Tętniak lewej komory

Tętniak lewej komory serca (ventriculus sinister cordis), od którego rozpoczyna się wielki krąg krążenia krwi, jest wypełnionym krwią, zlokalizowanym włóknistym wybrzuszeniem powstającym w obszarze osłabionej ściany tej struktury serca.

Epidemiologia

Ponad 95% tętniaków lewej komory jest spowodowanych zawałem mięśnia sercowego i chorobą niedokrwienną serca; Tętniak lewej komory po zawale stwierdza się statystycznie w 30-35% przypadków.

Co najmniej jedna trzecia przypadków wiąże się z wrodzonymi wadami serca i naczyń wieńcowych. Wrodzone tętniaki lewej komory (najczęściej bezobjawowe) rozpoznawane po raz pierwszy u dorosłych są rzadkie. Diagnozuje się je u osób dorosłych po 40. roku życia z częstością 0,3–04% przypadków.

Komorowytętniaki serca u dzieci są bardzo rzadkie. [1]

Przyczyny tętniaki lewej komory

Z reguły uszkodzenie ściany serca wraz z utworzeniem jego strefy wybrzuszenia, która zmienia kształt komory i negatywnie wpływa na jej funkcję, jest spowodowane przezściennym, tj. pełnowarstwowyzawał mięśnia sercowego- obejmujący wszystkie warstwy (nasierdzie, mięsień sercowy i wsierdzie). W takich przypadkach definiuje się tętniaka pozawałowego lewej komory. [2]

Ponadto przyczyny tej patologii sercowo-naczyniowej mogą być związane z:

• choroba niedokrwienna serca (CHD);
• izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze;
• zapalenie mięśnia sercowego -zapalenie mięśnia sercowego;
• uraz lub operacja serca;
• zwyrodnienie lubzwyrodnienie mięśnia sercowego dystrofia o różnej etiologii.

Tętniak lewej komory może również wynikać z wad wrodzonych/genetycznych, w tym:

• Przerost lewej komory;
• Dysfunkcja zastawki aortalnej (pomiędzy lewą komorą a aortą) prowadząca do stanu przewlekłegoniewydolność aorty;
• wypadnięcie zastawki mitralnej i dysplazja zastawki trójdzielnej (trójdzielnej);
• otwarty kanał stawowo-komorowy;
• anomalie wieńcowe w postaci lewej tętnicy wieńcowej odchodzącej od tętnicy płucnej z przepływem wewnątrzsercowym pomiędzy kręgami krążeniowymi.

Przeczytaj także -Ostre i przewlekłe tętniaki serca: komorowe, przegrodowe, pozawałowe, wrodzone

Czynniki ryzyka

Oprócz ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, niewydolności serca i wcześniej wymienionych wad wrodzonych, eksperci biorą pod uwagę czynniki ryzyka powstania tętniaka lewej komory:

• problemy z krążeniem wieńcowym spowodowane miażdżycą i niedrożnością naczyń tętniczych serca;
• podwyższone ciśnienie -nadciśnienie tętnicze;
• kardiomiopatia rozstrzeniowa, w którym wewnętrzna część mięśnia sercowego lewej komory ma budowę gąbczastą (tzw. mięsień sercowy niezwarty);
• Historia gruźlicy lub reumatyzmu (gorączka reumatyczna);
• sarkoidoza, często powodujące ścieńczenie ściany lewej komory i poszerzenie jamy, a także amyloidozę serca i zapalenie naczyń;
• zwiększone wytwarzanie hormonów tarczycy (nadczynność tarczycy), które wpływają na ogólną hemodynamikę i mogą powodować kardiomiopatię tyreotoksyczną z uszkodzeniem mięśnia sercowego, poszerzeniem komór serca i przerostem lewej komory.

A sportowcy powinni mieć świadomość, że długotrwałe stosowanie sterydów anabolicznych zwiększa rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych i uszkodzenia mięśnia sercowego komór. [3]

Patogeneza

Mechanizm powstawania wrodzonego tętniaka komorowego jest prawdopodobnie związany z nieprawidłowościami w procesie ontogenezy (tworzenia się zarodka) serca, które w dalszej kolejności prowadzą do zwiększenia objętości komór. Nie wyklucza się także wewnątrzmacicznego niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego i fibroelastozy wsierdzia – z przerostem tkanki włóknistej powodującym nieprawidłowe powiększenie serca i przerost komory sinister cordis.

Jeśli chodzi o tętniak nabyty tej lokalizacji, najlepiej zbadana jest jego patogeneza jako powikłanie zawału mięśnia sercowego.

Po zawale część mięśnia sercowego ściany komory w wyniku ostrego niedokrwienia ulega uszkodzeniu lub ulega martwicy wraz ze śmiercią kardiomiocytów (ponieważ u dorosłych komórki mięśnia sercowego opuściły aktywną fazę cyklu komórkowego i praktycznie utraciły zdolność do reprodukcji mitoza i regeneracja).

W tym przypadku uszkodzony mięsień sercowy zostaje zastąpiony tkanką włóknistą, a obszar utworzony w ścianie komory staje się nie tylko cieńszy - o zmniejszonej wytrzymałości, ale także obojętny. Oznacza to, że obszar ten nie uczestniczy w skurczu mięśnia sercowego nawet podczas skurczu (skurczu komór w celu wypchnięcia krwi z serca do krwioobiegu ogólnoustrojowego) i stopniowo się rozszerza, wybrzuszając się na zewnątrz ściany komory. [4]

Objawy tętniaki lewej komory

Większość tętniaków lewej komory przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo w badaniu echokardiograficznym. [5]

Ogólny obraz kliniczny zależy nie tylko od wielkości tętniaka i jego kształtu, ale także od objętości nienaruszonej (funkcjonującej) tkanki ściennej i składa się z niewydolności lewej komory o różnym stopniu nasilenia, której objawy objawiają się:

• duszność (podczas wysiłku i w spoczynku);
• szybkie zmęczenie, zawroty głowy i omdlenia;
• uczucie ciężkości za mostkiem oraz ból promieniujący do lewego barku i łopatki – dławica piersiowa;
• utrzymująca się tachyarytmia komorowa (komorowa) - zaburzenie rytmu skurczowych skurczów komór wraz ze wzrostem ich częstotliwości;
• świszczący oddech podczas wdechu, głośny oddech;
• obrzęk stóp.

Formularze

Nie ma jednej, jednolitej klasyfikacji tętniaków lewej komory, ale tętniaki dzieli się na wrodzone i nabyte ze względu na ich pochodzenie.

Niektórzy specjaliści wśród nabytych patologii rozróżniają niedokrwienne lub pozawałowe - tętniaki lewej komory po zawale; traumatyczne (po operacji kardiochirurgicznej); zakaźny (powstały u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zapaleniem reumokardiologicznym, guzkowym zapaleniem tętnic, gruźlicą itp.), a także idiopatycznym (o nieznanej etiologii).

Tętniaki komór pozawałowych dzielimy na tętniaki ostre i przewlekłe. Ostry tętniak lewej komory powstaje w ciągu dwóch dni (maksymalnie dwóch tygodni) po zawale mięśnia sercowego, natomiast przewlekły tętniak lewej komory powstaje w ciągu sześciu do ośmiu tygodni.

Pod uwagę brana jest także lokalizacja patologicznego wybrzuszenia. Tętniak koniuszka lewej komory – tętniak wierzchołka lewej komory – to wybrzuszenie w przedniej części górnego odcinka ściany lewej komory. Stanowi od jednej trzeciej do połowy wszystkich przypadków, a pierwszymi objawami są tachyarytmie komorowe.

Tętniaki przedniej ściany lewej komory powstają w około 10% przypadków; tętniaki tylnej ściany lewej komory rozpoznaje się u 23% pacjentów; Tętniaki ściany tylnej dolnej stanowią nie więcej niż 5% przypadków, a tętniaki ściany bocznej 1% przypadków.

Podzastawkowy tętniak pierścieniowy lewej komory jest rzadką patologią serca i może wystąpić po zawale serca, w wyniku wrodzonej wady tylnej zastawki mitralnej, zapalenia wsierdzia lub zapalenia reumokardialnego.

Tętniaki są również klasyfikowane ze względu na ich kształt. Podczas gdy tętniak workowaty charakteryzuje się zaokrąglonym, cienkościennym wybrzuszeniem ściany komory (składającym się z mięśnia sercowego o różnym stopniu wymiany włóknistej) i obecnością zwężonej części „wlotowej” (szyi), rozlany tętniak lewej komora ma szerszą komunikację z jamą komory i dlatego na wizualizacji wygląda bardziej płasko. [6]

Komplikacje i konsekwencje

Tętniak lewej komory, któremu towarzyszą istotne objawy, może powodować powikłania i następstwa, w tym:

• ogólne pogorszenie skurczowej i rozkurczowej czynności serca oraz rozwój wtórnej zastoinowej niewydolności serca;
• zakrzepica związana z zastojem krwi – skrzeplina w ścianie tętniaka lewej komory, która może się przemieścić i grozić zatorem, np. mózgu, z ryzykiem późniejszego udaru;
• Pęknięcie tętniaka ztamponada serca.

Diagnostyka tętniaki lewej komory

Rozpoznanie tętniaka lewej komory serca ustala się na podstawie badań obrazowych, a kliniczna diagnostyka instrumentalna wykorzystuje EKG, echokardiografię (dwuwymiarową lub trójwymiarową echokardiografię przezklatkową), radiografię klatki piersiowej, MRI, tomograficzną angiografię wieńcową i kilka innychinstrumentalne metody badania kardiologicznego.

Podstawowe badania krwi obejmują: ogólne, biochemiczne, na białko C-reaktywne, na poziom troponiny, fosfatazy alkalicznej i kinazy kreatynowej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest bardzo ważna, ponieważ takie tętniaki mogą imitować dusznicę bolesną, kardiomiopatię Takotsubo, zapalenie osierdzia/zapalenie mięśnia sercowego itp.

Tętniaka prawdziwego należy odróżnić od tętniaka rzekomego. Podczas gdy prawdziwy tętniak powstaje w wyniku wybrzuszenia ściany komory na całą grubość, tętniak rzekomy lewej komory powstaje w wyniku pęknięcia ściany komory zamkniętej w otaczającym ją osierdziu. Tętniaki rzekome najczęściej lokalizują się w tylnej i dolnej ścianie lewej komory. [7]

Leczenie tętniaki lewej komory

Metody leczenia tętniaka lewej komory ustala się na podstawie obrazu klinicznego i danych dotyczących konkretnego pacjenta. W przypadku małych i średnich tętniaków bez objawów można bezpiecznie leczyć, zapewniając oczekiwany wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynoszący do 90%.

Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów i zapobieganie powikłaniom. Leki z takich grup farmakologicznych jak:

• kardiotoniczne glikozydy nasercowe -Glistnik (Lanatozyd C) i inne;
• Leki moczopędne (diuretyki) i antagoniści receptora aldosteronu - Werospiron (spironolakton) lubInspr (Eplerenon);
• Beta-blokery -Wazokardyna (Korwitol),Karwedilol, Propranolol,Alotendyna i inneleki antyarytmiczne;
• antykoagulanty (Warfaryna) - w celu zapobiegania chorobie zakrzepowo-zatorowej (w ciągu pierwszych trzech miesięcy po zawale serca) i leki trombolityczne - aspiryna, klopidogrel (Plavix lubDiloksol) itp.;
• Inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) – Lizynopryl,Kaptopril, Perindopril itp.

Leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić u chorych z tętniakami lewej komory o dużych rozmiarach wybrzuszenia; pogorszenie czynności serca (przewlekła niewydolność serca), znaczne komorowe zaburzenia rytmu, tworzenie się skrzepliny bocznej z ryzykiem zatorowości i powiązane powikłania z ryzykiem pęknięcia.

Operacja polegająca na wycięciu tętniaka i umieszczeniu łaty z dakronu na ścianie komory nazywa się plastyką Dore'a lub plastyką wewnątrzkomorową okrężną (EVCPP). [8]

Zapobieganie

Eksperci uważają, że częstość występowania tętniaka, powstałego jako powikłanie zawału mięśnia sercowego, można zmniejszyć poprzez wczesne – w ostrej fazie choroby – wznowienie dopływu krwi (rewaskularyzację) do uszkodzonej niedokrwiennej tkanki mięśnia sercowego i ewentualnie zastosowanie inhibitorów ACE.

Prognoza

Duże objawowe tętniaki lewej komory mogą być przyczyną nagłej śmierci sercowej: w ciągu trzech miesięcy od zawału śmiertelność wynosi 67%, a po roku sięga 80%. W porównaniu z zawałem serca bez tętniaka, śmiertelność w ciągu roku jest ponad sześciokrotnie większa u pacjentów z tętniakami pozawałowymi.

Długoterminowe rokowanie w objawowych tętniakach pozawałowych w dużej mierze zależy od poziomu funkcji lewej komory przed interwencją chirurgiczną i powodzenia leczenia operacyjnego.

Niektóre doniesienia wykazały, że u pacjentów, których pierwotna niepełnosprawność była związana z dusznicą bolesną i niewydolnością serca/komorową, pięcioletnie przeżycie pooperacyjne wynosi 75–86%.