Zaburzenia metabolizmu fruktozy (fruktozuria) u dzieci: objawy, rozpoznanie, leczenie

Kod ICD-10

• E74.1 Naruszenia metabolizmu fruktozy.
• E74.4 Zaburzenia pirogronianowe i glukoneogenetyczne.

Epidemiologia

Fruktozja: częstotliwość homozygot wynosi 1 na 130 000.

Wrodzona nietolerancja fruktozy: częstość występowania tej choroby w Anglii wynosi od 1 do 18 000, aw Niemczech od 1 do 29,600 żywych urodzeń.

Brak 1,6-bisfosfatazy fruktozy: rzadkie dziedziczne zaburzenie metaboliczne.

Klasyfikacja

Trzy dziedziczne zaburzenia metabolizmu fruktozy są znane u ludzi. Fruktozuria (fructokinase awaria) - bezobjawowe stan związany z wysokiej zawartości fruktozy w moczu: dziedziczna nietolerancja fruktozy (brak aldolazy B) i brakiem fruktozo-1,6-bisfosfatazy, które stosuje się również do wad w glukoneogenezie.

Przyczyny fruktosurii

Fruktozuria jest dziedziczona przez autosomalny recesywny typ. Gen ketoheksokinazowy (KNK) jest zmapowany na chromosomie 2p23.3-23,2.

Wrodzona nietolerancja fruktozy

Autosomalna choroba recesywna z powodu mutacji genu aldolazy B. Gen aldolazy B (ALDOB) jest zmapowany na chromosomie 9q22.3. Opisano około 30 różnych mutacji, najczęstsze są mutacje missense A150P, A175D i N335K, które razem stanowią około 80% zmutowanych alleli; wśród rosyjskich pacjentów - ponad 90%.

Niedostateczna zawartość 1,6-bisfosfatazy fruktozy

Autosomalna choroba recesywna spowodowana mutacjami genu fruktozy-1,6-bisfosfatazy. Gen fruktozy-1,6-bisfosfatazy (FBP1) mapuje się na chromosomie 9q22.2-q22.3. Opisano ponad 20 różnych mutacji. Mutacja c.961insG występuje z wysoką częstotliwością w Japonii (46% zmutowanych alleli).

Patogeneza fruktosurii

Fruktozuria

10-20% nieograniczonej fruktozy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej, z których większość jest przekształcana w fruktozo-6-fosforan przez alternatywny szlak metaboliczny. Ta reakcja jest katalizowana przez ketoheksokinazę (fruktokinazę).

Wrodzona nietolerancja fruktozy

Choroba jest związana z niedoborem drugiego enzymu zaangażowanego w metabolizm fruktozy, - aldolazę B. Jego wadę prowadzi do nagromadzenia fruktozo-1-fosforan. Który hamuje wytwarzanie glukozy (glukoneogeneza i glikogenoliza) i powoduje hipoglikemię. Otrzymanie fruktoza prowadzi do zwiększonego stężenia mleczanu hamującego wydzielanie nerkowe moczanów, co prowadzi do hiperurykemię pogarsza Ubytek fosforanów vnutripechonoch-nych i przyspieszony rozkład adeniny nukleotydów.

Niedostateczna ilość 1,6-bisfosfatazy fruktozy

Brak kluczowego enzymu w glukoneogenezy jest niezgodny powstawanie glukozy z prekursorów w tym fruktoza, więc normalny poziom glukozy w osoczu krwi w tym stanie, zależy od bezpośredniego wejścia z glukozy, galaktozy i rozpad glikogenu wątroby. Hipoglikemia w okresie noworodkowym wiąże się z dużym zapotrzebowaniem na glukoneogenezę, ponieważ poziom glikogenu u noworodków jest niski. Wtórne zmiany biochemiczne: zwiększone stężenie mleczanu, pirogronianu, alaniny i gliceryny we krwi.

Objawy fruktosurii

Fruktozja nie ma objawów klinicznych.

Wrodzona nietolerancja fruktozy

Pierwsze objawy choroby są związane z przyjmowaniem dużej ilości fruktozy, sacharozy lub sorbitolu. Im młodsze dziecko i im więcej podawanej fruktozy, tym większe objawy kliniczne. Choroba może rozpocząć się od ostrej dekompensacji metabolicznej i doprowadzić do zgonu na tle ostrej niewydolności wątroby i nerek. W bardziej łagodnym przebiegu pierwsze objawy choroby - apatia, letarg, senność, nudności, wymioty, nadmierna potliwość, czasami hipoglikemia. W tym czasie wskaźniki laboratoryjne wskazują na ostrą niewydolność wątroby i uogólnioną dysfunkcję układu nerkowo-rurowego. Jeśli diagnoza nie zostanie ustalona i nie zostanie przepisana dieta, rozwinie się przewlekła niewydolność wątroby, powiększenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia, obrzęki. Hipoglikemia jest niestabilna i obserwuje się ją natychmiast po przyjęciu fruktozy. Opisano miękkie postacie choroby, które przejawiają się wzrostem wielkości wątroby i opóźnieniem wzrostu w wieku szkolnym i u dorosłych. Z uwagi na to, że pacjenci nie tolerują słodkich pokarmów, ograniczają ich stosowanie samodzielnie, dlatego u pacjentów z fruktozemią próchnica praktycznie nigdy się nie rozwija.

Niedostateczna ilość 1,6-bisfosfatazy fruktozy

Około połowa pacjentów manifestuje chorobę w ciągu pierwszych 5 dni życia z zespołem hiperwentylacji i poważną kwasicą metaboliczną w wyniku zwiększonego stężenia mleczanu i hipoglikemii. Śmierć może wystąpić w pierwszych dniach życia z bezdechu na tle ciężkiej kwasicy metabolicznej. Ataki metabolicznej kwasicy ketonowej mogą zachodzić w postaci syndromu podobnego do Rhea, są wywoływane przez głód, infekcje współistniejące lub zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Towarzyszy im odmowa jedzenia, wymioty, biegunka, epizody senności, naruszenie rytmu oddychania, tachykardia i niedociśnienie mięśni, następuje wzrost wielkości wątroby. Podczas ataków dekompensacji metabolicznej wzrasta stężenie mleczanu (czasami nawet do 15-25 mM), zmniejsza się poziom pH i wzrasta zawartość mleczanu / pirouate i alaniny; obserwować hipoglikemię, czasami hiperkampemię. Podobnie jak w przypadku dziedzicznej nietolerancji fruktozy, podawanie roztworów fruktozy jest przeciwwskazane i może prowadzić do śmierci. W okresie międzynapadowym pacjenci nie skarżą się, chociaż kwasica metaboliczna może się utrzymywać. Tolerancja na głód wzrasta wraz z wiekiem. Po prawidłowej diagnozie i rozpoczęciu leczenia na czas, rokowanie jest korzystne.

Diagnostyka 

Fruktozuria

Co do zasady, zaburzenie wykrywane jest przypadkowo podczas rutynowych badań przesiewowych moczu pod kątem obecności cukrów i chromatografii cienkowarstwowej monosacharydów.

Wrodzona nietolerancja fruktozy

W standardowych badaniach biochemicznych stwierdza się podwyższenie poziomu aminotransferaz wątrobowych i bilirubiny we krwi, uogólnionej aminoacydurii i kwasicy metabolicznej. Testy obciążeniowe z fruktozą nie są zalecane, ponieważ mogą prowadzić do poważnych komplikacji. Główną metodą potwierdzenia rozpoznania jest diagnostyka DNA.

Niedostateczna ilość 1,6-bisfosfatazy fruktozy

Główną metodą potwierdzenia rozpoznania jest diagnostyka DNA. Możliwe jest także określenie aktywności enzymu w biopsji wątroby.

Diagnostyka różnicowa

Fruktozja: z dziedziczną nietolerancją fruktozy.

Dziedziczną nietolerancją fruktozy: Rozpoznanie różnicowe jest wykonane z wrodzonymi chorobami metabolicznymi towarzyszy wczesnych zmian w przewodzie pokarmowym i / lub wątroby: niewydolność fruktozo-1,6-bisfosfatazy, typ tyrozynemię I glycogenoses typu la, lb, niedobór antytrypsyny CTL; kwasicę organiczną, wraz kwasica mleczanowa i odźwiernika zwężenia, refluks żołądkowo-przełykowy, w starszym wieku - z chorobą Wilsona.

Brak fruktozo-1,6-bisfosfatazy różnicowej diagnozy powinny być wykonane z zaburzeniami metabolizmu pirogronianu wad mitochondrialnego łańcucha oddechowego formy glikogenolizy wątroby, wady w beta-utleniania kwasów tłuszczowych występujących w danej zespół Reye'a.

Leczenie fruktozji i rokowania

Fruktozuria

Prognozy są korzystne, leczenie nie jest wymagane.

Wrodzona nietolerancja fruktozy

W przypadku podejrzenia choroby należy natychmiast wykluczyć wszystkie produkty zawierające fruktozę, sacharozę i sorbitol. Należy pamiętać, że sorbitol i fruktoza mogą być obecne w niektórych preparatach leczniczych (syropach przeciwgorączkowych, roztworach immunoglobulin itp.). Sacharozę należy zastąpić glukozą, maltozą lub skrobią kukurydzianą. Po przeniesieniu dziecka na dietę, wszystkie objawy choroby szybko znikają, z wyjątkiem hepatome aliya, który może utrzymywać się przez kilka miesięcy lub lat po rozpoczęciu leczenia. Jeśli stosujesz dietę, prognoza jest korzystna.

Niedostateczna ilość 1,6-bisfosfatazy fruktozy

W okresie ostrej dekompensacji metabolicznej konieczne jest dożylne podanie 20% glukozy i wodorowęglanu sodu w celu kontrolowania kwasicy metabolicznej i hipoglikemii. Poza sytuacjami kryzysowymi zaleca się unikanie postu i stosowanie diety redukującej fruktozę / sacharozę, zastępowanie niektórych dietetycznych tłuszczów węglowodanami i ograniczanie białka. W przypadku zakażeń międzybiegowych zaleca się częste karmienie powoli wchłanianymi węglowodanami (skrobia surowa). W przypadku braku czynników stresowych prowadzących do dekompensacji metabolicznej, pacjenci nie obserwują wyraźnych zaburzeń klinicznych.

Tolerancja na głód wzrasta wraz z wiekiem. Wielu pacjentów w starszym wieku cierpi na nadmierną masę ciała, ponieważ są przyzwyczajeni do pewnych reżimów żywieniowych od dzieciństwa. Prognoza jest korzystna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]