Przewlekłe ropne zapalenie nosogardła

Przewlekłe ropne zapalenie sitowia (synonim: przewlekłe przednie zapalenie sitowia) jest chorobą interpretowaną jako kolejne stadium patofizjologiczne, które występuje w wyniku ostrego zapalenia sitowia, które nie zostało wyleczone w ciągu 2-3 miesięcy od jego wystąpienia. Przewlekłe ropne zapalenie sitowia charakteryzuje się głębokim nieodwracalnym uszkodzeniem błony śluzowej przednich komórek kości sitowej z zapaleniem okostnej i zapaleniem kości (osteomyelitis) przegród międzykomórkowych. Jeśli radykalne leczenie nie zostanie podjęte na czas, proces rozprzestrzenia się na komórki tylne i zatokę klinową. Przewlekłe ropne zapalenie sitowia z reguły występuje jako powikłanie lub dalszy etap przewlekłego zapalenia zatok, dlatego jego objawy i przebieg kliniczny upodabniają się do objawów choroby tych zatok.

Przyczyna i patogeneza przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia są wspólne dla wszystkich postaci przewlekłych chorób zapalnych jamy nosowej. Należy podkreślić, że nie ma czysto izolowanego zapalenia sitowia przedniego, gdy inne zatoki pozostają nienaruszone. Z reguły w procesie zapalnym w mniejszym lub większym stopniu biorą udział inne zatoki, zwłaszcza te sąsiednie - czołowa i szczękowa, a także tylne komórki kości sitowej. Stopień zaangażowania tych zatok w proces patologiczny jest różny. Najczęściej jest to rodzaj reakcji reperkusyjnej, która zachodzi w jednym układzie anatomicznym z różnym stopniem zmian jego odcinków. Terminowe oczyszczenie pierwotnego ogniska zakażenia prowadzi do szybkiej eliminacji wtórnych objawów zapalnych w sąsiednich zatokach, jednak w zaawansowanych przypadkach, przy wysokiej wirulencji drobnoustrojów ogniska pierwotnego (komórek przednich błędnika sitowego), obniżonej odporności itp., w sąsiednich zatokach może rozwinąć się typowy obraz ostrego lub pierwotnie przewlekłego zapalenia zatok, a następnie możemy mówić o zapaleniu zatok przynosowych, jednostronnym zapaleniu zatok przynosowych itp. Fakt, że przewlekłe przednie zapalenie zatok przynosowych nie może „istnieć” bez odpowiadających mu objawów zapalenia błony śluzowej jamy nosowej, jak również we wszystkich innych anatomicznych postaciach przewlekłego zapalenia zatok, dał powód do interpretacji go jako rhinoethmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy przewlekłego ropnego zapalenia błony śluzowej nosa i sitowia

Objawy przewlekłego ropnego zapalenia sitowego w postaci otwartej dzielą się na subiektywne i obiektywne. Otwartą postacią zapalenia sitowego nazywa się proces zapalny obejmujący wszystkie komórki (przednie lub tylne), komunikujące się z jamą nosową lub innymi zatokami przynosowymi, i charakteryzuje się wypływem ropy do jamy nosowej. Główne dolegliwości pacjenta sprowadzają się do uczucia pełności i ucisku w głębi nosa i okolicy czołowo-oczodołowej, jednostronnego lub obustronnego przekrwienia nosa, pogorszenia oddychania przez nos, szczególnie w nocy, stałej, okresowo zwiększającej się śluzowo-ropnej wydzieliny z nosa, którą trudno wydmuchać. W początkowym stadium przewlekłego zapalenia sitowego wydzielina nie jest obfita, lepka, śluzowa. W miarę rozwoju przewlekłego procesu stają się ropne, zielonkawo-żółte, a przy wystąpieniu zapalenia okostnej i zapalenia kości mają zgniły zapach, powodując obecność subiektywnej i obiektywnej kakosmii. To ostatnie może wskazywać na połączenie zapalenia sitowego z zapaleniem zatok odontogennych. Hiposmia i anosmia mają charakter okresowy i zależą głównie od procesów naczynioruchowych, reaktywno-zapalnych i obrzękowych w błonie śluzowej nosa, a także od obecności polipów w przewodach nosowych. Ilość wydzieliny gwałtownie wzrasta, gdy proces zapalny rozprzestrzenia się na zatokę szczękową i zatokę czołową.

Zespół bólowy w przewlekłym ropnym zapaleniu sitowo-nosowym jest złożony i ma następujące właściwości. Bóle dzielą się na stałe, tępe, zlokalizowane głęboko w nosie na poziomie jego korzenia, nasilające się w nocy. W procesie jednostronnym są one nieco zlateralizowane w stronę dotkniętą chorobą, rozprzestrzeniając się na odpowiedni oczodół i okolicę czołową; w procesie obustronnym są bardziej rozproszone w naturze bez oznak lateralizacji, promieniujące do obu oczodołów i okolic czołowych, nasilające się w nocy. Wraz z zaostrzeniem procesu zapalnego zespół bólowy nabiera napadowego pulsującego charakteru. Ból promieniujący do oczodołu i okolicy czołowej gwałtownie się nasila, pojawia się światłowstręt i inne objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia sitowo-nosowego przedniego: zwiększone zmęczenie narządu wzroku, obniżona sprawność intelektualna i fizyczna, bezsenność, utrata apetytu.

Do miejscowych objawów obiektywnych zalicza się następujące objawy. Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na rozproszone wstrzyknięcie naczyń twardówki i innych tkanek przedniej części gałki ocznej, obecność zapalenia skóry w okolicy przedsionka nosa i górnej wargi. Ucisk na kość łzową (objaw Grunwalda) w okresie „zimnym” może powodować łagodny ból, który w okresie ostrym staje się bardzo intensywny i jest charakterystycznym objawem zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia sitowo-nosowego. Innym objawem bólowym przewlekłego ropnego zapalenia sitowo-nosowego jest objaw Gaeka, który polega na tym, że ucisk na podstawę nosa powoduje uczucie tępego bólu głęboko w nim.

Badanie endoskopowe nosa ujawnia objawy przewlekłego kataru, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej nosa, zwężenie przewodów nosowych, zwłaszcza w środkowych i górnych odcinkach, często liczne polipowate formacje różnej wielkości, zwisające na nóżkach z górnych odcinków nosa. Środkowa małżowina nosowa, będąca częścią przednich komórek błędnika sitowego, jest zwykle przerośnięta i jakby rozwidlona - aspekt, który występuje przy obrzęku i przeroście błony śluzowej lejka (objaw Kaufmanna).

W wyniku gromadzenia się ropy i katabolitów w komórce tworzącej małżowinę nosową środkową dochodzi do zniszczenia jej podstawy kostnej z zachowaniem miękkich przerośniętych tkanek, które wypełniają się wysiękiem zapalnym, tworząc swoistą torbiel lakunarną, zwaną concha bullosa, która w istocie jest niczym innym, jak mucocele małżowiny nosowej środkowej. Ponowną diagnostyczną rhinoskopię wykonuje się 10 minut po anemizacji błony śluzowej nosa. W tym przypadku widoczne stają się miejsca wypływu ropnej wydzieliny z górnych części nosa, która spływa po małżowinie nosowej środkowej i dolnej w postaci żółtego paska ropy.

Przewlekłe ropne zapalenie sitowia nosa i nosa typu zamkniętego może dotyczyć tylko jednej komórki, ograniczonej ich liczby lub być zlokalizowane tylko w środkowej małżowinie nosowej. W tym ostatnim przypadku obserwuje się bulgotanie małżowiny nosowej, brak wydzieliny ropnej, miejscowe przekrwienie w okolicy procesu zapalnego. Wśród objawów tej postaci zapalenia sitowia dominuje zespół algiczny, który charakteryzuje się uporczywą neuralgią lokalizacji nosowo-oczodołowej, czasami hemikranią oraz zaburzeniami akomodacji i konwergencji. Pacjenci odczuwają również pełność i wzdęcie w głębi nosa lub w jednej z jego połówek. Zaostrzeniu procesu towarzyszy łzawienie po stronie przyczynowej, nasilony ból i rozprzestrzenianie się jego promieniowania na odpowiedni obszar szczękowo-twarzowy.

Przebieg kliniczny przewlekłego ropnego zapalenia sitowego bez kompleksowego odpowiedniego leczenia jest długi, ewoluując w kierunku tworzenia polipów i torbieli, niszczenia tkanki kostnej, tworzenia rozległych jam w kości sitowej, z rozprzestrzenianiem się na tylne komórki błędnika sitowego i inne zatoki przynosowe. W niesprzyjających warunkach mogą wystąpić powikłania zarówno okołositowe (np. ropowica oczodołowa), jak i wewnątrzczaszkowe.

Rokowanie w przypadku przewlekłego ropnego zapalenia sitowego nosa i nosa jest na ogół korzystne, ale przy wczesnym wykryciu i wysokiej jakości złożonym leczeniu. Rokowanie jest ostrożne, jeśli wystąpią powikłania wewnątrzoczodołowe lub wewnątrzczaszkowe.

Rozpoznanie przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia

Rozpoznanie przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia ustala się na podstawie subiektywnych i obiektywnych objawów opisanych powyżej, danych z wywiadu oraz, z reguły, obecności współistniejących chorób zapalnych innych przednich zatok przynosowych. Radiografia zatok przynosowych ma duże znaczenie diagnostyczne, dla przednich komórek kości sitowej w projekcji czołowo-bródkowej.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza w procesach rozległych lub do diagnostyki różnicowej i skomplikowanych przypadków, stosuje się badanie tomograficzne, TK lub MRI. Do biopsji i określenia charakteru zawartości błędnika sitowego usuwa się część bulli, pobiera się jej zawartość i wykonuje się nakłucie w okolicy asper nasi z późniejszym badaniem histologicznym i bakteriologicznym uzyskanego materiału.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w kierunku identyfikacji współistniejących procesów zapalnych w zatoce szczękowej i czołowej, w tylnych komórkach błędnika sitowego i zatoce klinowej. W ciężkich postaciach algiicznych przewlekłego ropnego zapalenia sitowego nosa różnicuje się je z zespołem Charlina (silny ból w przyśrodkowym kąciku oka promieniujący do grzbietu nosa, jednostronny obrzęk, przeczulica i nadmierne wydzielanie śluzówki nosa, wstrzyknięcie twardówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, wysięk ropny, zapalenie rogówki; po znieczuleniu śluzówki nosa wszystkie objawy znikają) i zespołem Sladera. Przewlekłe ropne zapalenie sitowe nosa różnicuje się również z banalną polipowatością nosa, kamicą nosa, nierozpoznanym starym ciałem obcym w jamie nosowej, łagodnym i złośliwym guzem błędnika sitowego, kiłowym zapaleniem dziąseł nosa.

[ 6 ], [ 7 ]

Leczenie przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia

Skuteczne leczenie przewlekłego ropnego zapalenia sitowego, które jednak nie gwarantuje zapobiegania nawrotom, może być wyłącznie chirurgiczne, mające na celu szerokie otwarcie wszystkich dotkniętych komórek błędnika sitowego, usunięcie wszystkich patologicznie zmienionych tkanek, w tym kostnych przegród międzykomórkowych, zapewnienie szerokiego drenażu powstałej jamy pooperacyjnej, jej sanityzację w okresie pooperacyjnym poprzez przemywanie (pod niskim ciśnieniem!) roztworami antyseptycznymi, wprowadzenie reparantów i regenerantów do jamy pooperacyjnej w mieszaninie z odpowiednimi antybiotykami. Leczenie chirurgiczne powinno być skojarzone z ogólną antybiotykoterapią, leczeniem immunomodulującym, przeciwhistaminowym i naprawczym.

W przypadku zamkniętej postaci przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia z obecnością bulgoczącej małżowiny nosowej można poradzić sobie „drobną” interwencją chirurgiczną: zwichnięciem środkowej małżowiny nosowej w kierunku przegrody nosowej, otwarciem i usunięciem środkowej małżowiny nosowej, łyżeczkowaniem kilku pobliskich komórek. W przypadku występowania reperkusji zjawisk zapalnych w zatoce szczękowej lub czołowej przeprowadza się ich leczenie niechirurgiczne.

Leczenie operacyjne przewlekłego ropnego zapalenia nosa i sitowia

Współczesne osiągnięcia w anestezjologii ogólnej niemal całkowicie zastąpiły znieczulenie miejscowe tą metodą, która, bez względu na to, jak perfekcyjnie jest wykonywana, nigdy nie osiąga zadowalającego rezultatu. Obecnie wszystkie zabiegi chirurgiczne na zatokach przynosowych wykonuje się w znieczuleniu ogólnym; czasami, w celu znieczulenia stref odruchowych wewnątrznosowych, wykonuje się znieczulenie wewnątrznosowe i nasiękowe błony śluzowej nosa w okolicy zastawki nosowej, górnej i środkowej małżowiny nosowej oraz przegrody nosowej.

Wskazania do zabiegu

Długotrwały przebieg procesu zapalnego i nieskuteczność leczenia zachowawczego, obecność współistniejącego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i przewlekłego zapalenia gardła, w których ustalono wskazania do leczenia operacyjnego, nawracające i zwłaszcza deformujące polipy nosa, obecność powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych itp.

Przeciwwskazania

Niewydolność układu sercowo-naczyniowego, która wyklucza znieczulenie ogólne, ostre choroby zapalne narządów wewnętrznych, hemofilia, choroby układu hormonalnego w ostrej fazie i inne, które uniemożliwiają leczenie operacyjne zatok przynosowych.

Istnieje kilka sposobów dostępu do błędnika sitowego, których wybór jest podyktowany specyficznym stanem procesu patologicznego i jego lokalizacją anatomiczną. Istnieją metody zewnętrzne, przez zatokę szczękową i wewnątrznosowe. W wielu przypadkach otwarcie błędnika sitowego jest łączone z interwencjami chirurgicznymi na jednej lub kilku zatokach przynosowych. Ta metoda, która stała się możliwa dzięki nowoczesnym osiągnięciom w dziedzinie anestezjologii ogólnej i resuscytacji, nazywana jest pansinusotomią.

[ 8 ]

Metoda wewnątrznosowa otwierania błędnika sitowego wg Halle

Tę metodę stosuje się w przypadku izolowanych zmian błędnika sitowego lub w połączeniu z zapaleniem zatoki klinowej. W tym ostatnim przypadku otwarcie zatoki klinowej wykonuje się równocześnie z otwarciem błędnika sitowego.

Znieczulenie jest zazwyczaj ogólne (znieczulenie dotchawicze z tamponadą gardła, która zapobiega przedostawaniu się krwi do krtani i tchawicy). Podczas operacji w znieczuleniu miejscowym tamponadę nosa wykonuje się w odcinkach tylnych, aby zapobiec przedostawaniu się krwi do gardła i krtani. Głównymi narzędziami do interwencji chirurgicznej na zatokach przynosowych są konchotom, kleszcze Luke'a, kleszcze Chitelli i Gaeka, ostre łyżki o różnych konfiguracjach itp.

Głównymi punktami orientacyjnymi dla chirurga są środkowa małżowina nosowa i bulla ethmoidalis. Jeśli występuje concha bullosa, usuwa się ją i bullae ethmoidalis. Ten etap operacji, jak również późniejsze zniszczenie przegród międzykomórkowych, wykonuje się za pomocą konchotomu lub kleszczy Luke’a. Ten etap zapewnia dostęp do jam błędnika sitowego. Za pomocą ostrych łyżeczek wykonuje się całkowite łyżeczkowanie układu komórkowego, uzyskując całkowite usunięcie przegród międzykomórkowych, ziarnin, mas polipowatych i innych tkanek patologicznych. W tym przypadku ruch narzędzia jest kierowany od tyłu do przodu, zachowując szczególną ostrożność podczas pracy z tnącą częścią łyżeczki lub łyżki skierowaną do góry, bez zbytniego przesuwania się przyśrodkowo, aby nie uszkodzić górnej ściany błędnika sitowego i płytki sitowej. Nie jest również możliwe skierowanie narzędzia w stronę oczodołu, a żeby nie stracić prawidłowego kierunku działania chirurgicznego, konieczne jest ciągłe przyleganie do małżowiny środkowej.

Nie wszystkie tkanki patologiczne można usunąć przez łyżeczkowanie, dlatego ich pozostałości usuwa się pod kontrolą wzrokową za pomocą kleszczy. Zastosowanie metody wideoendoskopowej pozwala na dokładniejszą rewizję zarówno całej jamy pooperacyjnej, jak i pojedynczych, pozostałych niezniszczonych komórek. Szczególną uwagę należy zwrócić na komórki przednie, do których trudno uzyskać dostęp przy endonasalnej metodzie otwierania błędnika sitowego. Zastosowanie zakrzywionej łyżeczki Halle w większości przypadków pozwala na ich skuteczną rewizję. W przypadku wątpliwości co do ich dokładnego oczyszczenia, VV Shapurov (1946) zaleca zbicie masy kostnej znajdującej się przed małżowiną nosową środkową w miejscu wyrostka haczykowatego. Zapewnia to szeroki dostęp do komórek przednich błędnika sitowego. Halle zaproponował dokończenie operacji przez wycięcie płata z błony śluzowej znajdującej się przed małżowiną nosową środkową i umieszczenie go w powstałej jamie operacyjnej. Jednak wielu chirurgów rip pomija ten etap. Krwawienie występujące podczas otwierania błędnika sitowego i łyżeczkowania zatamowuje się za pomocą wąskich tamponów nasączonych roztworem izotonicznym w słabym rozcieńczeniu adrenaliny (10 kropli 0,01% roztworu chlorowodorku adrenaliny na 10 ml 0,9% roztworu chlorku sodu).

Kolejny etap interwencji endonasalnej na błędniku sitowym można zakończyć przez otwarcie zatoki klinowej, jeśli istnieją ku temu wskazania. W tym celu można użyć kleszczy-dziurkaczy nosowych Gajek, które w przeciwieństwie do podobnych kleszczy Chitelli mają znaczną długość, umożliwiając dotarcie do zatoki klinowej na całej jej długości.

Jamę pooperacyjną luźno tamponuje się długim tamponem nasączonym olejem wazeliną i roztworem antybiotyku o szerokim spektrum działania. Koniec tamponu mocuje się do przedsionka nosa za pomocą kotwicy z gazy bawełnianej i zakłada się bandaż przypominający temblak. W przypadku braku krwawienia, które w zasadzie powinno zostać ostatecznie zatamowane w końcowej części operacji, tampon usuwa się po 3-4 godzinach. Następnie jamę pooperacyjną przemywa się izotonicznym roztworem chlorku sodu i iryguje odpowiednim antybiotykiem. Przy wystarczającym dostępie do jamy operacyjnej wskazane jest irygowanie jej roztworami olejowymi witamin o właściwościach przeciw niedotlenieniu i naprawczych, obficie zawartymi w oleju rokitnikowym, krotolinie, oleju z dzikiej róży, a także takimi lekami naprawczymi jak solcoseryl, metandienon, nondralon, retabolil itp. Ta sama zasada postępowania z pacjentem pooperacyjnym jest wskazana również w przypadku innych interwencji chirurgicznych na zatokach przynosowych. Jak pokazuje nasze doświadczenie, staranna pielęgnacja jamy pooperacyjnej z zastosowaniem nowoczesnych środków reparacyjnych i regeneracyjnych pozwala na zakończenie procesu gojenia się rany w ciągu 7-10 dni i całkowicie eliminuje możliwość nawrotu choroby.

Otwarcie błędnika sitowego według Jansena-Winklera

Ten rodzaj podwójnej interwencji chirurgicznej jest praktykowany, gdy zachodzi potrzeba jednoczesnego przeprowadzenia sanitacji zatoki szczękowej i homolateralnego otwarcia sitowego błędnika. Otwarcie tego ostatniego wykonuje się po zakończeniu operacji Caldwella-Luca.

Ścianę zatoki szczękowej niszczy się konchotomem lub łyżką w górnym tylnym kącie przyśrodkowym między ścianą oczodołu i nosa. Aby przeniknąć do jamy błędnika sitowego przez ten kąt, konieczne jest przebicie ściany zatoki szczękowej i przebicie się przez wyrostek oczodołowy kości podniebiennej. Udaje się to dość łatwo ze względu na kruchość tych formacji kostnych. W tym celu używa się ostrej łyżki lub konchotomu. Moment wniknięcia do jamy błędnika sitowego rejestruje się chrupiącym dźwiękiem łamiącej się przegrody kostnej i odczuciem leżącej po drodze komórki wpadającej do jamy. Te same instrumenty służą do niszczenia przegród między komórkami, przylegających do osi instrumentu i nieodchylających się ani w kierunku oczodołu, ani przyśrodkowo-w górę w kierunku płytki sitowej, a także do otwierania środkowej małżowiny nosowej, poszerzając otwór komunikujący ją z resztą masy komórek błędnika sitowego. Technika ta pozwala na stworzenie dobrego otworu drenażowego między jamą błędnika sitowego a środkowym przejściem nosowym. Stosując nowoczesną metodę wideomikrochirurgii, można szczegółowo zrewidować wszystkie komórki błędnika sitowego i w razie potrzeby, przesuwając się przyśrodkowo głęboko i lekko w dół, przeniknąć zatokę klinową po odpowiedniej stronie i zbadać ją za pomocą światłowodu wideo i ekranu monitora, wykonać odpowiednie manipulacje mikrochirurgiczne mające na celu usunięcie patologicznej zawartości zatoki klinowej.

Po zakończeniu rewizji błędnika sitowego sprawdza się spójność komunikacji jamy pooperacyjnej kości sitowej z jamą nosową. Łatwo to osiągnąć za pomocą światłowodów wideo. Jeśli nie jest dostępna, do środkowego przewodu nosowego wprowadza się sondę rowkowaną, która przy wystarczającym otworze drenażowym wyraźnie pokazuje wszystkie boki jamy pooperacyjnej kości sitowej. Jak zauważa VV Shapurov (1946), operacja Jansena-Wickelsry wydaje się być łatwą i wygodną interwencją w celu dość całkowitej rewizji komórek błędnika sitowego. Tak więc po zakończeniu tej złożonej interwencji chirurgicznej powstają dwa otwory drenażowe - znane nam sztuczne „okno”, łączące zatokę szczękową z dolnym przewodem nosowym, oraz otwór drenażowy łączący jamę błędnika sitowego ze środkowym przewodem nosowym. Obecność dwóch jam pooperacyjnych (bez uwzględnienia, że zatoka klinowa może być również otwarta) i dwóch otworów drenażowych otwierających się na różnych poziomach jamy nosowej stwarza problem tamponady tych jam. Naszym zdaniem najpierw należy wykonać luźną tamponadę jamy sitowej cienkim ciągłym tamponem, którego koniec należy wyprowadzić przez otwór w środkowym przejściu nosowym, a następnie na zewnątrz. Z niego na końcu tamponady formuje się osobną małą kotwicę. Tamponadę zatoki szczękowej wykonuje się tak, jak opisano powyżej w operacji Caldwella-Luca. Tampon z błędnika sitowego usuwa się po 4 godzinach, a tampon z zatoki szczękowej - nie później niż po 48 godzinach. Aby usunąć tampon z błędnika sitowego, kotwica tamponu „sinusitis” zostaje „rozpuszczona”, a koniec tamponu zostaje przesunięty w dół, w wyniku czego powstaje dostęp do środkowego przewodu nosowego, a tampon wydostaje się z niego do jamy kości sitowej. Tampon ten usuwa się kleszczami nosowymi, chwytając go jak najbliżej dna środkowego przewodu nosowego i wykonując lekkie pociąganie w dół i do przodu. Tampon usuwa się dość łatwo ze względu na jego krótki pobyt w jamie. Po jego usunięciu wskazane jest wprowadzenie zawiesiny proszku odpowiedniego antybiotyku do jamy pooperacyjnej w kości sitowej, przygotowanej ex tempore w roztworze olejowym witamin „plastycznego metabolizmu”. Jako ostatni można użyć karotoliny i oleju wazelinowego w stosunku 1:1. W okresie pooperacyjnym, po usunięciu wszystkich tamponów, operowane jamy są przemywane roztworem antybiotyku i płukane witaminami „plastycznego metabolizmu”.

Otwarcie błędnika sitowego według Gruenwateda

Ta metoda jest obecnie rzadko stosowana i tylko w przypadkach powikłań ropnych z oczodołu (ropowicy) z destrukcją płytki papierowej przez proces zapalny, obecnością przetok błędnika sitowego w wewnętrznym kąciku oka, kostniaków i ran przyśrodkowej części oczodołu i sąsiednich komórek błędnika sitowego. Rewizja błędnika sitowego może być również wykonana podczas opisanych poniżej interwencji na zatoce czołowej. Zatokę klinową można również otworzyć za pomocą tego podejścia.

Jednoetapowe łukowate nacięcie wszystkich tkanek miękkich, w tym okostnej, wykonuje się wzdłuż wewnętrznej krawędzi oczodołu, zaczynając od wewnętrznej krawędzi łuku brwiowego, a kończąc na krawędzi otworu gruszkowatego. Wierzchołek łuku nacięcia powinien znajdować się w połowie odległości między wewnętrznym kącikiem oka a przednią powierzchnią grzbietu nosa. Tkanki miękkie wraz z okostną rozdziela się w obu kierunkach ostrym raszplatorem lub płaskim dłutem Voyacheka. Powstałe krwawienie szybko zatamowuje się, naciskając kulkę nasączoną roztworem adrenaliny. Aby określić punkt penetracji do błędnika sitowego, znajdują się odpowiednie punkty orientacyjne kości w postaci szwów kostnych utworzonych przez kości czołowe, nosowe, łzowe, wyrostek czołowy szczęki i płytkę papierową błędnika sitowego. Najpierw znajduje się szew między kością nosową a wyrostkiem czołowym szczęki. Równolegle do tego szwu wykonuje się korytarz w kości od dołu do góry. Jego przednią granicę powinna stanowić kość nosowa, tylną granicę powinien stanowić początek przewodu nosowo-łzowego, czyli dół SM, który jest izolowany od swojego łożyska za pomocą raspatora Freya, aby uniknąć jego urazu. Kość w utworzonym korytarzu jest usuwana warstwa po warstwie do błony śluzowej nosa, którą następnie otwiera się pionowym nacięciem, aby utworzyć przyszły otwór drenażowy między jamą nosową a jamą utworzoną po otwarciu komórek błędnika sitowego. Następnie instrument do otwierania błędnika sitowego jest kierowany ściśle strzałkowo, tj. równolegle do środkowej małżowiny nosowej, i bocznie od niej. Ten manewr może otworzyć wszystkie komórki błędnika sitowego i wyłyżeczkować powstałą jamę. Otwarcie błędnika sitowego wykonuje się wąską łyżeczką lub konchotomem, przy czym należy ściśle kontrolować kierunek narzędzi, aby nie uszkodzić płytki papierowej. Z drugiej strony otwarcie błędnika sitowego, jak zauważa AS Kisielew (2000), można przeprowadzić przez masyw kostny Riedla, leżący na granicy między dnem zatoki czołowej a kością łzową, lub przez płytkę papierową. Głębokość, na której można wykonywać manipulacje odpowiednimi narzędziami, nie powinna przekraczać 7-8 cm. Podczas łyżeczkowania jamy operacyjnej usuwa się przegrody międzykomórkowe, ziarniny, polipy, martwicze fragmenty kości sitowej, ale podczas manipulacji w kierunku linii pośrodkowej, tj. w obszarze płytki sitowej, ruchy narzędzia stają się delikatne i wyczuwalnie kontrolowane.

Aby zapewnić szeroką komunikację jamy pooperacyjnej utworzonej w kości sitowej z nosem, usuwa się kość i tkanki miękkie znajdujące się w środkowych i górnych przejściach nosowych, które są ścianami błędnika sitowego, oszczędzając jednocześnie małżowinę nosową środkową, która zaczyna pełnić rolę bariery ochronnej w tej nowej konfiguracji anatomicznej, zapobiegając bezpośredniemu przedostawaniu się śluzu z nosa do jamy pooperacyjnej. Po utworzeniu sztucznego kanału łączącego jamę nosową z jamą pooperacyjną kości sitowej, tę ostatnią luźno tamponuje się od strony jamy pooperacyjnej długim wąskim tamponem według metody Mikulicha lub za pomocą tamponady pętlowej według VI. Ranę zewnętrzną szczelnie zszywa się.

Jeśli przed operacją w okolicy wewnętrznego kącika oka lub gdzieś w bezpośrednim sąsiedztwie tego miejsca znajdowała się przetoka, to jej ściany ostrożnie usuwa się na całej długości. Szwy usuwa się w 5-6 dniu po operacji. Po usunięciu tamponów jamę pooperacyjną przemywa się ciepłym roztworem antybiotyku emulgowanego w karotelinie, oleju z dzikiej róży lub oleju rokitnikowym. Zabieg powtarza się codziennie przez 3-4 dni. W tym samym czasie stosuje się ogólną antybiotykoterapię.