Guzy wątroby u dzieci

Pierwotne nowotwory wątroby stanowią 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci.

Guzy wątroby u dzieci

Złośliwy	Łagodny
Hepatoblastoma	Naczyniak krwionośny
Rak wątrobowokomórkowy	Hamartoma
Mięsak prążkowanokomórkowy	Hemanendothelioma
Mięsak naczyniowy	Cysty (proste)
Mięsak mezenchymalny	Gruczolak

Wśród nowotworów złośliwych najczęściej występują hepatoblastoma i rak wątrobowokomórkowy. Znanych jest kilka wrodzonych anomalii, które zwiększają ryzyko wystąpienia guzów wątroby: hemihipertrofia, wrodzona agenezja nerek lub nadnerczy, zespół Wiedemanna-Beckwitha (organomegalia, przepuklina pępkowa, makroglosja, hemihipertrofia), uchyłek Meckela. Następujące choroby również zwiększają ryzyko wystąpienia guzów wątroby.

• Marskość:
  • rodzinna cholestatyczna marskość wątroby wieku dziecięcego;
  • marskość żółciowa spowodowana atrezją dróg żółciowych;
  • marskość wątroby w zapaleniu wątroby olbrzymiokomórkowym.
• Zaburzenia metaboliczne:
  • tyrozynemia dziedziczna;
  • choroba Gierkego;
  • wrodzona cystynuria połączona z hemihipertrofią;
  • Niedobór a1-antytrypsyny.
• Skutki zażywania narkotyków:
  • androgeny;
  • metotreksat.
• Choroby zakaźne:
  • przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.
• Inne choroby i schorzenia:
  • rodzinna polipowatość gruczolakowata.

U wszystkich pacjentów przeprowadza się ocenę funkcji wątroby (oznaczanie aktywności transaminaz, stężenia markerów cholestazy, oznaczanie wskaźników funkcji syntezy białek, parametrów krzepnięcia krwi). Krew bada się pod kątem markerów wirusowego zapalenia wątroby (głównie B i C).

Stadia nowotworów wątroby u dzieci

Stopień zaawansowania choroby ustala się biorąc pod uwagę objętość guza pozostałego po wycięciu chirurgicznym.

• Stopień I. Guz został całkowicie usunięty, a nie stwierdzono przerzutów.
• Stopień II. Mikroskopowo niecałkowicie usunięty guz, brak przerzutów; pęknięcie guza podczas operacji.
• Stopień III. Makroskopowo niecałkowicie usunięty guz lub zajęcie regionalnych węzłów chłonnych; brak przerzutów.
• Stopień IV. Obecność przerzutów odległych.

Leczenie guzów wątroby u dzieci

Chirurgiczne usunięcie guza wątroby jest integralną częścią skutecznego leczenia. Oprócz resekcji samego guza, skuteczne jest chirurgiczne wycięcie pojedynczych ognisk przerzutowych w płucach i mózgu.

Chemioterapia przedoperacyjna może zmniejszyć rozmiar guza, co ułatwia jego pełniejsze wycięcie. Ponadto chemioterapia zmniejsza ryzyko powikłań śródoperacyjnych. Chemioterapia adiuwantowa w przypadku hepatoblastoma jest wykonywana po całkowitym wycięciu guza w ilości czterech kursów z zastosowaniem cisplatyny, winkrystyny i doksorubicyny. W przypadku całkowicie usuniętego raka wątrobowokomórkowego zalecenia są ogólne - powtarzane kursy chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny i doksorubicyny. Istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu chemioterapii w obecności ognisk przerzutowych w płucach. Chemioterapia może być również stosowana w celach paliatywnych. Hepatoblastoma jest bardziej wrażliwy na chemioterapię niż rak wątrobowokomórkowy.

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii obejmują doksorubicynę, cisplatynę, winkrystynę i fluorouracyl. W stadiach III-IV i w przypadku niepełnej resekcji guza można stosować wysokie dawki cisplatyny w połączeniu z etopozydem. Alternatywną terapią w tych przypadkach jest chemioembolizacja guza przez tętnicę wątrobową lub ortotopowy przeszczep wątroby.

Rola radioterapii ogranicza się do przypadków niepełnego usunięcia guza. Z reguły skuteczna dawka promieniowania przekracza tolerancję na promieniowanie tkanki wątroby. Napromieniowanie podane bezpośrednio po zabiegu znacząco spowalnia procesy regeneracyjne w wątrobie.

Transplantacja wątroby jest wysoce skuteczną metodą leczenia nowotworów. Obecnie 5-letni wskaźnik przeżycia po przeszczepie w przypadku hepatoblastoma wynosi ponad 80%, a w przypadku raka wątrobowokomórkowego – około 65%. Czynnikami ryzyka nawrotu w okresie po przeszczepie są wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, obecność przerzutów odległych, wzrost guza do naczyń, płeć męska. W przypadku dziedzicznej tyrozynemii i rodzinnej cholestatycznej marskości wątroby przeszczep wątroby należy wykonać jak najwcześniej, zanim rozwinie się ciężka dysfunkcja narządu i powstanie guza.

Leczenie nawracających hepatoblastomów jest skuteczne pod warunkiem ich radykalnego usunięcia. Kwestia taktyki leczenia zależy od wielu czynników i jest ustalana indywidualnie. W przypadku nawracającego raka wątrobowokomórkowego rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne.

Prognoza

Rokowanie w przypadku nowotworów wątroby zależy od radykalności leczenia operacyjnego i wariantu histologicznego.

Całkowity wskaźnik przeżycia 2-letniego w przypadku hepatoblastoma w stadium I-II wynosi 90%, w stadium III - 60%, w stadium IV - 20%. Rokowanie w przypadku raka wątrobowokomórkowego w stadium III-IV jest wyjątkowo niekorzystne.

Do korzystnych wariantów histologicznych nowotworów wątroby zalicza się hepatoblastomę o strukturze histologicznej płodu i raka włóknisto-blaszkowatego; do niekorzystnych wariantów zalicza się hepatoblastomę o strukturze histologicznej płodu i raka wątrobowokomórkowego.