Poporodowe zapalenie sutka

Zapalenie piersi laktacyjne jest definiowane jako stan zapalny tkanki piersi i powszechnie występuje u kobiet karmiących piersią ( Amir i in., 2007 ). Jest to bolesny stan z wysoką gorączką; objawami grypopodobnymi, takimi jak bóle i dreszcze; oraz czerwonymi, tkliwymi, gorącymi i opuchniętymi obszarami piersi (Lawrence, 1989; Światowa Organizacja Zdrowia, 2000). Diagnozuje się je objawowo i nie ma powszechnie akceptowanej definicji klinicznej ( Zarshenas i in., 2017 ). Zapalenie piersi może występować w różnych wzorcach, od łagodnego stanu zapalnego do cięższej choroby ( Michie i in., 2003 ).

Epidemiologia

Zapalenie sutka występuje głównie u pierworódek powyżej 30 roku życia. U 90% pacjentów dotknięty jest jeden gruczoł sutkowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny poporodowe zapalenie sutka

Nie ma konsensusu co do etiologii, która może być zapalna, zakaźna, spowodowana nierównowagą bakteryjną lub wieloczynnikowa (Baeza, 2016). Mleko ludzkie jest kolonizowane przez szeroką gamę bakterii, z których niektóre mogą pochodzić z jelit matki endogennie ( Marín, 2017 ). Te organizmy komensalne wydają się być ważne dla rozwijającego się mikrobiomu jelitowego niemowląt. Potencjalnie patogenne bakterie zostały wyizolowane z mleka matki zdrowych karmiących kobiet, chociaż istnieją dowody na to, że niektóre bakterie, szczególnie Staphylococcus aureus, występują częściej u kobiet z zapaleniem piersi niż u kobiet bez tego schorzenia ( Hager i in. 1996; Kvist i in., 2008 ). Teorie etiologiczne obejmują zakażenie bakteryjne, takie jak pęknięte brodawki sutkowe ( Foxman i in., 2002 ) lub proces dysbiotyczny, w którym niektóre gatunki rozrastają się, a inne zanikają ( Delgado, 2008 ). Uważa się ponadto, że rolę odgrywają czynniki wirulencji, tworzenie biofilmu, oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe i interakcje z układem odpornościowym gospodarza (Contreras, 2011 ).

Objawy poporodowe zapalenie sutka

Pacjenci skarżą się na dreszcze lub sztywność, osłabienie, bóle głowy, zaburzenia snu, apetyt, ból gruczołu piersiowego i jego powiększenie. Obraz kliniczny choroby zależy od stopnia zaawansowania ropnia poporodowego.

• Patologiczna laktostaza rozwija się w 2-6 dniu po porodzie. Ogólny stan zdrowia zmienia się nieznacznie. Temperatura ciała wzrasta do 38-38,5 °C. Występuje równomierny obrzęk i ból gruczołów sutkowych podczas badania palpacyjnego. Zapalenie gruczołu mlekowego rzadko rozwija się bez stadium laktostazy, ale między laktostazą a pierwszymi objawami surowiczego zapalenia gruczołu mlekowego może upłynąć od 8 do 30 dni, tj. laktostaza jest utajonym stadium zapalenia gruczołu mlekowego.
• Zapalenie sutka surowicze zaczyna się ostro. Ogólny stan pacjentki pogarsza się. Pojawiają się bóle głowy, osłabienie, dreszcze lub sztywność; temperatura ciała wzrasta do 38 °C. Stopniowo pojawia się narastający ból gruczołu piersiowego, szczególnie podczas karmienia. Skóra w dotkniętym obszarze jest lekko lub umiarkowanie przekrwiona. Gruczoł piersiowy zwiększa swoją objętość; przy palpacji stwierdza się zwarte obszary o owalnym kształcie, gęstej sprężystej konsystencji, umiarkowanie bolesne. Czas trwania tego etapu wynosi 1-3 dni. Przy nieodpowiednim leczeniu zapalenie sutka surowicze staje się naciekowe.
• W przypadku naciekowego zapalenia sutka pacjentka ma uporczywą gorączkę, zaburzenia snu i apetytu. Bardziej wyraźne zmiany zachodzą w gruczole sutkowym: pod zmienionym obszarem skóry dotkniętego gruczołu sutkowego wyczuwalny jest gęsty, lekko ruchomy naciek, a regionalne węzły chłonne pachowe powiększają się. Czas trwania tego etapu wynosi 4–5 dni, a jeśli naciek nie ustąpi, staje się ropny.
• Ropne zapalenie sutka. Ogólny stan pacjentki jest ciężki. Odnotowuje się dreszcze, wzrost temperatury ciała do 39 °C i wyżej, skargi na zły sen, utratę apetytu. Zarysy dotkniętego gruczołu piersiowego zmieniają się w zależności od lokalizacji i rozległości procesu, skóra gruczołu jest ostro przekrwiona, jego palpacja jest bolesna. Węzły chłonne pachowe powiększają się i stają się bolesne przy palpacji.
  • Przeważającą postacią zapalenia gruczołu mlekowego ropnego jest naciekowo-ropna (w 60% przypadków). Postać rozproszona charakteryzuje się ropnym nasączeniem tkanek bez wyraźnego tworzenia się ropnia. W postaci guzkowej tworzy się izolowany zaokrąglony naciek bez tworzenia się ropnia.
  • Ropne zapalenie gruczołu mlekowego występuje rzadziej.
  • Zapalenie gruczołu mlekowego ropnego jest rozległą rozlaną ropną zmianą gruczołu mlekowego. Rozwija się u co 6-7 pacjenta z zapaleniem gruczołu mlekowego ropnego i charakteryzuje się bardzo ciężkim przebiegiem. Obserwuje się gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego, powtarzające się dreszcze, wzrost temperatury ciała powyżej 40°C. Możliwe jest uogólnienie zakażenia z przejściem w posocznicę.
• Gangrenowe zapalenie sutka jest niezwykle rzadką i bardzo ciężką postacią choroby. Oprócz objawów miejscowych stwierdza się objawy ciężkiego zatrucia (odwodnienie, hipertermia, tachykardia, tachypnea).

Obecnie zapalenie piersi charakteryzuje się późnym początkiem, po wypisaniu kobiety ze szpitala położniczego. Często wykrywane są subkliniczne, utajone formy choroby, charakteryzujące się brakiem ekspresji lub brakiem poszczególnych objawów.

Gradacja

Zapalenie piersi po porodzie dzieli się na stadia.

• Patologiczna laktostaza (stadium utajone zapalenia gruczołu mlekowego).
• Zapalenie sutka surowicze.
• Zapalenie sutka naciekowe.
• Ropne zapalenie gruczołu mlekowego.
  • Naciekowo-ropne (rozlane, guzkowe).
  • Ropień (czyraczność otoczki, ropień otoczki, ropień w grubości gruczołu, ropień zapiersiowy).
  • Flegmoniczny (ropno-martwiczy).
• Gangrenowaty.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

Większość ropni piersi rozwija się jako powikłanie zapalenia piersi związanego z laktacją. Częstość występowania ropni piersi waha się od 0,4 do 11% wśród wszystkich matek karmiących piersią. [ 11 ] Ropnie piersi występują częściej u pacjentek otyłych i palaczek niż w populacji ogólnej. [ 12 ], [ 13 ]

Czynnikami ryzyka wystąpienia ropnia laktacyjnego gruczołu piersiowego są: pierwsza ciąża u matki powyżej 30. roku życia, ciąża trwająca ponad 41 tygodni oraz zapalenie piersi. [ 14 ] U kobiet karmiących piersią stosunkowo często rozwija się ropień gruczołu piersiowego jako powikłanie zapalenia piersi. [ 15 ]

Zapalenie piersi może wystąpić więcej niż raz, a kobiety mogą doświadczać zapalenia piersi związanego z laktacją wielokrotnie podczas karmienia piersią tego samego dziecka. Kobiety, u których rozwinęło się zapalenie piersi, mogą przedwcześnie zaprzestać karmienia piersią z powodu bólu, jaki powoduje ta choroba, obawy, że antybiotyki mogą przedostać się do mleka lub nieodpowiednich porad od pracowników służby zdrowia, aby zaprzestać karmienia piersią ( Foxman i in., 2002 ). Może to narazić niemowlęta na infekcję, a także zwiększyć prawdopodobieństwo otyłości i chorób metabolicznych w późniejszym życiu, szczególnie w krajach o niskich dochodach, w których występuje duże obciążenie chorobami i ograniczony dostęp do czystej wody i warunków sanitarnych ( Dieterich i in., 2013). Tak więc zapalenie piersi nie tylko naraża matkę na ryzyko poważniejszych powikłań zdrowotnych, ale może również skutkować potencjalną utratą korzyści zdrowotnych dla niemowlęcia ( Wambach, 2003 ).

Diagnostyka poporodowe zapalenie sutka

• Morfologia krwi: leukocytoza, przesunięcie liczby leukocytów w lewo, przyspieszone OB.
• Badanie bakteriologiczne mleka w celu określenia wrażliwości patogenu na antybiotyki. Badanie wskazane jest wykonać przed rozpoczęciem terapii antybakteryjnej. Mleko do badania pobiera się z chorych i zdrowych gruczołów mlekowych. Konieczne jest ilościowe określenie skażenia bakteryjnego mleka, ponieważ kryterium diagnostycznym zapalenia gruczołu mlekowego jest obecność 5x10 ² CFU/ml w mleku.
• USG gruczołów piersiowych: zapalenie sutka surowicze charakteryzuje się rozmytym obrazem tkanek, laktostazą; zapalenie sutka naciekowe - obszary o jednorodnej strukturze otoczone strefą zapalenia, laktostazą; zapalenie sutka ropne - rozszerzone przewody i pęcherzyki, ze strefą nacieku wokół („plaster miodu”); zapalenie sutka ropne - jama o nierównych brzegach i mostkach, otoczona strefą nacieku.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja z chirurgiem i anestezjologiem jest wskazana ze względu na konieczność leczenia operacyjnego zapalenia gruczołu mlekowego o charakterze ropnym i ropnym.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka różnicowa

Rzadko zdarza się, że zapalenie piersi po porodzie należy różnicować z mastopatią i rakiem piersi, które z reguły mają długą historię, w przeciwieństwie do zapalenia piersi związanego z laktacją, które występuje bezpośrednio po porodzie.

[ 18 ], [ 19 ]

Leczenie poporodowe zapalenie sutka

Zapalenie piersi laktacyjne można klinicznie scharakteryzować jako „samoograniczające się”, ponieważ zwykle ustępuje bez interwencji medycznej poprzez samoleczenie, takie jak masaż chorej piersi, karmienie lub odciąganie pokarmu wystarczająco często, aby opróżnić chorą pierś, oraz stosowanie zimnych kompresów w celu złagodzenia stanu zapalnego. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Jednak niektóre kobiety wymagają antybiotyków w celu leczenia infekcji, a jeśli nie jest leczone lub nie jest leczone, zakaźne zapalenie piersi może prowadzić do ropnia piersi lub posocznicy, co może wymagać hospitalizacji i ewentualnie operacji ( Thomsen i in., 1984 ).

Cel leczenia:

• Eradykacja patogenu, złagodzenie objawów choroby, normalizacja parametrów laboratoryjnych i zaburzeń czynnościowych.
• Zapobieganie powikłaniom choroby.

Wskazania do hospitalizacji

Pojawienie się klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia gruczołu mlekowego.

Leczenie zapalenia piersi po porodzie bez leków

W czasie choroby, bez względu na jej postać kliniczną, niedopuszczalne jest karmienie dziecka zarówno chorą, jak i zdrową piersią.

Konieczne jest użycie bandażu, który podtrzymuje gruczoł piersiowy i suchego ciepła na dotkniętym obszarze. Fizjoterapia

• W zapaleniu sutka surowiczym stosuje się mikrofale o zakresie decymetrów lub centymetrów, ultradźwięki i promienie UV; w zapaleniu naciekowym wskazane są te same czynniki fizyczne, ale ze zwiększonym obciążeniem cieplnym.
• W przypadku ropnego zapalenia gruczołu mlekowego po leczeniu operacyjnym stosuje się najpierw pole elektryczne UHF w dawce niskotermicznej, a następnie promienie UV w dawkach suberytemalnych i niskorumieniowych.

Terapia lekowa

• Laktację można spowolnić lub zahamować za pomocą leków.
  • W przypadku zapalenia sutka surowiczego i naciekowego laktacja jest zahamowana, a jeśli w ciągu 2-3 dni nie ma efektu terapii, jest ona tłumiona. Na zahamowanie laktacji należy uzyskać zgodę matki.
  • W przypadku ropnego zapalenia gruczołu mlekowego należy bezwzględnie zahamować laktację.
  • W zależności od nasilenia obrazu klinicznego choroby i nasilenia laktacji stosuje się kabergolinę w dawce 0,25 mg co 12 godzin przez 2 dni lub bromokryptynę w dawce 2,5 mg 2-3 razy dziennie przez okres 2-14 dni.
• Terapia antybakteryjna.
  • Lekami z wyboru są penicyliny (np. oksacylina w dawce 4 g/dobę dożylnie, domięśniowo lub doustnie).
  • Skuteczne są cefalosporyny pierwszej i trzeciej generacji.
    • Cefalotyna w dawce 4–6 g/dobę dożylnie lub domięśniowo.
    • Cefazolina w dawce 4–6 g/dobę dożylnie lub domięśniowo.
    • Cefuroksym w dawce 4–6 g/dobę dożylnie lub domięśniowo.
    • Cefotaksym w dawce 4–6 g/dobę dożylnie lub domięśniowo.
    • Cefaleksyna w dawce 2 g/dobę dożylnie lub domięśniowo.
  • W przypadku uczulenia na penicyliny i cefalosporyny stosuje się linkomycynę w dawce 1,8 g/dobę dożylnie, domięśniowo.
  • Skuteczne są aminoglikozydy: gentamycyna w dawce 0,12–0,24 g/dobę domięśniowo, amikacyna w dawce 0,9 g/dobę dożylnie lub domięśniowo, sisomycyna w dawce 3 mg/kg masy ciała na dobę dożylnie lub domięśniowo, tobramycyna w dawce 3 mg/kg masy ciała na dobę dożylnie lub domięśniowo.
• Leki zwiększające swoistą reaktywność immunologiczną i nieswoistą obronę organizmu.
  • Immunoglobulina ludzka przeciwgronkowcowa, 100 IU co drugi dzień domięśniowo, w serii 3–5 zastrzyków.
  • Anatoksyna gronkowcowa, 1 ml w odstępach 3–4 dni, 3 zastrzyki na cykl.
  • Ludzka immunoglobulina normalna w dawce 0,4–1 g/kg masy ciała dożylnie, codziennie przez 1–4 dni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie chirurgiczne zapalenia piersi po porodzie

W przypadku ropnego zapalenia sutka wskazane jest leczenie chirurgiczne: konieczne jest szerokie otwarcie ogniska ropnego z minimalnym urazem przewodów mlecznych. Wykonuje się nacięcie promieniowe od granicy otoczki do obwodu. Tępo niszczy się mostki między dotkniętymi zrazikami, ewakuuje się ropę i usuwa martwiczą tkankę. Do rany wprowadza się drenaż. W przypadku zapalenia sutka ropnego i zgorzelinowego wycina się i usuwa martwiczą tkankę.

Edukacja pacjenta

Trzeba nauczyć matkę, jak prawidłowo dbać o gruczoły piersiowe, odciągać pokarm i karmić dziecko.

Dalsze postępowanie z pacjentem

O powrocie do karmienia piersią po zapaleniu piersi należy decydować indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby oraz wyniki badań bakteriologicznych mleka kobiecego.

Zapobieganie

Należy odpowiednio dbać o gruczoły piersiowe i kontrolować technikę karmienia dziecka. Konieczne jest wczesne rozpoznanie i leczenie pękniętych brodawek sutkowych i laktostazy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Przebieg choroby charakteryzuje się dużą liczbą postaci ropnych, opornością na leczenie i rozległym uszkodzeniem gruczołów sutkowych. W zapaleniu gruczołu mlekowego typu ropnego możliwe jest uogólnienie zakażenia z przejściem w posocznicę.

[ 28 ], [ 29 ]