Zrosty jelit

Lekarze uważają, że zrosty jelitowe są wynikiem procesu patofizjologicznego, który rozwija się w jamie brzusznej i mogą być bezobjawowe lub objawiać się różnymi objawami.

Do tej pory zrosty jelit po operacji (pooperacyjne zrosty otrzewnej) pozostają poważnym problemem klinicznym zarówno dla chirurgów, jak i pacjentów.

Epidemiologia

• Kleje jelitowe po operacji na narządach jamy brzusznej (zwłaszcza na jelicie cienkim i grubym) powstają u 80-85% pacjentów;
• Po wielokrotnym laparotomii zrosty występują u 93-96% pacjentów;
• Skurcze pomocnicze po zapaleniu wyrostka robaczkowego odnotowuje się rok po usunięciu wyrostka robaczkowego u 23% operowanych pacjentów, a po trzech latach - u 57%;
• zrosty jelit i macicy, a także zrosty jelit i jajników występują w 70% przypadków chirurgicznego leczenia patologii ginekologicznych;
• w 10-20% przypadków przypadki występują przypadkowo u pacjentów, którzy nie przeszli operacji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny zrosty jelitowe

Określenie „igły” (w języku angielskim - zrosty, to znaczy przyczepność albo przywieranie) odnosi się do procesu powstawania blizny między pętli jelita, jak również pomiędzy poszczególnymi sekcjami wnętrzności i błony wewnętrznej ściany brzucha (wyściółki otrzewnej). Są to zrosty jelita cienkiego i zrosty jelita grubego.

Może to także dotyczyć innych narządów jamy brzusznej oraz narządów miednicy: wątroby, pęcherzyka żółciowego, rak macicy (zrosty jelitowe i macicy), jajników jajowodów i jajników (zrosty jelitowe), pęcherz moczowy.

Główne przyczyny powstawania zrostów jelit po operacji - w tym zrostów jelitowych po wyrostka robaczkowego () i po cięciu cesarskim (tryb chirurgiczny dostawy) - ze względu na fakt, że podczas operacji brzusznej przez laparotomii:

• integralność tkanek otrzewnej i narządów wewnętrznych jest zaburzona;
• błony śluzowe narządów wewnętrznych tracą wilgoć (udowodniono, że wysychanie tkanek podczas zabiegu zwiększa powstawanie zrostów);
• tkanki wewnętrzne kontaktują się z obcymi substancjami (oprzyrządowanie, tampony, szwy itp.);
• na tkankach w jamie brzusznej pozostała krew lub jej skrzepy.

Znacznie rzadziej są one wynikiem zamkniętych urazów jamy brzusznej i procesów zapalnych, czyli nie związane z chirurgii jamy brzusznej. Tak więc, przewlekłe zrosty jelitowe mogą tworzyć przy długich zapalnych występujących w krezkowych części jelita cienkiego (jelit), jelita ślepego i okrężnicy esowatej i zakażeń ginekologicznych i uszkodzenia tkanek promieniowanie podczas radioterapii guzów złośliwych w jamie otrzewnej.

Zrosty jelitowe u dzieci w młodym wieku, może być ze względu na właściwości strukturalne anomalie z niedrożnością jelita, jelita cienkiego, dolihosigmoy (wydłużenie esicy) coloptosis (Nieprawidłowe położenie jelita grubego), zarodka nici okrężnicy wgłobienie. Ponadto, zrosty jelitowe powstają u dzieci, jak i dorosłych, po chirurgii otwartej w jamie brzusznej i miednicy.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Czynniki ryzyka

Prawie każdy, kto przechodzi operację z laparotomią, prawdopodobnie będzie miał zrost; a czynnikami ryzyka dla procesów adhezyjnych w jelicie są naruszenia układu fibrynolitycznego ciała (funkcjonalnie przeciwne do układu krzepnięcia krwi). Obecność problemów z fibrynolizą może być śledzona przez specjalistów poprzez zbadanie poziomu inhibitora aktywatora plazminogenu we krwi, tkankowego aktywatora plazminogenu i produktów degradacji fibryny w płynie otrzewnowym.

Według chirurgów przewlekłe zrosty jelitowe, bez wcześniejszej operacji są bardziej powszechne w procesach zapalnych w tle otyłości brzusznej, to nadmiar tkanki tłuszczowej w obszarze sieci większej (fałdy, usytuowanej za kawałka otrzewna i obejmujących pętli jelita). Ponieważ luźne Tkanka gruczołu jest szczególnie podatne na tworzenie zrostów pod ciśnieniem tkanki tłuszczowej w rejonie brzucha.

[13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Badania komórkowych i humoralnych mechanizmów tworzenia zrostów wykazały, że ich patogeneza polega na naruszeniu lokalnej równowagi między syntezą fibryny a jej fibrynolizą. W trakcie operacji Lane zapalenie następuje niszczenie warstwy mezotelialne karoserii tkanki i naczyń krwionośnych, wywołując reakcję zapalną naturalną ochronną dla równoczesnej aktywacji mediatorów zapalenia, w kaskadzie krzepnięcia i osadzanie fibryny w uszkodzonym miejscu - nierozpuszczalne baz tworzenia się skrzepu.

W rezultacie wzrasta przepuszczalność naczyń krwionośnych, a uszkodzona tkanka wydziela wspomagający proces gojenia się krwotocznego wysięku surowicowo-krwotocznego. Zawiera leukocyty, płytki krwi, interleukiny, makrofagi, fibrynogen białka osocza, kwas hialuronowy, proteoglikany. W normalnych warunkach, to jest narażona na lizy fibryny pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu, ale aktywność fibrynolityczną spadły podczas operacji, a gdy fibrynogen przekształca się w macierzy fibryny żelu bardzo kleju, który powleka tkaniny. Fibroblasty zaczynają się rozszerzać i wiązać ze sobą anatomicznie izolowane struktury jamy brzusznej, obracając się w rzeczywistości w wewnętrzne blizny - zrosty jelitowe w postaci włóknistych stawów.

[18], [19], [20], [21], [22],

Objawy zrosty jelitowe

Jakie są objawy zrostów jelitowych? Większość zrostów jamy brzusznej pozostaje niezauważona, ale jeśli obecna patologia ujawnia się, wtedy jej pierwsze oznaki są uczuciem bólu.

Zauważa się, że ból w charakterze powtarzającym zlokalizowane w zrosty jelitowe na brzuchu lub w miednicy - w zależności od miejsca powstania związków włóknienia pomiędzy pętli jelita i otaczających struktur anatomicznych.

Bolesne skurcze lub ciągnący ból mogą stać się bardziej intensywne po krótkim czasie po jedzeniu i podczas wysiłku fizycznego. Jak podkreślają lekarze, ból związany z zrostami jelitowymi często imituje ból z zapaleniem wyrostka robaczkowego, endometriozy lub zapalenia uchyłków.

Objawy zrosty jelitowe obejmują również dyskomfort w jamie brzusznej ze względu na zwiększone wytwarzanie gazu jelit (wzdęcia) i wewnętrznym ciśnieniem na powierzchni ściany jamy brzusznej (pępowinowej lub tuż poniżej), głośnym borborygmus i wzdęcia.

Regularne zaparcia występują podczas zrostów jelitowych, co jest związane z trudnym ruchem treści jelita z powodu naruszeń perystaltyki. Po jedzeniu mogą wystąpić mdłości, a nawet wymioty. Jeśli istnieją przewlekłe zrosty jelit, to oprócz tych objawów występuje zmniejszenie masy ciała.

Pomimo stopniowego wzrostu poziomu fibrynogenu u kobiet w ciąży do końca okresu, nowe zrosty jelitowe w czasie ciąży nie powstają. Jednak istniejące "wewnętrzne blizny" mogą poczuć się i stworzyć dodatkowe problemy: od lekkiego bólu w jamie brzusznej (30-45 minut po jedzeniu) do intensywnego ciągnienia i szycia.

[23], [24]

Komplikacje i konsekwencje

Jakie są niebezpieczne zrosty jelitowe? Zrosty jelita cienkiego w jamie brzusznej często powodują takie negatywne konsekwencje dla funkcjonowania układu trawiennego, że tylko druga operacja może być rozwiązaniem tego problemu.

Według ginekologów zrosty jelitowe i maciczne mogą prowadzić do wtórnego bolesnego miesiączkowania, zrostów jelitowych i jajnikowych lub pętli jelitowych z jajowodem - do niemożliwości zajścia w ciążę.

Obecność zrostów jelitowych znacznie komplikuje wszelkie operacje chirurgiczne w jamie brzusznej, zwiększając ryzyko krwawienia i perforacji jelitowej.

Jednak najbardziej niebezpiecznymi powikłaniami związanymi z przywieraniem włóknistym otrzewnej są niedrożność jelitowa z kolcami, które stanowią ponad 40% wszystkich przypadków niedrożności i 60-70% niedrożności jelita cienkiego. Przyczyną niedrożności jelit u kobiet ciężarnych w 55% przypadków są także zrosty jelit po operacji, odroczone do ciąży.

Adhezja w jelitach może zginać, rozciągać i obracać poszczególne części jelit, tak że ich światło zmniejsza się lub całkowicie zachodzi na siebie. Powoduje to rozwój niedrożności jelitowej, gdy zawartość przewodu pokarmowego - częściowo lub całkowicie - przestaje poruszać się w odpowiednich częściach jelita. Całkowita niedrożność jelit - ostry, zagrażający życiu stan wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej, w tym chirurgicznej.

Niedrożność jelit z zrostami (lub niedrożnością jelit) powoduje silny ból i skurcze w jamie brzusznej, wymioty, zaparcia i zatrzymanie gazów jelitowych, obrzęk jamy brzusznej; z ostrą niedrożnością, blednięciem skóry, zimnym poceniem, ostrym spadkiem ciśnienia krwi i tachykardią. Miejscowy dopływ krwi z powodu skręcenia pętli jelitowych zatrzymuje się, co może prowadzić do martwicy tkanek i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Niemowlęta z niedrożnością jelitową są atakowane przez płacz, ciągnięcie za nogi i całe ciało, rzadziej oddawanie moczu, skóra nad fontanelem jest wycofywana, a masy wymiotowe są zielone.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostyka zrosty jelitowe

Do tej pory zdolność do identyfikowania i lokalizowania położenia przylegania włókien otrzewnowych zapewnia jedynie instrumentalna diagnostyka.

W tej patologii najbardziej informatywną i obiektywną metodą jest diagnostyczna laparoskopia.

Zastosowanie mają również gastroenterolodzy: irygografia (zdjęcie rentgenowskie jelita z wprowadzeniem baru, wykrycie nieprawidłowego kątowania pętli jelitowych); Kolonoskopia (badanie endoskopowe odbytnicy); elektrogastroenterografia; badanie ultrasonograficzne (USG) i tomografia komputerowa (CT) jelita i narządów jamy brzusznej.

Lekarz może przepisać ogólne badanie krwi, aby wykluczyć rozwój stanu zapalnego.

[30]

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ, ból brzucha, zaparcia, i reszta niespecyficzne objawy, potrzeba diagnostyki różnicowej pomocą ultradźwięków i CT, co pozwala na wykluczenie innych przyczyn oddechowych, takich jak nowotwór lub zwężenia jelita.

Leczenie zrosty jelitowe

Należy natychmiast zwrócić uwagę, że w obecnej praktyce klinicznej, w tym zagranicznych, leczenie zrostów jelitowych - z wyraźnymi objawami i problemów powodowanych przez nich - jest przeprowadzana przez zabiegu: Metoda medyczny „przerwę” światłowód włóknisty, że połączoną strukturę jelit nie można jeszcze. Zwłaszcza, jeśli kolce uformowały się dawno temu, a sploty fibryny stały się gęste i trwałe.

Leczenie operatywne w przypadku rozległych zrostów odbywa się przez laparotomię, to znaczy przy dostatecznie dużym nacięciu otrzewnej, po czym na otwartym polu operacyjnym wykonuje się sekcję zrostów jelitowych. Istnieje jednak wysokie prawdopodobieństwo (30-40%), że po tej operacji pojawią się nowe skoki.

W obecności pojedynczych zrostów ich rozbiór odbywa się metodą laparoskopową (z wprowadzeniem do jamy brzusznej specjalnego urządzenia endoskopowego poprzez małe nacięcia). I chociaż chirurgia laparoskopowa jest z pewnością najlepszą opcją, ale traumatyzacja tkanek podczas cięcia włóknistej nici jest również obarczona nawrotem procesu adhezji.

Ponadto praktykuje się minimalnie inwazyjne leczenie zrostów jelit za pomocą lasera - z niewielkim obszarem włóknistego stawu i jego przejrzystą lokalizacją.

Leczenie zrostów jelitowych bez operacji

Lekarze polscy wykonują leczenie zrostów jelitowych bez operacji za pomocą niektórych leków, które powinny zapobiegać przekształcaniu fibrynogenu w fibrynę lub aktywować układ fibrynolityczny organizmu.

Najczęściej używanymi lekami są:

• heparynę przeciwzakrzepową - podaje się bezpośrednio po operacji w podskórnej tkance tłuszczowej (5000 jednostek dwa razy dziennie); przeciwwskazane krwawienie i zwiększone krwawienie, problemy z nerkami lub wątrobą, białaczka i niedokrwistość.
• kortykosteroid Hydrokortyzon (2,5%) wstrzykuje się do mięśnia brzucha lub do jamy po operacji (100-500 mg) 4 razy dziennie; chociaż wśród przeciwwskazań leku (z wyjątkiem ciężkiego nadciśnienia tętniczego, zapalenia nerek, osteoporozy, wrzodów żołądka i cukrzycy) wskazane są niedawne interwencje chirurgiczne. Efekty uboczne Hydrokortyzonu obejmują zapalenie trzustki, obniżoną odporność, jak również wstrząs anafilaktyczny i zatrzymanie akcji serca.
• Preparat enzymatyczny hialuronidazy (Lidase), zgodnie z instrukcją, jest stosowany w razie potrzeby do usunięcia przykurczu stawów, usunięcia siniaków i zmiękczenia blizn na skórze.
• Urokinazę (fibrynolityczną) stosuje się we wlewach dożylnych z zakrzepowym zapaleniem żył, zatorowością płucną i tworzeniem innych skrzeplin tętniczo-żylnych. Standardowa dawka wynosi 1000-2000 jm / kg / godzinę. Wśród przeciwwskazań pojawia się krwawienie, a ryzyko ich wystąpienia, otwarte rany, a wśród względnych przeciwwskazań wskazano ostatnio przeniesione operacje.
• lek Fibrinolizyna ma te same wskazania i przeciwwskazania co Urokinaza, ponieważ oba leki działają odpowiednio na układ krzepnięcia krwi i fibrynolizę. Fibrynoliza jest zwykle podawana podczas operacji w jamie brzusznej (często w połączeniu z heparyną).

Ponadto, przy silnym bólu, takie środki przeciwbólowe są stosowane do zrostów jelitowych, takich jak Paracetamol, Spasmalgon, No-shpa (1-2 tabletki do trzech razy dziennie). Przypisywanie i witaminy, z reguły to tokoferol i kwas foliowy.

Leczenie zrostów jelitowych bez operacji, zgodnie z tradycją, i obejmuje fizjoterapię. - W postaci elektroforezy z różnymi lekami, aplikacji parafinowych na brzuchu, itp Jednak wykonalność fizjoterapii jest poważne wątpliwości wśród wielu profesjonalistów, ponieważ nie będą one prowadzić do eliminacji zrostów powstałych. Z tego samego powodu nie należy wykonywać masażu jelitowego kolcami, które miały miejsce na długo przed wystąpieniem objawów patologii.

Alternatywne leczenie i homeopatia

Wśród alternatywnych metod najbardziej medycznie akceptowalnym jest alternatywne leczenie za pomocą pijawek, których ślina zawiera hirudynę przeciwzakrzepową.

Niewątpliwie przydatna jest rada do stosowania oliwy z oliwek z zrostem jelita grubego, ponieważ nienasycone kwasy omega tego oleju mają korzystny wpływ na błony śluzowe przewodu pokarmowego. Ponadto, oliwa z oliwek (którą można zastąpić prawie każdym innym) zapobiega tworzeniu się tak zwanych kamieni kałowych, znacznie komplikując proces defekacji z zrostami jelita grubego.

Ale olej rycynowy, alternatywni uzdrowiciele powinni stosować zewnętrznie - w postaci ciepłych kompresów na brzuchu. Mówi się, że ten olej jest szczególnie dobry dla kobiet, które mają zrosty jelitowe i maciczne, a także zrosty jelitowe i jajnikowe. Pochodzi z nasion rącznika (Ricinus L.), olej rycynowy zawiera kwas rycynolowy, który jest łatwo wchłaniany przez skórę, w celu stymulowania drenaż limfatyczny i tkanki zwiększa wydzielanie produktów przemiany materii.

Jako wielofunkcyjne objawowe zaleca się spożywać alkohol w postaci nalewki z kory jałowca. Aby go przygotować, 50 g suchej kory wlewa się do 150 ml wódki i utrzymuje przez 20 dni. Nalewka powinna być przyjmowana 25-30 kropli dwa razy dziennie (przed posiłkami).

Można próbować leczenia ziołowe, na przykład, w celu ułatwienia skurcze jelitowych używane kwiaty rumianku, bulion pierwiastek tatarakowy i pociętych liści mięty pieprzowej (w proporcji 2: 1: 1) - Mieszanina łyżka 200 ml wody. Jest ona przyjmowana kilka łyków trzy razy dziennie.

Zaleca się, aby przygotować i wziąć pół szklanki dwa razy dziennie (pół godziny przed jedzeniem) wywar z kwiatów łące koniczyny czerwonej, ziele dziurawca ziele, korzeń piwonii, kora, meadowsweet (Filipendula lub larkspur). Odwarstwa przygotowywane są w tempie jednej łyżki stołowej surowca na 250 ml wody. Można również przygotować wlew wody z barwnikiem z krokosza barwierskiego (Carthamus tinctorius).

Homeopatia może oferować leczenia zrostów jelitowych preparatów Aconitum napellus C6 (w postaci granulek), opada przez Seed LARKSPUR Staphysagria, arniki montana (granulki C3 C 6), stokrotki kropelki ekstraktu z Bellis perennis. Dawkowanie jest ustalane indywidualnie przez lekarza homeopatycznego.

W jaki sposób stosuje się musztardę do zrostów jelitowych? Ciekła kompozycja Thiosin Aminum środek homeopatyczne, wytwarzane z oleju z nasion gorczycy zawierającego kompleks substancji aktywnych biologicznie, w tym wielonienasycone kwasy tłuszczowe, witaminy A, D, B3, B4, B6, et al.

[31], [32], [33], [34]

Dieta ze zrostami jelitowymi

Problemy z trawieniem i dieta ze zrostami jelitowymi to jedna z największych trudności w tej patologii, ponieważ w niektórych przypadkach żywność nie jest zwykle trawiona. Dlatego zaleca się przyjmowanie tylko umiarkowanie ciepłego, miękkiego jedzenia. W takim przypadku jedz częściej, ale w małych porcjach. Overeat jest kategorycznie przeciwwskazany!

[35],

Jakie pokarmy nie mogą być spożywane z zrostami jelitowymi?

Z diety należy wykluczyć pokarmy bogate w błonnik i włókna roślinne, aby nie przeciążały jelit i nie zwiększały powstawania gazów jelitowych (a jednocześnie bólu). Więc korzystanie z chleba jest zredukowana do 150 gramów dziennie, dla świeżych owoców i warzyw może tylko obserwować i owsianki dla zrostów jelitowych, szczególnie w okresach intensywnych objawów, które bardzo kruchym i uczynić je półpłynne. Czytaj więcej - Dieta w wzdęciach

Do niepożądanych produktów dietetycy obejmują pełne mleko, wszystkie tłuste, ostre, konserwowane i smażone. Konieczne jest picie wystarczającej ilości wody (wciąż), świeży kefir i zielona herbata są bardzo przydatne - ze zrostami jelita grubego.

Chociaż taka dieta ze zrostami jelitowymi nie odpowiada potrzebom organizmu w składniki odżywcze, może zmniejszyć ból brzucha podczas trwania leczenia.

Co mogę jeść z zrostami jelitowymi? Zalecenia żywieniowe

Należą do nich zupy niskotłuszczowe bulionu i zupy krem, chude ryby i kurczaka (gotowane na parze lub gotowane), jajecznica i omlety, wszystkie kwaśne mleko (łącznie z sera i twarogu).

Ograniczenia i zalecenia dotyczące produktów mogą się różnić w zależności od rodzaju powikłań jelitowych, więc nawet przybliżone menu zrostów jelitowych powinno być dostosowane do indywidualnych cech każdego pacjenta.

Gimnastyka w zakresie zrostów jelitowych

Ćwiczenia terapeutyczne ze zrostami jelitowymi mają na celu zapewnienie zarówno wystarczającego (ale nie nadmiernego) poziomu aktywności fizycznej, jak i celowego dynamicznego oddziaływania na obszar problemowy - jamę brzuszną.

Najbardziej przydatne ćwiczenia z zrostami jelitowymi powinny aktywizować miejscowy dopływ krwi do tkanek jelitowych, wzmacniać ścianę brzucha i zwiększać elastyczność wewnętrznych włókien mięśniowych.

Powinieneś wykonywać wszystkie ćwiczenia w pośpiechu, każdy - 8-10 razy i lepiej - leżąc na plecach na twardej powierzchni.

1. Równoczesne zginanie nóg w kolanach z późniejszym prostowaniem do pozycji wyjściowej.
2. Po zgięciu nóg, kładąc obie ręce za głową, podnieś łopatki (jednocześnie naciska prasa brzuszna); następnie przyjmuje się pozycję początkową (nogi proste, ręce wzdłuż ciała).
3. Z zgiętymi kolanami pas i miednica odrywają się od podłogi i są utrzymywane w tej pozycji kosztem 1-2-3 (nacisk na stopy i łopatki, ramiona rozciągnięte wzdłuż tułowia).
4. Jednoczesne zginanie nóg w kolanach z późniejszym przechyleniem ich najpierw w prawo, a następnie w lewo (bez odrywania pleców i talii od podłogi).
5. Słynny "rower" jest wykonany z maksymalną amplitudą goleni w kierunku brzucha i klatki piersiowej.
6. Alternatywne zginanie nóg (z odstępem od podłogi) i dotykanie kolana przeciwległym łokciem, z lekkim obróceniem ciała w kierunku zgiętego kolana w kolanie.

Joga podczas zrostów jelitowych jest w zasadzie "oddychaniem brzucha" znanym wszystkim. Ćwiczenie najlepiej wykonywać w pozycji stojącej. Najpierw należy umieścić prawą dłoń na klatce piersiowej, a lewą - na brzuchu, poniżej pępka. Przez nos jest głęboki oddech, pierwszy wypełniona powietrzem, dolnej części płuc (ściany jamy brzusznej w tym samym czasie powinna wzrosnąć i usztywnienia, i to widać w jego lewej ręki, która również wzrasta). Bardzo ważne jest, aby dłoń spoczywająca na klatce piersiowej podczas inspiracji pozostała stała.

Napełniając żołądek powietrzem do granic możliwości, powinieneś wydychać go przez nos bardzo powoli i dosłownie "wycisnąć" go z siebie, ciągnąc ścianę brzucha tak głęboko, jak to możliwe (w kierunku pleców). Podczas tego oddychania dochodzi do naturalnego samo-masażu struktur jelitowych zlokalizowanych bezpośrednio za otrzewną. Ale takie ćwiczenie jest przeciwwskazane z powodu naruszenia rytmu serca.

Zapobieganie

Zrosty jelit zapobiega trudne, ale nowoczesne techniki operacyjne pozwalają zmniejszyć ryzyko ponoszone przy użyciu unikatowych materiałów - biodegradacji (nie wymagają usuwania) filmów, które chronią tkanki z brzucha włóknienia otrzewnej przyczepności.

Obecnie, z operacji prowadzonych przy laparotomii (na duże kawałki za pomocą skalpela i dużej powierzchni roboczej) zapobieganie zrostom jelit, może być przeprowadzone z zastosowaniem kleju bariery Hyalobarrier, PrevAdh, międzywarstwowej, preparacie EVICEL Surgiwrap, CoSeal, SEPRAFILM.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Prognoza

Wiodący chirurdzy uważają, że współczesna nauka jest w stanie pokonać zrosty jelit po operacji, aw niedalekiej przyszłości rokowanie dla pacjentów będzie korzystne i nie będą cierpieć z powodu konsekwencji i powikłań zrostów jelitowych.

[43], [44], [45]