Mikroskopowe zapalenie naczyń

Mikroskopowe zapalenie naczyń jest martwiczym zapaleniem naczyń z minimalnymi lub żadnymi złogami immunologicznymi, obejmującym małe naczynia (tętniczki, naczynia włosowate, żyłki), rzadziej tętnice średniego kalibru. W obrazie klinicznym dominują martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek oraz zapalenie naczyń włosowatych płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Obecnie mikroskopowe zapalenie naczyń jest rejestrowane prawie 10 razy częściej niż guzkowe zapalenie tętnic. Częstość występowania mikroskopowego zapalenia naczyń wynosi 0,36 na 100 000 ludności. Mikroskopowe zapalenie naczyń rozwija się najczęściej w wieku 50-60 lat, z niemal równą częstością u mężczyzn i kobiet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny mikroskopowe zapalenie naczyń

Choroba mikroskopijnego zapalenia naczyń została opisana przez J. Davsona i in. w 1948 r. jako odrębna odmiana guzkowego zapalenia tętnic, w której nadciśnienie tętnicze jest rzadkie, ale występuje ogniskowe martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek, wskazujące na uszkodzenie małych naczyń. Postać uszkodzenia nerek (segmentalne martwicze, ubogoimmunologiczne kłębuszkowe zapalenie nerek), łącząca mikroskopijne zapalenie naczyń, ziarniniakowatość Wegenera i szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek bez pozanerkowych objawów zapalenia naczyń, potwierdza zasadność izolowania mikroskopijnego zapalenia naczyń jako niezależnej postaci nozologicznej, różnej od guzkowego zapalenia tętnic. Wykrycie przeciwciał ANCA we krwi pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń pozwoliło na zakwalifikowanie tej postaci układowego zapalenia naczyń do grupy zapaleń naczyń związanych z przeciwciałami ANCA, a kłębuszkowe zapalenie nerek w tej postaci zapalenia naczyń do grupy kłębuszkowego zapalenia nerek o niskiej odporności, szybko postępującego, związanego z obecnością przeciwciał ANCA (typ III nr R. Glassock, 1997).

Podstawowe pojęcia dotyczące roli ANCA w patogenezie układowego zapalenia naczyń zostały przedstawione w opisie ziarniniaka Wegenera. W przeciwieństwie do tego ostatniego, pANCA przeciwko mieloperoksydazie jest wykrywana we krwi większości pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Charakterystyczną cechą mikroskopowego zapalenia naczyń jest segmentowe martwicze zapalenie naczyń małych naczyń bez objawów zapalenia ziarniniakowego. Oprócz zapalenia naczyń łożyska mikrokrążenia może rozwinąć się martwicze zapalenie tętnic, histologicznie podobne do zapalenia guzkowego tętnic. Najczęściej dotknięte są małe naczynia nerek, płuc i skóry.

• W skórze charakterystyczny jest rozwój leukocytoklastycznego zapalenia żył skórnych.
• W płucach rozwija się martwicze zapalenie pęcherzyków płucnych z kapilarami przegrodowymi i masywnym naciekiem neutrofilowym. W przypadku zgonu pacjenta z powodu krwotoku płucnego, podczas sekcji zwłok stwierdza się hemosyderozę płucną.
• Nerki wykazują obraz morfologiczny ogniskowego segmentowego martwiczego kłębuszkowego zapalenia nerek z półksiężycami, identycznego z kłębuszkowym zapaleniem nerek w ziarniniaku Wegenera. W przeciwieństwie do tego ostatniego, uszkodzenie nerek w mikroskopowym zapaleniu naczyń nie charakteryzuje się śródmiąższowymi ziarniniakami i martwiczym zapaleniem naczyń eferentnych vasa recta i naczyń włosowatych okołoprzewodowych.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy mikroskopowe zapalenie naczyń

Objawy mikroskopowego zapalenia naczyń zaczynają się od gorączki, wędrujących bólów stawów i mięśni, plamicy krwotocznej, utraty wagi. Około jedna trzecia pacjentów cierpi na wrzodziejące martwicze zapalenie błony śluzowej nosa na początku choroby. W przeciwieństwie do ziarniniakowatości Wegenera zmiany w górnych drogach oddechowych są odwracalne, nie towarzyszą im zniszczenia tkanek, a zatem nie prowadzą do deformacji nosa.

Biopsja błony śluzowej nosa nie ujawnia ziarniniaków, a jedynie nieswoiste zapalenie. Objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych w mikroskopowym zapaleniu naczyń i ziarniniaku Wegenera są podobne.

Rokowanie ustala się na podstawie stopnia uszkodzenia płuc i nerek.

• Płuca są zaangażowane w proces patologiczny u 50% pacjentów. Klinicznie obserwuje się krwioplucie, duszność, kaszel i ból w klatce piersiowej. Najgroźniejszym objawem jest krwotok płucny, który staje się główną przyczyną śmierci u pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń w okresie ostrym. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają masywne nacieki w obu płucach, objawy krwotocznego zapalenia pęcherzyków płucnych.
• Uszkodzenie nerek występuje u 90-100% pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń. W większości przypadków objawia się ono objawami szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z narastającą niewydolnością nerek, uporczywą krwiomoczem i umiarkowaną białkomoczem, który zwykle nie osiąga poziomu nerczycowego. Nadciśnienie tętnicze jest umiarkowane i, w przeciwieństwie do ziarniniakowatości Wegenera, nie rozwija się często.

U około 20% pacjentów, podobnie jak w przypadku ziarniniaka Wegenera, w momencie rozpoznania choroby występuje ciężka niewydolność nerek i konieczna jest hemodializa, którą u większości pacjentów można później przerwać.

Oprócz nerek i płuc, przewód pokarmowy i obwodowy układ nerwowy są dotknięte mikroskopowym zapaleniem naczyń. Charakter ich uszkodzeń jest taki sam jak w ziarniniaku Wegenera.

Diagnostyka mikroskopowe zapalenie naczyń

U chorych z mikroskopowym zapaleniem naczyń stwierdza się podwyższone OB, umiarkowaną niedokrwistość niedobarwliwą, wzrastającą w przypadku krwotoku płucnego, leukocytozę neutrofilową i zwiększone stężenie białka C-reaktywnego.

W przeciwieństwie do guzkowego zapalenia tętnic, markery HBV są nieobecne u większości pacjentów. Prawie 80% pacjentów ma we krwi ANCA, głównie dla mieloperoksydazy (p-ANCA), ale 30% ma c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka różnicowa

Mikroskopowe zapalenie naczyń diagnozuje się na podstawie obrazu klinicznego, danych morfologicznych i laboratoryjnych. Jednak prawie 20% pacjentów nie ma ANCA we krwi, a biopsja nerek nie zawsze jest możliwa. W takich przypadkach połączenie szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z innymi objawami zapalenia małych naczyń pozwala podejrzewać martwicze zapalenie naczyń.

Ponieważ leczenie mikroskopowego zapalenia naczyń i ziarniniaka Wegenera jest takie samo w przypadku występowania ciężkiego zapalenia trzewnego, które determinuje rokowanie, nie ma potrzeby wyraźnego różnicowania tych dwóch postaci układowego zapalenia naczyń.

Diagnostyka różnicowa mikroskopowego zapalenia naczyń jest również przeprowadzana z guzkowym zapaleniem tętnic. W tym przypadku lekarz powinien kierować się cechami klinicznymi i laboratoryjnymi obu chorób. Guzkowe zapalenie tętnic charakteryzuje się zespołem bólu brzucha i polineuropatią, ciężkim, niekiedy złośliwym nadciśnieniem tętniczym, które prawie nigdy nie występuje u pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń, zespołem skąpego oddawania moczu, tętniakami lub zwężeniami naczyń krwionośnych podczas angiografii, częstym zakażeniem HBV. W mikroskopowym zapaleniu naczyń, połączeniu krwotocznego zapalenia pęcherzyków płucnych z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek, najczęściej wykrywa się ANCA w surowicy krwi.

U chorych z mikroskopowym zapaleniem naczyń zespół nerkowo-płucny wymaga diagnostyki różnicowej z wieloma chorobami charakteryzującymi się podobnymi objawami klinicznymi.

Leczenie mikroskopowe zapalenie naczyń

Leczenie mikroskopowego zapalenia naczyń jako jednej z form zapalenia naczyń związanego z ANCA polega na połączeniu glikokortykoidów z cytostatykami. Zasady i schematy leczenia immunosupresyjnego są podobne do tych stosowanych w leczeniu ziarniniaka Wegenera.

W leczeniu pauci-immune szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek w kontekście mikroskopowego zapalenia naczyń, krótszy cykl cyklofosfamidu może być stosowany w celu wywołania remisji, a następnie przejście na terapię azatiopryną jako leczenie podtrzymujące, chociaż w przypadku krwotocznego zapalenia pęcherzyków płucnych w połączeniu z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek, taki schemat leczenia nie jest stosowany. Ciężkie zapalenie naczyń płucnych w kontekście mikroskopowego zapalenia naczyń jest wskazaniem do powtarzanych cykli plazmaferezy i dożylnej immunoglobuliny. Innym wskazaniem do podawania immunoglobuliny jest oporność na aktywną terapię immunosupresyjną, co jest rozumiane jako brak efektu (ciągły postęp zapalenia naczyń) po 6 tygodniach lub dłużej stosowania glikokortykosteroidów i leków cytostatycznych.

Prognoza

Rokowanie w mikroskopowym zapaleniu naczyń, a także w ziarniniakowatości Wegenera, jest determinowane przez uszkodzenie płuc i nerek. Krwioplucie jest czynnikiem prognostycznie niekorzystnym pod względem ogólnego przeżycia pacjentów. Poziom kreatyniny we krwi, przekraczający 150 μmol/l przed leczeniem, jest czynnikiem ryzyka przewlekłej niewydolności nerek. Biorąc pod uwagę częstość występowania masywnych krwotoków płucnych, które są główną przyczyną śmierci u pacjentów z mikroskopowym zapaleniem naczyń, nawet przy skojarzonym stosowaniu glikokortykosteroidów i cytostatyków, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 65%. Wraz z krwotokami płucnymi w okresie ostrym, śmierć często następuje z powodu powikłań infekcyjnych.

[ 25 ], [ 26 ]