Urazy kręgosłupa zamkniętego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Przy powstawaniu różnych urazów kręgosłupa należy wyróżnić cztery główne mechanizmy niszczenia przemocy: zginanie, zginanie, zginanie, prostowanie i ściskanie. Każdy z tych rodzajów przemocy prowadzi do pewnej formy urazu kręgosłupa, z których każdy może być sklasyfikowany jako stabilny lub niestabilny.

Koncepcja stabilnych i niestabilnych złamań kręgów w traumatologii została wprowadzona przez Nicoll w 1949 r. Jako kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, aw 1963 r. Holdsworth rozciągnął się na cały kręgosłup.

[1],

Przyczyny zamkniętych urazów kręgosłupa

Aby wyjaśnić dalsze dyskusje powinniśmy pamiętać podstawową (odniesienie, w jaki sposób połączyć poszczególne kręgi w jednym ciele. - Kręgosłup Z wyjątkiem dwóch pierwszych kręgów - Atlas i Axis, ciała wszystkich podstawowych kręgów są połączone ze sobą za pomocą krążków międzykręgowych - złożonych struktur anatomicznych, jedną z funkcji, która ma pomieścić korpus jednego kręgu względem organu. W związku z tym stabilność jest wykonywane przez przednie kręgosłupa międzykręgowa ogniowej płyty, a ich zwłóknienie przepuszcza się pierścienie, a także przednią n mniejszym stopniu tylnego więzadła podłużnego.

Tylne części kręgów są utrzymywane względem siebie za pomocą tylno-zewnętrznych przegubów międzykręgowych z ich aparatem więzadłowym i workowym, śródmiąższowymi, nadgrzebieniowymi i żółtymi więzadłami.

Na ogół stabilność kręgów jest przez cztery podmioty: międzykręgowy tylną, zewnętrzna lub są one nazywane maziowej w stawach interspinous, nadostistoy i żółte więzadeł, zwany nas „kompleks tylna wsparcie” ( „tylny więzadeł kompleks” przez Holdsworth). We wszystkich przypadkach, gdy elementy "tylnego kompleksu podtrzymującego" pozostają nienaruszone, uszkodzenie kręgosłupa pozostaje stabilne. We wszystkich przypadkach, gdy uszkodzony jest "tylny kompleks podtrzymujący", urazy kręgosłupa są niestabilne.

Mechanizm gnący. Gwałtowna przemoc wpływająca na kręgosłup pojawia się, gdy nagłe znaczące jednoetapowe, wymuszone zginanie ludzkiego tułowia. Mechanizm ten występuje wtedy, gdy ciężary przemoc obrushivaniya na ramionach ofiary, kropla pośladków lub prostowane pas joga i m. P. Łamanie pas wytrzymałościowe spędził przezwyciężenia oporu myshsch prostowników i złamania złamania kręgów ciała i gaśnie. Z reguły przy takim mechanizmie przemocy anatomiczne struktury "tylnego kompleksu wsparcia" nie są uszkodzone. Pojawia się typowy trzon kręgu o kształcie klina ściskającego, złamanie typowe dla okolicy lędźwiowej i dolnej klatki piersiowej. Ponieważ struktury "tylnego kompleksu podtrzymującego" nie są uszkodzone, ten typ uszkodzenia kręgosłupa należy przypisać stabilnemu.

W niektórych rzadkich przypadkach, gdy po złamaniu trzonu kręgu szkodliwa przemoc nadal działa i zwiększa jej rozmiar, więzadła "tylnego kompleksu podtrzymującego" mogą pęknąć. Wtedy mogą wystąpić nieodwracalne uszkodzenia.

W odcinku szyjnym kręgosłupa, gdzie struktury anatomiczne "tylnego kompleksu podtrzymującego" są mniej silne, w wyniku przemocy zgięciowej, mogą wystąpić zwichnięcia lub złamania zgięciowe, które są związane z niestabilnymi obrażeniami.

Mechanizm ekstensorowy. Do ostatnich lat uważano, że urazy kręgosłupa prostownika są niezwykle rzadkie. Rzeczywiście, ten mechanizm uszkodzenia rzadko jest przyczyną uszkodzenia kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Jednak w okolicy szyjki macicy występuje często. Około połowa urazów kręgosłupa szyjnego jest spowodowana przemocą prostowników.

Przemoc w ekstensorze pojawia się, gdy nagłe jednoetapowe przeprostowanie kręgosłupa. Dzięki temu mechanizmowi przemocy struktury anatomiczne "tylnego kompleksu wsparcia" pozostają nienaruszone. W korzeniach korzeni występuje złamanie lub częściej występuje w odcinku szyjnym kręgosłupa. Następuje pęknięcie przedniego więzadła podłużnego i krążka międzykręgowego lub gąbczastej substancji w trzonie kręgu w pobliżu płytki zamykającej i powstaje dyslokacja prostownika. Uszkodzenie jest stabilne, o ile utrzymana jest pozycja gięcia. Jeśli taka ofiara jest leczona z hiper zwężeniem, może spowodować nieodwracalną szkodę. Urazy kręgosłupa szyjnego często występują u kierowców i nurków, gdy głowa w momencie uderzenia w dno rzeki znajdowała się w pozycji nieugiętej.

Mechanizm ruchowo-rotacyjny. Pod wpływem przemocy zgięciowo-obrotowej lub przemocy czysto rotacyjnej, z reguły struktury anatomiczne "tylnego kompleksu wsparcia" są uszkodzone. Jeśli uszkodzone są tylko więzadła, które częściej obserwuje się w okolicy szyjki macicy, dochodzi do dyslokacji sieci: jeżeli procesy stawowe i przednie części kręgosłupa ulegają zniszczeniu w tym samym czasie, dochodzi do dyslokacji złamań. Zarówno dyslokacje, jak i przemieszczenia porów są klasyfikowane jako niestabilne zmiany. W czystej formie dyslokacje najczęściej występują w odcinku lędźwiowym kręgosłupa szyjnego, a rzadziej w odcinku lędźwiowym, który nie występuje w klatce piersiowej, który ma dodatkowe sztywne mocowanie w formie klatki piersiowej.

Klasycznym miejscem dla rozwoju złamań-dyslokacji jest kręgosłup lędźwiowy i lędźwiowo-piersiowy. Nie tak rzadko spotykane i wydział szyjki macicy oraz niezwykle rzadkie i klatki piersiowej. Elastyczność - przemoc rotacyjna występuje, gdy grawitacja opada na obszar jednego łopatki lub łopatki, gdy działa ona nie symetrycznie, a nie tylko zgina, ale także obraca kręgosłup wokół jego pionowej osi. Ten mechanizm przemocy ma często miejsce w wypadkach kolejowych i samochodowych. Bardzo często takie złamania łączy się z uszkodzeniem treści kanału kręgowego.

Mechanizm kompresji. Mechanizm kompresji przemocy polega na tym, że siła zrywająca działa tylko pionowo w pionie, przyłożona do ciał kręgów. Ten mechanizm przemocy jest charakterystyczny tylko dla kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, którego ciała w określonej pozycji mogą być usytuowane ściśle wzdłuż pionowej linii. Normalną pozycją dla kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego jest fizjologiczna lordoza. W pozycji łatwego zginania kręgosłup szyjny lub lędźwiowy zostaje wyprostowany, eliminuje się lordozę, a kręgosłupy są usytuowane wzdłuż linii pionu. Kiedy w tej chwili pionowo kręgosłupy są atakowane przez przemoc, pojawia się kompresyjne złamanie trzonu kręgu. Przy takim uszkodzeniu struktury "tylnego kompleksu nośnego" pozostają nienaruszone, dlatego ten rodzaj uszkodzenia jest klasyfikowany jako stabilny.

Szczegółowo, mechanizm tego pęknięcia został zbadany i opisany przez Roafa w 1960 roku. W tym przypadku poważne uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego elementów często przemieszczało się w kierunku kanału kręgowego przez tylny fragment ciała złamanego kręgu.

Są to cztery główne mechanizmy uszkodzenia kręgosłupa, które określają charakter każdego uszkodzenia kręgosłupa.

[2], [3]

Objawy urazu zamkniętego kręgosłupa

Objawy urazu kręgosłupa powinny odzwierciedlać stopień stabilności istniejącego uszkodzenia, obecność lub brak powikłań rdzenia kręgowego lub jego elementów oraz specyficzną postać kliniczną uszkodzenia rdzenia kręgowego. Szczegółowa diagnoza kliniczna może być dokonane w oparciu o szczegółowe wyjaśnienie okoliczności powstania szkody i istotnych przyczyn, które spowodowały to, określające miejsce jego stosowania i charakter możliwych oddziaływań, dane obiektywnej kontroli i analizy, a wreszcie, wysokiej jakości spondplogramm najmniej dwa występy - przednie i boczne.

Jednak, gdy udzielania pierwszej pomocy na miejscu wypadku ważne jest, aby przynajmniej z grubsza wiedzieć, czy stabilny lub nie stabilny szkody tam. Ważne jest, aby wiedzieć, ponieważ transport poszkodowanych z niestabilnych zmian są bardziej odpowiedzialne i wzywa do podjęcia działań w celu zapobieżenia możliwości dodatkowej lub wtórne uszkodzenie rdzenia zawartości kanału. Podejrzewa się, że niestabilna lekarz może uszkodzić na podstawie wywiadu i badania ofiary. Występowanie obrzęków ślady uszkodzenia, jak otarcia i siniaki w regionie międzyłopatkowej pozwala rozważyć czysty mechanizm zgięcie, stłuczenia i otarcia w pas lub ostrzy - .. Na zgięcie-obrotowa, itd. Znaczący wzrost interspinous szczelina pozwala wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo pęknięcia nadostistyh i więzadła międzyżebrowe. Zwiększenie interspinous lukę i afektacji linie wyrostków kolczystych w formie bagnetu pozwala rozważyć ważny powód, aby podejrzewać, że niestabilnym kontuzji. Spadek grawitacji na lekko wygiętym głowicy pozwala myśleć o kompresji rozdrobnionych złamań kręgu szyjnego ciało na siniaki i otarcia szyi z nurek - zgięcia szkody w czole i twarzy - z prostownika.

Ostateczna diagnoza kliniczna jest formułowana po dokładnym badaniu ofiary i jest skutecznym początkiem wyboru najbardziej racjonalnej i odpowiedniej metody leczenia.

Leczenie zamkniętego urazu kręgosłupa

Operacyjne interwencje kręgosłupa z jego urazami i ich konsekwencjami mają wiele specyficznych cech. Cechy te są generowane przez oryginalność kręgosłupa jako ciała i wieloaspektowy i odpowiedzialnej roli, jaką odgrywa w życiu człowieka, a także jego położenie w organizmie człowieka. Wszystko to wymaga lekarz decyduje się na operację odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, dobrze, doskonale znać prawidłowej i patologicznej anatomii kręgosłupa, topograficzne-anatomicznych stosunków kręgosłupa z otaczających formacji, zdolnych do poruszania się w nich. Najeżdżając się na kręgosłup, chirurg powinien być gotowy do wyeliminowania możliwych powikłań spowodowanych uszkodzeniem formacji przykręgosłupowych, które powstały lub występują podczas operacji.

Znajduje się w znacznym stopniu w ludzkim ciele. Kręgosłup w ścisłym kontakcie ze środkowymi formacjami szyi, tylnego śródpiersia i przestrzeni zaotrzewnowej, narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Podczas korzystania z przedniego dostępu operacyjnego do kręgosłupa chirurg nieuchronnie wchodzi w kontakt ze wszystkimi wymienionymi: formacjami, które mogą zostać uszkodzone podczas interwencji chirurgicznej. Wszystko to wymaga od lekarza operującego kręgosłupa, perfekcyjnego posiadania operacji klatki piersiowej i jamy brzusznej, chirurgii szyi, chirurgii naczyniowej i elementów neurochirurgii.

Wykonywanie wielu zabiegów chirurgicznych na kręgosłupie jest możliwe tylko w znieczuleniu dotchawiczym. Uznana usługa anestezjologiczna jest niezbędnym warunkiem zabiegów chirurgicznych na uszkodzonym odcinku kręgosłupa. Nie mniej ważnym i obowiązkowym stanem jest możliwość rozpoczęcia natychmiastowej intensywnej opieki i reanimacji w przypadku poważnego wstrząsu lub utraty krwi. Terminowe i całkowite uzupełnienie utraty krwi podczas operacji wymaga wystarczającej podaży krwi w puszkach. Wreszcie interwencje chirurgiczne na uszkodzonym kręgosłupie wymagają specjalnego sprzętu i wyposażenia.

Wskazania i przeciwwskazania. Zastosowanie chirurgicznych metod leczenia jest wskazane w następujących przypadkach.

1. Uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa:
   1. ) wszystkie niestabilne uszkodzenia (dyslokacja, dyslokacja złamania), szczególnie jeśli są połączone z uszkodzeniem treści kanału kręgowego. Dzięki tym urazom operacyjne metody leczenia są uważane za mniej niebezpieczne dla poszkodowanych. Pozwalają stworzyć niezawodne unieruchomienie wewnętrzne w miejscu wcześniejszych uszkodzeń i przenieść niestabilne uszkodzenia na stabilne; zapobiegają późniejszemu występowaniu i rozwojowi procesów zwyrodnieniowych w obszarze krążków międzykręgowych na poziomie wcześniejszych uszkodzeń iw tym sensie są nie tylko czysto lecznicze, ale także terapeutyczne i zapobiegawcze; znacznie ułatwiają opiekę nad pacjentem i sprawiają, że jest mobilny. Wraz z nimi zmniejsza się długość pobytu ofiary w łóżku i w szpitalu;
   2. kompresja złamań złamań kręgów szyjnych;
   3. wszystkie rodzaje uszkodzeń kręgosłupa szyjnego, w których konserwatywne metody i metody są nie do utrzymania i nie osiągają pożądanego efektu.
2. Uszkodzenie odcinka piersiowego i lędźwiowego:
   1. ściskanie w kształcie klina niepowikłanych złamań ciał lędźwiowych i dolnych kręgów piersiowych;
   2. rozdrobnione kompresyjne pęknięcia kręgosłupa lędźwiowego;
   3. złamanie-zwichnięcie odcinka lędźwiowego i piersiowego.

Przeciwwskazania: brak niezbędnych kwalifikacji i wystarczające doświadczenie chirurga, niezbędny sprzęt, sprzęt i dobrze świadczona usługa anestezjologiczna; ciężki stan ofiary z powodu istniejącego uszkodzenia kręgosłupa lub towarzyszących poważnych obrażeń, z wyłączeniem możliwości interwencji chirurgicznej; Obecność chorób wykluczających możliwość interwencji chirurgicznej; biologicznie starszy wiek ofiary.

Znieczulenie. Przy wyborze metody znieczulenia należy kierować się następującymi dwoma głównymi przepisami - bezpieczeństwem metody znieczulenia dla poszkodowanego i wygodą dla chirurga operacyjnego. Jeśli chodzi o interwencje chirurgiczne kręgosłupa, te dwa wymagania najlepiej zaspokoić znieczuleniem przez dotchawicze.

Prowadzone przez wykwalifikowanego, doświadczonego anestezjologa, nowoczesne znieczulenie zdotrahealnyj wydaje się być najbardziej bezpieczne dla ofiary. Ten rodzaj znieczulenia zapewnia także chirurgowi maksymalny komfort. Rozluźnienie mięśni i wyłącza spontanicznego oddechu tworzy dużą elastyczność w interwencjach przeprowadzonych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa z wykorzystaniem metod chirurgicznych zaotrzewnowej. Kontrolowane oddychanie neguje zagrożenia związane z przypadkowego uszkodzenia opłucnej w Vneplevralnaya dostępu do organów kręgów piersiowych, na rany lub śródpiersia ciemieniowej opłucnej przeciwnej stronie za pomocą transpleural szybki dostęp. Rozległe ujawnienie jamy opłucnej, manipulowanie w tylnej śródpiersia, osierdzia, w pobliżu korzeni płuc, łuk aorty oraz rozciągającą się od niego dużych naczyń krwionośnych, w sposób nieunikniony prowadzą do zaburzeń oddychania zewnętrznej i hemodynamiczne w szczególności ośrodkowe ciśnienie żylne. Torakotomia wytworzona w warunkach kontrolowanego oddychania pozwala w dużym stopniu skompensować negatywne zjawisko odmy opłucnowej. Nieoceniona jest rola tego typu analgezji w interwencjach chirurgicznych kręgosłupa szyjnego. Możliwość w dowolnym momencie, jeśli to konieczne, należy przejść na długo kontrolowanego oddychania w urazów lub zabiegów chirurgicznych kręgosłupa szyjnego pozwala pewnie wprowadzić niezbędne manipulacje jak pas przednich i tylnych odcinków kręgosłupa szyjnego, dolnego, środkowego i górnego zwłaszcza kręgosłupa szyjnego.

Resuscytacja. Interwencje operacyjne na przednich częściach uszkodzonego kręgosłupa są w nieuniknionym kontakcie z dużymi głównymi naczyniami krwionośnymi. Jeśli te duże naczynia krwionośne, szczególnie żylne, zostaną uszkodzone, może wystąpić jednoetapowe, masywne krwawienie, prowadzące do ciężkiego zapaści, a nawet śmierci klinicznej. Życie ofiary w tych przypadkach zależy od szybkości i przydatności manipulacji przeprowadzanych w celu ożywienia ofiary. Dlatego interwencje chirurgiczne kręgosłupa powinny być zorganizowane tak, aby wszystkie niezbędne środki do rewitalizacji można było rozpocząć natychmiast. Oprócz specjalnego sprzętu do reanimacji (zestawy do intra-arterial transfusion krwi, zestaw do tracheostomii, aparat do automatycznego oddychania, defibrylator, itp.) I zestaw niezbędnych leków. Aby pomóc anestezjologowi, przydzielono specjalnego lekarza, który ma wszystkie zabiegi rewitalizacji i jest gotowy do natychmiastowego wdrożenia. Wcześniej, przed rozpoczęciem operacji, należy przygotowywać pnie żylne i tętnicze najbardziej dostępne dla szybkiej ekspozycji, aby nie stracić cennych minut na ich poszukiwanie w momencie potrzeby.

Zastosowanie tylnego dostępu operacyjnego w wielu interwencjach chirurgicznych kręgosłupa nie jest związane z koniecznością bezpośredniego kontaktu z dużymi pniami tętniczymi i żylnymi. Mimo to utrata krwi w przypadku tych interwencji chirurgicznych jest nieporównywalnie większa niż przy zastosowaniu technicznie poprawnych podejść przednich. Dlatego w operatywnych interwencjach w tylnych częściach kręgosłupa, ilość krwi, która ma zostać utracona, powinna być monitorowana w możliwie najbardziej ostrożny sposób, a utrata krwi może zostać na nowo ustalona na czas.

Co do zasady, przy dostępie przednim, ekspozycja kręgosłupa nie powoduje utraty krwi i prowadzą do niego tylko manipulacje na kręgach. Wielkość utraty krwi w tych przypadkach jest wprost proporcjonalna do ilości manipulacji kręgosłupa - im szersza jest eksponowana gąbczasta, tym więcej kręgów brakuje zwartej kości, tym bardziej znacząca jest utrata krwi. Szczególnie zwiększa utratę krwi podczas manipulacji w pobliżu korzeni łuku i otworu międzykręgowego. Istotne może być utrata krwi podczas interwencji chirurgicznej w przypadku przewlekłego uszkodzenia kręgosłupa. Podczas zabiegów chirurgicznych na kręgach dzieci może wystąpić znaczące krwawienie z naczyń śródpiersia.

Przygotowanie ofiary do operacji zależy od rodzaju istniejącego uszkodzenia, jego lokalizacji, pilności interwencji, stanu ofiary, obecności lub braku współistniejących uszkodzeń i chorób.

Dostęp online. Sukces interwencji chirurgicznej w dużej mierze zależy od racjonalnego dostępu do przedmiotu interwencji. Istniejący operacyjny dostęp do kręgosłupa można zasadniczo podzielić na przód i tył. Tył operacyjny dostęp jest najczęściej w interwencji chirurgicznej dla różnych urazów kręgosłupa. Nie negując znaczenia i korzyści tych dostępów przy pewnych interwencjach w tylnej części kręgosłupa, podkreślamy, że te podejścia nie usprawiedliwiają się w szeregu zabiegów chirurgicznych na uszkodzonym odcinku kręgosłupa. Jednocześnie przednie - bezpośredni dostęp do trzonów kręgowych i krążków międzykręgowych, najczęściej poddanych uszkodzeniom, są dalekie od niewystarczającego zastosowania w chirurgii urazów kręgosłupa. Istnieje błędne przekonanie, że przedni dostęp do kręgosłupa jest zbyt ciężki i ryzykowny dla ofiar, czasami są one obciążone już poważnym stanem. Skala utraty krwi i nasilenia choroby operowanej metodą tylnych operacji jest nieporównywalnie większa, okres pooperacyjny jest ostrzejszy i trudniejszy oraz obarczony mniejszymi, ale bardziej skomplikowanymi powikłaniami.

Główną zaletą dostępu do przedniego aparatu operacyjnego w obecności odpowiednich wskazań jest to, że zapewniają: szeroki dostęp do przednich odcinków uszkodzonego kręgosłupa; możliwość rozszerzenia tego dostępu w procesie interwencji, jeśli to konieczne; możliwość wizualnej kontroli manipulacji kręgosłupa; możliwość jednoetapowej interwencji z wieloma zmianami kręgowymi; możliwość jednoetapowej interwencji w niektórych rodzajach łączonych obrażeń; minimalne ryzyko uszkodzenia form anatomicznych przykręgosłupowych i eliminacja powikłań w przypadku ich wystąpienia; brak bezpośredniego kontaktu z rdzeniem kręgowym, jego błonami, rdzeniami kręgowymi, zwojami itp .; bezpieczeństwo tylnych nieuszkodzonych części kręgosłupa.

Wszystkie te zalety są niezwykle ważne.

Manipulacja uszkodzonym kręgosłupem. Charakter manipulacje dokonywane na uszkodzonego kręgosłupa zależy w każdym indywidualnym przypadku, dostępne z klinicznymi formami uszkodzeń, obecności lub braku powikłań w rdzeniu zawartości kanału, stan ofiary oraz celów i zadań, które należy osiągnąć w zależności od zakłóceń. Niektóre punkty powinny być podkreślone.

1. W przypadku niestabilnych urazów różne rodzaje plastiku kostnego na przedniej i tylnej części uszkodzonego kręgosłupa nie powodują wczesnej podstawowej stabilności uszkodzonego segmentu kręgosłupa. W tych przypadkach stabilność pojawia się dopiero po wystąpieniu kostnego bloku, po tym czasie, który jest niezbędny do wszczepienia i rekonstrukcji przeszczepów kostnych.
2. Wczesną pierwotną stabilność uszkodzonego kręgosłupa można uzyskać jedynie poprzez zamocowanie uszkodzonego segmentu kręgosłupa za pomocą twardych metalowych środków utrwalających.
3. Zazwyczaj różne metalowe lub inne sztywne elementy mocujące są spójne przez pewien okres czasu, po czym tracą swoją użyteczną funkcję. Ten okres konsystencji struktur metalowych powinien być rozsądnie wykorzystany w celu uzyskania stałej stabilności przy pomocy wiązania osteoplastycznego.
4. Najbardziej celowe jest wdrożenie jednostopniowej stabilizacji za pomocą struktur metalowych i tworzyw sztucznych z kości, jeśli istnieją odpowiednie wskazania do tego. W takich przypadkach wczesna stabilizacja zostanie zapewniona strukturami metalowymi, a ostatnia - kostnym, który powstał w tym czasie.
5. Jeżeli brak możliwości jednoczesnej stabilizacji segmentu uszkodzonych struktur metalowych mocowania rdzenia i osteoplastic, ale musi produkować drugi etap przed podniesieniem dotkniętych w pozycji pionowej, odpowiednie oznaczeń przeszczepów kostnych fuzyjnym.
6. W przypadku stabilnego uszkodzenia, użycie metalowych stabilizatorów i różnych rodzajów plastiku kostnego uważa się za trwałe.
7. Bardziej perfekcyjne i harmonijne wstawki autotransplantacyjne "implantacyjne" dające pierwszeństwo autostrofii. Jednorodność może być stosowana tylko w przypadku wymuszonych wskazań.