Odleżyny

Odleżyny (odleżyny - dekubitalnaya wrzód) - przewlekłe owrzodzenia tkanek miękkich, występuje u pacjentów z niewydolnością czułości (zwykle znajduje się w stanie stałym), ze względu na ściskanie, tarcie lub przemieszczenie skóry lub przez kombinację tych czynników.

Kod ICD-10

L89. Odleżyny

Epidemiologia

Częstość występowania odleżyn u hospitalizowanych pacjentów wynosi od 2,7 do 29%, osiągając 40-60% u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego i rdzenia kręgowego. Odleżyny powstają u 15-20% pacjentów w domach opieki w Anglii. Organizacja wysokiej jakości opieki, którą stanowią specjalnie przeszkolone pielęgniarki, może zmniejszyć częstość występowania tej powikłania do 8%.

Leczenie pacjentów z odleżynami jest poważnym problemem medycznym i społecznym. Wraz z rozwojem odleżyn wzrasta czas hospitalizacji pacjenta, potrzebne są dodatkowe opatrunki i leki, narzędzia, sprzęt. W niektórych przypadkach wymagane jest chirurgiczne leczenie dekompozycji. Szacowany koszt leczenia dekompozycji u jednego pacjenta w Stanach Zjednoczonych wynosi od 5000 do 40 000 USD. W Wielkiej Brytanii koszty opieki nad chorymi na odleżyny szacuje się na 200 milionów funtów, co oznacza wzrost o 11% rocznie.

Oprócz kosztów ekonomicznych związanych z leczeniem odleżyn należy również wziąć pod uwagę koszty niematerialne: ciężkie cierpienie fizyczne i psychiczne doświadczane przez pacjenta. Pojawieniu się odleżyn towarzyszy często silny zespół bólowy, depresja, powikłania infekcyjne (ropień, ropne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, sepsa). Pojawieniu się odleżyn towarzyszy niezmiennie wysoka śmiertelność. Tak więc, według różnych źródeł, śmiertelność pacjentów hospitalizowanych w odleżynach wynosi od 21 do 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Dlaczego występują odleżyny?

Najczęściej odleżyn spotkałem w długim czasie unieruchomionych pacjentów, którzy są w wymuszonej pozycji po przejściu traumy z zaburzeń neurologicznych i onkologicznych, wśród osób w podeszłym wieku z poważnymi chorobami terapeutycznych, jak i pacjentów, długo pod traktowania w oddziale intensywnej terapii.

Głównymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju odleżyn są siły nacisku, przemieszczenia i tarcia, zwiększona wilgotność. Czynniki ryzyka obejmują ograniczoną aktywność ruchową pacjenta, niedożywienie lub otyłość, nietrzymanie moczu i kału, defekty w opiece, współistniejące choroby, takie jak cukrzyca, paraliż i rak. Istotnym czynnikiem ryzyka jest przynależność do płci męskiej i wieku pacjenta. U pacjentów w wieku powyżej 70 lat ryzyko odleżyny dramatycznie wzrasta. Czynników społecznych należy zwrócić uwagę na niedobór personelu.

Wrzody powstałe w wyniku odleżyn to obszary martwicy tkanek, które występują u osób osłabionych w wyniku ucisku przez ciało tkanek miękkich bezpośrednio przylegających do kości i kostnych wypukłości. Ciągłe narażenie na ciągły nacisk prowadzi do miejscowego niedokrwienia tkanki. Stwierdzono eksperymentalnie i klinicznie, że ciśnienie 70 mm Hg "nakładane na tkankę w sposób ciągły przez dwie lub więcej godzin prowadzi do nieodwracalnych zmian w tkankach. Jednak przy okresowym działaniu ciśnienia, nawet większej sile, uszkodzenie tkanki jest minimalne.

Skumulowany efekt sił nacisku i przesunięcia powoduje zaburzenia przepływu krwi wraz z rozwojem nieodwracalnego niedokrwienia tkanki i późniejszej martwicy. Tkanki mięśniowe są najbardziej wrażliwe na niedokrwienie. W mięśniach położonych powyżej kościstych wypukłości rozwijają się przede wszystkim zmiany patologiczne, a dopiero potem rozprzestrzeniają się w kierunku skóry. Przyłączenie infekcji pogarsza ciężkość uszkodzenia tkanki niedokrwiennej i sprzyja szybkiemu progowi strefy martwicy. Powstały owrzodzenie skóry w większości przypadków jest rodzajem wierzchołka góry lodowej, podczas gdy 70% wszystkich martwicy znajduje się pod skórą.

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn

Jednym z głównych etapów profilaktyki odleżyn jest identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka. Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn mogą być odwracalne i nieodwracalne, wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne odwracalnych czynników ryzyka - to wyczerpanie, ograniczonej mobilności, niedokrwistość, małej mocy, niewystarczające spożycie kwasu askorbinowego, odwodnienie, niedociśnienie, moczu, zaburzeń neurologicznych, układu krążenia obwodowego, istonchonnaya skóry, niepokój, splątanie i śpiączki. Zewnętrzne odwracalnych czynników ryzyka należą słabą opiekę higieniczną, zmarszczki na pościeli i bielizny, poręczy łóżka, korzystanie z fiksacji pacjenta, uszkodzenie rdzenia kręgowego, kości miednicy, narządów jamy brzusznej, uraz rdzenia kręgowego, stosowanie leków cytotoksycznych i hormonów glikokortykosteroidów, technikę poruszania nieregularne pacjent w łóżku. Do czynników zewnętrznych ryzyka rozwoju dekompozycji prowadzi również rozległa interwencja chirurgiczna trwająca ponad 2 godziny.

Różne skale zapewniają znaczącą pomoc w ocenie ryzyka wystąpienia odleżyn. Najpopularniejszą skalą jest J. Waterlow. U chorych w stanie stacjonarnym ryzyko wystąpienia odleżyny ocenia się codziennie, nawet jeśli wstępne badanie nie przekroczyło 9 punktów. Środki przeciwodleżynowe rozpoczynają się natychmiast, gdy istnieje wysokie ryzyko ich rozwoju.

Podsumowano punkty na skali J. Waterlow. Stopień ryzyka określają następujące ostateczne wartości:

• brak ryzyka - 1-9 punktów;
• istnieje ryzyko 10-14 punktów;
• wysoki stopień ryzyka - 15-19 punktów;
• bardzo wysoki stopień ryzyka - ponad 20 punktów.

Objawy odleżyn

Lokalizacja odleżyn może być niezwykle zróżnicowana. Częstotliwość lokalizacji odleżyn zależy od specjalizacji kliniki lub oddziału. W szpitalach wielodyscyplinarnych u zdecydowanej większości pacjentów odleżyny powstają w kości krzyżowej. Często wystarczy dotknąć obszaru dużego krętarza, pięt i gruźlicy kulszowej. W rzadszych przypadkach w okolicy łopatki występuje odleżyzna, boczne powierzchnie klatki piersiowej, kościste wypustki kręgosłupa, powierzchnie prostowników stawów kolanowych i potylica. Wielokrotne odleżyny występują w 20-25% przypadków.

Na początku rozwoju odleżyn pojawiają się miejscowa bladość, sinica i obrzęk skóry. Pacjenci skarżą się na uczucie drętwienia i lekkiego bólu. Później następuje oderwanie się naskórka z tworzeniem się pęcherzyków wypełnionych mętnym surowiczym krwotocznym wysiękiem, martwicą skóry i tkankami gipsowymi. Infekcja nasila obrażenia nekrotyczne tkanek.

Klinicznie, odleżyny postępują zgodnie z typem martwicy suchej lub mokrej (zgorzel dolnej). Wraz z rozwojem odleżyn przez rodzaj suchej martwicy, rana wygląda jak gęsty martwicowy strup z mniej lub bardziej wyraźną linią demarkacyjną nieżywotnych tkanek. Ze względu na zespół słabego bólu i niewyjaśnione zatrucie ogólny stan pacjenta nie ucierpia znacząco. Bardziej surowy obraz kliniczny obserwuje się przy powstawaniu odleżyn typu mokrej martwicy. Strefa głębokiej nieodwracalnej niedokrwienia tkanki nie ma wyraźnej granicy, szybko się rozwija, rozprzestrzeniając się nie tylko na tkankę podskórną, ale także na powięź, mięśnie i struktury kostne. Otaczające tkanki są obrzękłe, przekrwione lub cyjanotyczne, ostro bolesne przy badaniu palpacyjnym. Spod martwicy jest obficie dostarczany cuchnący, ropny wyładowanie w kolorze szarym. Występują objawy ciężkiego zatrucia ze wzrostem temperatury ciała do 38-39 ° C i więcej, któremu towarzyszą dreszcze, tachykardia, duszność i niedociśnienie. Pacjent staje się senny, apatyczny, nie chce jeść, zachwyca się. Podczas analizowania krwi należy określić leukocytozę, nasilenie OB, postępującą hipoproteinemię i niedokrwistość.

Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji odleżyn, ale obecnie najszerzej akceptowaną klasyfikacją jest Agencja Polityki i Badań w zakresie Opieki Zdrowotnej (USA), przyjęta w 1992 r., Która najlepiej odzwierciedla dynamikę lokalnych zmian w obszarze odleżyn:

• I stopień - rumień, nie rozciągający się na zdrowe obszary skóry; uszkodzenie przed owrzodzeniem;
• II stopień - częściowa redukcja grubości skóry, związana z uszkodzeniem naskórka lub skóry właściwej; powierzchowny wrzód w postaci otarcia, pęcherza lub płytkiego krateru;
• III stopień - całkowita utrata grubości skóry w wyniku uszkodzenia lub martwicy tkanek znajdujących się pod nią, ale nie głębiej niż powięź;
• IV stopień - całkowita utrata grubości skóry z martwicą lub zniszczeniem mięśni, kości i innych struktur podtrzymujących (ścięgna, więzadła, kapsułki stawów).

Klasyfikacja odleżyn według wielkości:

• postać przetokowa - niewielka wada skórki ze znacznie głębiej położonym wgłębieniem; często towarzyszy zapalenie kości i szpiku kości leżącej pod nią;
• mały odlew - o średnicy mniejszej niż 5 cm;
• średni odleżynę - średnica od 5 do 10 cm;
• duży odleżyn - o średnicy 10 do 15 cm;
• gigantyczny odleżyn - średnica ponad 15 cm.

Egzogenne odleżyny, endogenne i mieszane, wyróżniają się mechanizmem ich pojawiania się. Egzogenne odleżyny rozwinąć się w wyniku ekspozycji długie i ciężkie zewnętrznych czynników mechanicznych, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy tkanki (na przykład, w wyniku odleżyny kompresji tkanki bandaż lub tynku leżącej kość krzyżową pacjenta, długo znajduje się w stałym położeniu). Eliminowanie przyczyn odleżyn zwykle przyczynia się do rozwoju procesów naprawczych i ich leczenia. Endogenny opracowanie odleżyn, ponieważ zaburzenia istotnej aktywności neurotroficzne towarzyszą zmiany tkanki wynikające z ran i choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (na przykład u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i udaru mózgu). Leczenie takich odleżyn jest możliwe dzięki poprawie ogólnego stanu ciała i tkanki troficznej. Powstają mieszane odleżyny u pacjentów osłabionych i wycieńczonych poważną chorobą, kacheksją pokarmową. Niemożność niezależnych zmiany położenia ciała, w wyniku przedłużonego tkanki ściskania powoduje niedokrwiennych uszkodzeń skóry w projekcji i tworzenia kości odleżyn.

Istnieją również odleżyny zewnętrzne i wewnętrzne. Zewnętrzne odleżyny rozwijają się w obszarze skóry. Wewnętrzne odleżyny występują w różnych częściach błony śluzowej, które są poddawane długotrwałemu uciskowi przez ciała obce (dreny, cewniki, protezy i stenty) i endogenne formacje (stolec pęcherzyka żółciowego). Odleżyny wewnętrzne mogą prowadzić do perforacji ściany narządu wraz z rozwojem przetoki wewnętrznej, zapalenia otrzewnej, ropowicy i innych powikłań.

Powikłania dekubitów są bardziej obciążające dla pacjentów, pogarszają rokowanie choroby, w większości stanowią rzeczywiste zagrożenie dla życia pacjenta, stając się jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów. Obejmują one:

• kontaktowe zapalenie szpiku kości leżącej pod spodem;
• ropne zapalenie stawów i zapalenie ścięgien;
• erozyjne krwawienie;
• złośliwość;
• flegm;
• sepsa

Zapalenie kości i szpiku występuje u prawie 20% pacjentów z odleżynami. Najczęściej dotyczy to kości krzyżowej, kości kości ogonowej, guza kulszowego, pięty i kości potylicznej. Najcięższe zmiany niszczące staw kości występują u pacjentów z odleżynami dużego krętarza. Uszkadza się zapalenie kości i szpiku dużego krętarza, aw cięższych przypadkach - ropny koks, zapalenie kości i szpiku głowy kości udowej i miednicy. Diagnozę przeprowadza się na podstawie wizualnej oceny kości, która nabiera matowego wyglądu, ma szary kolor, jest pozbawiona okostnej, nasycona ropnym wysiękiem, staje się krucha w kontakcie, mało krwawi. W przypadku trudności w rozpoznaniu stosuje się badanie radiologiczne, fistulografię, CT i MRI. Należy zauważyć, że wyraźne dane roentgenologiczne pojawiają się w późnych okresach zapalenia kości i szpiku z rozległymi zmianami kostnymi i sekwestracją.

Flegmon jest najcięższym powikłaniem odleżyn. Występuje u 10% pacjentów z odleżynami i jest główną przyczyną hospitalizacji pacjentów w nagłych wypadkach. Zasadniczo phlegmon komplikuje przebieg odleżyn, postępując zgodnie z typem wilgotnej martwicy. W tym samym czasie odnotowano znacznego pogorszenia pacjentów postępujące objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, ból, rozwój objawów dysfunkcji narządu. Lokalne zmiany mają ujemną dynamikę. Znacznie zwiększone okołogniskowe zmiany zapalne. Obrzęk, obrzęk i infiltracja tkanek rozłożonych na znacznym obszarze; jak na skórze wokół odleżyny, aw oddali pojawiają się cyjanotyczne plamki i pęcherze. Duża zbieranie ropy może określić fluktuacje i beztlenowe charakter zakażenia pojawia tkanek trzeszczenie. Flegmina rozwija się zwykle w wyniku opóźnionego leczenia chirurgicznego z rozwojem wilgotnej zgorzel dolnej zrazu. Proces rozpoczyna się nekrotyczne w głębszych warstwach tej tkanki miękkiej, postępuje szybko i z ciężkimi niszczące zmiany w tkankach z rozwojem martwiczej dermatotsellyulita, zapalenie powięzi i myonecrosis. Ponad 80% wszystkich przypadków phlegmon występuje u pacjentów z wrzodami kości krzyżowej. Proces ropny może przedłużyć się do pośladków i okolicy lędźwiowej, krocza, z tyłu uda. W zdecydowanej większości przypadków ropny proces nekrotyczny powoduje wielowartościową mikroflorę. Główną rolę odgrywają związków bakteryjnych, składające się z Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, beztlenowej Clostridium i innych infekcji Clostridium. U pacjentów niedożywionych osłabionych umieralności osób starszych w przypadku cellulitis na odleżyny tle przekracza 70%.

Sepsa występuje na pewnym etapie rozwoju odleżyn głębokich (stopień III-IV) u około 70% pacjentów. W 24% towarzyszy temu bakteriemia, która w ponad 50% przypadków jest wielowartościowa. W grupie pacjentów z oporną bakteriemią związaną z odleżynami rokowanie na całe życie staje się wyjątkowo niekorzystne, a śmiertelność wynosi nie mniej niż 50-75%.

[8], [9],

Jakie prognozy to odleżyny?

Prognozy i wyniki leczenia odleżyn są ściśle związane z chorobą podstawową, u której rozwinął się odleżyny. U obłożnie chorych pacjentów z ciężką patologią somatyczną lub chorobami psychicznymi pojawienie się odleżyn staje się niekorzystnym sygnałem do życia. U pacjentów po resuscytacji, którzy są na ALV, powstawanie odleżyn odpowiednio odzwierciedla niekorzystny przebieg choroby podstawowej wraz z postępem niewydolności wielonarządowej i służy jako zły sygnał prognostyczny.

Rokowanie zamknięcia owrzodzenia zewnętrznymi odleżynami jest zwykle korzystne, ponieważ po zaprzestaniu kompresji tkanek i wyznaczeniu odpowiedniej terapii możliwe jest względne szybkie wyleczenie. Rokowanie dla odleżyn endogennych i mieszanych jest zazwyczaj poważne, ponieważ stan pacjenta jest silnie obciążony chorobą podstawową. Rozwój inwazyjnej infekcji zmniejsza szanse na pomyślny wynik. Spontaniczne gojenie się odleżyn występuje rzadko, a w przypadku ich niezależnego lub chirurgicznego zamknięcia istnieje wysokie ryzyko nawrotów owrzodzeń lub powstawania nowych, ponieważ pozostają czynniki ryzyka rozwoju odleżyn.