Zamknięte urazy i uszkodzenia moszny i jąder

W czasie pokoju przeważają zamknięte urazy i uszkodzenia moszny i jąder, których częstotliwość wynosi 9-13% wszystkich urazów narządów moczowo-płciowych. Zamknięte uszkodzenia moszny i jąder w czasie pokoju występują częściej (do 80%) niż otwarte (19,4%), spontaniczne (0,5%) i zwichnięte zmiany (dyslokacje jądra - 0,1%). Zamknięte urazy i uszkodzenia moszny i jądra spowodowane przez termiczne, radiacyjne, chemiczne, uszkodzenia, urazy elektryczne są rzadkie.

[1], [2], [3]

Co powoduje urazy zamknięte oraz obrażenia moszny i jąder?

W przypadku kontuzji moszny jej narządy zostały uszkodzone mniej niż rzeczywisty moszny (w 25-50% przypadków), ponieważ uważa się, że w momencie szkody następuje odruchowe skurcze mięśni, które podnoszą jądra, a drugi zazwyczaj migrują z ślad siły urazowej. Zamknięty uraz prowadzi do pęknięcia jądra w przypadkach, gdy silne uderzenie spada na jądro, zlokalizowane bezpośrednio na kości łonowej. W niektórych przypadkach nagle przyłożona siła może popchnąć jaja ku górze w kierunku kanału pachwinowego lub nawet przez niego do jamy brzusznej. Obrażenia te są częstsze w wypadkach drogowych u kierowców motocykli ze względu na gwałtowny i nagły wpływ na szeroki zbiornik paliwa. Takie przemieszczające się uszkodzenie, zwane dyslokacją jądra, występuje bardzo rzadko. Zwichnięcie może być jedno- i dwustronne, a przemieszczone jądro zwykle nie jest uszkodzone.

A.Ya. Pytel (1941) podzielona zamknięty przemieszczenie jąder na dwie grupy: zewnętrzny (podskórnie), jak i wewnętrzne. Były to w pachwinowego łonowe, udo, krocza i przemieszczenie pod skórą penisa, do drugiego - zaburzenia w pachwinach i udowych kanałów, i wewnątrz-panewki. W tym przypadku najczęściej dochodzi do dyslokacji jądra i łonowych jądra.

Uraz moszny i jąder odnotowano we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występuje u młodzieży i mężczyzn w wieku od 15 do 40 lat, 5% pacjentów z urazem moszny i jąder są dzieci w wieku poniżej 10 lat. W literaturze opisano także uszkodzenie jąder u noworodków z przedstawieniem płodu przez płód. Zamknięte uszkodzenie moszny i jąder z reguły jest izolowanym uszkodzeniem, ale jeśli przedmiot penetrujący działa jako przyczyna, można użyć jądra przeciwnego, penisa i (lub) cewki moczowej. Kiedy urazy męskich narządów płciowych są najczęściej zaangażowane w proces zarówno moszny i jądra po obu stronach. Jednostronne uszkodzenia występują znacznie rzadziej (1-5% przypadków).

Objawy uszkodzenia moszny i jądra

Kiedy zamknięte urazy (stłuczenia, naruszenia) moszny powodu obfitych unaczynienie i rozluźnienia tkanki łącznej Często występuje powierzchniowe krwotoki w postaci masywnego siniaki krwotocznego infiltracji często rozszerzające penisa, krocza, wewnętrzne ud, brzucha.

W tym samym czasie wylana krew gromadzi się w ścianie moszny, nie penetrując głębiej niż zewnętrzna powięź nasienna. Ból z zamkniętym urazem zwykle nie jest intensywny i wkrótce następuje uczucie ciężkości i napięcia w mosznie. Z powodu krwotoku skóra moszny nabiera purpurowoniebieskiego, czasem prawie czarnego koloru. Kiedy palpacja moszny jest określana przez umiarkowaną bolesność, tkanki infiltrowane krwią mają konsystencję testową. Jednak przez ścianę moszny często można wyczuć jądro, jego wyrostek, przewód nasienny.

Równocześnie z moszną, jej narządy mogą zostać uszkodzone, z jednym, rzadziej po obu stronach. W tym przypadku możliwe są zamknięte (podskórne) siniaki i pęknięcia jądra, jego najądrza, sznura nasiennego i błony tych narządów. Takiemu uszkodzeniu towarzyszy powstawanie głębokich krwotoków (krwiaków), które dzielą się na pochwowe i dopochwowe.

W krwotokach pozapewnowych rozlana krew nie wnika głębiej niż skorupa pochwowa jądra. Wymiary krwiaka mogą być różne i tak właśnie jest. Z reguły nie ma wyraźnych granic. W niektórych przypadkach krwotok jest niewielki i wyczuwalny w ograniczonym obszarze powrózka nasiennego, w innych - naciek krwotoczny rozciąga się od jądra do zewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Taki krwotok występuje, gdy elementy nasienia i jądra są uszkodzone, zlokalizowane poza błoną pochwy. Przy tych krwotokach można wyczuć jądro.

Krwotoki wewnętrzne (krwiaki) nazywane są traumatycznymi hematocelami. Ten rodzaj krwotoku występuje z uszkodzeniem jądra lub jego błony pochwy. Po zbadaniu i obmacowaniu taki krwotok można pomylić z wypryskami jąder. Typowe hematocele występują w wyniku pęknięcia jąder podczas ich kropli. Decydujące w diagnozie są prawidłowo zebrane anamnezy wynikające z urazu, tkliwość w palpacji, negatywny objaw przeświecający.

Jednakże nie zawsze jest możliwe jednoznaczne odróżnienie krwotoków dopochwowych i dopochwowych. Ciężkie obrażenia prowadzą do gromadzenia się krwi w różnych warstwach moszny i kombinacji różnych krwotoków.

Zamknięte lub podskórne uszkodzenia moszny, szczególnie jądra i najądrza, powodujące silny ból, często towarzyszą wymioty, konwulsje, omdlenia, wstrząsy. Często dochodzi do zwiększenia objętości moszny, napięcia, niezłomnego jądra. Wyrażony hematocele może rozwijać się nawet bez uszkodzenia jądra.

Dyslokacja jądra jest często wykrywana u pacjentów z uszczerbkiem na stopie (na podstawie CT jamy brzusznej). Kiedy dyslokacja (dyslokacja) jajo jest najczęściej nieuszkodzone, ale czasami skręca się w obszarze spermy, która jest promowana szerokim kanałem pachwinowym, fałszywym wnętrostwem. Prowadzi to do naruszenia dopływu krwi do organizmu. Skręceniu zwichniętego jądra towarzyszy pęknięcie jego brzucha. Rozpoznanie zwichnięcia jąder tuż po urazie nie powoduje trudności, chociaż w poważnych wypadkach u ofiar można wykryć uszkodzenie wielu narządów, a "brakujące" jądro może pozostać niezauważone. Jeśli pacjent jest przytomny, może skarżyć się na silny ból w pachwinie. Podczas badania określana jest pusta połowa moszny, często jądro może być dotykane w okolicy pachwiny. Objęcie wysuniętego jądra jest bardzo bolesne.

Uszkodzenie powrózka nasiennego jest stosunkowo rzadkie, ponieważ przewód nasienny jest dobrze chroniony. Z reguły w przypadku zmian stwierdza się tylko stłuczenie nasady plemnika, co nie wymaga interwencji chirurgicznej. To ostatnie jest możliwe, gdy krwiaki są duże.

Powikłania uszkodzenia moszny i jądra

Konsekwencją uszkodzenia jąder, a następnie traumatycznego zapalenie jądra i periorhita są sklerotycznej i zmiany zanikowe edukacji miąższu jąder i występują krwiaki ropiejące gdy nieuzasadniona odmowa chirurgii i gojenia drenażu. Zapobieganie tym powikłaniom to terminowość i dokładność operacji oraz stosowanie antybiotykoterapii.

[4], [5], [6]

Rozpoznanie uszkodzenia moszny i jąder

Pomimo wyraźnego obrazu klinicznego rozpoznanie zamkniętych uszkodzeń narządów moszny jest często trudne ze względu na równoczesne uszkodzenie moszny.

[7], [8], [9], [10], [11]

Instrumentalna diagnoza obrażeń moszny i jądra

Przy tępym uszkodzeniu jąder, użycie ultradźwięków jest przedmiotem kontrowersyjnych dyskusji, ponieważ czułość i specyficzność tej metody są różne. Jednakże, jako środek do badań pierwotnych, ultradźwięki zajmują ważne miejsce, ponieważ umożliwiają diagnozowanie krwiaka wewnątrz- i / lub zewnątrzkostnego, zerwania jąder, czasem nawet jądra lub ciała obcego.

Niektórzy autorzy uważają, że użycie ultradźwięków jest wskazane tylko w tych przypadkach, gdy hematocele nie jest obecne (wodniak jest wskazaniem do operacji), a dane z badania fizykalnego nie mają charakteru informacyjnego.

Podsumowując to, co zostało powiedziane, można wyciągnąć wniosek, że ultradźwięki są wskazane, jeśli ma być wykonywane leczenie zachowawcze, i w tym celu, prawidłowe dane ultrasonograficzne mogą służyć jako uzasadnienie. Zauważamy również, że urazy najądrza są słabo podatne na przenoszenie ultradźwięków.

Informacje uzyskane za pomocą ultradźwięków można uzupełnić o tomografię dopplerowską (duplex tomography), która dostarcza informacji na temat stanu perfuzji jąder, a także umiejętności identyfikacji zmian naczyniowych i fałszywych tętniaków.

W celu rozpoznania pęknięć jądra podskórnego ultradźwięki i MRI mają charakter informacyjny. Dodatkowe informacje dotyczące obrażenia moszny można uzyskać za pomocą CT lub MRI. Ale czasami nawet przy pomocy tych badań nie jest możliwe dokładne określenie charakteru uszkodzenia moszny i jego narządów i wykluczenie uszkodzenia jądra. W takich sytuacjach pokazana jest operacja - rewizja mosznowa.

Diagnostyka różnicowa uszkodzeń moszny i jąder

Rozpoznanie zwichnięcia jądra tuż po urazie nie jest trudne. Zwichnięcie manifestuje się bólem w miejscu wypartego jądra, jego brakiem w mosznie, gdzie znajdował się przed urazem. Objęcie wysuniętego jądra jest bardzo bolesne. Starsze zwichnięcie jądra z opóźnienia lub ektopii pomaga odróżnić starannie zebraną anamnezę.

Przy uszkodzeniu moszny może wystąpić skręcenie nasady i jądra, co ułatwia szeroki kanał pachwinowy, fałszywy wnętrostwo.

[12], [13], [14], [15]

Leczenie obrażenia moszny i jądra

Leczenie zamkniętego obrażenia moszny zależy od rodzaju i ciężkości zmian.

Nielekowe leczenie uszkodzenia moszny i jąder

Kontuzje z tworzeniem powierzchownych krwotoków i drobną krwotoczną infiltracją ściany moszny traktuje się zachowawczo. W pierwszych godzinach po urazie wykonuje się unieruchamianie moszny, które zwiększa się przez nałożenie zawiesiny lub bandaża ciśnieniowego. W celu lokalnego ochłodzenia uszkodzonej moszny użyj opakowania lodowego owiniętego ręcznikiem. Począwszy od 2 do 3 dnia po urazie, stosowane są procedury termiczne zwiększające intensywność: okłady rozgrzewające, butelki z gorącą wodą, sallux, kąpiele siedzące, aplikacje parafinowe. Obfity dopływ krwi do moszny ułatwia szybką resorpcję krwotoków.

Jeśli tylko hematocele występują bez pęknięcia jąder, wówczas leczenie zachowawcze jest możliwe, jeśli hematoksel nie przekroczy 3-krotnie objętości jądra kontralateralnego. Jednak tego podejścia nie można uznać za standard, ponieważ przy dużych hematoklinach potrzeba opóźnionego (ponad 3 dni) zabiegu chirurgicznego i wycięcia jądra jest dość wysoka, nawet przy braku pęknięcia jąder. Później interwencja w 45-55% przypadków prowadzi do konieczności wycięcia orchiektomii, a czynnikami mającymi do tego wpływ są ból i infekcja. W przeciwieństwie do powyższego: wczesna interwencja chirurgiczna umożliwia uratowanie jąder w ponad 90% przypadków i skrócenie czasu hospitalizacji.

Operacyjne leczenie uszkodzenia moszny i jądra

Wraz z zamkniętym urazem moszny i jego narządów ostatnio przeważają konserwatywne metody leczenia. Jednocześnie aktywna taktyka operacyjna jest teraz uznawana za bardziej preferowaną niż taktyka oczekiwania. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że wcześniej (w pierwszych godzinach i dniach po urazie) interwencja chirurgiczna jest najskuteczniejszym sposobem utrzymania żywotności i funkcjonowania tkanek jąder, przyczyniając się do wczesnego powrotu do zdrowia pacjenta w porównaniu z taktyką wyczekiwania.

Wskazania na początek, tj. W pierwszych godzinach i dniach po urazie, leczenie chirurgiczne - pęknięcie jądra, rozległy krwotok powierzchowny ciała krwotocznej infiltracji moszny; głębokie krwotoki, zwłaszcza z ich szybkim narastaniem i połączeniem z silnym bólem, nudnościami, wymiotami, wstrząsem; zamknięte zwichnięcie jądra po nieudanej próbie bezkrwawego repozycjonowania, skręcenia przewodu nasiennego. Na korzyść leczenia chirurgicznego, obecność wątpliwości jest skłonna. że uszkodzenie moszny i jej narządów jest poważniejsze niż zwykły siniak.

Wskazaniami do operacji w późniejszym terminie są długotrwałe, nieabsorbujące moszny krwiaki. Nie ma praktycznie żadnych przeciwwskazań do operacji z izolowanymi zamkniętymi uszkodzeniami moszny i jej narządów.

W przypadku ciężkiego urazu połączonego operację na mosznie można wykonać w liczbie pomiarów drugiego etapu. Przygotowanie przedoperacyjne jest zwykle. Blokada tricekiny, prokainy (prokainy) przewodu nasiennego jest wskazana w przypadku silnego bólu i wstrząsu, powstałego w wyniku uszkodzenia jądra, jego wyrostka robaczkowego. Równocześnie wykonywane są tradycyjne środki przeciwwstrząsowe. Przy rozległym krwawieniu mosznowym blokadę przeprowadza się przez infiltrację roztworem trimekainy, prokainy (novokainy) z przewodu nasiennego w kanale pachwinowym. Z izolowanymi zamkniętymi uszkodzeniami moszny i jej narządów interwencje chirurgiczne mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym, w połączeniu z przewodzącym.

W zależności od uszkodzenia, wykonaj:

• usunięcie powierzchownych i głębokich krwiaków oraz ostateczne zatrzymanie krwawienia;
• rewizja narządów moszny, usunięcie widocznie nieżywych tkanek jądra z jego najądrza, błon;
• nałożenie ściegów katgutowych na białą skorupkę jaja, wycięcie jąder, jej usunięcie, wycięcie macicy;
• ponowne wejście jądra do moszny i jego utrwalenie w trakcie przemieszczania, rozkręcania się spermy i unieruchamiania jądra w normalnym położeniu, gdy przewód nasienny jest skręcony:
• szycie nasieniowodu lub jego opatrunku.

Gdy biała skorupa jądra pęka, obrzęk tkanki miąższu jest odcięty od zdrowej tkanki, a płaszcz brzucha jest zszyty szwami wchłanialnymi. Błona pochwy jest przyszyta na jądrze i osadzona w jego granicach do małego drenażu o średnicy 0,5-0,6 cm, który jest odprowadzany przez dolną część moszny. Przy skalpalnych ranach mosznę jądra umieszcza się tymczasowo pod skórą okolicy biodrowej lub nadłonowej. W przypadku otwartych zmian konieczne jest stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Jeśli przewód nasienny jest uszkodzony lub jądro jest odłączone w większości przypadków, nie jest możliwe wykonanie operacji rekonstrukcyjnych. Z tego powodu, można odwołać się do oczekującej zarządzania, szczególnie w przypadku uszkodzenia obu jąder, zwłaszcza, że dopływ krwi do moszny i jej narządów, rozwój naczyń krążenia obocznego w niektórych przypadkach są w stanie zapewnić rentowność uszkodzonego jądra i najądrza w separacji powrózka nasiennego. Oddzielanie moszny i narządów odbywa się z reguły z nieostrożnym obchodzeniem się z wirującymi maszynami w miejscu pracy. W większości przypadków uszkodzenie jąder z tym urazem jest całkowite i nie pozwala na wykonanie operacji rekonstrukcyjnej. Przypadki, w których operacja mikrochirurgiczna może być wymagana, obejmują celowe amputacje moszny i jąder przez osoby niezdolne psychicznie. Jeśli jądra zostaną zachowane, można dokonać ponownej rewaskularyzacji mikrochirurgicznej w ciągu kilku godzin po urazie.

Jeśli zlokalizowane jest jądro, jeśli nie ma innych poważnych zmian, a jądro nie zmienia się podczas badania palpacyjnego, pacjent otrzymuje znieczulenie dożylne w celu poprawy stanu i powstrzymania bólu. W przypadku ostrożnych ruchów masujących powinieneś spróbować wepchnąć jądro z powrotem do moszny. Jeśli to się nie powiedzie lub pojawią się wątpliwości dotyczące strukturalnej integralności jądra. Pacjent musi zostać zabrany na salę operacyjną w celu rutynowej rewizji, podczas której integralność jądra zostanie przywrócona i przeniesiona do worka mosznowego.

Tak więc, jeśli jaja vyvehe głównie pokazane repozycji zamkniętej przemieszczone jajko na jego nieefektywność - otwartej inspekcji, podczas której działają orchidopeksja albo (jeśli nie żywotności ciała) zabieg usunięcia jąder. Udowodniono, że nawet przy obustronnym zwichnięciu, orchidipeksja nie prowadzi do pogorszenia liczby plemników.

Wszystkie operacje związane z urazem jądra są zakończone przez opróżnienie rany i nałożenie bandaża, aby nadać muść podwyższoną pozycję. Najpoważniejszym powikłaniem zamkniętych zmian jest gangrena moszny.