Zapalenie płuc u osób starszych

Zapalenie płuc u osób starszych jest ostrą chorobą zakaźną, głównie o etiologii bakteryjnej, charakteryzującą się ogniskowymi zmianami w drogach oddechowych płuc, obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego wykrytego w badaniu fizykalnym lub instrumentalnym, objawiającą się w różnym stopniu reakcją gorączkową i zatruciem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Zapalenie płuc u osób starszych jest jedną z najczęstszych chorób: na Ukrainie średni wskaźnik zapadalności wynosi 10-15%. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wzrasta wraz z wiekiem. Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc wśród osób starszych i senilnych w Stanach Zjednoczonych wynosi 20-40%. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc wśród pacjentów powyżej 60. roku życia jest 10 razy wyższa niż w innych grupach wiekowych i sięga 10-15% w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy zapalenie płuc u osób starszych

Objawy kliniczne zapalenia płuc obejmują objawy płucne i pozapłucne.

Objawy płucne

Kaszel, nieproduktywny lub z odkrztuszaniem plwociny, jest częstym objawem zapalenia płuc. Jednak u pacjentów osłabionych, z zahamowanym odruchem kaszlu (udar, choroba Alzheimera), często go nie ma.

Charakterystycznym objawem zapalenia płuc jest duszność, która może być jednym z głównych (a czasami jedynym) objawów tej choroby u osób starszych.

Proces zapalny w tkance płucnej, rozprzestrzeniający się na opłucną, powoduje u pacjentów uczucie ciężkości i bólu w klatce piersiowej. W takich przypadkach słychać odgłos tarcia opłucnowego.

U pacjentów w podeszłym wieku z zapaleniem płuc takie klasyczne objawy jak stłumienie odgłosu opukiwania, trzeszczenie nie zawsze są wyraźnie wyrażone, a czasami ich nie ma. Można to wytłumaczyć tym, że zjawisko zagęszczania tkanki płucnej w zapaleniu płuc u osób w podeszłym wieku nie zawsze osiąga stopień wystarczający do powstania powyższych objawów. Odwodnienie, często występujące u pacjentów w podeszłym wieku, spowodowane różnymi przyczynami (uszkodzenie przewodu pokarmowego, proces nowotworowy, stosowanie leków moczopędnych), ogranicza procesy wysięku do pęcherzyków płucnych, komplikując powstawanie nacieku płucnego.

U pacjentów w podeszłym wieku trudno jest jednoznacznie zinterpretować objawy uszkodzenia tkanki płucnej ujawnione opukiwaniem i osłuchiwaniem ze względu na obecność! Patologia tła - niewydolność serca, guz płuca, przewlekłe obturacyjne choroby płuc - POChP. Tak więc, stłumienie opukiwania w zapaleniu płuc jest trudne do odróżnienia od atelektazji, oddychanie oskrzelowe ze świszczącym oddechem może być konsekwencją obecności obszaru pneumosklerotycznego, wilgotny świszczący oddech drobnopęcherzykowy można usłyszeć w niewydolności lewej komory. Błędna interpretacja danych osłuchowych jest najczęstszą przyczyną klinicznej naddiagnostyki zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku.

Objawy pozapłucne

Gorączka w zapaleniu płuc u osób starszych i w wieku starczym jest obserwowana dość często (75-80%), chociaż w porównaniu do pacjentów w innych grupach wiekowych, choroba często przebiega z prawidłową lub nawet niską temperaturą, co jest prognostycznie mniej korzystnym objawem. Częstymi objawami zapalenia płuc u osób starszych są zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego w postaci apatii, senności, letargu, utraty apetytu, dezorientacji, aż do rozwoju stanu sennego.

W niektórych przypadkach pierwszymi objawami zapalenia płuc są nagła utrata aktywności fizycznej, utrata zainteresowania otoczeniem, odmowa jedzenia i nietrzymanie moczu. Takie sytuacje są czasami błędnie interpretowane jako przejaw demencji starczej.

Wśród objawów klinicznych zapalenia płuc u osób starszych na pierwszy plan może wysunąć się dekompensacja chorób podstawowych. Tak więc u pacjentów z POChP objawy kliniczne zapalenia płuc mogą charakteryzować się nasilonym kaszlem, pojawieniem się niewydolności oddechowej, którą można błędnie ocenić jako zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli. Gdy zapalenie płuc rozwinie się u pacjenta z zastoinową niewydolnością serca, ta ostatnia może postępować i stać się oporna (oporna) na leczenie.

Do markerów zapalenia płuc mogą należeć: dekompensacja cukrzycy z rozwojem kwasicy ketonowej (u pacjentów w podeszłym wieku chorujących na cukrzycę); pojawienie się objawów niewydolności wątroby u pacjentów z marskością wątroby; rozwój lub postęp niewydolności nerek u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Leukocytoza może być nieobecna u jednej trzeciej pacjentów z zapaleniem płuc, co jest niekorzystnym objawem prognostycznym, zwłaszcza w przypadku przesunięcia neutrofilowego. Te zmiany laboratoryjne nie mają cech związanych z wiekiem.

[ 13 ]

Leczenie zapalenie płuc u osób starszych

Klasyfikacja, która najpełniej odzwierciedla cechy przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc i pozwala uzasadnić terapię etiotropową, opiera się na ustaleniu czynnika sprawczego choroby. Jednak w praktyce wyjaśnienie etiologii zapalenia płuc jest nierealne ze względu na niedostateczne informacje i znaczny czas trwania tradycyjnych badań mikrobiologicznych. Ponadto w 50% przypadków osoby starsze nie mają produktywnego kaszlu we wczesnych stadiach choroby.

Jednocześnie leczenie zapalenia płuc należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania klinicznego.

W wielu przypadkach (20–45%), nawet pobranie odpowiedniej ilości próbek plwociny, nie pozwala na identyfikację patogenu.

Dlatego w praktyce najczęściej stosuje się empiryczne podejście do wyboru terapii etiotropowej. Leczenie pacjentów powyżej 60 roku życia może być prowadzone ambulatoryjnie. W tym celu zaleca się stosowanie aminopenicylin chronionych lub cefalosporyn drugiej generacji. Ze względu na wysokie ryzyko legionellozy lub chlamydiowej etiologii zapalenia płuc wskazane jest łączenie leków z powyższych grup z antybiotykami makrolidowymi (erytromycyna, rovamycyna), wydłużając czas trwania terapii do 14-21 dni (w przypadku legionellozy).

Obowiązkowa hospitalizacja jest wymagana u pacjentów z klinicznie ciężkim zapaleniem płuc, którego objawami są: sinica i duszność powyżej 30 oddechów na minutę, splątanie, wysoka gorączka, tachykardia nieodpowiadająca stopniowi gorączki, niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg i (lub) ciśnienie rozkurczowe poniżej 60 mm Hg). W ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc zaleca się stosowanie cefalosporyn trzeciej generacji (claforan) w połączeniu z pozajelitowymi makrolidami. Ostatnio zaproponowano stosowanie stopniowej terapii przeciwbakteryjnej przy stabilizacji lub poprawie procesu zapalnego w płucach. Optymalną wersją tej techniki jest sekwencyjne stosowanie dwóch postaci dawkowania (do podawania pozajelitowego i doustnego) tego samego antybiotyku, co zapewnia ciągłość leczenia. Przejście na doustne podawanie leku staje się możliwe w 2-3 dniu po rozpoczęciu leczenia. W tym typie terapii można stosować: ampicylinę sodową i ampicylinę trójwodną, sulbaktam i ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowy, ofloksacynę, cefuroksym sodowy i cefuroksym acetylowy, erytromycynę.

Antybiotyki w leczeniu zapalenia płuc u osób starszych

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeitsiplina

Wykazuje wysoką aktywność wobec najpowszechniejszego patogenu pozaszpitalnego zapalenia płuc - S. pneumoniae. W ostatnich latach zauważono wzrost oporności pneumokoków na penicylinę, a w niektórych krajach jej poziom sięga 40%, co ogranicza stosowanie tego leku.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina)

Charakteryzują się szerszym spektrum działania w porównaniu do benzylopenicylin, ale są niestabilne wobec beta-laktamaz gronkowców i bakterii Gram-ujemnych. Amoksycylina ma przewagę nad ampicyliną, ponieważ lepiej wchłania się w przewodzie pokarmowym, jest rzadziej dawkowana i jest lepiej tolerowana. Amoksycylinę można stosować w leczeniu łagodnego zapalenia płuc w praktyce ambulatoryjnej u pacjentów w podeszłym wieku bez współistniejącej patologii.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Aminopenicyliny chronione - amoksycylina/kpawulanian

W przeciwieństwie do ampicyliny i amoksycyliny lek jest aktywny przeciwko szczepom bakteryjnym produkującym B-laktamazy, które są hamowane przez klawulanian, który jest częścią jego składu. Amoksycylina/klawulanian wykazuje wysoką aktywność przeciwko większości patogenów wywołujących pozaszpitalne zapalenie płuc u osób starszych, w tym beztlenowców. Obecnie jest uważany za wiodący lek w leczeniu pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego.

Obecność formy pozajelitowej pozwala na stosowanie leku u pacjentów hospitalizowanych z ciężkim zapaleniem płuc.

Cefuroksym

Należy do cefalosporyn drugiej generacji. Spektrum działania jest podobne do amoksycyliny/klawulanianu, z wyjątkiem mikroorganizmów beztlenowych. Szczepy pneumokoków oporne na penicylinę mogą być również oporne na cefuroksym. Lek ten jest uważany za lek pierwszego rzutu w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów geriatrycznych.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaksym i ceftriakson

Są to cefalosporyny pozajelitowe trzeciej generacji. Wykazują wysoką aktywność przeciwko większości bakterii Gram-ujemnych i pneumokokom, w tym szczepom opornym na penicylinę. Są lekami pierwszego wyboru w leczeniu ciężkiego zapalenia płuc u osób starszych. Ceftriakson jest optymalnym lekiem do pozajelitowego leczenia pacjentów w podeszłym wieku z zapaleniem płuc w domu ze względu na łatwość podawania - raz dziennie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Makrolidy

U pacjentów w podeszłym wieku wartość makrolidów jest ograniczona ze względu na charakterystykę spektrum patogenów. Ponadto w ostatnich latach zauważono wzrost oporności pneumokoków i Haemophilus influenzae na makrolidy. Makrolidy powinny być przepisywane osobom w podeszłym wieku w skojarzeniu z cefalosporynami trzeciej generacji w przypadku ciężkiego zapalenia płuc.

Inne metody leczenia zapalenia płuc u osób starszych

Efekt terapii w dużej mierze zależy od prawidłowego stosowania leków nasercowych wpływających na czynność układu oddechowego (kamfora, kardiamina), glikozydów nasercowych, blokerów wieńcowych oraz w razie konieczności leków przeciwarytmicznych.

Jako leki przeciwkaszlowe w przypadku uporczywego suchego kaszlu stosuje się leki, które nie wpływają negatywnie na funkcję drenażową oskrzeli (Baltix, Intussin).

Przepisywanie środków wykrztuśnych i mukolitycznych jest ważną częścią złożonej terapii. Najczęściej stosuje się: bromheksynę, ambroksol, mucaltin, 1-3% wodny roztwór jodku potasu, napar z termopsji, korzeń prawoślazu, liście podbiału, babkę lancetowatą i pobranie wydzieliny z piersi.

Należy zwrócić szczególną uwagę na organizację leczenia, opiekę i monitorowanie chorych na zapalenie płuc. W okresie gorączkowym konieczny jest odpoczynek w łóżku i indywidualna głodówka lub pobyt na oddziale intensywnej terapii, monitorowanie parametrów hemodynamicznych i stopnia niewydolności oddechowej. Ważne jest wsparcie psychologiczne i wczesna aktywizacja pacjenta, ponieważ osoby starsze i w podeszłym wieku są bardzo wrażliwe na hipodynamię.

Pokarm powinien być lekkostrawny, bogaty w witaminy (szczególnie witaminę C). Należy go podawać często (do 6 razy dziennie). Dużo płynów (około 2 litrów) w postaci zielonej herbaty, napojów owocowych, kompotów, bulionów.

Zaparcia często występują podczas leżenia w łóżku, głównie z powodu atonii jelitowej. Jeśli masz skłonność do zaparć, zaleca się włączenie do diety soków owocowych, jabłek, buraków i innych warzyw i owoców, które pobudzają perystaltykę jelit.

Przyjmowanie łagodnych środków przeczyszczających pochodzenia roślinnego (kruszyna, senes), słabo zasadowych wód mineralnych. Bez szczególnych wskazań nie należy ograniczać spożycia płynów (mniej niż 1-1,5 litra dziennie), ponieważ może to przyczynić się do nasilenia zaparć.

Zapalenie płuc u osób starszych trwa około 4 tygodni, aż do normalizacji głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Jednak przywrócenie struktury tkanki płucnej może potrwać do 6 miesięcy. Dlatego niezwykle ważne jest przeprowadzenie zestawu działań terapeutycznych i poprawiających zdrowie w warunkach ambulatoryjnych. Powinno to! Obejmować badanie kliniczne, laboratoryjne i rentgenowskie po 1-3-5 miesiącach, stosowanie witamin i przeciwutleniaczy, leków rozszerzających oskrzela i wykrztuśnych, dezynfekcję jamy ustnej i górnych dróg oddechowych, rzucenie palenia, fizjoterapię, terapię ruchową i, jeśli to możliwe, leczenie uzdrowiskowe.