Zapalenie wyrostka robaczkowego: objawy, konsekwencje, operacja, okres pooperacyjny

Pojęcie "zapalenie wyrostka robaczkowego" jest znane wszystkim, ale niewielu wie o takiej diagnozie jako "zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego".

Mówiąc o zgorzelinowego wyrostka robaczkowego zazwyczaj mają na myśli częstym powikłaniem zapalenia wyrostka robaczkowego, w których proces rozpoczyna proces martwicy tkanek - zwykle zdarza się w drugim lub trzecim dniu po wystąpieniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ten stan jest uważany za krytyczny i stanowi poważne zagrożenie dla pacjenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia

Procesy zapalne w dodatku są rejestrowane u pięciu osób na tysiąc. Operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stanowi około 70% wszystkich interwencji chirurgicznych w trybie nagłym.

Według najnowszych statystyk, zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego występuje w około 9% wszystkich przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Choroba jest równie podatna zarówno na mężczyzn, jak i kobiety.

[8], [9], [10], [11], [12],

Przyczyny zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Głównym powodem rozwoju zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest niewystarczające dopływ krwi do wyrostka robaczkowego. Nawet stosunkowo małe zaburzenie mikrokrążenia może powodować niedobór tlenu w tkankach, zaburzenia metaboliczne, niedokrwienie i martwicę.

Gangrelowate zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u pacjentów w każdym wieku. U osób starszych i osób starszych patologia występuje jednocześnie z masywnym miażdżycowym uszkodzeniem naczyń. U dzieci i młodzieży zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego może być konsekwencją wad wrodzonych w naczyniach krwionośnych. Ponadto, niezależnie od wieku, patologia może rozwijać się w wyniku zwiększonej trombogenezie w naczyniach wyrostka robaczkowego.

Zaburzenie procesów oczyszczania wyrostka robaczkowego z treści jelita, dodatkowe wejście zakażenia drobnoustrojami zwiększa stopień zagrożenia rozwojem zgorzeli przydatków. Również zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego może być konsekwencją nieleczonego ostrego ropnego zapalenia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Czynniki ryzyka

Wśród głównych czynników ryzyka, które są uważane za zapalenie wyrostka robaczkowego, są:

• wiek od 50 lat;
• tendencja do zakrzepicy;
• zmiany miażdżycowe w naczyniach;
• niekorzystny dziedziczność (jeśli krewni mieli przypadki rozwoju zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego).

Praktycznie wszystkie czynniki są związane z naruszeniem mikrokrążenia u pacjentów. Zaburzenie krążenia krwi w wyrostku robaczkowym prowadzi do pogorszenia stanu odżywienia tkanek wyrostka robaczkowego. Przy równoczesnej obecności infekcji lub procesów autoimmunologicznych rozwój zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest przyspieszany i przyspieszany.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Patogeneza

W przypadku zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego dochodzi do procesów martwicy procesów przydatków.

Całkowita martwica występuje stosunkowo rzadko. U większości pacjentów obszar martwicy rozciąga się na ograniczoną część wyrostka robaczkowego.

Procesy martwicy ulegają przyspieszeniu, jeśli wewnątrz narządu znajdują się osady skostniałych odchodów lub ciał obcych.

W badaniu makroskopowym strefa martwicza charakteryzuje się ciemnozielonym kolorem, luźną strukturą: takie tkanki są łatwo uszkadzane. Część dodatku, która nie była martwica, ma postać zwykłego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Tkanki otaczające wyrostek robaczkowy mogą zawierać warstwy włóknika. Jama brzuszna może zawierać ropny płyn o charakterystycznym "kałowym" zapachu i akumulacji mikroflory jelitowej, która jest określana po siewie.

Podczas wykonywania mikroskopii nie można rozróżnić uszkodzonych warstw wyrostka robaczkowego: mają wszystkie charakterystyczne cechy nekrotycznych tkanek. Innymi obszarami wyrostka robaczkowego są tkanki zaangażowane w porażeniowy proces zapalny.

Starzy ludzie często rozwijają pierwotną postać zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego, związaną z tworzeniem miażdżycowego zakrzepu w tętnicy stawu. W rzeczywistości ta patologia jest rodzajem ataku serca na wyrostek robaczkowy, którego konsekwencją jest zgorzel. Podobny przebieg choroby przebiega bez wstępnej fazy kataralnej i wydzielniczej.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Objawy zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego występuje, gdy leczenie ostrego zapalenia nie rozpoczęło się w pierwszym dniu. Od drugiego dnia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wrażliwość nerwów jest tracona, a ból może przestać przeszkadzać. Niestety, większość pacjentów uważa, że ich stan powrócił do normy i nie można iść do lekarza. W takiej sytuacji niebezpieczeństwo zapalenia otrzewnej wynosi prawie 100%.

Pierwszymi oznakami wystąpienia ostrego zapalenia są powtarzające się ataki wymiotów, po których nie ma ulgi. Ogólne zwiększenie zatrucia, temperatura ciała często pozostaje niezmieniona, a nawet spada.

Pierwszy etap zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywa się "toksycznymi nożycami": zwiększa się tętno pacjenta (około stu uderzeń na minutę), ale wciąż nie ma wzrostu temperatury. Typowa żółta powłoka znajduje się podczas badania języka.

Przy starczym pierwotnym zgorzelowym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból brzucha po prawej stronie nagle pojawia się i znika również gwałtownie. W palpitacji żołądek jest gęsty i bolesny. Stan pacjenta jest trudny.

Jeśli pacjent nie otrzymuje niezbędnej opieki medycznej, wówczas proces zgorzelinowy jest skomplikowany przez perforację - perforację ściany wyrostka robaczkowego. W tym momencie pacjent odczuwa najsilniejszy ból rozprzestrzeniający się w jamie brzusznej. Temperatura wzrasta, tętno rośnie, powierzchnia języka staje się sucha, z brązowawym nalotem. Są wyczerpujące wymioty.

Gangrenous appendicitis u dzieci

W dzieciństwie, zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, z reguły jest zakończeniem etapu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadku tego typu choroby dochodzi do martwicy pędów, istnieje niebezpieczeństwo infekcji w otrzewnej.

U dzieci obraz kliniczny zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest podobny do obrazu u dorosłych:

• rozproszony ból w jamie brzusznej;
• wymioty, po których dziecko nie staje się lżejsze;
• normalna lub nawet niska temperatura;
• pragnienie, suchość błony śluzowej jamy ustnej.

Warto zauważyć, że u dzieci, z powodu ciągłego wzrostu ciała, często diagnozuje się nietypowe umiejscowienie procesu jelitowego - ten punkt musi koniecznie być brany pod uwagę w czynnościach diagnostycznych. Relatywnie rozproszona przeszacowania wyrostka robaczego - z grubsza pod wątrobą. W podobnej sytuacji choroba może być mylona z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jeśli proces znajduje się za kątnicą, wówczas napięcie przedniej ściany brzusznej może być nieobecne, a ból będzie zlokalizowany w okolicy lędźwiowej.

Formularze

• Ostre zgorzelowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest ostrym stanem zapalnym z nietypowymi objawami wspólnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wśród takich objawów jest słaby rozproszony ból bez wyraźnej lokalizacji, którego nie można zbadać. Ból osłabia się, gdy procesy destrukcyjne wzrastają, a czasami nawet całkowicie znikają przez pewien okres czasu. Występują wymioty i mdłości.
• Żarłoczne perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego ma miejsce, jeśli nie ma szybkiej pomocy pacjentowi z ostrym zgorzelowym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Powikłanie charakteryzuje się perforacją ścian i wylaniem zawartości wyrostka robaczkowego do jamy brzusznej, po czym ropnieje nieuchronnie ropne zapalenie otrzewnej. Z kolei ropne zapalenie otrzewnej może przejść do ograniczonego ropnia lub do szeroko rozpowszechnionego zapalenia otrzewnej.
• Ropne zgorzeliste zapalenie wyrostka robaczkowego jest połączeniem ropnego procesu zapalnego w procesie jelitowym z destrukcyjnymi procesami nekrotycznymi. Ten rodzaj zapalenia wyrostka robaczkowego jest najbardziej podstępny i wymaga najpilniejszej chirurgicznej interwencji.

[37], [38], [39]

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli pacjent z gangrenicznym zapaleniem wyrostka robaczkowego ma czas na działanie przed momentem perforacji narządu, prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych jest praktycznie zredukowane do zera. W takiej sytuacji może wystąpić jedynie powikłanie pooperacyjne - na przykład ropienie lub zakażenie rany.

Jeśli pacjent nie miał operacji w odpowiednim czasie, konsekwencje mogą być znacznie poważniejsze:

• perforacja wyrostka robaczkowego z dalszym uwalnianiem ropnej i kałowej masy do jamy brzusznej;
• auto-amputacja wyrostka robaczkowego (wycofanie procesu martwiczego z jelita);
• ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie otrzewnej w kale;
• wielokrotne ropienie;
• powikłania septyczne;
• rozbieżność ropotwórczych zakażeń w układzie krążenia.

Wszystkie powyższe komplikacje pojawiają się i rosną szybko. Pacjent ma ciężkie zatrucie i niedobór funkcji ważnych narządów, które razem mogą prowadzić do śmierci.

• Zwiększona temperatura po zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego zwykle może utrzymywać się przez trzy dni. Jeśli stan nie normalizuje się w czwartym dniu, musisz poszukać przyczyny i przepisać leczenie. Dlaczego temperatura może wzrosnąć? Po pierwsze może wystąpić zakażenie rany. Może rozwinąć się pooperacyjny traumatyczny proces zapalny. U niektórych pacjentów wzrost temperatury jest reakcją organizmu na stres - zwykle ten stan rozwija się u osób z osłabioną odpornością. Aby wskazać przyczynę tego powikłania, lekarz zazwyczaj zaleca diagnozę: ogólne badanie krwi, ultradźwięki. Ponadto wymagana będzie antybiotykoterapia.
• Ropne zapalenie otrzewnej jest skomplikowanym procesem zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym otrzewna jest zapalona - najcieńsza warstwa, która służy jako przykrywka dla narządów wewnętrznych. Ropne zapalenie otrzewnej występuje po zerwaniu procesu, gdy ropa wchodzi bezpośrednio do jamy brzusznej. Po zerwaniu pacjent staje się nagle znacznie gorszy: ból z okolicy staje się rozproszony i staje się nie do zniesienia. Pacjent nie może wstać, leży na boku, pochylając się. Stanowi temu towarzyszą wymioty, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, tachykardia i wzrost temperatury.

[40], [41], [42]

Diagnostyka zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Rozpoznanie choroby czasami powoduje trudności. Wynika to z częstych przypadków "wygładzenia" objawów i nietypowych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego. Niemniej jednak lekarze przestrzegają ogólnie przyjętego schematu diagnostycznego:

1. Zbieranie anamnezy lub łatwiej - pytanie pacjenta o objawy, lokalizację, czas trwania zespołu bólowego, obecność innych objawów i chorób.
2. Badanie pacjenta: badanie zewnętrzne skóry, badanie palpacyjne brzucha, ocena objawów Shchetkina-Blumberga, Rovzing, Sitkovsky.
3. Analizy: ogólne badanie krwi (leukocytoza lub leukopenia przyspieszona przez ESR), ogólna analiza moczu (potrzebna do różnicowania z patologią urologiczną).
4. Diagnostyka instrumentalna (ultrasonografia, tomografia komputerowa, radiografia, laparoskopia, diagnostyczna i terapeutyczna).

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w takich stanach patologicznych:

• zamknięte urazy brzucha ze zmianami narządów wydrążonych lub miąższowych;
• ostra niedrożność jelit;
• ostre zapalenie mezadenitis;
• ostre zapalenie trzustki, pęcherzyk żółciowy;
• pneumokokowe zapalenie otrzewnej;
• perforacja wrzodów żołądka i 12 owrzodzeń dwunastnicy;
• stratyfikacja tętniaka aorty brzusznej;
• choroba zakrzepowo-zatorowa naczyń krezkowych.

Kobiety zgorzelinowe zapalenie wyrostka odróżnić od ciąży pozamacicznej (pęknięcia rury lub aborcja) z rur apopleksja jajnika, ostrego zapalenia przydatków macicznych i martwicę węzłów pelvioperitonita mięśniaków.

Leczenie zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Jedynym możliwym sposobem leczenia zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest interwencja chirurgiczna - usunięcie wyrostka robaczkowego.

Usunięcie zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego może odbywać się na kilka sposobów:

• Standardowa metoda wycięcia wyrostka robaczkowego: chirurg wykonuje skośne nacięcie o długości od 10 do 12 cm, dzięki czemu proces zostaje zwolniony i usunięty, po czym lekarz nakłada szwy na kątnicę. Operacji zawsze towarzyszy rewizja wnęki i instalacja urządzeń odwadniających.
• Metoda wycięcia wyrostka robaczkowego polega na przeprowadzeniu przebicia przezpochwowo (w ścianie pochwy) lub przez przekroczenie (w ścianie żołądka), po czym chirurg stosuje specjalny przyrząd elastyczny.
• Laparoskopia - obecnie jest to najpopularniejsza metoda, w której trzy nakłucia wykonuje się w ścianie brzucha - w pobliżu pępka, między łonem a pępkiem, w prawym rejonie jelita krętego. Dostęp laparoskopowy pozwala ocenić stan wszystkich narządów wewnętrznych, usunąć zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, usunąć kolce. Ta metoda jest mniej traumatyczna dla pacjenta, a leczenie odbywa się tak szybko, jak to możliwe.

Do lekarza należy określenie dokładnego sposobu wykonania operacji, przede wszystkim na dostępność niezbędnego sprzętu i instrumentów w szpitalu.

Odzyskiwanie po zgorzelowym zapaleniu wyrostka robaczkowego

W okresie rekonwalescencji pacjentowi przepisuje się farmakoterapię, fizjoterapię, terapię ruchową, terapię manualną.

Zazwyczaj leki te są przepisywane:

• Antybiotyki:
  • seria cefalosporyn (ceftriakson, cefiksym);
  • seria fluorochinolonów (lewofloksacyna, ofloksacyna).
• Środki przeciwbólowe:
  • narkotyczne środki przeciwbólowe (promedol);
  • nie-narkotyczne środki przeciwbólowe (Baralgin, Ibuprofen).
• Rozwiązania infuzyjne:
  • roztwór glukozy;
  • izotoniczny roztwór chlorku sodu;
  • reorlablabakt.
• Leki zapobiegające trombogenezie (heparyna).

Odżywianie po zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego

Gangrelowate zapalenie wyrostka robaczkowego prawie zawsze prowadzi do zaburzeń funkcji motorycznej jelita. Jeśli występują powikłania - na przykład zapalenie otrzewnej, wówczas trudności z perystaltyką są tylko nasilone. W rezultacie spowalnia procesy trawienia żywności i procesy usuwania odchodów.

Dieta po operacji z zgorzelowym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest następująca:

• Pierwszy dzień po operacji jest właściwie najbardziej "głodnym" dniem. Najczęściej nie ma apetytu u pacjentów po operacji. Jednakże wolno pić niewielką ilość czystej wody niegazowanej, lekko przegotowanej słodzonej herbaty, kompotu, niskotłuszczowego kefiru. W niektórych przypadkach lekarz może pozwolić ci zjeść kilka łyżek słabego bulionu z kurczaka.
• Jeśli nie ma żadnych komplikacji, na drugi dzień po interwencji chirurgicznej wolno dodawać tłuczone ziemniaki, wcierać ser z domieszką, płynne zboża i zupy do racji. Ze słabą perystaltyką i słabym gojeniem się ran lekarz może zalecić ograniczenia dietetyczne, tak jak pierwszego dnia.
• Trzeciego dnia u większości pacjentów po operacji wznowiono pracę jelit. Jeśli pacjent wziął aktu defekacji, a potem może być zalecane w diecie stół terapeutyczny №5, której istotą - z wyłączeniem tłuste, smażone, wędzone i marynowane żywności, a także posiłki ułamkowe i częste. Ta zasada żywienia powinna być przestrzegana tak długo, jak to możliwe - tygodnie i miesiące po operacji, w zależności od ciężkości stanu.

Okres pooperacyjny

Okres po chirurgicznym leczeniu zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego różni się znacząco od leczenia konwencjonalnego zapalenia wyrostka robaczkowego.

• Po operacji muszą rozpocząć terapię antybiotykową za pomocą silnych leków przeciwdrobnoustrojowych.
• Okresowi pooperacyjnemu może towarzyszyć silny ból, dlatego przepisywane są odpowiednie leki przeciwbólowe, zarówno nie-narkotyczne, jak i grupy leków.
• Ze względu na fakt, że zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego zwykle powoduje ciężkie zatrucie, po operacji zaleca się wlewy roztworów soli, albuminy, roztworu glukozy, ksylanu itp.
• Aby uniknąć tworzenia się skrzepów krwi w naczyniach, jak również w zapobieganiu chorobom pozabiegowym układu pokarmowego, zaleca się antykoagulanty i preparaty regulujące wydzielniczą aktywność żołądka (omeprazol, squametel itp.).
• W ciągu kilku dni po operacji codziennie wykonuje się ogólne badanie krwi.
• Każdego dnia przeprowadzany jest ubieranie i mycie systemu odwadniającego w ranie.
• Po normalizacji stanu zdrowia pacjenta zaleca się masaż, ćwiczenia fizyczne i ćwiczenia oddechowe.

Zapobieganie

Środki profilaktyczne przede wszystkim powinny być ukierunkowane na zapobieganie infekcjom układu krążenia i przewodu pokarmowego, a także zapobieganie rozwojowi chorób przewodu pokarmowego.

Ważne jest, aby ustalić regularne wypróżnianie, ponieważ zaparcia przyczynia się do stagnacji stolca w jelitach, które mogą służyć jako bodziec do rozwoju zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ponadto należy przestrzegać zasad higieny intymnej i osobistej, aby jeść prawidłowo i w pełni:

• stosować się do sposobu przyjmowania pokarmu;
• Nie przejadaj;
• używaj wystarczającej ilości błonnika, który jest zawarty w warzywach, owocach, suszonych owocach, zbożach;
• Nie dopuszczaj do rozwoju dysbiozy (unikaj długiego i chaotycznego przyjmowania antybiotyków, używaj produktów z kwaśnego mleka).

[52], [53], [54], [55], [56]

Prognoza

Jeśli pacjent z zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego był na czas i prawidłowo obsługiwany, wówczas prognozę choroby można uznać za pozytywną. Urabialność u większości pacjentów jest w pełni przywrócona przez cały miesiąc.

Wraz z rozwojem komplikacji - na przykład z zapaleniem otrzewnej, z rozwojem zrostów i niedrożnością jelit - leczenie może być trudniejsze i dłuższe.

Niekorzystny wynik obserwuje się przy spóźnionym adresie do lekarza - w podobnej sytuacji zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego może doprowadzić nawet do zgonu.

[57]