanie wścieklizny wśród zwierząt: szczepienia (zwierzęta domowe, bezdomne i dzikie), kwarantannę itp. Ważne jest, aby rozpoznać chore zwierzę: zwrócić uwagę na dziwne zachowanie - stan pobudzenia i złości, osłabienie lub paraliż mięśni, brak lęku przed ludźmi, pojawienie się w ciągu dnia zwierząt prowadzących nocny tryb życia (nietoperze, skunksy, szopy).

Chore nietoperze mogą wydawać niezwykłe dźwięki i latać niepewnie. Jeśli istnieje najmniejsze podejrzenie wścieklizny, nie należy zbliżać się do zwierzęcia. Należy powiadomić służby sanitarne, aby chore zwierzę mogło zostać odizolowane.

Kontakt oznacza każde ugryzienie z naruszeniem skóry lub śliny zwierzęcia na uszkodzonej skórze lub błonach śluzowych. Wczesna i dokładna profilaktyka prawie zawsze zapobiega wściekliźnie u ludzi po kontakcie z chorym zwierzęciem. Ranę należy natychmiast i dokładnie umyć mydłem i wodą lub roztworem chlorku benzalkoniowego, głębokie rany przemywa się pod umiarkowanym ciśnieniem. Nie stosuje się opatrunku.

Szczepionka przeciwko wściekliźnie i immunoglobulina przeciwko wściekliźnie lub profilaktyka poekspozycyjna (PEP) są podawane w zależności od zwierzęcia i okoliczności. Jednocześnie z PEP zwierzę jest badane pod kątem rabdowirusa. Zazwyczaj robią to lokalne lub stanowe departamenty zdrowia lub Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom, które również doradzają w zakresie wszystkich opcji zapobiegania i leczenia.

Zapobieganie wściekliźnie po kontakcie ze zwierzęciem

Gatunki zwierząt	Ocena i środki kwarantanny	Profilaktyka po kontakcie ze zwierzęciem 1
Skunksy, szopy, nietoperze, lisy i większość innych drapieżników	Uważaj się za chorego, dopóki nie udowodnisz inaczej na podstawie negatywnych wyników badań laboratoryjnych.	Natychmiastowe szczepienie
Psy, koty i fretki	Zdrowe zwierzęta można pozostawić pod obserwacją przez 10 dni.	Nie należy rozpoczynać immunoprofilaktyki, jeżeli u zwierzęcia nie wystąpią objawy wścieklizny.
	Nieznany (uciekł)	Skonsultuj się ze służbą sanitarno-epidemiologiczną
	Chory lub podejrzewany o wściekliznę	Natychmiastowe szczepienie
Zwierzęta gospodarskie, małe gryzonie (np. wiewiórki, chomiki, świnki morskie, myszoskoczki, burunduki, szczury, myszy), zajęczaki (króliki i zające), duże gryzonie (północnoamerykańskie świstaki i bobry) i inne ssaki.	Na zasadzie indywidualnej	Skonsultuj się z lokalnymi władzami ds. zdrowia; immunoprofilaktyka prawie nigdy nie jest konieczna w przypadku ugryzień przez wiewiórki, chomiki, świnki morskie, myszoskoczki, burunduki, szczury, myszy i inne małe gryzonie lub zajęczaki.

^1. Natychmiast umyj wszystkie miejsca ukąszeń mydłem i wodą.

Ze względu na trudności w rozpoznaniu ukąszeń nietoperzy, szczepienie jest wskazane, gdy podejrzewa się ukąszenie, tzn. gdy osoba budzi się rano i znajduje nietoperza w pokoju lub gdy rodzice znajdują nietoperza w rękach swojego dziecka.

Zwierzę należy uśmiercić i zbadać tak szybko, jak to możliwe. Nie zaleca się zatrzymywania zwierzęcia w celach obserwacyjnych. Szczepienie należy przerwać, gdy wyniki testu immunofluorescencyjnego będą ujemne.

Jeśli zwierzę pozostaje zdrowe w trakcie 10-dniowego okresu obserwacji, nie było zarażone w momencie ugryzienia. Jednak leczenie wścieklizny immunoglobuliną przeciw wściekliźnie (RIG) i szczepionką z ludzkich komórek diploidalnych (HDCV) lub szczepionką przeciw wściekliźnie rozpoczyna się przy pierwszych oznakach wścieklizny u psa, kota lub fretki, która ugryzła człowieka. Zwierzęta podejrzane o wściekliznę są natychmiast uśmiercane i wysyłane na badania.

Jeżeli nie ma możliwości uzyskania porady specjalisty na miejscu i istnieje najmniejsze prawdopodobieństwo zakażenia wścieklizną, wskazane jest natychmiastowe szczepienie.

W przypadku PEP w miejsce ukąszenia wstrzykuje się roztwór immunoglobuliny przeciw wściekliźnie (ARIG) w dawce 20 IU/kg w celu biernej immunizacji. Jeśli obliczona objętość ARIG jest zbyt duża, aby podać ją w miejsce ukąszenia (np. palce, nos), część roztworu można podać domięśniowo. Następnie ofierze podaje się szczepionkę przeciwko wściekliźnie z ludzkich komórek diploidalnych (ARDV) w celu czynnej immunizacji. ARDV podaje się 5 razy w postaci zastrzyków domięśniowych po 1 ml (najlepiej w mięsień naramienny), zaczynając od dnia ukąszenia (dzień 0); szczepionkę podaje się do zdrowej kończyny, jeśli ARIG podano do kończyny zranionej. Kolejne dawki szczepionki podaje się w dniach 3, 7, 14 i 28. WHO zaleca podanie 6. dawki szczepionki w dniu 90. Możliwe są powikłania w postaci ciężkich reakcji ogólnoustrojowych lub neuroparalitycznych; gdy się rozwiną, przeprowadza się ocenę ryzyka związanego z zakończeniem szczepienia w stosunku do ryzyka zachorowania na wściekliznę. Aby uzyskać dokładniejszą ocenę ryzyka związanego z zakończeniem szczepienia, określa się miano przeciwciał przeciw wściekliźnie.

Przeprowadzenie PEP u osób wcześniej szczepionych przeciwko wściekliźnie polega na domięśniowym podaniu 1 ml szczepionki ChDKV w dniu ukąszenia oraz 3. doby; nie podaje się ARIG.

Aby zapobiec wściekliźnie, szczepionkę przeciwko wściekliźnie podaje się jako wstępną profilaktykę osobom narażonym na ryzyko, w tym lekarzom weterynarii, treserom zwierząt, grotołazom, pracownikom służby zdrowia narażonym na kontakt z wirusem oraz osobom podróżującym do obszarów endemicznych.

[ 15 ]