Sepsis po porodzie

Posocznica po porodzie, nie może być uważany w wyniku bezpośredniego działania mikroorganizmu na makro organizmie jest wynikiem istotnych zaburzeń układu odpornościowego, które są etapy nadmierna aktywacja stanu ( „faza gipervospaleniya”) w rozwoju do stanu niedoboru odporności ( „faza immunnoparalicha”). Układ odpornościowy organizmu jest aktywnym uczestnikiem procesu autodestrukcji. Bardzo często nie ma posocznicy (obecność drobnoustrojów we krwi). Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów w 1992 r. Zaproponowało następującą klasyfikację warunków septycznych, która jest uznawana przez większość naukowców.

Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej manifestuje się dwoma lub więcej objawami:

1. temperatura ciała powyżej 38 ° C lub poniżej 36 ° C;
2. Tętno więcej niż 90 w 1 min;
3. częstość oddechów jest większa niż 20 na 1 min, Raco _{2 jest} poniżej 32 mm Hg. Str.
4. liczba leukocytów jest większa niż ¹² × ^{10 9} / l lub mniejsza 4 × ^{10 9} / l, niedojrzałe formy więcej niż 10%.

Sepsa po porodzie jest ogólnoustrojową odpowiedzią na rzetelnie wykrytą infekcję przy braku innych możliwych przyczyn podobnych zmian charakterystycznych dla SIRS. Pokazuje te same objawy kliniczne co SIRS.

Ciężka sepsa - jest to sepsa po porodzie, która charakteryzuje się upośledzeniem funkcji narządów, hipoperfuzją tkanek, niedociśnieniem tętniczym. Możliwe kwasica, skąpomocz, upośledzenie świadomości. Wraz z rozwojem ciężkiej sepsy, dodaje się następujące objawy:

• Małopłytkowość wynosi mniej niż 100 tysięcy litrów, czego nie można wytłumaczyć innymi przyczynami;
• zwiększenie poziomu prokalcytoniny o ponad 6 ng / ml (A);
• dodatnia kultura krwi do wykrywania krążących mikroorganizmów (A);
• test pozytywnej endotoksyny (B).

Wstrząs septyczny jest definiowany jako ciężka sepsa z niedociśnieniem tętniczym, rozwijająca się pomimo odpowiedniej terapii infuzyjnej. Rozpoznanie ustala się, jeżeli następujące wskaźniki kliniczne i laboratoryjne są dołączone do:

• niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mm Hg lub zmniejszenie o ponad 40 mm Hg od wartości wyjściowej); -
• zaburzona świadomość;
• skąpomocz (diureza mniejsza niż 30 ml / h);
• niedotlenienie (PaO ₂ poniżej 75 mm Hg przy oddychaniu atmosferycznym powietrzem);
• SaO _{2 wynosi} mniej niż 90%;
• wzrost poziomu mleczanu większy niż 1,6 mmol / l;
• wysypka polekowa, martwica obszaru skóry.

Zespół niewydolności wielonarządowej - obecność ostrej dysfunkcji narządów i układów.

Rozpoznanie sepsy po porodzie

Aby zdiagnozować kliniczne postaci sepsy, należy podjąć następujące środki w przypadku połogu z jakąkolwiek postacią zakażenia:

• monitorowanie: ciśnienie krwi, częstość akcji serca, centralne ciśnienie żylne, leukocyty i formuła krwi;
• liczenie częstości oddechów, ocena poziomu gazów, SaO ₂;
• cogodzinna kontrola diurezy,
• pomiar temperatury ciała w odbycie co najmniej 4 razy dziennie w celu porównania z temperaturą ciała w pachowych miejscach;
• zasiewy moczu, krwi, wydalin z kanału szyjki macicy;
• określenie stanu kwasowo-zasadowego krwi i nasycenia tkanek tlenem;
• zliczanie liczby płytek krwi i określanie poziomu fibrynogenu i monomerów fibryny;
• EKG, USG narządu jamy brzusznej i badanie rentgenowskie narządów jamy klatki piersiowej.

[1], [2], [3],

Leczenie sepsy po porodzie

Podstawowe zasady leczenia:

1. Hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii.
2. Korekta zaburzeń hemodynamicznych poprzez terapię inotropową i odpowiednie wspomaganie infuzji.

Oceniając ciśnienie krwi, ciśnienie krwi tętnicze, CVP, częstość akcji serca, diurezę, określ ilość terapii infuzyjnej. Oznaczanie CVP w dynamice umożliwia kontrolowanie wlewu roztworów koloidalnych i krystaloidów z oszacowaniem objętości wstrzykiwanych i utraconych płynów i preparatów krwi.

W celu przeprowadzenia pochodne infuzji HES używane (Refortan, Voluven, stabizol) i krystaloidy (izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera) w stosunku 1: 2. W celu korekty hipoproteinemii zalecany jest tylko 20-25% roztwór albuminy. Stosowanie 5% albuminy w krytycznych warunkach zwiększa ryzyko śmierci (A).

W terapii infuzyjnej konieczne jest włączenie świeżo mrożonego osocza o pojemności 600-1000 ml ze względu na obecność antytrombiny (B).

Wykorzystanie glukozy jest niepraktyczne (B), ponieważ jego celem u chorych stanów krytycznych zwiększa wytwarzanie mleczanu i CO ₂ zwiększa niedokrwiennego uszkodzenia mózgu i innych tkanek. Wlew glukozy jest stosowany tylko w przypadkach hipoglikemii i hipernatremii,

3. Wsparcie inotropowe jest stosowane, jeśli CVP pozostaje niskie. Dopaminę podaje się w dawce 5-10 μg / (kg-min) (maksymalnie do 20 μg / (kg-min)) lub dobutaminy 5-20 μg / (kg-min). W przypadku braku stałego wzrostu ciśnienia krwi podaje się hydrotartrat noradrenaliny 0,1-0,5 mg / kg-min, zmniejszając dawkę dopaminy do 2-4 μg / (kg-min) (A). Jednocześnie jednoczesne podawanie naloksonu do 2 mg, co powoduje wzrost ciśnienia krwi (A). W przypadku nieskutecznej kompleksowej terapii hemodynamicznej możliwe jest stosowanie glikokortykosteroidów (hydrokortyzon w dawce 2000 mg / dzień) (C) razem z blokerami H ₂ (ranitydyna, famotydyna) (B).
4. Zapewnij odpowiednią wentylację i wymianę gazową. Wskazania do wentylacji mechanicznej to: PaO ₂, mniej niż 60 mm. Gt; st, Razo ₂ więcej niż 50 mm. Gt; Art. Lub mniej niż 25 mm. Gt; PAO _{2 wynosi} mniej niż 85%, częstość oddechów jest większa niż 40 na 1 min.
5. Normalizacja czynności jelit i wczesne żywienie dojelitowe.
6. Szybka korekta metabolizmu pod stałą kontrolą laboratoryjną.

Leczenie antybakteryjne poporodowej sepsy

Decydującym czynnikiem jest racjonalny wybór środków przeciwdrobnoustrojowych, w szczególności antybiotyków. Niestety, ukierunkowane leczenie antybiotykiem jest to możliwe, w najlepszym przypadku, nie wcześniej niż 48 godzin. Oczekiwanie identyfikacyjne zastosować empiryczną antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę charakter pierwotnego miejsca zakażenia, stanu funkcjonalnego wątroby, nerek, układu odpornościowego pacjenta.

Aktualne tendencje terapia przeciwbakteryjna ropne septyczny, zakażenie obejmuje stosowanie bakteriobójczych antybiotyków, a nie działanie bakteriostatyczne, stosowanie mniej toksyczne analogi (na przykład, nowe generacje aminoglikozydów i wymiana ich fluorochinolony), w połączeniu antybiotyk wymiana równie skuteczne monoantibiotikoterapiey zastępując immunopodavlyayushih antybiotyki immunostymulujące, przy użyciu odpowiedniego dawki i reżimy podawania.

W oparciu o potrzeby hamują wzrost wszystkich zakażeń przewidziany wzbudnik widma położniczym (Gram-ujemnych i Gram-dodatnich, tlenowe i beztlenowe), o empirycznym przeciwbakteryjnej terapii stosuje się obieg łączy potrójną terapię przeciwbakteryjną (np półsyntetyczne penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglikozydy + imidazoliny), podwójne antybiotyki (na przykład klindamycyna + aminoglikozydy) monoantibiotikoterapii (III Wytwarzanie cefalosporyny, karbapenemy, ureidopenitsilliny, aminopenicylinami i in.).

Potrójnej terapii przeciw drobnoustrojom, choć stosunkowo aktywnego spektrum patogenów, ale stosowanie dużych ilości leków nie zapewnia dodatkowego obciążenia i narządów i rosnącą liczbą efektów ubocznych leków zwiększone antybiotyku. Taka terapia obejmuje na częste stosowanie penicyliny antybiotyki grupy lolusinteticheskih (ampicylinę, oksacylinę) lub cefalosporyny I-II generacji (cefazolina, cefaleksyna, cefuroksym), które są bardziej skuteczne przeciwko patogenom aerobowych Gram-dodatnich (gronkowców) są mniej skuteczne w Gram-ujemnych patogenów tlenowych, nie mają wpływu na Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) i bakterii beztlenowych. Skuteczność takiego kompleksu jest zwiększona przez aminoglikozydy docelowych (gentamycyna, tobramycyna, amikacyna, netromycin), wydajne wobec tlenowych bakterii Gram-ujemnych (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Wysoka skuteczność przeciw beztlenowcom, włączając Bacteroides, znamienny preparaty imidazolu (metronidazol, ornidazole, tynidazolu). W związku z powyższym, popularny potrójny tryb antibiotikoteraiii w ciężkich chorób septycznych nie można uznać za racjonalne.

Podwójne antybiotyki najczęściej obejmujące podawanie leków linkozamidów (klindamycynę), mające szerokie spektrum aktywności przeciw bakterii tlenowych i beztlenowych Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, do wpływania na mikroflorę ponadto wyposażone aminoglikozydów. Proponuje się również kombinacje cefalosporyn trzeciej generacji z imidazolami, antybiotykami beta-laktamowymi z aminoglikozydami.

Preparaty Monoantibiotikoterapiya można przeprowadzić, aktywność widma pokrycie Gram-ujemne i Gram-dodatnie bakterie aerobowe i anaerobowe: cefalosporyny III Wytwarzanie (należy pamiętać wielką uwalnianie endotoksyny), karbapenemy. W ciężkiej sepsie najbardziej odpowiednimi lekami są karbapenemy (imipenem + sodu cilastyna, Meropsenem).

Biorąc pod uwagę najnowsze osiągnięcia naukowe w zakresie badania patogenezy sepsy i SIRS. W szczególności należy wziąć pod uwagę kliniczne znaczenie uwalniania endotoksyny (LPS) indukowanej antybiotykami. Tworzenie endotoksyny, indukowanej przez antybiotyki, zwiększa się w następującej kolejności: karbapenemy są najmniej; aminoglikozydy, fluorochinolony, cefalosporyny - przede wszystkim.

Leki przeciwdrobnoustrojowe są obowiązkowe w leczeniu przeciwbakteryjnym.

7. Ocena patofizjologiczne i patobiochemiczne deregulacji, które mogą być zaliczone do następujących zespołów: nerek, wątroby, różne wersje niewydolności sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, DIC, łamanie mikrotsirkulyathii, zaburzenia przewodu pokarmowego z objawami translokacji flory bakteryjnej w układzie limfatycznym, a potem krążeniu z rozwojem zespołu niewydolności wielonarządowej. Patobiochemiczne deregulacji oczywiste naruszanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej i innych. Każdy z zespołów wymaga własnego, indywidualnego podejścia stosowanie pewnych metod i środków, które obejmują wszystkie odcinki na oddziale intensywnej terapii.
8. Poprawa mikrokrążenia (zastosowanie pentoksyfiliny lub dipirydamolu). Zastosowanie pentoksyfiliny (trental) poprawia mikrokrążenie i reologiczne właściwości krwi, ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne i poprawia dostarczanie tlenu do tkanek, co jest ważne w zapobieganiu silnikowi spalania wewnętrznego i uszkodzeniu wielonarządowym.
9. Terapia Antimediatornaya. Biorąc pod uwagę kluczową rolę w rozwoju SIRS masywne uwalnianie mediatorów zapalnych (cytokin) w krwiobiegu, terapia stosowanie antimediatornoy jest racjonalne. Metody te są na etapie rozwoju grasicy, chociaż niektóre są zalecane do stosowania klinicznego: przeciwutleniaczy (witamina E, N-acetylocysteina, glutation), kortykosteroidów (deksametazonu) lizofilin inhibitory fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoksyfilina) i adenozindezamiiazy (dipirydamol) adenozyny i a-blokery. W ostatnich latach szczególne znaczenie ma przygotowanie „drotrekogina alfa» (Drotrekogina alfa) - rekombinowane ludzkie białko C. Aktywowane

Jest to nowy lek przeznaczony tylko do leczenia ciężkich postaci sepsy i niewydolności wielonarządowej. Aktywowane białko C jest białkiem endogennym, które wspiera fibrynolizę, hamuje głośność, a także ma właściwości przeciwzapalne. Standardem leczenia stosowanym w Wielkiej Brytanii od 2004 r. Jest drotrekotin-alfa 24 μg / kg przez 96 godzin.

[4], [5], [6], [7]

Chirurgiczne leczenie sepsy po porodzie z usunięciem ogniska infekcji

Wskazania do laparotomii i wytępienia macicy za pomocą rurki macicy to:

1. brak efektu intensywnej terapii (24 h);
2. zapalenie endometriometru, które nie podlega leczeniu zachowawczemu (24-48 godzin);
3. krwawienie z macicy, które nie może być leczone innymi metodami i zagraża życiu pacjenta;
4. ropne formacje w przydatkach macicy w rozwoju SIRS;
5. rozwój SIRS spowodowany obecnością resztek łożyska w macicy (potwierdzonych za pomocą ultradźwięków).

Pozaustrojowe oczyszczanie krwi (detoksykacja) jest obiecującym kierunkiem w korekcji zaburzeń homeostatycznych w ciężkich przypadkach. W tym celu stosuje się: hemodializę, ultrafiltrację, hemofiltrację, hemodiafiltrację, plazmaferezę.