Ospa wietrzna (ospa wietrzna)

Ospa wietrzna (ospa wietrzna) jest ostrą chorobą ogólnoustrojową, zazwyczaj występującą u dzieci, spowodowaną wirusem ospy wietrznej i półpaśca (ludzki wirus opryszczki typu 3). Choroba zwykle rozpoczyna się łagodnymi objawami ogólnymi, po których następują szybkie wysypki skórne, które szybko rozprzestrzeniają się i manifestują jako plamka, grudka, pęcherzyk i skorupa. Diagnoza jest kliniczna. Osoby zagrożone powikłaniami otrzymują profilaktykę poekspozycyjną za pomocą immunoglobuliny, a jeśli choroba rozwija się, są leczone lekami przeciwwirusowymi (walacyklowir, famcyklowir, acyklowir). Szczepienie jest skuteczne.

[1], [2]

Epidemiologia

Źródłem wirusa jest pacjent od ostatniego dnia okresu inkubacji do piątego dnia po pojawieniu się ostatniej wysypki. Główna ścieżka transmisji jest w powietrzu. Wirus może rozprzestrzeniać się na odległość do 20 m (przez korytarze do sąsiednich pomieszczeń mieszkalnych, a nawet z jednego piętra na drugi). Możliwy jest pionowy mechanizm przenoszenia wirusa przez łożysko. Podatność na ospę wietrzną jest bardzo wysoka (co najmniej 90%), z wyjątkiem dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia, które mają odporność bierną.

Częstość występowania charakteryzuje się wyraźną sezonowością, osiągając maksimum w miesiącach jesienno-zimowych. Przeważnie dzieci są chore. Odporność poinfekcyjna jest napięta, utrzymywana przez utrzymywanie się wirusa w ciele. Wraz ze spadkiem intensywności rozwija się półpasiec.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Przyczyny ospa wietrzna

Przyczyną ospy wietrznej jest wirus varicella zoster virus z rodziny Herpesviridae. Wielkość wirusa wynosi od 150 do 200 nm, znajduje się w wydychanych przez wiatr pęcherzykach w pierwszych 3-4 dniach choroby; po 7 dniu wirus nie może zostać wykryty. Genom ma liniową cząsteczkę DNA o podwójnej helisie, otoczkę lipidową. Wirus jest reprodukowany tylko w jądrze zainfekowanych komórek ludzkich. Identyfikacja wirusa, który powoduje półpasiec i wirus ospy wietrznej półpaśca. W środowisku wirus jest niestabilny i szybko umiera, w kroplach śluzu, wirus śliny utrzymuje się przez nie więcej niż 10-15 minut. Ogrzewanie, światło słoneczne, promieniowanie UV szybko ją dezaktywują.

Ospa wietrzna jest bardzo zakaźna i rozprzestrzenia się za pomocą kropelek w powietrzu, zwłaszcza podczas prodromu i podczas wczesnego okresu wysypki. Okres zakaźny określa się od 48 godzin od momentu wystąpienia pierwszych wysypek do pojawienia się skorup. Transmisja bezpośrednia (z nośnika) nie jest możliwa.

Epidemie epidemii są możliwe zimą i wczesną wiosną i mają 3-4 cykle. Niemowlęta mogą mieć odporność, prawdopodobnie przezoponową, do 6 miesięcy.

[9], [10], [11]

Patogeneza

Bramą wejściową wirusa ospy wietrznej są błony śluzowe górnych dróg oddechowych, gdzie wirus się replikuje, a następnie patogen przenika do krwioobiegu poprzez kanały limfatyczne. Pod koniec okresu inkubacji rozwija się wiremia. Wirus jest utrwalany w komórkach pochodzących z ektodermy, głównie w komórkach nabłonkowych skóry i błon śluzowych dróg oddechowych, ustnej części gardła. Możliwe uszkodzenie zwojów międzykręgowych, kory móżdżku i dużych półkul, zwojów podkorowych. W rzadkich przypadkach uogólniona postać atakuje wątrobę, płuca, przewód pokarmowy. W skórze wirus powoduje tworzenie się pęcherzyków wypełnionych surowicami, w których wirus ma wysokie stężenie. W ciężkich przypadkach choroby Uogólnione pęcherzyki i powierzchniowych wykrytych nadżerek błony śluzowej żołądka, tchawicy, pęcherza moczowego i cewki moczowej, nerki, miednicy, zapalenie spojówek: oka. W wątrobie, nerkach, płucach i ośrodkowym układzie nerwowym ujawniają się małe ogniska nekrozy z krwotokami wzdłuż obwodu.

W patogenezie znaczącą rolę przypisuje się odporności komórkowej, w głównym systemie limfocytów T, w której hamowaniu obserwuje się cięższy przebieg choroby. Po ustąpieniu ostrych objawów pierwotnej infekcji wirus utrzymuje się przez całe życie w zwojach nerwu rdzeniowego.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Objawy ospa wietrzna

Okres inkubacji ospy wietrznej trwa od 10 do 21 dni, a wprowadzenie normalnej ludzkiej immunoglobuliny może trwać do 28 dni.

Objawy prodromalne ospy wietrznej są często nieobecne, rzadko obserwuje się krótkotrwały stan podgorączkowy na tle pogorszenia ogólnego stanu zdrowia. Pęcherzyki zwykle pojawiają się równocześnie ze wzrostem temperatury lub kilka godzin później. Przy obfitej wysypce temperatura może wzrosnąć do 39 ° C lub więcej. Wysypki pojawiają się falami przez 2-4 dni i towarzyszy im wzrost temperatury. Wysypka zlokalizowana jest na twarzy, skórze głowy, tułowiu i kończynach.

Na dłoniach i podeszwach występuje tylko z obfitymi wysypkami. Elementy wysypki początkowo mają postać małych makulo-grudek, które w ciągu kilku godzin zamieniają się w pęcherzyki o okrągłym lub owalnym kształcie i wielkości 2-5 mm. Są one powierzchownie położone na niezinfiltrowanej bazie, ich ściana jest napięta, lśniąca, zawartość jest przezroczysta, ale w niektórych pęcherzykach staje się mętna. Większość pęcherzyków otoczona jest wąską granicą przekrwienia. Pęcherzyki wysychają po 2-3 dniach. Na ich miejscu powstają skorupy, które odpadają po 2-3 tygodniach. Po odpadnięciu strupów z reguły nie ma blizn. Na spojówkę obserwuje się zapalenie spojówek, błony śluzowe jamy ustnej i gardła, czasem krtań, narządy płciowe. Pęcherzyki na błonach śluzowych szybko przekształcają się w erozję z żółtawo-szarym dnem, które po kilku dniach jest nabłonkiem. Wysypki na błonie śluzowej krtani i tchawicy w połączeniu z obrzękiem błony śluzowej mogą powodować szorstki kaszel, chrypkę, w rzadkich przypadkach zjawisko zadu. Wysypki na błonach śluzowych warg sromowych stanowią zagrożenie dla rozwoju zapalenia sromu i pochwy. Wysypki często towarzyszy wzrost węzłów chłonnych.

Pod koniec pierwszego tygodnia choroby temperatura jest normalizowana wraz z wysychaniem pęcherzyków, a pacjent czuje się lepiej. W tej chwili wielu pacjentów obawia się swędzenia skóry.

Na hemogramie podczas wysypki obserwuje się małą leukopenię i względną limfocytozę. ESR zazwyczaj nie jest zwiększany.

U dzieci z prawidłową odpornością, ospa wietrzna rzadko ciężko pracuje. U dorosłych i dzieci z obniżoną odpornością zakażenie może być ciężkie. Umiarkowany ból głowy, niska gorączka i złe samopoczucie mogą być wyrażone 11-15 dni po zakażeniu i trwają około 24-36 godzin po wystąpieniu wysypki. Te problemy są najprawdopodobniej u pacjentów w wieku powyżej 10 lat i są szczególnie ciężkie u dorosłych.

[18], [19]

Formularze

Istnieją następujące postacie kliniczne ospy wietrznej:

Downstream:

• typowy;
• nietypowej:
  • elementarny;
  • krwotoczny;
  • zgorzelinowego;
  • uogólniony.

Na podstawie grawitacji:

• światło;
• w średnim wieku;
• ciężki:
• z wyraźnym ogólnym odurzeniem;
• z wyraźnymi zmianami na skórze.

Podaje się typową i nietypową ospę wietrzną (ospa wietrzna). Typowe przypadki obejmują przypadki z charakterystyczną wysypką. Najczęściej typowa ospa wietrzna przepływa w lekkiej i średnio ciężkiej postaci. Ciężka postać choroby występuje rzadko, często u osłabionych dzieci i dorosłych, charakteryzuje się długotrwałą gorączką remisyjną do 6-8 dni. Występują takie objawy ospy wietrznej jak: ból głowy, możliwe wymioty, zespół opon mózgowych, zaburzenia świadomości, niedociśnienie tętnicze, drgawki. Wysypka jest obfita, duża, jej metamorfoza jest spowolniona, możliwe są elementy z wycięciem pępkowym pośrodku, przypominające wysypkę z ospą.

Nietypowe postacie to prymitywna, pęcherzowa, krwotoczna, zgorzelinowa i uogólniona ospa wietrzna.

Postać podstawowa jest częściej obserwowana u dzieci otrzymujących immunoglobuliny, osocze w okresie inkubacji. Wysypka jest nieczytelna, różowato-grudkowa z pojedynczymi bardzo małymi pęcherzykami. Ogólny warunek nie jest naruszony.

Krwotoczna postać ospy wietrznej występuje bardzo rzadko u ciężko osłabionych pacjentów cierpiących na hemoplastozę lub skazę krwotoczną, na tle przyjmowania glikokortykosteroidów i cytostatyków. W 2-3 dniu wysypki zawartość pęcherzyków staje się krwotoczna. Istnieją krwotoki w skórze i błonach śluzowych, krwawienia z nosa i inne objawy zespołu krwotocznego. Skutek śmiertelny jest możliwy.

Bardzo rzadko zdarza się gangrena forma ospy wietrznej. Rozwija się u pacjentów zubożonych, ze słabą opieką, stwarzając możliwość wtórnego zakażenia. Początkowo pojedyncze pęcherzyki mają charakter krwotoczny, a następnie otoczone znaczącą reakcją zapalną. Następnie powstaje krwotoczny strup, po upadku, odsłonięte są głębokie owrzodzenia z brudnym dnem i strome lub wgniecione krawędzie. Wrzody, z powodu postępującej dezintegracji tkanki gangrenowej, zwiększają się, łączą, przyjmują znaczące rozmiary. Często występują powikłania ropno-septyczne. Ogólny stan pacjenta jest ciężki, przebieg choroby jest długi.

Uogólniona (trzewna) forma. Występuje głównie u noworodków, czasami u osób dorosłych z niedoborem odporności. Hipertermia, zatrucie i uszkodzenie narządów wewnętrznych są charakterystyczne. Śmiertelność jest wysoka. Podczas autopsji małe ogniska nekrozy znajdują się w wątrobie, płucach, trzustce, nadnerczach, grasicy, śledzionie, szpiku kostnym.

Ospa wietrzna stanowi ryzyko dla płodu i noworodka. Jeśli kobieta ma chorobę pod koniec ciąży, możliwe są porody przedwczesne i martwe. W przypadku choroby ospy wietrznej we wczesnych stadiach ciąży może dojść do wewnątrzmacicznego zakażenia płodu z rozwojem różnych jego wad rozwojowych. Prawdopodobieństwo zachorowania noworodków wynosi 17%, a śmiertelność 30%. Wrodzona ospa wietrzna (ospa wietrzna) jest ciężka. Towarzyszyły ciężkie zmiany trzewne.

[20], [21], [22]

Komplikacje i konsekwencje

Można dołączyć wtórną infekcję bakteryjną (paciorkowce i gronkowce), wywołując celulit i rzadko wstrząs toksyczny wywołany streptokokami. Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej (ospy wietrznej) jest nadkażenie bakteryjne wywołane przez Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. W tym przypadku zawartość pęcherzyków jest tłumiona, tworząc krosty. Być może rozwój liszajec lub ropne pioderma.

Zapalenie płuc może komplikować ciężką ospę wietrzną u dorosłych, noworodków i osób z obniżoną odpornością w każdym wieku, ale nie u małych dzieci z wystarczającą immunokompetencją. Opisano przypadki "ospy wietrznej" (wirusowego) zapalenia płuc, które rozwija się w pierwszych 3-4 dniach choroby. Pacjenci skarżą się na duszność, ból w klatce piersiowej podczas oddychania, kaszel z krwawą plwociną, wysoką gorączkę. Obiektywnie zaznaczono sinicę skóry, objawy zapalenia oskrzeli, zapalenie oskrzelików, aw niektórych przypadkach może rozwinąć się obrzęk płuc. Patologiczny obraz w płucach może przypominać prosówkową gruźlicę (ponieważ w płucach wykrywa się wiele guzków mnogich). Konkretnych powikłania najbardziej poważnego uszkodzenia układu nerwowego jest uważany inna lokalizacja - zapalenie mózgu, zapalenie opon i mózgu, zapalenie rdzenia i optikomielity, polyradiculoneuritis, surowiczego zapalenia opon mózgowych. Najbardziej charakterystyczne jest zapalenie oponowo-komorowe, które stanowi około 90% powikłań neurologicznych.

Może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego, przemijające zapalenie stawów i zapalenie wątroby, powikłania krwotoczne.

Encefalopatia występuje w mniej niż 1 przypadku na 1000 pacjentów, zwykle z rozpoznaniem choroby lub w ciągu pierwszych dwóch tygodni. Najczęściej te objawy ospy wietrznej (ospa wietrzna) są rozwiązane, choć rzadko może trwać długo lub prowadzić do śmierci. Jednym z najczęstszych powikłań neurologicznych jest ostra ataksja móżdżkowa po infekcji. Może również wystąpić poprzeczne zapalenie rdzenia, paraliż nerwów czaszkowych, objawy podobne do stwardnienia rozsianego. Rzadkim, ale bardzo ciężkim stanem u dzieci może być zespół Reye'a, który rozpoczyna się w 3 do 8 dnia po wystąpieniu wysypki, przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększa ryzyko. U dorosłych w 1-2 przypadkach na 1000 pacjentów występuje zapalenie mózgu, które może zagrażać życiu.

Częstość rozwoju zapalenia mózgu nie zależy od ciężkości przebiegu choroby. Większość powikłań występuje w 5-8 dniu choroby. Opisano przypadki rozwoju zapalenia mózgu podczas wysypki, a nawet przed pojawieniem się wysypki. Zauważono, że wcześniejsze zapalenie mózgu zaczyna się, tym trudniejsze. Zapalenie mózgu objawia się ostro z zaburzoną świadomością, konwulsje tylko u 15-20% pacjentów. W innych przypadkach dominuje ogniskowa symptomologia, która wzrasta przez kilka dni. Najbardziej charakterystyczne są zaburzenia móżdżkowe i przedsionkowe. Mark ataksja, drżenie głowy, oczopląs, mowę skandowana, celowe drżenie, dyskoordynacja. Możliwe objawy piramidalne, niedowład połowiczy, niedowład nerwów czaszkowych. Rzadko obserwowane objawy kręgosłupa. W szczególności zaburzenia miednicy. Zespół oponowo-mózgowy jest słaby lub nieobecny. Część pacjentów w płynie mózgowo-rdzeniowym wykazuje pleocytozę limfocytarną, wzrost ilości białka i glukozy. Przebieg choroby jest łagodny, ponieważ neurocyty rzadko cierpią, tylko z rozwojem zapalenia mózgu we wczesnych okresach. Niekorzystne skutki długoterminowe występują rzadko.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostyka ospa wietrzna

Rozpoznanie ospy wietrznej w normalnych przypadkach nie jest trudne. Rozpoznanie ustalane jest głównie na podstawie danych klinicznych, z uwzględnieniem historii epidemiologicznej. Oszpik (ospa wietrzna) należy podejrzewać u pacjentów z charakterystyczną wysypką. Należy pamiętać, że podobna wysypka występuje u innych pacjentów, z wirusowymi zmianami skórnymi.

W razie potrzeby iw diagnostycznie niejednoznacznych przypadkach należy stosować metody wirusososkopowe, wirusologiczne, serologiczne i biologii molekularnej. Diagnostyka wirusosomatyczna ospy wietrznej polega na barwieniu zawartości pęcherzyka srebrem (według MA Morozov) w celu wykrycia wirusa za pomocą konwencjonalnego mikroskopu świetlnego. Metoda wirusologiczna praktycznie nie jest używana. Od metod serologicznych należy stosować RSK, RIMF, ELISA. Główną metodą diagnostyki laboratoryjnej jest metoda biologii molekularnej (PCR).

[28], [29], [30], [31]

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową ospy wietrznej przeprowadza się z wysypką opryszczkową z prostą opryszczką, półpasiec, riketsiozą pęcherzykową, liszajem i ospą. Konieczne jest wykluczenie opryszczki Wyprysk Kaposiego, a także zakażeń spowodowanych przez wirusy Coxsackie i ECHO.

Począwszy od krótkotrwałego złego samopoczucia, osłabienia, podgorączkowej temperatury ciała, potu w gardle przez 2 dni

Są

Badanie trwa

Pojawienie się wysypki w I-III dniu choroby na twarzy, owłosionej skóry głowy z rozłożonymi na tułów i kończynach, błonach śluzowych. Jednoczesne pogorszenie stanu zdrowia, wzrost temperatury ciała, pojawienie się objawów zatrucia (bóle głowy, osłabienie, wymioty)

Są

Badanie trwa

Polimorficzny charakter wysypki. W jednym miejscu skóry widać plamkę, grudki, pęcherzyki, krosty, strupy (fałszywy polimorfizm wysypki)

Są

Badanie trwa

W wywiadzie kontakt z chorą ospą wietrzną na 2 tygodnie przed chorobą

Są

Zostaje postawiona diagnoza kliniczna: "Ospa wietrzna, średnie obciążenie"

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wraz z rozwojem komplikacji związanych z uszkodzeniami układu nerwowego jest konsultacja neurologów (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych i zapalenie szpiku optikomielity, polyradiculoneuritis, surowicze zapalenie opon mózgowych).

Konsultacja chirurga z głęboką zmianą skóry i tkanki podskórnej.

Leczenie ospa wietrzna

Pacjenci hospitalizowani z ciężkim, skomplikowanym przebiegiem choroby i wskazaniami epidemiologicznymi.

Ospa wietrzna u dzieci rzadko ma ciężki przebieg. Ciężka lub śmiertelna choroba jest bardziej prawdopodobna u dorosłych pacjentów z depresją odporności komórek T (np. Guza lymphoreticular), u osób otrzymujących glukokortykoidy lub chemioterapię.

Ospa wietrzna (ospa wietrzna) w umiarkowanych przypadkach wymaga jedynie leczenia objawowego. Środki zmierzające do zmniejszenia świądu i zapobiegania rozpadowi skorupy, które predysponują do wtórnego zakażenia, są czasami trudne do osiągnięcia. Mogą być przydatne kompresy z gazy, lub, przy silnym swędzeniu, układowe leki przeciwhistaminowe, śluzowe kąpiele owsiane. Jednoczesne podawanie dużych dawek ogólnoustrojowych leków przeciwhistaminowych może powodować encefalopatię i jest niedopuszczalne.

Aby zapobiec wtórnej infekcji bakteryjnej, pacjenci powinni regularnie brać kąpiel, utrzymywać bieliznę i ręce w czystości oraz mieć krótkie paznokcie. Środki antyseptyczne nie są stosowane, jeśli nie ma infekcji; infekcja jest leczona antybiotykami.

Leki przeciwwirusowe podawane pacjentom z odpornością w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki mogą skrócić czas trwania i nasilenie objawów. Jednakże, ponieważ dzieci są bardziej podatne na zachorowanie, leczenie przeciwwirusowe ospy wietrznej nie jest rutynowe. Spożycie walacyklowir, famcyklowir, acyklowir zaleca pacjentów z zaburzeniami odporności, zdrowych ludzi na ryzyko poważnych chorób, w tym wszystkich pacjentów w wieku powyżej 12 lat z chorobami skóry (egzema) lub szczególnie przewlekłych chorób płuc, jak również otrzymujących salicylany lub kortykosteroidy. Famcyklowir stosuje się w dawce 500 mg 3 razy na dobę, walacyklowir 1 g 3 razy. Acyklowir jest mniej pożądane stosowanie, ponieważ jego stosowanie drogą doustną biodostępność jest mniejsza, ale może on być podawany w dawce 20 mg / kg, 4 razy dziennie w celu osiągnięcia maksymalnej dawki 3200 mg. Dzieci z zaburzeniami odporności powyżej 1 roku życia powinny otrzymywać 500 mg / m ² co 8 godzin. Pacjenci nie powinni chodzić do szkoły i pracować, gdy są skorupy.

Wraz z rozwojem zapalenia płuc ospy wietrznej, wskazane są inhalacje ludzkiego interferonu leukocytowego (leukinferonu).

Miejscowe leczenie ospy wietrznej polega na zastosowaniu 5-10% roztworu nadmanganianu potasu lub 1% roztworu zieleni o jaskrawym zabarwieniu, aby zapobiec wtórnej infekcji i szybszemu wysychaniu pęcherzyków. Aby zmniejszyć swędzenie, skórę nasmarowano glicerolem lub wytarto wodą z octem lub alkoholem. Przypisywanie leków przeciwhistaminowych (klemastyna, difenhydramina, cetyryzyna, akwarastyna). Gdy pojawiają się postaci krwotoczne, vicasol, rutyna, chlorek wapnia.

Fizjoterapeutyczne leczenie ospy wietrznej polega na zastosowaniu promieniowania UV przez 2-3 dni w celu przyspieszenia wytrącania się skorup.

Obserwacja ambulatoryjna przez miesiąc.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy - 10 dni.

Konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej, aby uniknąć przechłodzenia, jeść w zrównoważony sposób.

Zapobieganie

Odłożona ospa wietrzna zapewnia odporność na całe życie. Wszystkie zdrowe dzieci i niezdrowi dorośli powinni zostać zaszczepieni żywą atenuowaną szczepionką. Szczepienie jest szczególnie ważne u kobiet w wieku rozrodczym i dorosłych z przewlekłymi chorobami. Testy serologiczne w celu określenia statusu odpornościowego przed szczepieniem zwykle nie są wymagane. Szczepienie jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi lub umiarkowanymi chorobami, pacjentów z obniżoną odpornością, kobiet w ciąży przyjmujących duże dawki glikokortykoidów, u dzieci przyjmujących salicylany. Chociaż szczepionka może wywoływać objawy ospy wietrznej u zdrowych pacjentów, choroba jest zazwyczaj łagodna (mniej niż 10 grudek lub pęcherzyków) i krótkotrwała.

Po kontakcie, ospie wietrznej (ospie wietrznej) można zapobiegać lub osłabiać przez domięśniową iniekcję immunoglobuliny przygotowanej z puli osocza o wysokich mianach swoistych przeciwciał. Taka profilaktyka powinna być prowadzona u pacjentów z białaczką, niedoborami odporności i upośledzonymi pacjentami; nieszczepione ciężarne kobiety; noworodki, których matki miały ospę wietrzną 5 dni przed iw ciągu 2 dni po porodzie. Immunoglobulinę podaje się domięśniowo przez 4 dni po kontakcie w dawce 12,5 U / kg (100 U / ml), ale nie więcej niż 625 jednostek. Szczepienie poekspozycyjne może zmniejszyć lub zapobiec chorobie, jeśli zostanie zastosowane w ciągu 3 dni i możliwe do 5 dni po kontakcie. Osoby, które nie mają odporności na ospę wietrzną powinny unikać kontaktu z pacjentami.

Wirus jest niestabilny, więc nie należy przeprowadzać dezynfekcji. Izolacja jest przedmiotem półpaśca. Opisano próby użycia aktywnej immunizacji. Szczepienia na ospę wietrzną należy wykonywać tak szybko, jak to możliwe. Opracowano żywe atenuowane szczepionki, które, zgodnie z obserwacjami ich autorów, zapewniają dobry efekt. Jednak większość ekspertów uważa masowe szczepienia za nieadekwatne.

[32], [33]