Wytrzeszcz: przyczyny, diagnoza, leczenie i rokowanie u dzieci i dorosłych

Wytrzeszcz to przemieszczenie gałki ocznej do przodu, powodujące wrażenie wytrzeszczu. W praktyce klinicznej nie jest to choroba sama w sobie, lecz istotny objaw, który może wskazywać na stan zapalny, infekcję, anomalię naczyniową, krwotok, orbitopatię endokrynną lub guz oczodołu. Dlatego wytrzeszcz zawsze wymaga nie tylko opisu objawu zewnętrznego, ale także poszukiwania jego przyczyny. [1]

Terminy „wytrzeszcz” i „wytrzeszcz” są często używane zamiennie. Jednak w ściślejszym znaczeniu wytrzeszcz częściej kojarzy się z chorobą tarczycy, podczas gdy wytrzeszcz wiąże się z jakimkolwiek przemieszczeniem gałki ocznej do przodu, niezależnie od przyczyny. Dla lekarza kontekst kliniczny jest ważniejszy niż samo słowo: czy proces jest jedno- czy obustronny, tempo rozwoju, obecność bólu, gorączki, podwójnego widzenia, pogorszenia ostrości wzroku i pulsowania. [2]

U dorosłych najczęstszą przyczyną obustronnego wytrzeszczu jest choroba oczu związana z tarczycą i chorobą Gravesa-Basedowa. U dzieci najczęstszą przyczyną wytrzeszczu jest zapalenie tkanki łącznej oczodołu, czyli infekcja tkanki oczodołu za przegrodą oczodołową. To rozróżnienie jest istotne, ponieważ nagły wytrzeszcz u dziecka jest często interpretowany jako potencjalnie niebezpieczna infekcja, podczas gdy u dorosłych jest to powód do wykluczenia przede wszystkim orbitopatii endokrynnej, a także rozważenia guzów i przyczyn naczyniowych. [3]

Z praktycznego punktu widzenia, wytrzeszcz stanowi zagrożenie wykraczające poza defekt kosmetyczny. Może prowadzić do niepełnego zamknięcia powiek, suchości i owrzodzenia rogówki, ograniczenia ruchomości gałek ocznych, podwójnego widzenia, wzrostu ciśnienia śródgałkowego, a w ciężkich przypadkach do ucisku nerwu wzrokowego z nieodwracalną utratą wzroku. W niektórych przypadkach, takich jak zespół ciasnoty oczodołowej, konsekwencje można mierzyć w minutach lub godzinach. [4]

Osobnym problemem jest pseudoproptoza, w której oko wydaje się wyłupiaste, ale nie występuje rzeczywiste przemieszczenie do przodu. Może to wystąpić przy znacznym cofnięciu powieki, ciężkiej nadczynności tarczycy bez zmian naciekowych oczodołu, znacznej otyłości, a także przy powiększeniu gałki ocznej, np. w jaskrze wrodzonej. Dlatego też wrażenie zewnętrzne musi zostać potwierdzone obiektywnymi pomiarami i wizualizacją. [5]

Kluczowy fakt	Dlaczego to jest ważne?
Wytrzeszcz jest objawem, a nie ostateczną diagnozą [6]	Wybór sposobu leczenia zależy od przyczyny problemu, a nie wyłącznie od objawów zewnętrznych.
U dorosłych częstą przyczyną jest choroba oczu związana z tarczycą [7]	Konieczne jest wykonanie oceny czynności tarczycy i obrazowania oczodołu.
U dzieci częstą przyczyną jest zapalenie tkanki łącznej oczodołu [8]	Należy pilnie ocenić stan zdrowia pod kątem infekcji i zagrożenia dla wzroku.
Ostra wytrzeszcz może być stanem nagłym [9]	Badania i leczenia nie można odkładać.

Kod według ICD-10 i ICD-11

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie dziesiąte, wytrzeszcz jest klasyfikowany w sekcji H05.2 – Stany wytrzeszczu. Dla uzyskania szczegółowych informacji klinicznych, wiele systemów dodatkowo wykorzystuje podkategorie, takie jak wytrzeszcz nieokreślony, stały, przerywany lub pulsujący. Podkreśla to, że kodowanie w tym przypadku często opiera się nie tylko na objawie, ale także na jego postaci klinicznej. [10]

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie jedenaste, zastosowano kod 9A20.00 – przemieszczenie gałki ocznej do przodu – który wyraźnie obejmuje wytrzeszcz i wytrzeszcz. Wydanie to dopuszcza postkoordynację, co oznacza możliwość dodania elementów wyjaśniających, takich jak lateralizacja. Jest to wygodne w praktyce, ponieważ ten sam objaw może być jednostronny, obustronny, stały lub związany z konkretną przyczyną, co również wymaga oddzielnego kodowania. [11]

Klasyfikacja	Kod	Co to znaczy?
ICD-10	H05.2 [12]	Stany wytrzeszczu
ICD-10, szczegółowe informacje kliniczne	H05.20 [13]	Nieokreślony wytrzeszcz
ICD-11	9A20.00 [14]	Przemieszczenie gałki ocznej do przodu, w tym wytrzeszcz i wytrzeszcz
ICD-11	Po koordynacji [15]	Możliwe jest wyjaśnienie kontekstu ubocznego i klinicznego

Epidemiologia

Sama proptoza, jako objaw, nie ma ujednoliconych globalnych statystyk epidemiologicznych, ponieważ występuje w wielu różnych chorobach. Dlatego w praktyce klinicznej epidemiologię ocenia się na podstawie przyczyn leżących u jej podłoża. U dorosłych najistotniejszymi czynnikami przyczyniającymi się do jej występowania są choroby oczu tarczycowych, a u dzieci – zapalenie tkanki łącznej oczodołu i niektóre nowotwory. [16]

Choroba oczu tarczycy rozwija się u około 25–50% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Współczesne analizy szacują również ogólną częstość występowania choroby oczu tarczycy na około 155 przypadków na 100 000 populacji i średnią roczną zapadalność na około 5 przypadków na 100 000 osobolat, chociaż dane różnią się w zależności od kraju i zależą od wykorzystywanej bazy danych.[17]

Według obszernych badań, choroba występuje częściej u kobiet, zwłaszcza w średnim wieku, ale ciężkie postacie częściej obserwuje się u starszych pacjentów. Ryzyko progresji zagrażającej wzrokowi jest niskie, ale nie zerowe: znaczne powiększenie zawartości oczodołu z ryzykiem ucisku nerwu wzrokowego lub ciężkiej keratopatii odsłonięciowej opisuje się u około 2–8% pacjentów z tarczycową chorobą oczu. [18]

Dzieciństwo charakteryzuje się zróżnicowanym układem przyczyn. Procesy zakaźne, przede wszystkim zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zajmują znaczące miejsce. Ponadto, w zależności od wieku, diagnostyka różnicowa obejmuje torbiele skórzaste, mięsaki prążkowanokomórkowe, przerzutowego neuroblastomę, nacieki białaczkowe i malformacje naczyniowe. [19]

Szybkość rozwoju objawów ma również istotne znaczenie epidemiologiczne. Ostra jednostronna proptoza częściej wiąże się z infekcją, krwotokiem lub incydentem naczyniowym, natomiast powoli postępująca przewlekła jednostronna proptoza częściej sugeruje obecność guza. Nie jest to reguła absolutna, ale stanowi przydatną wskazówkę kliniczną nawet podczas wstępnego badania. [20]

Punkt orientacyjny epidemiologiczny	Co jest znane
U dorosłych najczęstszą przyczyną wytrzeszczu jest	Choroba oczu tarczycy [21]
U dzieci najczęstszą przyczyną wytrzeszczu jest	Cellulit oczodołowy [22]
Częstość występowania chorób oczu tarczycowych w chorobie Gravesa-Basedowa	Około 25%-50% [23]
Szacowana roczna zapadalność na chorobę oczu związaną z tarczycą	Około 5 na 100 000 osobolat [24]
Ciężkie formy z zagrożeniem wzroku	Około 2%-8% [25]

Powody

Przyczyny wytrzeszczu można podzielić na zapalne, zakaźne, endokrynologiczne, naczyniowe, pourazowe i nowotworowe. Takie podejście jest istotne, ponieważ ten sam objaw zewnętrzny może wymagać pilnej antybiotykoterapii, natychmiastowej dekompresji, terapii przeciwzapalnej, operacji lub leczenia onkologicznego. [26]

U dorosłych główną przyczyną obustronnego wytrzeszczu pozostaje choroba oczu związana z tarczycą. Polega ona na przeroście mięśni zewnątrzgałkowych, tkanki tłuszczowej oczodołu i tkanki łącznej, co powoduje, że zawartość oczodołu dosłownie „nie mieści się” w kostnej części oczodołu i wypycha gałkę oczną do przodu. Ta sama przyczyna może również powodować asymetryczny obraz, chociaż częściej obserwuje się obustronne zajęcie gałki ocznej. [27]

Przyczyny zakaźne są szczególnie istotne ze względu na ryzyko szybkiego pogorszenia. Zapalenie tkanki łącznej oczodołu zwykle występuje w wyniku rozprzestrzeniania się zakażenia z zatok przynosowych, najczęściej z błędnika sitowego, ale możliwe jest również rozprzestrzenianie się drogą zębopochodną, urazami, ugryzieniami, ciałami obcymi i drogą krwi. Pacjenci z cukrzycą i niedoborami odporności są najbardziej narażeni na grzybicze zakażenia oczodołu. [28]

Do przyczyn naczyniowych należą przetoka szyjna-jamista, zakrzepica zatoki jamistej oraz zespół ciasnoty oczodołu wtórny do krwawienia pozagałkowego. Do objawów należą: pulsowanie gałki ocznej, szmer oczodołowy, silny ból, gwałtowne nasilenie objawów, pogorszenie widzenia i oftalmoplegia. Stany te należą do najniebezpieczniejszych. [29]

Przyczyny nowotworowe zależą od wieku. U dzieci należy brać pod uwagę mięsaki prążkowanokomórkowe, przerzutowego neuroblastomę i nacieki białaczkowe. U dorosłych częściej występują chłoniak oczodołu,oponiak, torbiel śluzowa, malformacje żył jamistych, guzy gruczołów łzowych oraz wtórny rozsiew guza z zatok przynosowych i struktur wewnątrzczaszkowych. W przypadku guzów rozpoznanie podejrzewa się na podstawie badania przedmiotowego i neuroobrazowania, ale potwierdzenie często wymaga biopsji. [30]

Pseudoproptoza i stany imitujące prawdziwe wytrzeszcz oczu to odrębne schorzenia. Należą do nich: retrakcja powieki w tyreotoksykozie bez nacieku oczodołu, znaczna otyłość, zespół Cushinga oraz powiększenie samej gałki ocznej, np. w jaskrze wrodzonej. Pominięcie tego punktu może prowadzić do błędnej oceny ciężkości schorzenia i niepotrzebnego leczenia. [31]

Grupa powodów	Przykłady
Dokrewny	Choroba oczu tarczycy [32]
Zakaźny	Zapalenie tkanki łącznej oczodołu, grzybicze zakażenie oczodołu [33]
Naczyniowe i ratunkowe	Przetoka szyjno-jamista, zakrzepica zatoki jamistej, zespół ciasnoty oczodołu [34]
Guz	Chłoniak, oponiak, torbiel śluzowa, guzy gruczołu łzowego, mięsak prążkowanokomórkowy [35]
Fałszywa wytrzeszcz	Cofnięcie powiek, otyłość, jaskra wrodzona [36]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka różnią się w zależności od przyczyny, ale w przypadku choroby oczu tarczycy najlepiej zbadanymi czynnikami są palenie tytoniu, dysfunkcja tarczycy, wysoki poziom przeciwciał przeciwko receptorowi hormonu tyreotropowego (TSH) oraz terapia jodem radioaktywnym u niektórych pacjentów. Palenie tytoniu jest uważane za jeden z najważniejszych modyfikowalnych czynników: wiąże się z cięższym przebiegiem i gorszą reakcją na leczenie. [37]

Ryzyko poważnego postępu choroby jest wyższe u pacjentów z niewyrównaną czynnością tarczycy. Utrzymanie eutyreozy jest uważane za jedną z podstawowych zasad zapobiegania postępowi orbitopatii. Jest to szczególnie ważne u pacjentów, u których występuje już retrakcja powiek, zespół suchego oka, podwójne widzenie lub łagodny wytrzeszcz. [38]

Czynniki ryzyka zapalenia tkanki łącznej oczodołu obejmują zapalenie zatok przynosowych, infekcje stomatologiczne, urazy powiek i oczodołu, ugryzienia, ciała obce oraz schorzenia osłabiające odpowiedź immunologiczną. U pacjentów z cukrzycą i niedoborami odporności istnieje większe prawdopodobieństwo ciężkiego i skomplikowanego przebiegu choroby, w tym inwazyjnych zakażeń grzybiczych. [39]

W przypadku zespołu ciasnoty oczodołowej ryzyko wzrasta po urazie twarzy, zabiegu chirurgicznym, wstrzyknięciach pozaoczodołowych, masywnym krwotoku i niektórych rzadkich przyczynach zwiększonego ciśnienia w oczodole. W przypadku wytrzeszczu guza głównym czynnikiem ryzyka nie jest pojedynczy czynnik zewnętrzny, ale profil wiekowy choroby i historia nowotworu złośliwego. Dlatego podczas zbierania skarg zawsze ważne są pytania dotyczące przebytego nowotworu, choroby tarczycy, niedawnego urazu i infekcji zatok. [40]

Czynnik ryzyka	Jaka jest tego przyczyna?
Palenie	Cięższa choroba oczu związana z tarczycą i gorsza odpowiedź na leczenie [41]
Dysfunkcja tarczycy	Rozwój i postęp choroby oczu związanej z tarczycą [42]
Radioaktywny jod u niektórych pacjentów	Może zwiększać ryzyko pogorszenia orbitopatii [43]
Zapalenie zatok, uraz, ugryzienie, ciała obce	Cellulit oczodołowy [44]
Uraz i krwotok pozagałkowy	Zespół przedziału oczodołowego [45]

Patogeneza

Patogeneza wytrzeszczu sprowadza się generalnie do jednej zasady mechanicznej: w ograniczonej przestrzeni oczodołu kostnego wzrasta ilość tkanki, płynu, krwi lub nacieku zapalnego. Ponieważ oczodół jest praktycznie niezdolny do rozszerzania się, nadmiar objętości powoduje przemieszczenie gałki ocznej do przodu. Dlatego ten sam objaw kliniczny może wystąpić w przypadku stanu zapalnego, guza i krwotoku. [46]

W chorobie oczu związanej z tarczycą główną rolę odgrywają stany zapalne o podłożu autoimmunologicznym, aktywacja fibroblastów oczodołu, akumulacja glikozaminoglikanów, obrzęk i przebudowa tkanki oczodołu. Fibroblasty są aktywowane poprzez receptory hormonu tyreotropowego i insulinopodobnego czynnika wzrostu, a następnie następuje nasilenie stanu zapalnego wywołanego cytokinami, adipogeneza i włóknienie. W rezultacie dochodzi do powiększenia mięśni zewnątrzgałkowych i tkanki tłuszczowej oczodołu. [47]

W zapaleniu tkanki łącznej oczodołu wytrzeszcz jest spowodowany obrzękiem tkanek, wysiękiem zapalnym, czasami ropniem podokostnowym i wzrostem ciśnienia wewnątrzoczodołowego. W miarę postępu procesu ruchy gałek ocznych, odpływ żylny oraz perfuzja nerwu wzrokowego i siatkówki ulegają upośledzeniu. W ten sposób stan zapalny o charakterze zakaźnym może szybko przekształcić się z problemu miejscowego w zagrożenie dla wzroku, a nawet życia. [48]

W przypadku guzów mechanizm ten jest zazwyczaj wolniejszy. Masa stopniowo zajmuje przestrzeń w oczodole, przemieszczając oko w kierunku przeciwnym do zmiany lub powodując wytrzeszcz osiowy, jeśli jest zlokalizowana głęboko za gałką oczną, w obrębie stożka mięśniowego. Kierunek przemieszczenia dostarcza ważnej wskazówki co do lokalizacji procesu jeszcze przed wykonaniem tomografii. [49]

W zespole ciasnoty oczodołowej mechanizm jest najbardziej dramatyczny: gwałtowny wzrost ciśnienia oczodołowego prowadzi do zmniejszenia perfuzji nerwu wzrokowego i siatkówki. Niedokrwienie może szybko stać się nieodwracalne, dlatego obrazowanie nie powinno opóźniać dekompresji. Ta zasada patogenetyczna wyjaśnia, dlaczego w przypadku podejrzenia tego schorzenia natychmiast wykonuje się kantotomię boczną i kantolizę. [50]

Mechanizm	Wynik
Zwiększanie objętości tkanki w zamkniętym oczodole	Przednie przemieszczenie oka [51]
Zapalenie autoimmunologiczne fibroblastów oczodołu	Obrzęk, adipogeneza, zwłóknienie, wytrzeszcz tarczycy [52]
Zakażenie i powstawanie ropni	Gwałtowny wzrost ciśnienia, ból, pogorszenie widzenia [53]
Wzrost guza	Powolne przemieszczanie się oka, czasami ze zmianą kierunku [54]
Gwałtowny wzrost ciśnienia na orbicie	Niedokrwienie nerwu wzrokowego i siatkówki [55]

Objawy

Głównym objawem jest wrażenie lub widoczne wytrzeszcz oka. Czasami to nie sam pacjent zauważa to jako pierwszy, ale krewni lub lekarz, na podstawie asymetrii twarzy. Jeśli proces jest jednostronny, różnica jest zazwyczaj bardziej zauważalna; w przypadku wariantu obustronnego o powolnym początku, pacjent może przez długi czas odczuwać zmianę jako „zmęczone” lub „otwarte” spojrzenie. [56]

Wytrzeszczowi często towarzyszy suchość, łzawienie, podrażnienie, światłowstręt i uczucie ciała obcego. Objawy te wynikają z niepełnego zamknięcia powiek i wystawienia większej powierzchni rogówki na działanie powietrza. W przypadku słabej ochrony powierzchni oka rozwijają się ubytki nabłonka i ryzyko owrzodzenia rogówki. [57]

Inny ważny zestaw objawów wiąże się z upośledzeniem ruchomości gałek ocznych: podwójne widzenie, ból podczas ruchu oraz ograniczenie ruchu gałek ocznych w górę, w dół lub na boki. Ból i tkliwość podczas ruchu gałek ocznych są szczególnie charakterystyczne dla procesów infekcyjnych, natomiast choroba oczu tarczycowych charakteryzuje się postępującym ograniczeniem ruchu i podwójnym widzeniem na tle przerostu mięśni. [58]

Do szczególnie niepokojących objawów należą: pogorszenie widzenia, zmiany w postrzeganiu kolorów, objawy w polu widzenia, silny ból głowy, gorączka, pulsowanie gałki ocznej i oftalmoplegia. Objawy te sugerują ucisk nerwu wzrokowego, zakrzepicę zatoki jamistej, przetokę szyjno-jamistą, ciężką infekcję oczodołu lub zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.[59]

Tempo rozwoju jest również częścią zespołu objawów. Nagły lub bardzo szybki wytrzeszcz jest bardziej charakterystyczny dla krwotoków, infekcji i przyczyn naczyniowych. Powolny postęp w ciągu tygodni i miesięcy jest bardziej zgodny z guzem lub przewlekłym procesem zapalnym. [60]

Objaw	Co to może oznaczać?
Wyłupiaste oko	Prawdziwy wytrzeszcz, wymagający pomiaru i poszukiwania przyczyny [61]
Suchość, światłowstręt, podrażnienie	Odsłonięcie rogówki w wyniku niepełnego zamknięcia powiek [62]
Podwójne widzenie i ograniczone możliwości poruszania się	Uszkodzenia mięśni zewnątrzgałkowych lub zwiększenie objętości oczodołu [63]
Ból, gorączka, zaczerwienienie	Zakażenie lub ostry stan zapalny [64]
Pulsowanie, hałas, nagłe pogorszenie widzenia	Patologia naczyniowa lub zespół ciasnoty przedziałów powięziowych [65]

Klasyfikacja, formy i etapy

Nie ma uniwersalnego stadium objawu wytrzeszczu, ponieważ stadia zależą od przyczyny. W praktyce klinicznej wytrzeszcz opisuje się zazwyczaj za pomocą kilku parametrów: jednostronnego lub obustronnego, ostrego lub przewlekłego, osiowego lub nieosiowego, stałego, przerywanego lub pulsującego. Ten format opisu jest znacznie bardziej użyteczny niż próby mechanicznego określenia ogólnego stadium. [66]

Wytrzeszcz osiowy odnosi się do przemieszczenia gałki ocznej ściśle ku przodowi i występuje częściej w przypadku wyrostków zlokalizowanych głęboko za gałką oczną, w obrębie stożka mięśniowego. Wytrzeszcz nieosiowy wskazuje na przemieszczenie górne, dolne, przyśrodkowe lub boczne i pomaga określić, z której części oczodołu lub sąsiedniej strefy anatomicznej wyrostek ma swój początek. [67]

W zależności od czasu rozwoju, przydatne jest rozróżnienie ostrego, podostrego i przewlekłego wytrzeszczu. Postać ostra jest charakterystyczna dla krwotoku oczodołowego, zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, zapalenia tkanki łącznej oczodołu i niektórych incydentów naczyniowych. Postać przewlekła występuje częściej w przypadku guzów i orbitopatii endokrynnej. [68]

Jeśli przyczyną jest choroba oczu związana z tarczycą, wówczas należy mówić o aktywnej fazie zapalnej i nieaktywnej fazie włóknienia. Jest to kluczowe, ponieważ terapie przeciwzapalne i ukierunkowane są skuteczniejsze w fazie aktywnej, podczas gdy rehabilitacja chirurgiczna, korekcja zeza i operacja powiek są skuteczniejsze w fazie nieaktywnej. [69]

Funkcja klasyfikacji	Opcje
Ubocznie	Jednostronne, dwustronne [70]
Ku	Osiowe, nieosiowe [71]
Według tempa	Ostre, podostre, przewlekłe [72]
Według charakteru	Stały, przerywany, pulsujący [73]
W przypadku choroby oczu tarczycy	Faza aktywna i nieaktywna faza włóknienia [74]

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszym powikłaniem miejscowym jest uszkodzenie powierzchni oka. Gdy powieki nie zamykają się całkowicie, rogówka wysycha, traci swoją ochronę i staje się podatna na erozję, infekcje i owrzodzenia. W ciężkich przypadkach nie jest to już tylko dyskomfort, ale droga do trwałej utraty wzroku. [75]

Drugim poważnym zestawem powikłań są ograniczenia ruchu gałek ocznych i podwójne widzenie. Nawet jeśli wzrok jest zachowany, utrzymujące się podwójne widzenie może drastycznie obniżyć jakość życia, ograniczając czytanie, prowadzenie pojazdów i pracę. U pacjentów z chorobą oczu tarczycowych zmiany kosmetyczne i podwójne widzenie często stają się główną przyczyną przewlekłego stresu psychicznego. [76]

Najgroźniejszym powikłaniem jest ucisk nerwu wzrokowego z utratą wzroku. Jest to rzadkie w przypadku chorób oczu związanych z tarczycą, ale wymaga pilnego leczenia. W przypadku zespołu ciasnoty oczodołu, ciężkiej infekcji lub zakrzepicy zatoki jamistej zagrożenie dla wzroku i życia może bardzo szybko wzrosnąć. [77]

Zakaźny wytrzeszcz stanowi zagrożenie nie tylko dla oka. Zapalenie tkanki łącznej oczodołu może być powikłane zakrzepicą zatoki jamistej, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ropniem mózgu, zakrzepicą tętnicy lub żyły środkowej siatkówki oraz neuropatią nerwu wzrokowego. Dlatego tacy pacjenci wymagają natychmiastowego badania obrazowego, hospitalizacji i obserwacji. [78]

Powikłanie	Co jest niebezpieczne?
Keratopatia ekspozycyjna	Erozje, owrzodzenia rogówki, pogorszenie widzenia [79]
Ograniczone ruchy oczu	Podwójne widzenie i trwałe upośledzenie czynnościowe [80]
Ucisk nerwu wzrokowego	Nieodwracalna utrata wzroku [81]
Powikłania wewnątrzczaszkowe infekcji	Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zakrzepica zatoki jamistej [82]

Kiedy udać się do lekarza

Każdy nowy wytrzeszcz, nawet jeśli wydaje się „niewielki” i bezbolesny, powinien zostać zbadany przez lekarza. Prawdziwy wytrzeszcz rzadko jest niegroźnym objawem, a wrażenia wzrokowe często zaniżają stopień nasilenia przyczyny. Im wcześniej wykona się pomiary i badania obrazowe, tym mniejsze ryzyko przeoczenia guza, infekcji lub ucisku nerwu wzrokowego. [83]

W przypadku szybkiego rozwoju wytrzeszczu, szczególnie po jednej stronie, konieczne jest pilne leczenie. W takim przypadku należy wykluczyć zapalenie tkanki łącznej oczodołu, krwotok pozaoczodołowy, przetokę szyjno-jamistą, zakrzepicę zatoki jamistej oraz zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. W takich sytuacjach czekanie na umówioną wizytę jest niebezpieczne. [84]

Do pilnych objawów należą ból lub zaczerwienienie oczu, ból głowy, pogorszenie ostrości wzroku, podwójne widzenie, gorączka, pulsujące wybrzuszenie i wytrzeszcz u noworodka. Oto lista objawów ostrzegawczych wymagających pilnego badania. [85]

U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa nowe zmiany w wyglądzie oczu, uczucie ucisku za gałką oczną, suchość, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku i niemożność całkowitego zamknięcia powiek są powodem pilnej wizyty. Nawet jeśli wskaźniki tarczycy są już leczone, orbitopatia może wymagać odrębnego podejścia okulistycznego. [86]

Sytuacja	Pilność
Jakiekolwiek nowo powstałe wytrzeszcz	Egzamin osobisty jest obowiązkowy [87]
Szybka jednostronna proptoza	Pilnie, często w dniu wystąpienia objawów [88]
Ból, zaczerwienienie, gorączka, pogorszenie widzenia	Opieka doraźna [89]
Pulsowanie lub szum w oku	Wykluczenie patologii naczyniowej w trybie nagłym [90]

Diagnostyka

Diagnoza rozpoczyna się od trzech pytań: czy jest to prawdziwy wytrzeszcz, czy rzekomy wytrzeszcz, jak szybko się rozwinął oraz czy istnieje bezpośrednie zagrożenie dla wzroku. Na tym etapie lekarz ocenia już dotkniętą stronę, ból, temperaturę, podwójne widzenie, ostrość wzroku, percepcję kolorów, reakcję źrenic, ruchy gałek ocznych i stan rogówki. Wywiad z niedawnym urazem, zapaleniem zatok, chorobą tarczycy lub nowotworem może natychmiast zawęzić poszukiwania przyczyny. [91]

Kolejnym krokiem jest pomiar obiektywny. Dokonuje się go za pomocą egzoftalmometrii, najczęściej stosowanej przez Hertela. Wartości prawidłowe różnią się w zależności od wieku, płci i grupy etnicznej w różnych źródłach, ale wysunięcie około 12–21 milimetrów jest generalnie uważane za normalne, podczas gdy różnica między oczami powyżej 2 milimetrów jest uznawana za nieprawidłową. Niektóre podręczniki określają również bardziej konserwatywne wytyczne „zwykle poniżej 20 milimetrów”, dodatkowo podkreślając znaczenie porównania z drugim okiem i konkretnym rodzajem instrumentu. [92]

Badanie laboratoryjne ustala się na podstawie podejrzewanej przyczyny. Jeśli lekarz podejrzewa chorobę oczu związaną z tarczycą, kluczowe znaczenie ma poziom hormonu tyreotropowego, wolnych hormonów tarczycy oraz przeciwciał przeciwko receptorowi hormonu tyreotropowego, ponieważ ten szlak autoimmunologiczny jest związany z ciężkością choroby. W przypadku podejrzenia procesu zakaźnego, do oceny stanu pacjenta w warunkach szpitalnych zazwyczaj dodaje się morfologię krwi, posiewy krwi oraz, w razie potrzeby, inne markery stanu zapalnego. [93]

Badanie obrazowe jest prawie zawsze konieczne, chyba że przyczyna jest oczywista. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny oczodołów pomagają potwierdzić samo wytrzeszcz i ocenić mięśnie, tkankę tłuszczową, nerw wzrokowy, zatoki oraz obecność ropni, guzów, krwotoków lub zmian kostnych. W przypadku podejrzenia tętniącego wytrzeszczu i anomalii naczyniowych, konieczna może być angiografia rezonansu magnetycznego lub inne badanie obrazowe naczyń. [94]

Istnieją również istotne wzorce kliniczne. W zapaleniu tkanki łącznej oczodołu alarmujące są wytrzeszcz, ból podczas ruchu gałek ocznych, ograniczenie ruchomości, zaczerwienienie, obrzęk spojówek i pogorszenie widzenia; tomografia komputerowa często ujawnia stan zapalny tkanek oczodołu, zmiany w zatokach, a czasami ropień podokostnowy. W przypadku guzów diagnozę często ustala się na podstawie połączenia powolnej progresji, danych z neuroobrazowania i, w razie potrzeby, biopsji. [95]

Diagnostyka stanów nagłych stanowi osobną kwestię. W przypadku podejrzenia zespołu ciasnoty oczodołowej, diagnoza kliniczna i dekompresja są ważniejsze niż oczekiwanie na badania obrazowe, ponieważ opóźnienie może skutkować utratą wzroku. W przypadku podejrzenia dystyreozowej neuropatii nerwu wzrokowego z uciskiem, konieczne jest pilne leczenie i bardzo uważne monitorowanie funkcji wzrokowej. [96]

Krok diagnostyczny	Czego szukają?
Badanie i wywiad	Szybkość postępu, ból, podwójne widzenie, pogorszenie wzroku, choroba tarczycy i historia zakażeń [97]
Egzoftalmometria	Potwierdzenie prawdziwego wytrzeszczu i asymetrii większej niż 2 milimetry [98]
Testy	Hormony tarczycy, przeciwciała, w przypadku infekcji – ogólne badania kliniczne i bakteriologiczne [99]
Obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny	Mięsień, tłuszcz, ropień, guz, krwotok, zatoki [100]
Badania naczyniowe	W przypadku tętniącego wytrzeszczu i podejrzenia przetoki [101]
Biopsja	Potwierdzenie niektórych procesów nowotworowych i nietypowych procesów zapalnych [102]

Diagnostyka różnicowa

Pierwszą diagnozą różnicową jest wytrzeszcz prawdziwy lub rzekomy. Prawdziwy wytrzeszcz potwierdza się pomiarem i wizualizacją. Pseudowytrzeszcz jest możliwy w przypadku retrakcji powieki, dużej gałki ocznej, znacznej otyłości i niektórych schorzeń endokrynologicznych bez faktycznego zwiększenia objętości tkanki oczodołu. Błąd na tym etapie może prowadzić do naddiagnostyki lub przeoczenia patologii oczodołu. [103]

Drugim kluczowym rozpoznaniem różnicowym jest zapalenie tkanki łącznej oczodołu i okolicy przedoczodołowej. Zapalenie okolicy przedoczodołowej charakteryzuje się obrzękiem i zaczerwienieniem powieki przy prawidłowym ustawieniu oczu, zachowanym widzeniu i prawidłowej ruchomości. Z kolei zapalenie tkanki łącznej oczodołu charakteryzuje się wytrzeszczem, bolesnymi ruchami gałek ocznych, ograniczoną ruchomością, pogorszeniem ostrości wzroku i wyższym ryzykiem powikłań wewnątrzczaszkowych. [104]

Trzeci blok to choroba oczu tarczycowych w porównaniu z guzem oczodołu. Orbitopatia tarczycowa charakteryzuje się częściej obustronnością, cofnięciem powiek, suchością, podwójnym widzeniem i połączeniem z dysfunkcją tarczycy. Guzy częściej charakteryzują się powolnym postępem, czasami jednostronnością, przemieszczeniem gałki ocznej w określonym kierunku oraz potwierdzeniem tomografii, a następnie biopsji. [105]

Czwarty blok to przyczyny naczyniowe. Pulsujący wytrzeszcz z szmerem oczodołowym szczególnie sugeruje przetokę szyjno-jamistą. Oftalmoplegia, ból głowy, opadanie powieki, gorączka i zaburzenia widzenia wymagają wykluczenia zakrzepicy zatoki jamistej. Szybkie, bolesne wypuklenie po urazie lub operacji sugeruje przede wszystkim krwotok pozagałkowy i zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. [106]

Wreszcie, diagnostyka różnicowa u dzieci różni się od diagnostyki u dorosłych. We wczesnym dzieciństwie istotne są zmiany skórne, naczyniowe, mięsaki prążkowanokomórkowe, neuroblastoma i białaczka. Dlatego u dziecka, nawet bez silnego bólu i gorączki, jednostronnego lub obustronnego wytrzeszczu powiek nie można interpretować jako prostego obrzęku powiek. [107]

Należy rozróżnić	Cechy charakterystyczne
Prawdziwa proptoza i pseudoproptoza	Pomiar, wizualizacja, brak rzeczywistego przemieszczenia w mimice twarzy [108]
Zapalenie tkanki łącznej przedoczodołowej i oczodołowej	W przypadku oczodołu występuje wytrzeszcz, ból podczas ruchu, ograniczenie ruchomości i możliwe pogorszenie widzenia [109]
Orbitopatia i guz tarczycy	Podłoże i obustronność tarczycy a powolny wzrost miejscowy i konieczność biopsji [110]
Patologia naczyniowa i stan zapalny	Tętno, hałas, ostry przebieg, ciężkie objawy neurologiczne [111]
Guzy i infekcje wieku dziecięcego	Dane z profilu wiekowego i tomografii mają duże znaczenie [112]

Leczenie

Leczenie wytrzeszczu zawsze zależy od przyczyny. Nie ma uniwersalnego „lekarstwa na wytrzeszcz”. Pierwszą decyzją lekarza jest ustalenie, czy istnieje zagrożenie dla rogówki, nerwu wzrokowego lub życia pacjenta. W przypadku oznak nagłego wypadku leczenie rozpoczyna się równolegle z dalszymi badaniami, a nie po zakończeniu pełnego przeszukania. [113]

Prawie każda przyczyna wymaga podjęcia działań w celu ochrony powierzchni oka. Stosuje się kremy nawilżające, maski ochronne na noc lub mechaniczną ochronę rogówki, natomiast w przypadkach ciężkiego lagofalmosu stosuje się bardziej agresywne metody zakrywania powierzchni oka. Jest to szczególnie ważne, gdy samo wypukłe uszkodzenie jeszcze się nie zagoiło, a rogówka już cierpi. [114]

W przypadku łagodnej, aktywnej choroby oczu tarczycy, podstawą leczenia są działania lokalne, obserwacja, zaprzestanie palenia i utrzymanie prawidłowej funkcji tarczycy. U niektórych pacjentów z obszarów o niedostatecznym spożyciu selenu można rozważyć kurację selenitem (100 mikrogramów) dwa razy dziennie przez 6 miesięcy. Wytyczne kliniczne podkreślają, że ta strategia jest odpowiednia w przypadku łagodnej, aktywnej choroby, a nie w przypadku ciężkiego wytrzeszczu zagrażającego widzeniu. [115]

Jeśli choroba oczu związana z tarczycą charakteryzuje się przeważającą aktywnością zapalną bez znaczącego wytrzeszczu lub wyraźnego podwójnego widzenia, preferowaną opcją jest dożylna terapia glikokortykosteroidami. Zgodnie z konsensusem Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Tarczycowego standardowy schemat leczenia to całkowita dawka 4,5 grama metyloprednizolonu dożylnie w ciągu około 3 miesięcy. Istotnym ograniczeniem jest unikanie całkowitej dawki większej niż 8 gramów ze względu na toksyczność. [116]

W przypadku aktywnej, umiarkowanej do ciężkiej choroby oczu tarczycy ze znacznym wytrzeszczem i/lub podwójnym widzeniem, jeśli lek jest dostępny, teprotumumab jest obecnie preferowaną opcją. W badaniach randomizowanych pacjenci otrzymujący ten lek osiągnęli redukcję wytrzeszczu o co najmniej 2 milimetry istotnie częściej niż pacjenci otrzymujący placebo, a w badaniu OPTIC taką odpowiedź zaobserwowano u 83% pacjentów w porównaniu z 10% w grupie kontrolnej. Analiza zbiorcza wykazała poprawę nie tylko w zakresie wytrzeszczu, ale także w zakresie podwójnego widzenia i jakości życia. [117]

Teprotumumabu nie można jednak uznać za rozwiązanie niezawodne. W dokumencie konsensusu odnotowano pogorszenie kontroli glikemii, skurcze mięśni, nudności, wypadanie włosów i upośledzenie słuchu, a nowsze recenzje dodatkowo potwierdzają związek leku z działaniami niepożądanymi ze strony otologii. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy omówić korzyści, koszty, dostępność i profil ryzyka, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i wcześniej występującymi problemami ze słuchem. [118]

Mykofenolan, rytuksymab i tocilizumab są rozważane jako inne opcje systemowe w leczeniu aktywnej, umiarkowanej lub ciężkiej choroby oczu tarczycy. Zgodnie z dokumentem konsensusu, mykofenolan poprawił złożone wyniki leczenia i niektóre wskaźniki aktywności w kilku badaniach, natomiast rytuksymab i tocilizumab można rozważyć u pacjentów z opornością na glikokortykosteroidy. Należy pamiętać, że wpływ tych leków jest lepiej udokumentowany w przypadku aktywności zapalnej niż w przypadku masywnego mechanicznego wytrzeszczu gałki ocznej. [119]

Radioterapia oczodołu jest stosowana od dziesięcioleci. Nie jest to uniwersalne leczenie wszystkich przypadków wytrzeszczu, ale może zmniejszyć stan zapalny wokół oczodołu i poprawić ruchomość gałek ocznych w aktywnej orbitopatii tarczycowej. Najlepiej jest rozważyć ją jako element strategii skojarzonej u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, a nie jako leczenie późnego, nieaktywnego stadium włóknienia. [120]

Leczenie chirurgiczne odgrywa różną rolę w zależności od przyczyny. W przypadku guzów jego celem jest usunięcie lub biopsja zmiany, a czasami radioterapia lub farmakoterapia onkologiczna. W chorobach oczu tarczycowych dekompresję oczodołu stosuje się w celu zmniejszenia wytrzeszczu, leczenia keratopatii ekspozycyjnej, a co najważniejsze, w neuropatii nerwu wzrokowego związanej z tarczycą, gdy konieczne jest odciążenie szczytu oczodołu i zmniejszenie ucisku na nerw wzrokowy. Zazwyczaj obejmuje to dekompresję głębokiej ściany przyśrodkowej i dna oczodołu, podczas gdy w przypadkach ciężkiego wytrzeszczu kosmetycznego lub mechanicznego możliwe są inne, łączone metody leczenia. [121]

W przypadku neuropatii nerwu wzrokowego z dystyreozą tarczycową leczenie jest pilne. Pacjent wymaga natychmiastowego leczenia dożylnymi glikokortykosteroidami i ścisłego monitorowania widzenia. Jeśli odpowiedź jest niepełna lub tymczasowa, należy rozważyć wczesną dekompresję chirurgiczną. Opóźnienie jest niebezpieczne, ponieważ późna operacja może nie przywrócić w pełni pierwotnej funkcji wzrokowej. [122]

Zapalenie tkanki łącznej oczodołu leczy się w warunkach szpitalnych antybiotykami o szerokim spektrum działania podawanymi dożylnie, po konsultacji z okulistą, a często również z laryngologiem. Jeśli badanie i tomografia komputerowa ujawnią powstanie ropnia podokostnowego lub oczodołu, jeśli wzrok się pogorszy lub jeśli terapia nie przyniesie wyraźnej poprawy, rozważa się drenaż chirurgiczny. Kluczem do sukcesu jest szybkie rozpoczęcie leczenia i ponowna ocena stanu w miarę upływu czasu. [123]

W przypadku zespołu ciasnoty oczodołowej leczenie nie powinno czekać na zakończenie badań obrazowych. Kantotomia boczna z kantolizą dolną w celu dekompresji oczodołu jest uważana za podstawową procedurę ratunkową. W recenzjach podkreśla się, że opóźnienie zwiększa ryzyko nieodwracalnej ślepoty, a korzystne wyniki są częstsze w przypadku interwencji w ciągu pierwszych kilku godzin. [124]

Po ustabilizowaniu się przyczyny choroby często konieczna jest rehabilitacja. U niektórych pacjentów utrzymuje się podwójne widzenie, cofnięcie powiek, deformacja kosmetyczna lub resztkowy wytrzeszcz. W takim przypadku, w fazie nieaktywnej choroby, rozważa się etapową dekompresję oczodołu, operację mięśnia i powiek. Taka kolejność jest szczególnie typowa dla tarczycy i pozwala nie tylko uratować wzrok, ale także przywrócić jego funkcję i wygląd. [125]

Metoda leczenia	Kiedy używać
Nawilżanie i ochrona rogówki	Z niemal każdego powodu, przy niepełnym zamknięciu powiek [126]
Selen i obserwacja	Łagodna aktywna choroba oczu tarczycy u wybranych pacjentów [127]
Metyloprednizolon dożylny	Aktywna umiarkowana do ciężkiej choroba oczu tarczycy z fenotypem zapalnym [128]
Teprotumumab	Aktywna choroba o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego ze znacznym wytrzeszczem i podwójnym widzeniem, jeśli jest dostępne [129]
Mykofenolan, rytuksymab, tocilizumab	Wyizolowane przypadki aktywne lub oporne [130]
Radioterapia	U niektórych pacjentów z aktywną chorobą, często jako część strategii skojarzonej [131]
Dekompresja orbitalna	Znaczna wytrzeszcz, keratopatia ekspozycyjna, neuropatia nerwu wzrokowego [132]
Antybiotyki dożylne i drenaż	Zapalenie tkanki łącznej i ropnie oczodołu [133]
Kantotomia boczna i kantoliza	Zespół przedziału oczodołowego [134]

Zapobieganie

Zapobieganie wytrzeszczowi jako objawowi jest zawsze drugorzędne, mające na celu zapobieganie jego przyczynom i poważnemu postępowi. Najlepiej udokumentowanym środkiem zapobiegawczym w przypadku choroby oczu tarczycy jest zaprzestanie palenia. Jednocześnie kluczowe jest utrzymanie stabilnej funkcji tarczycy i monitorowanie nawet łagodnych objawów ocznych u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. [135]

Jeśli pacjent jest zakwalifikowany do terapii jodem radioaktywnym, należy z wyprzedzeniem omówić profilaktykę orbitopatii. W dokumentach konsensusu wskazano, że u niektórych pacjentów profilaktyka sterydowa może zmniejszyć ryzyko pogorszenia stanu narządu wzroku. Jest to szczególnie istotne w przypadku już aktywnych objawów oczodołowych lub wysokiego ryzyka ich progresji. [136]

W przypadku przyczyn zakaźnych ważne jest szybkie leczenie zapalenia zatok przynosowych i infekcji stomatologicznych, ostrożność w przypadku urazów twarzy, stosowanie sprzętu ochronnego podczas pracy z ryzykiem urazu oczodołu oraz wczesne skierowanie w przypadku bólu, gorączki i obrzęku powiek. W przypadku pacjentów z cukrzycą i niedoborami odporności próg skierowania powinien być jeszcze niższy. [137]

Profilaktyka wtórna powikłań stwierdzonego wytrzeszczu obejmuje wczesną ochronę rogówki, regularne badania, monitorowanie funkcji wzrokowych oraz terminowe skierowanie do specjalistycznego ośrodka w przypadku podejrzenia umiarkowanej, ciężkiej lub zagrażającej widzeniu orbitopatii. Często zapobiega to progresji odwracalnych zmian do trwałej utraty wzroku lub konieczności przeprowadzenia skomplikowanej operacji rekonstrukcyjnej. [138]

Krok zapobiegawczy	Do czego to służy?
Rzucenie palenia	Zmniejsza ryzyko cięższej choroby oczu związanej z tarczycą [139]
Utrzymywanie eutyreozy	Spowalnia postęp orbitopatii [140]
Przemyślane taktyki dotyczące jodu radioaktywnego	Może zmniejszyć ryzyko pogorszenia procesu okulistycznego [141]
Wczesne leczenie zapalenia zatok i urazów	Zmniejsza ryzyko zapalenia tkanki łącznej oczodołu i jego powikłań [142]
Wczesna ochrona rogówki	Zapobiega powstawaniu owrzodzeń i blizn [143]

Prognoza

Rokowanie w przypadku wytrzeszczu nie zależy od stopnia samego wytrzeszczu, ale od przyczyny, szybkości jego rozpoznania oraz od tego, czy upośledzona jest funkcja wzrokowa. Przy wczesnej diagnozie wiele przyczyn dobrze reaguje na leczenie, a niektóre zmiany mogą całkowicie lub częściowo ustąpić. Jednakże, jeśli nie zostanie wykryty ucisk nerwu wzrokowego, ciężka infekcja lub zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, rokowanie drastycznie się pogarsza. [144]

U wielu pacjentów z chorobą oczu związaną z tarczycą aktywna faza zapalna z czasem ustępuje, jednak mogą utrzymywać się resztkowe zaburzenia kosmetyczne i funkcjonalne. Dlatego nawet przy dobrej kontroli stanu zapalnego pacjenci czasami wymagają później dekompresji, korekcji zeza lub operacji powiek. Dlatego dobre rokowanie nie zawsze oznacza całkowite przywrócenie wyglądu i komfortu widzenia bez dodatkowych zabiegów leczniczych. [145]

W przypadku zapalenia tkanki łącznej oczodołu rokowanie jest zazwyczaj lepsze w przypadku wczesnej hospitalizacji i szybkiego rozpoczęcia dożylnej antybiotykoterapii. Z drugiej strony, opóźnienie zwiększa ryzyko powstania ropnia, rozprzestrzenienia się wewnątrzczaszkowego i trwałego upośledzenia wzroku. Jest to szczególnie ważne u dzieci, ponieważ pogorszenie stanu klinicznego może nastąpić szybko. [146]

Zespół ciasnoty oczodołowej jest najbardziej wrażliwy na czas. W tym przypadku wynik zależy od szybkości przywrócenia dopływu krwi do oczodołu i nerwu wzrokowego. W recenzjach podkreśla się, że najlepsze rezultaty osiąga się przy wczesnej interwencji, choć próba dekompresji jest również uzasadniona w przypadkach późniejszego wystąpienia objawów. [147]

Sytuacja	Prognoza
Wczesne wykrycie przyczyny	Często dobrze, jeśli terapia zostanie wdrożona w odpowiednim czasie [148]
Choroba oczu tarczycy	Zapalenie może ustąpić, ale nierzadko zdarzają się zmiany resztkowe [149]
Zapalenie tkanki łącznej oczodołu	Dobre przy wczesnej hospitalizacji i antybiotykoterapii, gorsze przy opóźnieniu [150]
Zespół przedziału oczodołowego	Rokowanie w dużej mierze zależy od czasu dekompresji [151]

Często zadawane pytania

Czy wytrzeszcz i wytrzeszcz to to samo?
W mowie potocznej prawie na pewno, ale w bardziej ścisłym ujęciu klinicznym wytrzeszcz częściej kojarzy się z chorobą tarczycy, podczas gdy wytrzeszcz to szersze określenie przedniego przemieszczenia gałki ocznej z różnych przyczyn. [152]

Czy wytrzeszcz zawsze wskazuje na chorobę tarczycy?
Nie. U dorosłych jest to częsta przyczyna, ale daleka od jedynej. Należy wykluczyć infekcję, guz, patologię naczyniową, krwotok i choroby zapalne oczodołu. [153]

Czy wytrzeszcz może ustąpić samoistnie?
Czasami łagodne objawy choroby oczu tarczycowych częściowo ustępują, a zalecenia opisują spontaniczne ustąpienie objawów u niektórych pacjentów. Jednak poleganie na tym bez badania jest niebezpieczne, ponieważ wytrzeszcz może maskować stan wymagający pilnego leczenia. [154]

Jakie są najgroźniejsze objawy?
Ból, zaczerwienienie, gorączka, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku, ból głowy, pulsujący wytrzeszcz i niemożność zamknięcia oka. Są to wskazania do natychmiastowej pomocy medycznej. [155]

Jakie są podstawowe badania?
Badanie fizykalne, egzoftalmometria, ocena widzenia i ruchu gałek ocznych, badanie czynności tarczycy w przypadku podejrzenia oraz tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny oczodołów. Dalsze badania zależą od przyczyny. [156]

Czy same krople mogą być stosowane w leczeniu?
Nie, jeśli mówimy o prawdziwym wytrzeszczu. Środki nawilżające są potrzebne do ochrony rogówki, ale nie wyeliminują infekcji, guza, nieprawidłowości naczyniowych ani ciężkiej orbitopatii tarczycowej. [157]

Kiedy operacja jest konieczna?
Operacja jest konieczna w przypadku niektórych guzów, ropni, ciężkiego wytrzeszczu mechanicznego, ucisku nerwu wzrokowego zagrażającego widzeniu oraz zespołu ciasnoty oczodołowej. Rodzaj operacji zależy od przyczyny. [158]

Czy wytrzeszcz jest niebezpieczny dla wzroku?
Tak, może być. Niebezpieczeństwo wiąże się z odsłonięciem rogówki, ograniczeniem ruchomości, zwiększonym ciśnieniem oczodołowym i uciskiem nerwu wzrokowego. Przyczyny zakaźne i kompartmentowe są szczególnie niebezpieczne. [159]

Kluczowe punkty od ekspertów

Dr George J. Cahaly, doktor medycyny i doktor habilitowany, jest profesorem medycyny i endokrynologii oraz dyrektorem Poradni Endokrynologicznej w Centrum Medycznym Uniwersytetu Johannesa Gutenberga w Moguncji. Jego prace i wkład w dokumenty konsensusowe podkreślają kluczowe znaczenie wczesnej stratyfikacji ciężkości, monitorowania stanu tarczycy i szybkiego skierowania do specjalistycznej opieki w przypadku pogorszenia widzenia w przebiegu choroby oczu tarczycowych. [160]

Dr Terry J. Smith jest profesorem okulistyki, nauk o wzroku i chorób wewnętrznych na Uniwersytecie Michigan. Jego badania odegrały kluczową rolę w zrozumieniu, że tkanka oczodołu w chorobie tarczycy ma unikalne cechy molekularne i że szlak insulinopodobnego czynnika wzrostu jest ważnym celem terapeutycznym. Wiedza ta stała się podstawą terapii celowanej teprotumumabem. [161]

Dr Luigi Bartalena, profesor endokrynologii, dyrektor Podyplomowej Szkoły Endokrynologii i Metabolizmu Uniwersytetu Insubria, jest jednym z czołowych autorów europejskich wytycznych dotyczących orbitopatii w chorobie Gravesa-Basedowa. Jego teza kliniczna sprowadza się do następującego: leczenie powinno być spersonalizowane, a wybór między glikokortykosteroidami, terapią celowaną, radioterapią i dekompresją zależy nie tylko od rozpoznania, ale także od tego, co dominuje u pacjenta – stanu zapalnego, wytrzeszczu, podwójnego widzenia lub zagrożenia dla wzroku. [162]

W razie potrzeby kolejną wiadomość można sformatować tak, aby przedstawić artykuł w formacie bardziej „internetowym”: ze wstępem, sekcją „Krótko”, tabelą „Kiedy to jest pilne” i osobną listą źródeł do układu redakcyjnego.