Dwunastkowy dźwięk pęcherzyka żółciowego

Do niedawna bardzo często badano drogi żółciowe za pomocą dwunastnicy, co stanowi wprowadzenie sondy do dwunastnicy w celu uzyskania jej zawartości. 

[1], [2], [3], [4]

Wskazania do zabiegu

Badanie to stosuje się w diagnostyce chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, dwunastnicy. Jednak obecnie metoda ta jest stosowana rzadziej ze względu na szerokie zastosowanie endoskopii i ultradźwięków. Zawartość dwunastnicy jest mieszaniną żółci, wydzielin trzustki i dwunastnicy z niewielką ilością soku żołądkowego.

Wielomiancyjne ułamkowe badanie dwunastnicy umożliwia uzyskanie żółci ze wspólnego przewodu żółciowego, pęcherzyka żółciowego i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, po którym następuje badanie biochemiczne i mikroskopowe. Ponadto, ta metoda daje wyobrażenie o stanie funkcjonalnym pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

[5], [6], [7], [8]

Przygotowanie

Przed włożeniem sondy należy wykonać rozmaz gardłowy w celu wykonania badania bakteriologicznego, następnie pacjent powinien przepłukać jamę ustną roztworem dezynfekującym, aby zmniejszyć możliwość dryfowania mikroflory z jamy ustnej do części żółciowych. Sonda dwunastnicy jest wstrzykiwana do żołądka dwunastnicy wczesnym rankiem na czczo. Bardziej korzystne jest stosowanie dwukanałowej sondy NA Skuya do oddzielnej ekstrakcji zawartości żołądka i dwunastnicy. Jeden kanał sondy znajduje się w żołądku, a drugi w dwunastnicy. Sok żołądkowy powinien być w sposób ciągły usuwany za pomocą strzykawki lub urządzenia próżniowego, gdy kwas żołądkowy przedostanie się do 12-okrężnicy, żółć staje się mętna. Ponadto kwas solny stymuluje sekrecję trzustki i wydzielanie żółci poprzez uwalnianie sekretyny i cholecystokininę-trzustkę.

W przypadku braku sondy dwukanałowej należy zastosować jednokanałową sondę dwunastniczą.

[9], [10], [11]

Urządzenie do przeprowadzenia procedury

Najlepiej przeprowadzić śledztwo za pomocą dwukanałowej sondy, która ma metalową oliwkę z otworami na końcu. Sonda jest oznaczona 3 znakami: w odległości 45 cm (odległość od siekaczy do części podsercowej żołądka), 80 cm (odległość do dużej brodawki dwunastniczej).

Dwuczęściowe sondowanie frakcyjne (PDD) ma następujące zalety w stosunku do konwencjonalnego sondowania dwunastnicy:

• pozwala uzyskać jaśniejszy obraz stanu funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
• pozwala na zdiagnozowanie rodzaju dyskinezy pęcherzyka żółciowego.

Technika dwunastnicy

Pobieranie żółci zawartości dwunastnicy odbywa się w ponumerowanych probówkach co 5 minut.

Jest 5 faz ułamkowego dwunastnicy.

• 1 - faza choledochus - rozpoczyna się po umieszczeniu sondy z oliwek w dwunastnicy (kąt dolnej i dolnej części poziomej). Podczas tego okresu, zwieracza Oddiego jest w stanie spoczynku i z wspólnym żółciowych (d. Choledochus) przydziela część przezroczystej jasnożółtej żółci wskutek stymulacji 12 dwunastnicy sondy z oliwek.

Uwzględnia się czas wydzielania żółci i jego objętość.

1 faza odzwierciedla podstawowe wydzielanie żółci (poza trawieniem) i częściowo funkcjonalny stan zwieracza Oddiego.

Zwykle w ciągu 10-15 minut uwalniane jest 15-20 ml żółci (według niektórych danych - w ciągu 20-40 minut).

Po zakończeniu wydzielania żółci do 12 dwunastnicy przez sondę dwunastniczą powoli, w ciągu 5-7 minut, wprowadza się ciepły 33 ° roztwór siarczanu magnezu - 30 ml lub 5% - 50 ml ogrzanego do 37 ° C.

W odpowiedzi na wprowadzenie bodźca, zwieracz Oddy odruchowo zamyka się i jest zamykany podczas całej drugiej fazy sondowania.

• 2 fazy - zamknięty zwieracz Oddiego (faza okresu utajonego wydzielania żółci) - odzwierciedla czas od podania roztworu cholecystokinetycznego do pojawienia się wydzieliny żółci. W tej chwili żółć nie jest wydalana. Faza ta charakteryzuje ciśnienie cholestatyczne w drogach żółciowych, gotowość pęcherzyka żółciowego do opróżniania i jego ton.

Normalnie, zamknięta faza zwieracza Oddiego trwa 3-6 minut.

Jeśli żółć pojawiła się przed upływem 3 minut, oznacza to niedociśnienie zwieracza Oddiego. Wydłużenie czasu zamkniętego zwieracza Oddiego jest większe niż 6 minut, co wskazuje na zwiększenie jego napięcia lub mechaniczną niedrożność do odpływu żółci. Aby rozwiązać problem natury zmian, przez sondę można wprowadzić 10 ml ciepłego (ogrzanego do 37 ° C) 1% roztworu nowokainy. Pojawienie się jasnożółtej żółci po tym świadczy o skurczu zwieracza Oddiego (novocaine łagodzi skurcz). Jeśli po podaniu kwasu żółciowego Novocaine nie pozostawiono na 15 minut, pacjent może dać tabletki podjęzykowe nitrogliceryny 1/2 i bez wpływu ponownie wprowadzić przez rurkę 12 dwunastnicy holekineticheskoe środki (20 ml olej roślinny i 50 ml 40% roztworu glukozy ksylitol). Jeśli żółć się nie pojawi, a następnie pozycję sondy w dwunastnicy należy sprawdzić radiologicznie, a jeśli sonda jest prawidłowo umieszczona, można założyć zwężenie w obszarze d. Choledochus.

• 3 fazy - A-żółć (faza przewodu pęcherzykowego) - zaczyna się od otwarcia zwieracza Oddiego i pojawienia się światła żółci A przed uwolnieniem ciemnej stężonej żółci pęcherzyka żółciowego.

Zwykle ten okres trwa 3-6 minut, podczas których 3-5 ml lekkiej żółci uwalniane jest z pęcherzyka i wspólnego przewodu żółciowego.

Ta faza odzwierciedla stan tych przewodów. Zwiększenie czasu fazy 3 w ciągu 7 minut, oznacza się zwiększonym napięciem zwieracza Lyutkensa (znajdujący się w miejscu połączenia szyjki pęcherzyku żółciowym w przewodzie mukowiscydozy), pęcherzyka żółciowego lub niedociśnienie.

O niedociśnienie pęcherzyka żółciowego można mówić tylko po porównaniu danych III i IV etapów.

Fazy żółciowe 1, 2 i 3 stanowią klasyczną część normalnego (niefrakcyjnego) dwunastnicy.

• 4 faza - pęcherzyk żółciowy (pęcherzyk żółciowy, faza B-żółci) - charakteryzuje rozluźnienie zwieracza z Lutkens i opróżnianie pęcherzyka żółciowego.

Czwarta faza rozpoczyna się od odkrycia zwieracza Lutkensa i pojawienia się ciemnej oliwki skoncentrowanej żółci i kończy się w momencie zatrzymania wydzielania tej żółci.

Izolacja pęcherzyka żółciowego na początku jest bardzo intensywna (4 ml na 1 minutę), a następnie stopniowo maleje.

Zwykle czas opróżniania pęcherzyka żółciowego wynosi 20-30 minut, w tym czasie uwalnia się średnio 30-60 ml ciemnego oliwkowego pęcherzyka żółciowego (w chromatycznym badaniu żółć ma kolor niebiesko-zielony).

Przerywane wydalanie żółci torbielowatych wskazuje na dysynchronizm zwieraczy Lutkensa i Oddiego. Wydłużenie czasu uwalniania torbielowatej żółci (ponad 30 minut) i zwiększenie ilości powyżej 60-85 ml wskazuje na niedociśnienie pęcherzyka żółciowego. Jeśli czas trwania 4 faz wynosi mniej niż 20 minut i mniej niż 30 ml żółci jest uwalniane, oznacza to hipertoniczną dyskinezy pęcherzyka żółciowego.

• 5 faza - faza wątrobowej żółci-C - występuje po zakończeniu alokacji B-żółci. 5 fazy rozpoczyna się od momentu przydzielenia złotej żółci (wątrobowej). Ta faza charakteryzuje funkcję zewnątrzwydzielniczą wątroby. Pierwszych 15 minut intensywnie przydzielone żółci przez wątrobę (1 ml lub więcej w ciągu 1 minuty), a następnie selekcję staje się monotonicznie (0,5-1 ml na 1 minutę). Znaczna izolacja wątroby żółć 5 etapie, zwłaszcza w ciągu pierwszych 5-10 minut (> 7,5 ml / min 5) oznacza aktywność Miritstsi zwieracza, który jest umieszczony w dystalnym przewodu wątrobowego i zapobiega wstecznemu Zmniejszenie przepływu żółci w pęcherzyku żółciowym.

Bile-C zaleca się zbierać przez 1 godzinę lub dłużej, badając dynamikę jego wydzielania i próbując uzyskać resztkową pozostałość pęcherzyka bez powtarzalnego podawania bodźca pęcherzyka żółciowego.

Powtarzające się kurczenie pęcherzyka żółciowego następuje zwykle 2-3 godziny po wprowadzeniu bodźca. Niestety w praktyce sondowanie dwunastnicze kończy się 10-15 minut po pojawieniu się żółci wątrobowej.

• Wielu sugeruje przydzielić 6 fazę - fazę resztkowej torbielowej żółci. Jak wskazano powyżej, 2-3 godziny po wprowadzeniu bodźca dochodzi do ponownego skurczu pęcherzyka żółciowego.

Zwykle czas trwania szóstej fazy wynosi 5-12 minut, w tym czasie wydzielane jest 10-15 ml ciemnego oliwkowego pęcherza żółciowego.

Niektórzy badacze sugerują, aby nie czekać 2-3 godzin, a wkrótce po otrzymaniu żółci wątrobowej (po 15-20 minutach), aby wprowadzić bodziec, aby upewnić się o całkowitym opróżnieniu pęcherzyka żółciowego. Otrzymanie dodatkowych ilości pęcherzyków (resztkowych) żółci w tym przedziale czasowym wskazuje na niepełne opróżnienie pęcherzyka żółciowego z pierwszym skurczem, a w konsekwencji jego niedociśnienie.

Normalna wydajność

Aby uzyskać bardziej szczegółowe badanie funkcji aparatu zwieracza przewodów żółciowych, zaleca się badanie graficzne wydalania żółci, podczas gdy objętość uzyskanej żółci wyraża się w ml, w momencie wydzielania żółci - w min.

Zaproponuj, aby określić liczbę wskaźników wydzielania żółci:

• szybkość wydalania żółci z pęcherza (odzwierciedla skuteczność wyrzucania żółci przez pęcherz) oblicza się za pomocą następującego wzoru:

H = Y / T, gdzie H oznacza szybkość wydalania żółci z pęcherza; V - objętość torbielowatej żółci (część B) w ml; T - czas wydzielania żółci w min. Zwykle szybkość wydzielania żółci wynosi około 2,5 ml / min;

• wskaźnik ewakuacji - wskaźnik funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego - określa wzór:

IE = H / Vostat * 100%. Indeks ewakuacji IE; H oznacza szybkość wydalania żółci z pęcherza; Vostat - resztkowa objętość torbielowatej żółci w ml. Zwykle wskaźnik ewakuacji wynosi około 30%;

• skuteczne uwalnianie żółci przez wątrobę określa wzór:

VEV = V porcja B z żółcią przez 1 godzinę w ml / 60 min, gdzie EVP jest skutecznym uwalnianiem żółci wątrobowej. Normalnie EWL wynosi około 1-1,5 ml / min;

• indeks wydzielniczego ciśnienia wątrobowego oblicza się według wzoru:

Indeks wydzielniczego ciśnienia wątrobowego = EVL / H * 100%, gdzie EVL jest skutecznym uwalnianiem żółci wątrobowej; H oznacza szybkość wydalania żółci wątrobowej z pęcherza (skuteczne wyrzucanie żółci przez pęcherz). Normalnie wskaźnik ciśnienia wydzielniczego wątroby wynosi około 59-60%.

Frakcjonalne brzmienie dwunastnicy może być chromatyczne. W tym celu, w przeddzień dwunastnicy brzmiącej 2100 2 godziny po ostatnim posiłku, pacjent bierze do wewnątrz 0,2 g błękitu metylenowego w kapsułce żelatynowej. Następnego dnia rano o godzinie 9:00 (to jest 12 godzin po przyjęciu barwnika), przeprowadza się sondowanie częściowe. Błękit metylenowy, zasysany w jelitach, z dopływem krwi wnika do wątroby i jest w niej przywracany, zmienia się w bezbarwną substancję leuco. Następnie, po dostaniu się do pęcherzyka żółciowego, odbarwiony błękit metylenowy utlenia się, zamienia się w chromogen i plami żółk pęcherza moczowego w niebiesko-zielonym kolorze. Pozwala to na pewne odróżnienie pęcherzyka żółciowego i innych faz żółci, które zachowują zwykły kolor.

Żółć uzyskaną przez sondowanie dwunastnicze bada się pod kątem biochemicznym, mikroskopowym, bakteriozoporowym, określa się jego właściwości fizyczne i wrażliwość na antybiotyki.

Aby zbadać żółć, konieczne jest natychmiast po jej przyjęciu, ponieważ zawarte w niej kwasy żółciowe szybko niszczą jednolite elementy. Dostarczanie laboratorium żółci następuje w postaci ciepła (w rurach żółciowych umieszczano w słoju z ciepłą wodą), aby łatwo mogą wykryć Giardia mikroskopii (Cold żółciowych tracą aktywność ruchową).

Zmiany w indeksach sondowania dwunastnicy (część "B"), charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego

1. Obecność dużej liczby leukocytów, zwłaszcza wykrywanie ich akumulacji. Na koniec, kwestia wartości diagnostycznej wykrywania leukocytów żółci, jako oznak procesu zapalnego, nie została rozwiązana. W dowolnej części zawartości dwunastnicy leukocyty mogą dostać się z błony śluzowej jamy ustnej, żołądka, dwunastnicy. Często leukocyty są pobierane przez leukocytoidy - komórki cylindrycznego nabłonka dwunastnicy, przekształcane pod wpływem siarczanu magnezu w duże okrągłe komórki przypominające leukocyty. Ponadto należy pamiętać, że leukocyty są szybko trawione przez żółć, co oczywiście zmniejsza ich znaczenie diagnostyczne.

W związku z tym obecnie uważa się, że wykrywanie leukocytów w części B jest oznaką procesu zapalnego tylko wtedy, gdy istnieją następujące warunki:

• jeśli liczba leukocytów jest naprawdę duża. Aby zidentyfikować leukocyty, należy zastosować barwienie Romanovsky'ego-Giemsy, a także badanie cytochemiczne zawartości w komórkach peroksydazy. Leukocyty dają pozytywną odpowiedź na mieloperoksydazę, leukocytoidy - nie;
• jeśli skupiska leukocytów i komórek cylindrycznego nabłonka znajdują się w łuszczącym się śluzie (śluz chroni leukocyty przed działaniem trawienia żółci);
• jeśli wykrywaniu leukocytów w żółci towarzyszą inne kliniczne i laboratoryjne objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Wykrywanie leukocytów nie ma wartości diagnostycznej. Aby zidentyfikować leukocyty i inne komórki w żółci, powinieneś zobaczyć co najmniej 15-20 preparatów przed mikroskopem.

2. Identyfikacja wizualnego badania żółci wyrażonego przez jego zmętnienie, płatki i śluz. U zdrowej osoby wszystkie części żółci są przezroczyste i nie zawierają patologicznych zanieczyszczeń.
3. Wykrywanie dużej liczby komórek w żółci cylindrycznego nabłonka. Wiadomo, że trzy rodzaje cylindrycznego nabłonka można znaleźć w żółci: cienki nabłonek wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych - z zapaleniem dróg żółciowych (w części "C"); wydłużony nabłonek przewodu żółciowego wspólnego z zapaleniem (część "A"); szeroki nabłonek pęcherzyka żółciowego z zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się wykrywaniem dużej liczby komórek cylindrycznego nabłonka w pęcherzyku żółciowym w dużej liczbie komórek. Komórki cylindrycznego nabłonka znajdują się nie tylko w postaci oddzielnych komórek, ale także w postaci skupisk (łóżek) o 25-35 komórkach.

4. Zmniejszenie pH pęcherzyka żółciowego. Żółć żółć ma pH 6,5-7,5. W chorobach zapalnych układu żółciowego reakcja staje się kwaśna. Według naukowców zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego pH pęcherzyka żółciowego może wynosić 4,0-5,5.
5. Pojawienie się kryształów cholesterolu i bilirubiny wapnia. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się pojawieniem się kryształów cholesterolu i bilirubiny wapnia. Wykrywanie dużej ich liczby wskazuje na destabilizację koloidalnej struktury żółci (discrinia). Gdy prefabrykaty tych kryształów i śluzu można mówić o właściwościach litologiczna żółci powstawania mikrolit i unikalną transformacji calculous pęcherzyka żółciowego nekalkuleznogo. Wraz z mikrolitami często odnajdujemy piasek - mały, rozpoznawalny tylko pod mikroskopem, ziarna o różnych rozmiarach i kolorach (bezbarwne, załamujące światło, brąz), które znajdują się w płatkach śluzu.
6. Zmniejszenie gęstości względnej pęcherzyka żółciowego. Zwykle gęstość względna pęcherzyka żółciowego wynosi 0,016-1,035 kg / l. Przy wyraźnym zaostrzeniu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego względna gęstość pęcherzyka żółciowego zmniejsza się w wyniku rozcieńczenia jego zapalnego wysięku.
7. Zmiana w składzie biochemicznym żółci. Żółć jest złożonym koloidalnym roztworem zawierającym cholesterol, bilirubinę, fosfolipidy, kwasy żółciowe i ich sole, minerały, białka, substancje śluzowate, enzymy.

Po nasileniu się przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmienia się skład biochemiczny żółci:

• ilość substancji mucynowych reagujących z odczynnikiem DPA jest zwiększona, co znacznie zwiększa aktywność reakcji DPA;
• zwiększa 2-3-krotnie zawartość glikoprotein żółci (heksozaminy, kwasy sialowe, fukozy);
• zawartość kwasów żółciowych maleje;
• obniża stosunek cholangę-cholesterol (stosunek kwasów żółciowych w żółci do poziomu cholesterolu w nim);
• zmniejsza się zawartość kompleksu lipoprotein (lipidów).

Kompleks lipoproteinowy makrocząsteczkowy tworzy wątroby związek kompleksowy, który składa się z głównych składników żółci: kwasy żółciowe, fosfolipidy, cholesterol, bilirubiny, białka, lipoprotein zgrupowane wokół jądra z wytworzeniem kompleksu makromolekularnego. Kompleks lipoproteinowy zapewnia koloidalną stabilność żółci i jej spożycie z wątroby do jelita. Fosfolipidy tworzą micele żółciowe cholesterolu i kwasy żółciowe były stabilizowane i przekształca cholesterol w postaci rozpuszczalnej;

• zawartość fibrynogenu i produktów jego metabolizmu w żółci torbielowej gwałtownie wzrasta;
• obserwuje się białaczkę - zwiększone wydzielanie białek serwatkowych (głównie albuminy) w żółci, jednocześnie zmniejszając wydzielanie immunoglobuliny A.

8. Zwiększenie zawartości lipidów nadtlenku woreczka żółciowego.

Wzrost liczby nadtlenków lipidów w żółci jest konsekwencją szybkiej aktywacji wolnego rodnikowego utleniania lipidów. Poziom nadtlenków lipidów wyraźnie koreluje z ciężkością procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym.

9. Badanie bakteriologiczne żółci. Celem badania bakteriologicznego żółci jest wykrycie flory bakteryjnej i określenie jej wrażliwości na środki przeciwbakteryjne. Badanie ma znaczenie diagnostyczne, jeśli liczba bakterii przekracza 100 000 w 1 ml żółci.

[12], [13], [14]