Badanie siły mięśni

Siła mięśni to miara ilościowa wyrażająca zdolność mięśnia do kurczenia się podczas stawiania oporu sile zewnętrznej, w tym grawitacji. Badanie kliniczne siły mięśni ujawnia przede wszystkim jej spadek. Wstępna, przybliżona ocena siły mięśni zaczyna się od ustalenia, czy badany może wykonywać aktywne ruchy we wszystkich stawach i czy ruchy te są wykonywane w pełni.

Po wykryciu ograniczeń lekarz wykonuje ruchy bierne w odpowiednich stawach, aby wykluczyć miejscowe uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego (przykurcze mięśni i stawów). Ograniczenie ruchów biernych w stawie spowodowane patologią kości i stawów nie wyklucza, że pacjent może mieć zmniejszoną siłę mięśniową. Jednocześnie brak lub ograniczenie aktywnych ruchów dowolnych z pełnym zakresem ruchów biernych u pacjenta przytomnego i współpracującego wskazuje, że przyczyną zaburzenia jest najprawdopodobniej patologia układu nerwowego, połączeń nerwowo-mięśniowych lub mięśni.

Termin „ paraliż ” (plegia) oznacza całkowity brak aktywnych ruchów spowodowany przerwaniem unerwienia odpowiednich mięśni, a termin „niedowład” oznacza spadek siły mięśniowej. Paraliż mięśni jednej kończyny nazywa się monoplegią, paraliż dolnych mięśni twarzy, ręki i nogi po tej samej stronie ciała nazywa się hemiplegią; paraliż mięśni obu nóg nazywa się paraplegią, paraliż mięśni wszystkich czterech kończyn nazywa się tetraplegią.

Paraliż/niedowład może być wynikiem uszkodzenia centralnego (górnego) lub obwodowego (dolnego) neuronu ruchowego. W związku z tym istnieją dwa rodzaje paraliżu: porażenie obwodowe (wiotkie) występuje w wyniku uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego; porażenie centralne (spastyczne) występuje w wyniku uszkodzenia centralnego neuronu ruchowego.

Uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego (np. w udarze mózgu ) wpływa na mięśnie kończyn w różnym stopniu. W ramieniu dotknięte są głównie odwodziciele i prostowniki, a w nodze zginacze. Uszkodzenie układu piramidalnego na poziomie torebki wewnętrznej (gdzie aksony komórek piramidalnych Betza są położone bardzo zwarto) charakteryzuje się powstawaniem patologicznej postawy Wernickego-Manna: ramię pacjenta jest zgięte i przyciągnięte do ciała, a noga wyprostowana i podczas chodzenia odwiedziona na bok, tak że stopa porusza się po łuku („ramię pyta, noga mruży oczy”).

W patologii obwodowego neuronu ruchowego każdy poziom uszkodzenia (obejmujący przednie rogi rdzenia kręgowego, korzeń nerwu rdzeniowego, splot lub nerw obwodowy) ma charakterystyczny typ rozkładu osłabienia mięśni (miotom, neurotom). Osłabienie mięśni nie jest tylko neurogenne: występuje również w pierwotnym uszkodzeniu mięśni (miopatii) i w patologii synapsy nerwowo-mięśniowej ( miastenii ). Uszkodzeniu stawu może towarzyszyć znaczne ograniczenie ruchu w nim z powodu bólu, dlatego w przypadku zespołu bólowego należy zachować ostrożność w ocenie osłabienia mięśni i obecności patologii neurologicznej.

Ocena siły mięśni

Aby ocenić siłę mięśni, pacjenta prosi się o wykonanie ruchu, który wymaga skurczu określonego mięśnia (mięśni), ustalenie pozycji i utrzymanie mięśnia w pozycji maksymalnego skurczu, podczas gdy badający próbuje pokonać opór badanego i rozciągnąć mięsień. Dlatego też, badając siłę mięśni w praktyce klinicznej, najczęściej stosuje się zasadę „napięcia i przezwyciężania”: lekarz opiera się naciągnięciu badanego mięśnia przez pacjenta i określa stopień wysiłku wymagany do tego. Różne mięśnie lub grupy mięśni bada się po kolei, porównując prawą i lewą stronę (ułatwia to wykrycie niewielkiego osłabienia mięśni).

Ważne jest przestrzeganie pewnych zasad badania. Tak więc, oceniając siłę mięśni odwodzących ramię, lekarz powinien stać przed pacjentem i opierać się ruchowi tylko jedną ręką (ale nie pochylać się nad siedzącym pacjentem, wywierając nacisk na rękę pacjenta całym ciężarem ciała). Podobnie, oceniając siłę zginaczy palców, lekarz używa tylko swojego palca, równoważnego badanemu, ale nie stosuje siły całej dłoni lub ramienia jako całości. Konieczne jest również dokonanie korekt w zależności od wieku dziecka lub podeszłego wieku pacjenta. Siłę mięśni zazwyczaj ocenia się punktowo, najczęściej w systemie 6-punktowym.

Kryteria oceny siły mięśniowej przy użyciu systemu 6-punktowego

Wynik	Siła mięśni
0	Nie dochodzi do skurczu mięśni.
1	Widoczne lub wyczuwalne skurcze włókien mięśniowych, ale bez wpływu na lokomotorykę
2	Ruchy aktywne są możliwe tylko wtedy, gdy wyeliminowana zostanie siła grawitacji (kończyna umieszczona jest na podporze)
3	Aktywne ruchy w pełnym zakresie pod wpływem grawitacji, umiarkowany spadek siły pod wpływem oporu zewnętrznego
4	Aktywne ruchy w pełnym zakresie pod wpływem grawitacji i innych zewnętrznych oporów, ale są one słabsze niż po stronie zdrowej
5	Normalna siła mięśni

Badając stan neurologiczny należy określić siłę następujących grup mięśni.

• Zginacze szyi: m. sternodeidomastoideus (n. dodatkowe, C ₂ -C ₃ - nn. szyjny).
• Prostowniki szyi: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Wzruszanie ramion: m. czworoboczny (n. dodatkowy, C ₂ - C ₄ - nn. szyjny).
• Odwodzenie barku: m. deltoideus (C5 _-C6 - n. axillaris) _.
• Zgięcie ramienia w stawie łokciowym: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Prostowanie ramienia w stawie łokciowym: m. triceps brachii (C ₆ - C ₈ - n. radialis).
• Wyprost w stawie nadgarstkowym: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C5 C6 n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C7 C8 n. radialis).
• Sprzeciw kciuka: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Odwodzenie małego palca: m. abductor digiti minimi (C8 _-T1 - n. ulnaris) _.
• Prostowanie paliczków bliższych palców II-V: m. prostownik palców communis, m. prostownik palców minimi, m. prostownik indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Zgięcie uda w stawie biodrowym: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Prostowanie nogi w stawie kolanowym: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Zgięcie nogi w stawie kolanowym: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Wyprost (zgięcie grzbietowe) stopy w stawie skokowym: m. tibialis anterior (L4 _-L5 n. peroneus profundus).
• Zgięcie podeszwowe stopy w stawie skokowym: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Powyższe grupy mięśni ocenia się za pomocą poniższych testów.

• Zgięcie szyi to test mający na celu określenie siły mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i mięśni pochyłych. Pacjenta prosi się o przechylenie (ale nie wyciągnięcie) głowy na bok i obrócenie twarzy w stronę przeciwną do pochylenia głowy. Lekarz przeciwdziała temu ruchowi.
• Wyprost szyi to test pozwalający określić siłę prostowników głowy i szyi (pionowa część mięśnia czworobocznego, mięśnie płatowate głowy i szyi, mięśnie unoszące łopatki, mięśnie półkolcowe głowy i szyi).

Pacjentowi zaleca się odchylenie głowy do tyłu i przeciwstawienie się temu ruchowi.

Test wzruszenia ramion to test stosowany w celu określenia siły mięśnia czworobocznego. Pacjent jest proszony o „wzruszenie ramion” wbrew oporowi lekarza.

Odwodzenie barku jest testem określającym siłę mięśnia naramiennego. Na prośbę lekarza pacjent odwodzi bark poziomo; zaleca się zgięcie ramienia w łokciu. Oprzyj się ruchowi, próbując opuścić ramię. Należy wziąć pod uwagę, że zdolność mięśnia naramiennego do utrzymania barku w pozycji odwiedzionej jest upośledzona nie tylko wtedy, gdy ten mięsień jest słaby, ale również wtedy, gdy upośledzone są funkcje mięśnia czworobocznego, zębatego przedniego i innych mięśni stabilizujących obręcz barkową.

Test zgięcia łokcia w supinacji to test mający na celu określenie siły mięśnia dwugłowego ramienia. Mięsień dwugłowy ramienia bierze udział w zgięciu i jednoczesnej supinacji przedramienia. Aby sprawdzić funkcję mięśnia dwugłowego ramienia, lekarz prosi osobę badaną o supinację nadgarstka i zgięcie ramienia w łokciu, stawiając opór temu ruchowi.

Test wyprostu łokcia to test stosowany w celu określenia siły mięśnia trójgłowego ramienia. Badający stoi za pacjentem lub obok niego, prosi pacjenta o wyprostowanie ramienia w łokciu i stawia opór temu ruchowi.

• Wyprost nadgarstka to test, który pomaga określić siłę prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka. Pacjent prostuje i przywodzi nadgarstek wyprostowanymi palcami, a lekarz zapobiega temu ruchowi.
• Opozycja kciuka to test mający na celu określenie siły mięśnia, który przeciwstawia się kciukowi. Badany jest proszony o mocne dociśnięcie dalszego paliczka kciuka do podstawy bliższego paliczka małego palca tej samej ręki i opór przed próbą wyprostowania głównego paliczka kciuka. Stosowany jest również test z paskiem grubego papieru: proszony jest o ściśnięcie go między palcem 1. i 5., a następnie sprawdzana jest siła nacisku.
• Odwodzenie małego palca to test mający na celu określenie siły mięśnia odwodzącego mały palec. Lekarz próbuje zbliżyć odwiedziony mały palec pacjenta do pozostałych palców, pokonując opór.
• Wyprost głównych paliczków palców II-V to test służący do określenia siły mięśnia prostownika ogólnego palców, prostownika małego palca i prostownika palca wskazującego. Pacjent prostuje główne paliczki palców II-V, gdy palec środkowy i paznokciowy są zgięte; lekarz pokonuje opór tych palców i unieruchamia staw nadgarstkowy pacjenta drugą ręką.

Zgięcie stawu biodrowego to test sprawdzający siłę mięśni biodrowych, dużych i małych mięśni lędźwiowych. Pacjenta prosi się o zgięcie stawu biodrowego (przyciągnięcie go do brzucha) w pozycji siedzącej, a jednocześnie opierając się temu ruchowi, oddziałuje się na dolną trzecią część uda. Siłę zgięcia stawu biodrowego można również sprawdzić, leżąc na plecach pacjenta. W tym celu prosi się go o uniesienie wyprostowanej nogi i przytrzymanie jej w tej pozycji, pokonując skierowany w dół nacisk dłoni lekarza, spoczywającej na środkowej części uda pacjenta. Spadek siły tego mięśnia uważa się za wczesny objaw uszkodzenia układu piramidowego. Wyprost nogi w stawie kolanowym to test sprawdzający siłę mięśnia czworogłowego uda. Test przeprowadza się, leżąc na plecach pacjenta, z nogą zgiętą w stawach biodrowych i kolanowych. Prosi się go o wyprostowanie nogi, unosząc piszczel. Jednocześnie pod kolano pacjenta umieszcza się rękę, utrzymując jego udo w pozycji półzgiętej, drugą ręką wywiera się nacisk na piszczel w dół, zapobiegając jej wyprostowi. Aby sprawdzić siłę tego mięśnia, pacjentowi siedzącemu na krześle zaleca się wyprostowanie nogi w stawie kolanowym. Jedną ręką ruch ten jest blokowany, drugą - palpowany jest kurczący się mięsień.

• Zgięcie kolana to test niezbędny do określenia siły mięśni tylnej części uda (mięśni kulszowo-goleniowych). Badanie przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach, z nogą zgiętą w stawach biodrowych i kolanowych, stopą mocno przylegającą do kanapy. Próbuje się wyprostować nogę pacjenta, po uprzednim poleceniu mu, aby nie odrywał stopy od kanapy.
• Wyprost stawu skokowego (zgięcie grzbietowe) to test, który pomaga określić siłę mięśnia piszczelowego przedniego. Pacjent leżący na plecach z wyprostowanymi nogami jest proszony o przyciągnięcie stóp do siebie, lekko przywodząc wewnętrzne krawędzie stóp, podczas gdy lekarz stawia opór temu ruchowi.
• Zgięcie podeszwowe stawu skokowego to test stosowany w celu określenia siły mięśnia trójgłowego łydki i mięśnia podeszwowego. Pacjent leży na plecach z wyprostowanymi nogami, zginając podeszwowo stopy wbrew oporowi dłoni badającego, które wywierają nacisk na stopy w przeciwnym kierunku.

Bardziej szczegółowe metody badania siły poszczególnych mięśni tułowia i kończyn opisane są w podręcznikach dotyczących diagnostyki miejscowej.

Powyższe metody oceny siły mięśniowej należy uzupełnić o kilka prostych testów funkcjonalnych, które mają na celu sprawdzenie funkcji całej kończyny, a nie mierzenie siły poszczególnych mięśni. Testy te są ważne dla wykrywania niewielkich osłabień mięśni, które trudno jest zauważyć lekarzowi, gdy koncentruje się na poszczególnych mięśniach.

• Aby wykryć osłabienie mięśni barku, przedramienia i dłoni, pacjenta prosi się o jak najmocniejsze ściśnięcie trzech lub czterech palców dłoni i próbę ich rozluźnienia podczas ściskania. Test wykonuje się jednocześnie na prawej i lewej dłoni, aby porównać ich siłę. Należy wziąć pod uwagę, że siła ściskania w dużej mierze zależy od integralności mięśni przedramienia, więc jeśli małe mięśnie dłoni są słabe, uścisk dłoni może pozostać dość silny. Siłę ściskania dłoni można dokładnie zmierzyć za pomocą dynamometru. Test ściskania dłoni może wykryć nie tylko osłabienie mięśni dłoni, ale także zjawisko miotonii czynnościowej, obserwowane w takich dziedzicznych chorobach nerwowo-mięśniowych, jak miotonia dystroficzna i wrodzona. Po silnym zaciśnięciu dłoni w pięść lub silnym ściśnięciu dłoni innej osoby pacjent ze zjawiskiem miotonii czynnościowej nie może szybko rozluźnić dłoni.
• Aby wykryć osłabienie w proksymalnych częściach nóg, badany powinien wstać z pozycji kucanej bez używania rąk. U dzieci należy obserwować, jak podnoszą się z pozycji siedzącej na podłodze. Na przykład w dystrofii mięśniowej Duchenne’a dziecko ucieka się do technik pomocniczych podczas wstawania („samodzielne wspinanie się”).
• Aby stwierdzić osłabienie dystalnych części nóg, pacjenta prosi się o stanie i chodzenie na piętach i palcach.
• Centralny (piramidowy) niedowład ramion można wykryć, prosząc pacjenta o trzymanie ramion prosto, z powierzchniami dłoniowymi prawie stykającymi się nieznacznie powyżej poziomu, z zamkniętymi oczami (test Barrégo dla kończyn górnych). Ramię po stronie niedowładu zaczyna opadać, podczas gdy dłoń zgina się w nadgarstku i obraca do wewnątrz („dryf pronator”). Te zaburzenia postawy są uważane za bardzo wrażliwe objawy centralnego niedowładu, co pozwala na jego wykrycie nawet wtedy, gdy bezpośrednie badanie siły mięśniowej nie ujawnia żadnych zaburzeń.
• U pacjentów z podejrzeniem miastenii ważne jest ustalenie, czy osłabienie mięśni głowy, tułowia i kończyn zwiększa się wraz z wysiłkiem. W tym celu wyciągają ręce przed siebie i patrzą w sufit. Zazwyczaj osoba może pozostać w tej pozycji przez co najmniej 5 minut. Stosuje się również inne testy, które wywołują zmęczenie mięśni (przysiady, głośne liczenie do 50, wielokrotne otwieranie i zamykanie oczu). Zmęczenie miasteniczne można najbardziej obiektywnie wykryć za pomocą dynamometru: mierzy się siłę zaciskania dłoni w pięść, następnie pacjent szybko wykonuje 50 intensywnych zaciśnięć obu dłoni w pięść, po czym ponownie wykonuje dynamometrię dłoni. Zazwyczaj siła zaciskania dłoni pozostaje prawie taka sama przed i po takiej serii zaciskania dłoni w pięść. W miastenii, po fizycznym obciążeniu mięśni ręki, siła ściskania dynamometru zmniejsza się o ponad 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]