Karbunkuł nerki

Karbunkuł nerkowy jest ropno-martwiczą zmianą z wytworzeniem ograniczonego nacieku w warstwie korowej nerki.

Częstość występowania czyraka nerkowego znacznie wzrosła w ostatnich latach.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny karbunkuł nerki

Karbunkuł nerkowy jest albo formą ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, albo występuje w wyniku krwiopochodnej penetracji zakażenia do kory nerkowej w obecności jakichkolwiek ognisk ropnych w organizmie. Karbunkuł nerkowy jest często poprzedzony chorobami górnych dróg oddechowych, krostkowymi zmianami skórnymi, czyrakami, karbunkułem, panaritium, zapaleniem sutka, ropniem okołomigdałkowym itp. Do czasu, gdy nerka zostanie dotknięta, pacjenci często zapominają o pierwotnym ognisku ropnym. Zdrowe nerki są zwykle zaangażowane w ten proces. Karbunkuł może wystąpić z powodu upośledzonego przepływu moczu z powodu niedrożności moczowodu przez kamień, raka pęcherza moczowego i raka cewki moczowej, gruczolaka prostaty, ciąży, zwężenia cewki moczowej. Raka jajnika i macicy.

Istnieją różne mechanizmy powstawania karbunkułu nerkowego:

• zator septyczny przedostaje się do tętnicy nerkowej, powodując septyczny zawał nerki i czyrak;
• gałąź tętnicy nerkowej może nie zostać całkowicie zamknięta przez zator, lecz w której rozwija się dalej rozprzestrzeniające się zakażenie;
• Zakażenie jest ograniczone do jednego miejsca, skąd rozprzestrzenia się na tkankę nerkową, powodując martwicę i ropienie.

Dlatego duży zator bakteryjny blokujący duże naczynie nerkowe nie jest konieczny do powstania karbunkułu. W okolicy dotkniętej chorobą rozwija się proces zapalny, z utworzeniem ochronnego grzbietu ziarninowego. Naciek rozciąga się na obszar kielichów nerkowych lub miedniczki nerkowej. W tkance okołonerkowej rozwija się obrzęk reaktywny, po którym następuje ropne zapalenie, często z utworzeniem ropnia okołonerkowego. Zapalenie może nie ustępować przez długi czas, w wyniku czego tkanka nerkowa, obumarła z powodu rozległego zawału z naciekiem na obwodzie, jest nasycona ropą. Powstaje taki sam obraz jak w przypadku karbunkułu skóry. To właśnie dało Israelowi (1881) podstawę do nazwania opisanej zmiany karbunkułem nerkowym. Karbunkuł nerkowy ma różne rozmiary - od ziarna soczewicy do jajka kurzego.

Najczęstszymi patogenami karbunkułów nerkowych są bakterie Gram-ujemne (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i flora mieszana. Po przedostaniu się zakażonej zawartości kanalików krętych drugiego rzędu do tkanki łącznej nerki rozpoczyna się zapalenie tkanki śródmiąższowej. Proces ten ma charakter ogniskowy. Nacieki leukocytów i w tkance łącznej nerki można zaobserwować powstawanie „muf” leukocytów wokół kanalików zbiorczych. W światłach kanalików i torebkach kłębuszków nerkowych stwierdza się dużą liczbę mikroorganizmów, co wskazuje na trwającą agresję. Przy wczesnej pomocy proces zapalny może ustąpić. Jeśli stan zapalny nie jest leczony, dochodzi do nacieku zapalnego ścian tętnic wewnątrznarządowych przechodzących przez ogniska zapalenia, występuje elastofiroza, powodująca zakrzepicę tętniczek z całkowitym zatrzymaniem przepływu krwi. W rezultacie część nerki zaopatrywana przez uszkodzoną tętnicę jest narażona na ostre niedokrwienie, aż do zawału.

W normalnym przebiegu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek dochodzi do obkurczenia się obszaru niedokrwiennego (martwiczego), a w miąższu nerkowym pojawia się jedna z blizn cofających się.

Możliwy jest jednak inny przebieg, prowadzący bezpośrednio do rozwoju karbunkułu nerkowego. Na tym etapie dochodzi do nadkażenia niedokrwionego (martwiczego) obszaru nerki. Bakterie, które dostały się do martwiczych lub ostro niedokrwionych tkanek, otrzymują sprzyjające warunki do rozmnażania.

Początek procesu ropno-martwiczego prowadzi do powstania stożkowatego (powtarzającego budowę strefy niedokrwiennej nerki) obszaru ograniczonego od otaczającej tkanki nerkowej ropno-martwiczego rozpadu czyraka.

Istotne znaczenie w etiologii karbunkułu przypisuje się czynnikom wywołującym martwicze zapalenie. Wnikając do tkanki silnie niedokrwionej, Proteus i Pseudomonas aeruginosa powodują jej ostateczny ropno-martwiczy rozkład.

Według danych z literatury karbunkuł nerkowy jest dwukrotnie częściej zlokalizowany po prawej stronie (głównie w górnym segmencie). Proces zapalny u 95% pacjentów rozwija się w jednej nerce, ale może być również obustronny. Czasami w jednej nerce stwierdza się wiele karbunkułów.

U 84% chorych czyrak nerkowy występuje na tle różnych chorób współistniejących, które osłabiają mechanizmy obronne organizmu (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca, rozległa miażdżyca, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki, przewlekłe zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet itp.)

U 38% chorych obserwuje się współwystępowanie czyraka nerkowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy karbunkuł nerki

Choroba może rozwijać się w sposób utajony i szybko, z typowymi objawami karbunkułu nerkowego. Najbardziej stałymi objawami karbunkułu nerkowego są dreszcze, wysoka temperatura ciała, nudności, wymioty, zmęczenie i utrata apetytu. Wyraźne objawy miejscowe występują wcześnie: tępy, bolący ból w okolicy lędźwiowej, tkliwość przy palpacji, pozytywny objaw Pasternatskiego, często powiększona nerka. Objawy karbunkułu nerkowego zależą od nasilenia procesu zapalnego, jego lokalizacji, stadium choroby, powikłań dróg moczowych, funkcji nerek i obecności chorób współistniejących. Jeśli karbunkuł znajduje się w górnym segmencie nerki, zakażenie może rozprzestrzenić się przez przewody limfatyczne i przenieść się do opłucnej.

Podrażnienie tylnego płatka otrzewnej ściennej jest połączone z objawami, które mogą symulować obraz kliniczny ostrego brzucha. Jeśli karbunkuł jest zlokalizowany w górnym segmencie nerki, naciek zapalny może rozprzestrzenić się na nadnercze, powodując zespół niedoczynności nadnerczy. Ból, napięcie i obrzęk w okolicy lędźwiowej są późnymi objawami choroby. U wszystkich pacjentów występuje podwyższona liczba białych krwinek (10-20x109/l). U pacjentów z karbunkułem pierwotnym mocz jest jałowy we wczesnych stadiach choroby. Później pojawia się umiarkowany ropomocz. Typowe objawy karbunkułu nerkowego są rzadkie. Wymazane i nietypowe postacie karbunkułu nerkowego występują bez hipertermii i bólu; bez zmian w hemogramie lub ze zmianami, które nie są charakterystyczne dla ostrych procesów zapalnych; bez zmian w składzie moczu lub z zaburzeniami nietypowymi; z przewagą objawów zaburzeń ogólnych i wcześniejszych chorób lub stanów. U wielu pacjentów czyrak nerkowy występuje pod różnymi postaciami: sercowo-naczyniowej, brzusznej, żołądkowo-jelitowej, płucnej, neuropsychomorficznej, nefro- i hepatopatycznej, zakrzepowo-zatorowej.

W przypadku karbunkułu nerkowego, który przebiega zgodnie z rodzajem chorób sercowo-naczyniowych, na pierwszy plan wysuwają się objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Tak więc przy ogólnej tendencji do tachykardii i niedociśnienia tętniczego możliwy jest wzrost ciśnienia tętniczego i bradykardia. Wyrażają się objawy ostrej dystrofii mięśnia sercowego i niewydolności prawej komory.

Występują ogniskowe zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego, przewodzenia wewnątrzsercowego, możliwy jest obrzęk obwodowy typu krążeniowego. Obserwuje się to głównie u osób starszych i zniedołężniałych. Zazwyczaj trafiają oni na oddziały terapeutyczne lub kardiologiczne z rozpoznaniem „ostrej niewydolności serca”, „zawału mięśnia sercowego” itp. Często ostateczna diagnoza ustalana jest dopiero podczas sekcji zwłok.

Pacjenci z objawami klinicznymi „brzusznymi” skarżą się głównie na ostry rozproszony lub zlokalizowany ból brzucha. Częste są wymioty, występują objawy otrzewnowe. Często tacy pacjenci są najpierw przyjmowani do oddziałów chirurgii ogólnej.

U pacjentów z objawami żołądkowo-jelitowymi choroba karbunkułu nerkowego zaczyna się od bólu w okolicy nadbrzusza. Odnotowuje się częste bolesne wypróżnienia, którym towarzyszą nudności i wymioty. Kał zawiera krew i śluz. Tacy pacjenci są często hospitalizowani na oddziałach chorób zakaźnych z rozpoznaniem „ostrej czerwonki”.

W przypadku późnej diagnozy i nieodpowiedniego leczenia często obserwuje się zapalenie płuc, niewydolność płuc i obrzęk płuc jako wynik toksyczno-septycznego uszkodzenia płuc pochodzenia krwiotwórczego. Czasami objawy płucne mogą nabrać niezależnego znaczenia, powodując nieprawidłową diagnozę i taktykę leczenia.

Możliwe są objawy neuropsychomorficzne. U takich pacjentów dominują objawy pobudzenia ruchowego, majaczenia, napadów tonicznych i klonicznych oraz objawy zaburzeń pnia mózgu. Tylko kwalifikowana analiza objawów neurologicznych pozwala ustalić ich wtórną (zatruciową) genezę.

Czasami przy słabych objawach miejscowych i bez zmian w składzie moczu na pierwszy plan wysuwają się objawy poważnego uszkodzenia wątroby - ostra żółtaczka, powiększenie wątroby. Ciężkie toksyczno-septyczne uszkodzenie wątroby obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych z licznymi i obustronnymi karbunkułami nerkowymi. U nich niekiedy na pierwszy plan wysuwają się objawy ostrej niewydolności nerek lub niewydolności wątrobowo-nerkowej.

Czasami występuje septyczna zatorowość tętnicy płucnej lub mózgu. Zwykle tacy pacjenci umierają. Czyrak nerkowy można znaleźć tylko podczas sekcji zwłok.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka karbunkuł nerki

Rozpoznanie karbunkułu nerkowego jest trudne, ponieważ nie ma patognomonicznych objawów klinicznych. W większości przypadków rozpoznanie stawia się domniemanie na podstawie ostrego, septycznego początku choroby, obecności miejscowego bólu oraz danych z rentgena i USG.

Często u pacjentów początkowo diagnozuje się zapalenie oskrzeli, guz nerki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, kamicę moczową, ropne nercze, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przypadku pojedynczego pierwotnego karbunkułu nerkowego mocz jest prawidłowy lub stwierdza się w nim zmiany typowe dla ostrych procesów zapalnych układu moczowego (białkomocz, leukocyturia, bakteriuria, mikrohematuria). We krwi obserwuje się zmiany charakterystyczne dla nieswoistego procesu zapalnego - wysoką leukocytozę, podwyższone OB, niedokrwistość niedobarwliwą, hipoproteinemię. Rozpoznanie ułatwia komunikacja ropnia z miedniczką nerkową i kielichami nerkowymi, ponieważ powoduje to masywną leukocyturię.

Największe trudności obserwuje się w przypadkach, gdy ropień zlokalizowany jest w warstwie korowej nerki i drożność górnych dróg moczowych nie jest zaburzona.

Za najbardziej obiektywne metody diagnostyczne uważa się scyntygrafię nerek, ultrasonografię oraz tomografię komputerową.

Na ogólnym zdjęciu rentgenowskim można wykryć zwiększenie rozmiaru jednego z segmentów nerki, zanik konturu mięśnia lędźwiowego po stronie dotkniętej chorobą i cienie kamieni moczowych. Pośrednie objawy obejmują zmniejszenie wyporności oddechowej przepony, a czasami wysięk w zatoce przeponowej.

Urografia wydalnicza ujawnia zmniejszoną funkcję odpowiedniej nerki u 6% pacjentów. Widoczne są deformacje i zwężenie miedniczki nerkowej, a u niektórych pacjentów przemieszczenie i zatarcie obrysu kielichów. Czasami na zdjęciu rentgenowskim ujawniają się objawy charakterystyczne dla guza nerki. Na tomografii komputerowej karbunkuł nerkowy pojawia się jako obszar o gęstości równej otaczającej tkance lub o zwiększonej przezroczystości. Na spiralnej tomografii komputerowej z kontrastem określa się obszary o niejednorodnej strukturze, w których nie ma nagromadzenia środka kontrastowego, otoczone obrzeżem o zwiększonej gęstości wzdłuż obwodu. Podczas wykonywania badania USG rozróżnia się następujące objawy karbunkułu nerkowego:

• zwiększenie grubości warstwy korowej w miejscu powstawania czyraka;
• nierówność i wypukłość konturu nerki w miejscu powstania czyraka;
• pogrubienie ścian miedniczki nerkowej, warstwy korowej i rdzenia;
• zmniejszona czynność nerek.

Badanie dopplerowskie ujawnia znaczne zanik układu naczyniowego w zmianie chorobowej lub strefę beznaczyniową wokół tworzącego się czyraka.

Karbunkuł nerkowy należy odróżnić od procesów zakaźnych. Guzy miąższu nerkowego, ropna samotna torbiel nerkowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropień podprzeponowy, zapalenie trzustki, gruźlica nerki. W niejasnych sytuacjach TK nerki pomaga przeprowadzić diagnostykę różnicową.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie karbunkuł nerki

[ 13 ]

Leczenie chirurgiczne karbunkułu nerkowego

Wskazana jest operacja ratunkowa. Rozpoczyna się ona od lumbotomii, uwolnienia i zbadania nerki. Interwencja chirurgiczna zależy od charakteru zmian patologicznych, ogólnego stanu pacjenta i funkcji przeciwległej nerki. U większości pacjentów otwiera się i drenuje karbunkuł. Obszar karbunkułu przecina się nacięciem w kształcie krzyża, aż do pojawienia się świeżej krwi w głębi rany. W przypadku zniszczenia dużej powierzchni nerki lub wielu zmian wykonuje się nefrektomię.

Intensywne leczenie przeciwbakteryjne czyraka nerkowego jako samodzielna metoda może być zalecane jedynie we wczesnym stadium choroby pod stałą obserwacją urologa.

Opracowano metodę łączonego stosowania terapii antybakteryjnej z wprowadzeniem krioprecypitatu, którego wprowadzenie sprzyja zwiększeniu stężenia fibroniektyny we krwi, co z kolei prowadzi do przywrócenia przepływu krwi w strefie niedokrwienia, wnikania środków antybakteryjnych do ogniska zapalnego i stopniowego cofania się procesu zapalnego w nerce.

Ta metoda leczenia chorych z czyrakiem nerkowym pozwala na osiągnięcie pozytywnych efektów klinicznych w 84,1%. Według danych ultrasonograficznych przywrócony zostaje przepływ krwi w okolicy czyraka nerkowego, a objawy niedokrwienia nerek znikają.

[ 14 ], [ 15 ]

Zapobieganie

Karbunkułowi nerkowemu można zapobiec, jeśli ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i procesy ropno-zapalne o różnej lokalizacji zostaną szybko i odpowiednio leczone. U pacjentów z pojedynczym karbunkułem i niezaburzoną urodynamiką rokowanie jest korzystne przy terminowej interwencji chirurgicznej. Po zabiegu pacjenci wymagają obserwacji ambulatoryjnej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]