Zapalenie nerwu wzrokowego

Proces zapalny w nerwie wzrokowym - neuritis - może rozwijać się zarówno w jego włóknach, jak i w błonach. Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się dwie formy zapalenia nerwu wzrokowego - intrabulbar i retrobulbar.

Zapalenie nerwu wzrokowego to proces zapalny, zakaźny lub demielinizacyjny, który wpływa na nerw wzrokowy. Można go klasyfikować oftalmoskopowo i etiologicznie.

Klasyfikacja oftalmoskopowa

1. Zapalenie nerwu wzrokowego retrobulbar, w którym tarcza nerwu wzrokowego wydaje się być prawidłowa, przynajmniej na początku choroby. Zapalenie nerwu wzrokowego retrobulbar u dorosłych najczęściej wiąże się ze stwardnieniem rozsianym.
2. Papillitis to proces patologiczny, w którym tarcza nerwu wzrokowego jest dotknięta pierwotnie lub wtórnie w związku ze zmianami w siatkówce. Charakteryzuje się przekrwieniem i obrzękiem tarczy o różnym stopniu nasilenia, któremu mogą towarzyszyć krwotoki parapapilarne w postaci „języków płomienia”. Komórki mogą być widoczne w tylnej części ciała szklistego. Papillitis jest najczęstszym rodzajem zapalenia nerwu u dzieci, ale może również wystąpić u dorosłych.
3. Neuroretinitis to zapalenie brodawki nerwu wzrokowego związane ze stanem zapalnym warstwy włókien nerwowych siatkówki. Plamkowa „gwiazda” twardego wysięku może być początkowo nieobecna, a następnie rozwijać się przez dni lub tygodnie i stać się bardziej zauważalna po ustąpieniu obrzęku tarczy. W niektórych przypadkach występuje obrzęk przybrodawkowy siatkówki i surowiczy obrzęk plamki. Neuroretinitis jest rzadszym rodzajem zapalenia nerwu wzrokowego i najczęściej jest związane z infekcjami wirusowymi i chorobą kociego pazura. Inne przyczyny to kiła i choroba z Lyme. W większości przypadków jest to choroba samoograniczająca się, kończąca się po 6-12 miesiącach.

Zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki nie jest objawem demielinizacji.

Klasyfikacja etiologiczna

1. Demielinizacyjne, najczęstsza etiologia.
2. Parazakaźne, może być następstwem infekcji wirusowej lub szczepienia.
3. Zakaźne, może być pochodzenia nosowego lub być związane z chorobą kociego pazura, kiłą, chorobą z Lyme, kryptokokowym zapaleniem opon mózgowych w AIDS i półpaścem,
4. Autoimmunologiczne, związane z układowymi chorobami autoimmunologicznymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zapalenie nerwu wzrokowego wewnątrz gałki ocznej

Zapalenie nerwu wzrokowego wewnątrz gałki ocznej (papillititis) to stan zapalny wewnątrzgałkowej części nerwu wzrokowego, od poziomu siatkówki do blaszki sitowej twardówki. Ten odcinek nazywany jest również głową nerwu wzrokowego. Podczas oftalmoskopii ta część nerwu wzrokowego jest dostępna do badania, a lekarz może szczegółowo śledzić cały przebieg procesu zapalnego.

Przyczyny zapalenia nerwu wewnątrzopuszkowego. Przyczyny choroby są różne. Czynnikami wywołującymi stan zapalny mogą być:

• gronkowce i paciorkowce,
• patogeny wywołujące określone zakażenia – rzeżączkę, kiłę, błonicę, brucelozę, toksoplazmozę, malarię, ospę, tyfus itp.,
• wirusy grypy, paragrypy, półpaśca itp.

Proces zapalny w nerwie wzrokowym ma zawsze charakter wtórny, tzn. jest powikłaniem ogólnego zakażenia lub ogniskowego zapalenia dowolnego narządu, dlatego w przypadku wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego zawsze konieczna jest konsultacja z terapeutą. Przyczyną rozwoju choroby może być:

• stany zapalne oka (zapalenie rogówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie naczyniówki, zapalenie błony naczyniowej oka - zapalenie naczyń i głowy nerwu wzrokowego);
• choroby oczodołu (ropowica, zapalenie okostnej) i jego urazy;
• procesy zapalne w zatokach przynosowych (zapalenie zatok, zapalenie zatok czołowych, zapalenie zatok itp.);
• zapalenie migdałków i gardła;
• próchnica;
• choroby zapalne mózgu i jego błon (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie pajęczynówki);
• ogólne zakażenia ostre i przewlekłe.

Z tych ostatnich najczęstszymi przyczynami zapalenia nerwu wzrokowego są ostre wirusowe zakażenie dróg oddechowych (ARVI), grypa i paragrypa. Wywiad takich pacjentów jest bardzo typowy: 5-6 dni po ARVI lub grypie, towarzyszy temu wzrost temperatury ciała, kaszel, katar, złe samopoczucie, przed okiem pojawia się „plamka” lub „mgła”, a widzenie jest znacznie ograniczone, tj. występują objawy zapalenia nerwu wzrokowego.

Objawy zapalenia nerwu wzrokowego wewnątrz gałkowego. Początek choroby jest ostry. Zakażenie przenika przez przestrzenie okołonaczyniowe i ciało szkliste. Rozróżnia się całkowite i częściowe uszkodzenie nerwu wzrokowego. Przy całkowitym uszkodzeniu widzenie pogarsza się do setnych części, a nawet może wystąpić ślepota, przy częściowym uszkodzeniu widzenie może być wysokie, do 1,0, ale w polu widzenia występują centralne i paracentralne mroczki o kształcie okrągłym, owalnym i łukowatym. Zmniejsza się nowa adaptacja i percepcja kolorów. Wskaźniki krytycznej częstotliwości migotania i labilności nerwu wzrokowego są niskie. Funkcje oka są determinowane przez stopień zaangażowania pęczka brodawkowatego w proces zapalny.

Obraz oftalmoskopowy: wszystkie zmiany patologiczne są skoncentrowane w okolicy tarczy nerwu wzrokowego. Tarcza jest przekrwiona, jej kolor może zlewać się z tłem siatkówki, jej tkanka jest obrzęknięta, obrzęk jest wysiękowy. Granice tarczy są rozmyte, ale nie ma dużego wybrzuszenia, jak w przypadku tarcz zastoinowych. Wysięk może wypełnić lejek naczyniowy tarczy i wchłonąć tylne warstwy ciała szklistego. W takich przypadkach dno oka nie jest wyraźnie widoczne. Na tarczy lub w jej pobliżu zauważalne są smugowate i prążkowane krwotoki. Tętnice i żyły są umiarkowanie rozszerzone.

Angiografia fluoresceinowa wykazuje hiperfluorescencję zarówno w przypadku całkowitego uszkodzenia całej tarczy, jak i w przypadku uszkodzenia częściowego odpowiadających jej obszarów.

Okres ostry trwa 3-5 tygodni. Następnie obrzęk stopniowo ustępuje, granice tarcz stają się przejrzyste, a krwotoki ustępują. Proces ten może zakończyć się całkowitym wyzdrowieniem i przywróceniem funkcji wzrokowych, nawet jeśli początkowo były bardzo niskie. W przypadku ciężkiego zapalenia nerwu, w zależności od rodzaju zakażenia i ciężkości jego przebiegu, włókna nerwowe obumierają, fragmentarycznie rozpadają się i są zastępowane przez tkankę glejową, czyli proces kończy się zanikiem nerwu wzrokowego. Stopień zaniku jest różny - od nieznacznego do całkowitego, co determinuje funkcje oka. Tak więc wynik zapalenia nerwu waha się od całkowitego wyzdrowienia do całkowitej ślepoty. W przypadku zaniku nerwu wzrokowego na dnie oka widoczny jest monotonnie blady dysk z wyraźnymi granicami i wąskimi nitkowatymi naczyniami.

Zapalenie nerwu wzrokowego poza gałką oczną

Zapalenie nerwu wzrokowego to stan zapalny nerwu wzrokowego w obszarze od gałki ocznej do skrzyżowania wzrokowego.

Przyczyny zapalenia nerwu wzrokowego poza gałką oczną są takie same jak w przypadku zapalenia nerwu wzrokowego wewnątrz gałki ocznej, do którego w chorobach mózgu i jego błon dochodzi infekcja zstępująca. W ostatnich latach jedną z najczęstszych przyczyn tej postaci zapalenia nerwu wzrokowego stały się choroby demielinizacyjne układu nerwowego i stwardnienie rozsiane. Chociaż to ostatnie nie należy do prawdziwych procesów zapalnych, we wszystkich światowych publikacjach okulistycznych uszkodzenie narządu wzroku w tej chorobie jest opisywane w części poświęconej zapaleniu nerwu wzrokowego poza gałką oczną, ponieważ kliniczne objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego w stwardnieniu rozsianym są charakterystyczne dla zapalenia nerwu wzrokowego poza gałką oczną.

Objawy zapalenia nerwu wzrokowego. Istnieją trzy formy zapalenia nerwu wzrokowego - obwodowe, osiowe i poprzeczne.

W postaci obwodowej proces zapalny rozpoczyna się od osłonek nerwu wzrokowego i rozprzestrzenia się na jego tkankę wzdłuż przegród. Proces zapalny ma charakter śródmiąższowy i towarzyszy mu gromadzenie się wysięku w przestrzeni podtwardówkowej i podpajęczynówkowej nerwu wzrokowego. Głównymi dolegliwościami pacjentów z zapaleniem nerwów obwodowych są bóle w okolicy oczodołu, które nasilają się przy ruchach gałki ocznej (ból błoniasty). Widzenie centralne nie jest upośledzone, ale w polu widzenia stwierdza się nierównomierne koncentryczne zwężenie brzegów obwodowych o 20-40°. Badania czynnościowe mogą być w granicach normy.

W postaci osiowej (najczęstszej) proces zapalny rozwija się głównie w wiązce osiowej, czemu towarzyszy gwałtowny spadek widzenia centralnego i pojawienie się centralnych mroczków w polu widzenia. Badania czynnościowe są znacznie obniżone.

Postać poprzeczna jest najcięższa: proces zapalny obejmuje całą tkankę nerwu wzrokowego. Wzrok pogarsza się do setnych, a nawet do ślepoty. Zapalenie może rozpocząć się na obwodzie lub w wiązce osiowej, a następnie rozprzestrzeniać się wzdłuż przegród na resztę tkanki, powodując odpowiedni obraz zapalenia nerwu wzrokowego. Testy czynnościowe są wyjątkowo niskie.

We wszystkich postaciach zapalenia nerwu wzrokowego poza gałką oczną nie występują żadne zmiany w dnie oka w okresie ostrym choroby, dopiero po 3-4 tygodniach pojawia się odbarwienie skroniowej połowy lub całego dysku - zstępujący częściowy lub całkowity zanik nerwu wzrokowego. Wyniki zapalenia nerwu wzrokowego poza gałką oczną, jak i wewnątrz gałkowego wahają się od całkowitego wyleczenia do całkowitej ślepoty chorego oka.

Leczenie zapalenia nerwu wzrokowego

Główny kierunek terapii zapalenia nerwu (wewnątrz- i pozaopuszkowego) powinien być etiopatogenetyczny, w zależności od zidentyfikowanej przyczyny choroby, ale w praktyce nie zawsze udaje się ją ustalić. Przede wszystkim przepisują:

• antybiotyki z grupy penicylin i o szerokim spektrum działania; niepożądane jest stosowanie streptomycyny i innych antybiotyków z tej grupy;
• leki sulfonamidowe;
• leki przeciwhistaminowe;
• terapia hormonalna miejscowa (para- i retrobulbarna), w ciężkich przypadkach - ogólna;
• kompleksowa terapia przeciwwirusowa w przypadku wirusowej etiologii choroby: leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir itp.) oraz induktory interferonogenezy (poludan, pyrogenal, amixin); stosowanie kortykosteroidów jest kwestią kontrowersyjną;
• leczenie objawowe: środki detoksykujące (glukoza, hemodez, reopoliglucyna); leki poprawiające procesy utleniania-redukcji i metabolizmu; witaminy C i B.

W późniejszych stadiach, gdy pojawiają się objawy zaniku nerwu wzrokowego, przepisuje się leki rozkurczowe, które wpływają na poziom mikrokrążenia (trental, sermion, nicergolina, kwas nikotynowy, ksantynol). Wskazane jest przeprowadzenie terapii magnetycznej, stymulacji elektrycznej i laserowej.