Rak nerkowokomórkowy

Wśród nowotworów złośliwych miąższu nerkowego zdecydowaną większość (85-90%) stanowią rak nerkowokomórkowy, który rozwija się z nabłonka cewkowego. Hipoteza Grawitza, który w 1883 r. opisał tzw. raka nadnerczowego, o zaburzeniu embriogenezy trzewnej (jego zdaniem komórki nadnerczy wrzucone do tkanki nerkowej stają się źródłem procesu nowotworowego) jest obecnie odrzucana, a terminy „guz Grawitza”, „nadnerczak” i „rak nadnerczowy” mają znaczenie wyłącznie historyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Mięsaki i inne złośliwe nowotwory tkanki łącznej nerek są niezwykle rzadkie. Częstość występowania łagodnych nowotworów miąższu nerkowego wynosi od 6 do 9%, w pozostałych przypadkach z reguły występuje rak nerkowokomórkowy.

Częstość występowania raka nerkowokomórkowego zależy od wieku i osiąga maksimum w wieku 70 lat, mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety. Gdy u dzieci wykryto guz nerki, należy podejrzewać przede wszystkim guz Wilmsa (nephroblastoma), który z kolei u dorosłych występuje niezwykle rzadko – w 0,5-1% przypadków. Częstość występowania innych zmian nowotworowych nerek w dzieciństwie jest niezwykle niska.

Rak nerkowokomórkowy jest 10. najczęściej występującym nowotworem złośliwym u ludzi, stanowiącym około 3% wszystkich nowotworów. W latach 1992–1998 zapadalność na raka nerkowokomórkowego w Rosji wzrosła z 6,6 do 9,0 na 100 000 osób. Według niektórych danych w ciągu ostatnich 10 lat wzrosła ona prawie dwukrotnie. W strukturze umieralności z powodu chorób onkologicznych w Rosji zapadalność na raka nerkowokomórkowego wśród mężczyzn wynosi 2,7%, a wśród kobiet – 2,1%. W 1998 roku w USA zdiagnozowano 30 000 przypadków raka nerkowokomórkowego, co spowodowało śmierć 12 000 osób. Wzrost zapadalności może być nie tylko rzeczywisty, ale także wynikać ze znacznej poprawy możliwości wczesnego wykrywania tej choroby, powszechnego wprowadzenia badań ultrasonograficznych nerek, TK i MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny rak nerkowokomórkowy

Pomimo ogromnej ilości badań poświęconych rakowi nerki, przyczyna powstawania raka nerkowokomórkowego wciąż nie jest jasna.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Czynniki ryzyka

Zidentyfikowano kilka grup czynników ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby. Do tej pory udowodniono, że palenie tytoniu jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju różnych nowotworów złośliwych. Ryzyko zachorowania na raka nerkowokomórkowego u palaczy - kobiet i mężczyzn - wzrasta od 30 do 60% w porównaniu do osób niepalących. Po rzuceniu palenia prawdopodobieństwo zachorowania na raka nerkowokomórkowego maleje; w ciągu 25 lat od rzucenia palenia ryzyko zachorowania na raka nerkowokomórkowego spada o 15%. Rak nerkowokomórkowy nie jest chorobą zawodową, chociaż istnieją dowody na zwiększone ryzyko u osób zatrudnionych w tkactwie, gumie, produkcji papieru, mających stały kontakt z barwnikami przemysłowymi, związkami nitrozowymi, olejem i jego pochodnymi, węglowodorami cyklicznymi, azbestem, pestycydami przemysłowymi i solami metali ciężkich.

Większość badań potwierdziła niekorzystny wpływ zaburzeń metabolizmu lipidów i nadmiernej masy ciała na prawdopodobieństwo wystąpienia raka nerki. Otyłość zwiększa częstość jego występowania o 20%. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ryzyko wystąpienia raka nerkowokomórkowego wzrasta o 20%. Badania porównawcze wykazały, że obniżenie ciśnienia krwi podczas terapii nie zmniejsza ryzyka rozwoju guza. Należy jednak pamiętać, że sam guz nerki przyczynia się do rozwoju i progresji nadciśnienia tętniczego jako jeden z objawów pozanerkowych. Choroby prowadzące do stwardnienia nerki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, kamica nerkowa, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.) mogą być czynnikami ryzyka raka nerki. Ścisły związek między cukrzycą, wysokim ciśnieniem krwi i otyłością utrudnia ocenę wpływu każdego z tych czynników. Zwiększone ryzyko raka nerkowokomórkowego odnotowano w terminalnej przewlekłej niewydolności nerek, szczególnie w kontekście długotrwałej hemodializy. Uraz nerki jest uważany za wiarygodny czynnik ryzyka rozwoju guza nerki. Prowadzone są badania mające na celu określenie ryzyka zachorowania na raka nerek wielotorbielowatych, podkowiastych i dziedzicznych kłębuszków nerkowych.

Zauważono korelację między występowaniem raka nerki a nadmiernym spożyciem mięsa. Składniki hydrolityczne, w szczególności aminy heterocykliczne, powstające podczas obróbki cieplnej mięsa, mają udowodnione działanie rakotwórcze. Badania genetyczne wykazały możliwość translokacji chromosomów 3 i 11 u pacjentów z rakiem nerki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Istnieją jasnokomórkowe (najczęściej występujące), ziarniste, gruczołowe (gruczolakorak), mięsakowate (wrzecionowate i polimorficzne) nowotwory nerkowokomórkowe. Gdy są połączone w jednym preparacie, nazywane są mieszanokomórkowymi nowotworami.

Przy inwazyjnym wzroście guz może uciskać narządy jamy brzusznej (wątroba, żołądek, śledziona, jelita, trzustka) i wrastać w nie. Oprócz wzrostu sąsiednich narządów, przerzutów krwiopochodnych i limfopochodnych, jedną z głównych cech patomorfologicznych raka nerki jest jego zdolność do rozprzestrzeniania się w postaci swoistego zakrzepu guza przez żyły wewnątrznerkowe do głównego pnia żyły nerkowej, a następnie do żyły głównej dolnej aż do prawego przedsionka.

Przerzuty drogą krwi występują w płucach, wątrobie, kościach czaszki, kręgosłupie, miednicy, trzonie kości cewkowych, przeciwległej nerce, nadnerczach i mózgu.

• W przypadku przerzutów krwiopochodnych u 4% pacjentów objawy nowotworowe są spowodowane przerzutem pierwotnym.
• Przerzuty limfatyczne obserwuje się wzdłuż naczyń szypuły nerkowej w węzłach chłonnych przyaortalnych, aortalno-kawalnych i przykawalnych, w tylnym śródpiersiu. Nowotwory będące przerzutami raka innej pierwotnej lokalizacji mogą występować w nerce: rak nadnerczy, rak płuc oskrzelowo-pochodny, rak żołądka, piersi i tarczycy.

U 5% pacjentów obserwuje się obustronnego raka nerkowokomórkowego. Obustronny rak nerki nazywany jest synchronicznym, jeśli guzy są diagnozowane jednocześnie po obu stronach lub nie później niż 6 miesięcy po wykryciu guza pierwotnego. W przypadku asynchronicznego raka obustronnego guz przeciwległej nerki diagnozuje się nie wcześniej niż 6 miesięcy po wykryciu guza pierwotnego.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Objawy rak nerkowokomórkowy

Wśród objawów klinicznych raka nerkowokomórkowego zwyczajowo wyróżnia się klasyczną triadę (krwiomocz, ból i wyczuwalny guz) oraz tzw. objawy pozanerkowe raka nerkowokomórkowego. Krwiomocz może być zarówno makroskopowy, jak i mikroskopowy. Makrohematuria, zwykle całkowita, pojawia się nagle, początkowo jest bezbolesna, może jej towarzyszyć przejście robakowatych lub bezkształtnych skrzepów krwi i nagle ustaje. Gdy pojawiają się skrzepy, można zaobserwować niedrożność moczowodu po stronie dotkniętej chorobą z pojawieniem się bólu przypominającego kolkę nerkową. Guz charakteryzuje się całkowitą makrosomurią, następnie pojawieniem się skrzepów w moczu, a dopiero potem atakiem bólu, w przeciwieństwie do kamicy nerkowej, gdy atak bólu występuje początkowo, na wysokości lub na tle ustępowania którego widoczna domieszka krwi pojawia się w moczu; skrzepy są rzadkie. Przyczyną krwiomoczu w raku nerkowokomórkowym jest wzrost guza w miedniczce nerkowej, zniszczenie naczyń guza, ostre zaburzenia krążenia w guzie, a także zastój żylny nie tylko w guzie, ale także w całej dotkniętej chorobą nerce.

Ostry ból po stronie dotkniętej chorobą, przypominający kolkę nerkową, może być obserwowany przy zamknięciu moczowodu przez skrzep krwi, krwotoku do tkanki guza, a także przy rozwoju zawału nie dotkniętej części guza. Stały, tępy ból może być konsekwencją upośledzonego odpływu moczu, gdy miedniczka nerkowa jest uciskana przez rosnący guz, wzrostu guza do torebki nerkowej, tkanki okołonerkowej, powięzi okołonerkowej, sąsiednich narządów i mięśni, a także wynikiem napięcia naczyń nerkowych we wtórnym opadaniu nerek wywołanym przez guz.

Podczas palpacji brzucha i okolicy lędźwiowej nie zawsze można określić charakterystyczne objawy guza nerki (gęsta, grudkowata, bezbolesna formacja). Palpacyjną formacją może być sam guz, jeśli jest zlokalizowany w dolnym segmencie nerki lub niezmieniony dolny segment, jeśli guz jest zlokalizowany w górnych częściach narządu. W takim przypadku stwierdzenie o nefroptozie i odmowa dalszej diagnostyki guza stają się poważnym błędem. Jeśli guz jest bardzo duży, może zstąpić do miednicy, zajmując odpowiednią połowę brzucha. W przypadku wzrostu guza do mięśni i sąsiednich narządów, naciekania szypuły nerkowej, palpacyjna formacja traci ruchomość oddechową i zdolność do poruszania się podczas palpacji dwuręcznej (objaw balotowania).

Objawy pozanerkowe raka nerkowokomórkowego są niezwykle zróżnicowane. NA Mukhin i in. (1995) identyfikują następujące reakcje paraneoplastyczne w guzach nerek:

• ogólne objawy raka nerkowokomórkowego (anoreksja, utrata masy ciała, wyniszczenie), niekiedy niezwiązane z długotrwałym zatruciem;
• gorączkowy;
• hematologiczny;
• dysproteinemiczny;
• endokrynopatyczny;
• neurologiczne (neuromiopatia);
• skóra (dermatozy);
• stawowe (osteoartropatie);
• nerczycowy.

Obecnie możemy mówić o patomorfozie tej choroby (objawy pozanerkowe raka nerkowokomórkowego stały się typowymi manifestacjami raka nerkowokomórkowego), do której doszło w dużej mierze dzięki poprawie diagnostyki. W literaturze opisano rozwój precyzyjnych metod badawczych umożliwiających jak najwcześniejsze wykrywanie guzów nerek, opartych na immunologicznym oznaczaniu aktywnych peptydów odpowiedzialnych za różne manifestacje zespołu paraneoplastycznego. W związku z tym dla internisty-nefrologa szczególne znaczenie ma dokładne badanie pozanerkowych manifestacji raka nerkowokomórkowego.

Objawy pozanerkowe raka nerkowokomórkowego obejmują nadciśnienie tętnicze, gorączkę, żylaki powrózka nasiennego, anoreksję i utratę masy ciała aż do wyniszczenia. Uważa się, że w przeciwieństwie do klasycznych objawów (z wyjątkiem krwiomoczu), objawy pozanerkowe pozwalają na wczesną diagnozę choroby z aktywnym wykrywaniem.

Podstawą nadciśnienia tętniczego w guzach może być zakrzepica i ucisk żył nerkowych przez guz lub powiększone węzły chłonne zaotrzewnowe. W przypadku braku tych zmian możliwy jest wzrost ciśnienia tętniczego w wyniku ucisku naczyń wewnątrznerkowych przez guz z zaburzeniami wewnątrznerkowego przepływu krwi. Nie można jednak zaprzeczyć produkcji środków presyjnych przez rosnący nowotwór. Nadciśnienie tętnicze w tym przypadku może mieć pewne cechy nadciśnienia nerkowego: brak kryzysów, skąpe objawy kliniczne, przypadkowe wykrycie, odporność na tradycyjną terapię itp.

Gorączka w raku nerkowokomórkowym może być różna - od stałej podgorączkowej do wysokiej. Charakterystyczną cechą wzrostu temperatury ciała jest ogólny zadowalający stan pacjenta, brak klinicznych objawów złego samopoczucia i zatrucia. Czasami epizodom wysokiej gorączki towarzyszy uczucie emocjonalnego i fizycznego uniesienia, euforii itp. Przyczyna gorączki jest zwykle związana z uwalnianiem endogennych pirogenów (interleukiny-1); charakter zakaźny z reguły jest nieobecny.

Rak nerkowokomórkowy u mężczyzn może towarzyszyć pojawieniu się żylaków powrózka nasiennego (varicocele). Jest objawowy, w przeciwieństwie do idiopatycznego, który występuje w okresie przedpokwitaniowym tylko po lewej stronie i zanika w pozycji poziomej pacjenta. Objawowy żylaki powrózka nasiennego z guzem występuje u osoby dorosłej bez wyraźnej przyczyny, jest obserwowany zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, postępuje i nie zanika w pozycji poziomej, ponieważ jest związany z uciskiem lub zakrzepicą guza jądra i/lub żyły głównej dolnej. Pojawienie się żylaków powrózka nasiennego w wieku dorosłym, a także rozwój żylaków powrózka nasiennego po prawej stronie, pozwalają podejrzewać guz nerki.

Objawy raka nerkowokomórkowego

Objaw	Częstotliwość, %	Częstotliwość występowania jako pierwszy objaw, %	Częstotliwość występowania izolowanych objawów, %
Krwiomocz	53-58	16-18	10-11
Ból w odcinku lędźwiowym	44-52	9-14	6-7
Przyspieszenie ESR	42-48	7-13	4-7
Wyczuwalna masa w podżebrzu	38-41	7-10	2-3
Niedokrwistość	26-34	2-3	1
Hipertermia	22-26	12-16	4
Anoreksja	14-18	3	1
Nadciśnienie tętnicze	15-16	10-12	6-8
Ropomocz	10-12	2	-
Utrata wagi	9-14	1	-
Zespół Stauffera	7-14	1-3	-
Niestrawność	8-12	4-5	1
Żylaki powrózka nasiennego	3-7	1-2	1
Erytrocytoza	1-2	-	-
Bóle stawów, bóle mięśni	1-2	1	-
Hiperkalcemia	1	-	-

Niektóre pozanerkowe objawy raka nerkowokomórkowego nie zostały jeszcze zbadane w stopniu umożliwiającym mówienie o konkretnych substancjach związanych z ich występowaniem. Obecnie trwają nieustanne poszukiwania, w tym na poziomie genetycznym, przyczyn determinujących pozanerkowe i paraneoplastyczne objawy, mające na celu identyfikację markerów procesu nowotworowego.

W ostatnich latach u 25-30% chorych występują wyjątkowo skąpe i niespecyficzne objawy kliniczne raka nerkowokomórkowego lub nie występują one wcale. Podczas profilaktycznych badań ultrasonograficznych lub badań z podejrzeniem chorób wątroby, dróg żółciowych, trzustki, nadnerczy, śledziony, uszkodzenia węzłów chłonnych zaotrzewnowych, przy niejasnych bólach brzucha i okolicy lędźwiowej, guzy nerek zaczęto wykrywać u 0,4-0,95% badanych. Idea częstszego występowania nowotworów nerek przy obecności chorób tła prowadzących do stwardnienia nerek (nadciśnienie, cukrzyca, kamica nerkowa, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.) uzasadnia pilną potrzebę obowiązkowego badania ultrasonograficznego tych chorych w celu aktywnego wczesnego wykrywania raka nerkowokomórkowego nawet przy braku jakichkolwiek charakterystycznych dolegliwości.

Gradacja

Aby ustalić taktykę leczenia, ocenić jego wyniki i rokowanie, przyjęto międzynarodową klasyfikację TNM.

T (guz) - guz pierwotny:

• T1 – guz o wielkości do 7 cm, ograniczony do nerki i nieprzekraczający torebki nerkowej.
• T2 – guz ma ponad 7 cm średnicy, jest ograniczony do nerki i nie wykracza poza torebkę nerkową.
• T3 – guz dowolnej wielkości, który wrasta w tkankę przynerkową i/lub rozprzestrzenia się na nerkę i żyłę główną dolną.
• T4 – guz nacieka powięź okołonerkową i/lub rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy.

N (guzek) - regionalne węzły chłonne:

• N0 - węzły chłonne nie są zajęte przerzutami.
• N1 – przerzuty w jednym lub większej liczbie węzłów chłonnych, niezależnie od ich wielkości.

M (metastes) - przerzuty odległe:

• M0 - brak przerzutów odległych.
• M1 - wykryto przerzuty odległe.

W przebiegu klinicznym procesu nowotworowego wyróżnia się cztery stadia:

• Stopień I – T1 w przypadku braku uszkodzeń węzłów chłonnych i przerzutów odległych;
• Stopień II – T2 w przypadku braku zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych;
• Stopień III - TZ w przypadku braku uszkodzeń węzłów chłonnych i przerzutów odległych;
• Stopień IV – wszelkie wartości T wskazujące na uszkodzenie węzłów chłonnych i/lub wykrycie przerzutów odległych.

Obecnie dyskutowany jest problem tzw. „małego” (do 4 cm) guza nerki, którego rozpoznanie w I stopniu zaawansowania choroby pozwala na większe powodzenie leczenia operacyjnego oszczędzającego narząd.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka rak nerkowokomórkowy

Rozpoznanie raka nerkowokomórkowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, ultrasonograficznych, rentgenowskich, rezonansu magnetycznego, badań radioizotopowych, a także danych z badania histologicznego wycinków tkankowych węzła guza i przerzutów.

Diagnostyka laboratoryjna

Do objawów laboratoryjnych zalicza się anemię, policytemię, podwyższone OB, hiperurykemię, hiperkalcemię i zespół Stauffera.

Udowodniono, że endogenne pirogeny mogą uwalniać laktoferrynę. Ta glikoproteina występuje w większości płynów ustrojowych i w leukocytach polimorfonuklearnych. Wiąże dwuwartościowe żelazo, które jest jedną z głównych przyczyn wczesnej anemii. Może być również spowodowana toksycznymi efektami na czerwony szpik kostny z supresją jego funkcji.

W przypadku wykrycia erytrocytozy, przed postawieniem diagnozy erytremii należy wykluczyć raka nerkowokomórkowego. Upośledzony odpływ żylny z chorej nerki, który może być konsekwencją zakrzepicy guza żyły nerkowej, sprzyja zwiększonej produkcji erytropoetyny, która stymuluje czerwony zarodek hematopoezy. Należy pamiętać, że u takich pacjentów nadciśnienie tętnicze może występować na tle znacznego zagęszczenia krwi ze zmianami hematokrytu, spowolnieniem OB i tendencją do zakrzepicy. W przypadku braku erytrocytozy przyspieszone OB częściej obserwuje się jako niespecyficzny objaw wielu zmian nowotworowych. Hiperkalcemia bez oznak uszkodzenia kości jest kolejnym objawem procesu paraneoplastycznego w raku nerkowokomórkowym. Możliwe przyczyny jego rozwoju to powstawanie ektopowego parathormonu, działanie witaminy D, jej metabolitów, prostaglandyn, czynnika aktywującego osteoblasty i czynników wzrostu.

Zespół Stauffera (1961) składa się ze zwiększonego poziomu pośredniej bilirubiny i aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi, wydłużenia czasu protrombinowego i dysproteinemii ze zwiększonym poziomem alfa-2 i gamma globulin. W wątrobie obserwuje się proliferację komórek Kupffera, proliferację hepatocytów i ogniskową martwicę. Należy pamiętać, że zespół ten jest niespecyficzny, jego patogeneza nie została w pełni zbadana. Wśród możliwych przyczyn znajduje się czynnik toksyczny dla wątroby, który jest albo wytwarzany przez sam guz, albo powstaje w odpowiedzi na jego pojawienie się.

[ 31 ], [ 32 ]

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne słusznie uważa się za najprostszą i najbardziej dostępną metodę przesiewową w diagnostyce raka nerkowokomórkowego. Powinno być pierwszą metodą badania pacjenta, jeśli podejrzewa się guz nerki. Charakterystycznymi objawami procesu nowotworowego w miąższu nerkowym są zwiększenie rozmiarów narządu, nierówne kontury i różnica w echostrukturze wykrytej formacji w porównaniu z otaczającym nienaruszonym miąższem. Jednym z ultrasonograficznych objawów guza jest deformacja zatoki nerkowej i układu kielichowo-miedniczkowego. Jeśli guz jest zlokalizowany centralnie, przemieszcza i deformuje miedniczkę i kielichy, a otaczający miąższ nerkowy staje się gęstszy.

Gdy wykryty zostanie nowotwór objętościowy, ocenia się nie tylko jego naturę, ale także jego wielkość, lokalizację, głębokość, częstość występowania, granice, połączenie z otaczającymi narządami i tkankami oraz ewentualne rozprzestrzenianie się do dużych naczyń. Zastosowanie obrazowania ultradźwiękowego Dopplera znacznie pomaga w rozwiązaniu tego problemu. Większość węzłów guza w nerce jest hiperwaskularyzowana, ale brak obfitości nowo powstałych naczyń nie wyklucza raka nerkowokomórkowego. Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć powiększone regionalne węzły chłonne większe niż 2 cm.

Tomografia komputerowa

Udoskonalenie technologii diagnostycznych, upowszechnienie komputerowych metod badań rentgenowskich z cyfrowym przetwarzaniem obrazu, możliwości konstruowania trójwymiarowych obrazów na podstawie przekrojów poprzecznych i spiralnych (tomografia) w różnych trybach wykrywania konturów narządów i formacji, ich dowolnych przekrojów w programie wizualizacji naczyń krwionośnych (angiografia), dróg moczowych (urografia), ich kombinacje znacząco zmieniły charakter i kolejność działań diagnostycznych u pacjentów z guzami nerek. Szerokie możliwości wielospiralnej tomografii rentgenowskiej z trójwymiarową rekonstrukcją obrazów ograniczyły do minimum potrzebę urografii wydalniczej i angiografii nerek u tych pacjentów. Obecnie tomografię komputerową należy słusznie uważać za główną metodę wizualizacji raka nerkowokomórkowego. Jej czułość w diagnostyce guzów nerek zbliża się do 100%, dokładność wynosi 95%.

W tomografii komputerowej rak nerki jest uwidoczniony jako węzeł tkanki miękkiej, który deformuje korę, co może rozprzestrzeniać się do tkanki przynerkowej i zatoki nerkowej z uciskiem lub zaangażowaniem układu kielichowo-miedniczkowego w proces nowotworowy. Obecność zwapnień w ścianie zwykłych torbieli samotnych powinna być alarmująca pod kątem możliwego raka. W wątpliwych przypadkach pomaga dożylny środek kontrastowy: różnica w charakterze i intensywności kontrastu w porównaniu z zewnętrznie nienaruszonym miąższem jest jednym z objawów raka. Zwiększenie średnicy, wypełnienie ubytków żyły nerkowej wskazuje na jej zaangażowanie w proces nowotworowy.

[ 33 ], [ 34 ]

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MRI odgrywa ważną rolę w algorytmie diagnostycznym raka nerkowokomórkowego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek, osób z nietolerancją radiopaque preparatów jodu oraz pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania promieniowania jonizującego. Możliwość uzyskania obrazu wielopłaszczyznowego w różnych płaszczyznach ma szczególne znaczenie przy ocenie pochodzenia guza pierwotnego (nerka, nadnercze, przestrzeń zaotrzewnowa), gdy dane z tomografii rentgenowskiej są niejednoznaczne. Pomimo wysokiej rozdzielczości, możliwości wielokierunkowej wizualizacji i oceny krążenia krwi bez wzmocnienia kontrastowego, wykorzystanie MRI w wykrywaniu małych guzów jest ograniczone ze względu na podobną intensywność sygnału prawidłowego miąższu i raka nerkowokomórkowego zarówno w trybach T1, jak i T2. Jednak przy użyciu różnych trybów zawartość informacyjna tego badania wynosi 74-82%, a dokładność nie jest gorsza od TK.

Niewątpliwą zaletą MRI jest dobra wizualizacja głównych naczyń, co ma ogromne znaczenie dla wykrywania inwazji guza żylnego. Nawet przy całkowitym zamknięciu żyły głównej dolnej możliwe jest wyraźne uwidocznienie skrzepu guza i dokładne określenie jego zasięgu bez kontrastu. Dlatego MRI jest obecnie uważane za metodę z wyboru w diagnostyce zakrzepicy guza i ocenie jego zasięgu, co ma nieocenione znaczenie w opracowywaniu taktyk leczenia. Informatywność tego badania w diagnostyce zmian przerzutowych węzłów chłonnych, niestety, nie została wystarczająco zbadana. Przeciwwskazaniami do MRI są klaustrofobia, obecność sztucznego rozrusznika serca, obecność metalowych protez i zszywek chirurgicznych. Nie należy zapominać o bardzo wysokich kosztach tej metody.

Angiografia nerkowa

Do niedawna angiografia nerkowa była główną metodą diagnostyczną raka nerkowokomórkowego i sposobem opracowywania taktyk leczenia. Arteriogramy zwykle ujawniały hiperwaskularyzację węzła guza (objaw „jezior i kałuż”), rozszerzenie tętnicy i żyły nerkowej po stronie dotkniętej chorobą oraz wypełnienie ubytków w świetle żył inwazją guza. Obecnie badania naczyniowe z wykorzystaniem dostępu przezudowego według Seldingera są wykonywane przy użyciu techniki subtrakcji (subtrakcji) z cyfrowym przetwarzaniem danych rentgenowskich.

Wskazania do angiografii nerkowej:

• planowa resekcja nerki z usunięciem guza;
• duży guz nerki;
• zakrzepica guza żyły głównej dolnej;
• planowa embolizacja tętnicy nerkowej.

Urografia wydalnicza

Urografia wydalnicza nie jest metodą diagnostyczną guzów miąższu nerkowego. Urogramy mogą ujawnić zwiększenie rozmiarów, deformację nerki i miedniczki nerkowej - pośrednie objawy formacji objętościowej. Urografia wydalnicza jest wskazana w przypadkach zmian patologicznych (kamienie, wodonercze, anomalie, następstwa procesu zapalnego) przeciwległej, pozostałej nerki, a także w przypadku niepokojących wyników badania farmakoultrasonograficznego. Ograniczenie wskazań do tego rutynowego badania wynika z możliwości uzyskania wszystkich niezbędnych informacji za pomocą wielospiralnej tomografii komputerowej i MRI w specjalnym trybie urograficznym.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diagnostyka radioizotopowa raka nerkowokomórkowego

Metody radioizotopowe badania nerek również nie są wykorzystywane do diagnozowania guzów miąższu nerek, są jednak pomocne w ocenie funkcji zarówno nerek chorych, jak i zdrowych.

USG, CT i MRI pozwalają wykryć u ponad 95% pacjentów wolumetryczne formacje nerkowe, ustalić charakter choroby u 90% przypadków, określić stadium raka u 80-85% pacjentów. Należy pamiętać, że żadna z metod diagnostycznych nie jest idealna, różne badania mogą się znacząco uzupełniać i wyjaśniać. Dlatego podejście do diagnostyki powinno być indywidualne i kompleksowe.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową raka nerkowokomórkowego wykonuje się w przypadku torbieli pojedynczej, wielotorbielowatości nerek, wodonercza, opadania nerki, czyraków i ropni nerkowych, ropowicy, guzów zaotrzewnowych i innych chorób objawiających się powiększeniem i deformacją narządu. Oprócz charakterystycznych objawów klinicznych i powikłań tych chorób, dane ultrasonograficzne odgrywają z pewnością ważną rolę. Pozwalają one na diagnozowanie torbieli pojedynczych i choroby wielotorbielowatej na podstawie charakterystycznych objawów, a także podejrzewanie transformacji wodonerczowej na podstawie poszerzenia miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych w celu późniejszego wyjaśnienia za pomocą rutynowych badań kontrastowych rentgenowskich. Czyrak i ropień nerkowy mają odpowiadający obraz kliniczny. Wątpliwości co do płynnej lub gęstej zawartości formacji objętościowej są wskazaniami do jej nakłucia pod kontrolą ultrasonograficzną, zbadania jej zawartości (ogólnoklinicznego, bakteriologicznego, cytologicznego), w razie potrzeby z późniejszym wprowadzeniem środka kontrastowego do cystografii.

Odpowiednia anamneza, obecność pierścieniowatych zwapnień, eozynofilia, dodatnie reakcje swoiste stanowią podstawę diagnostyki różnicowej z echinokokozą nerkową. W zdecydowanej większości przypadków diagnostyka ultrasonograficzna raka nerkowokomórkowego i inne badania nie pozwalają nam ocenić charakteru guza. Wyjątkiem są naczyniakomięśniakotłuszczaki nerkowe, które są hiperechogeniczne w badaniu ultrasonograficznym i mają gęstość tkanki tłuszczowej w TK.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Leczenie rak nerkowokomórkowy

Leczenie chirurgiczne raka nerkowokomórkowego jest jedyną metodą, która pozwala mieć nadzieję na wyleczenie lub przedłużenie życia pacjenta z rakiem nerkowokomórkowym. Wiek pacjenta nie powinien być czynnikiem decydującym o wyborze leczenia. Oczywiście należy również wziąć pod uwagę ciężkość chorób towarzyszących, ciężkość zatrucia i potencjalną utratę krwi.

Za operację z wyboru uważa się dziś słusznie usunięcie nerki - radykalną nefrektomię z usunięciem chorej nerki w jednym bloku z tkanką okołonerkową i powięzią w połączeniu z limfadenektomią regionalną i okołoregionalną.

Biorąc pod uwagę możliwą obecność niewykrywalnych makroskopowo zmian przerzutowych w węzłach chłonnych, konieczne jest usunięcie tkanki zawierającej aparat limfatyczny. W przypadku prawej nerki jest to tkanka przed-, retro-, latero- i aortokawalna od odnogi przepony do rozwidlenia aorty; w przypadku lewej nerki jest to tkanka przed-, latero- i retroaortalna.

W ostatnich latach operacje oszczędzające narządy stały się bardziej powszechne. Za bezwzględne wskazania do nich uważa się raka jednej lub obu nerek, raka jednej nerki z wyraźną niewydolnością czynnościową drugiej nerki i objawy przewlekłej niewydolności nerek. W ostatnich latach szerzej wprowadzono najdelikatniejsze operacje laparoskopowe.

Radioterapia nie ma znaczącego wpływu na wynik raka nerkowokomórkowego. Chemioterapia nie wpływa na guz nerki i jest stosowana w przypadku przerzutów do płuc. Skuteczność i cechy immunoterapii z użyciem leków interferonowych, jako nowej metody leczenia raka nerkowokomórkowego, są obecnie badane.

Obserwacja ambulatoryjna

Badania kontrolne pacjentów operowanych z powodu raka nerkowokomórkowego należy przeprowadzać co 4 miesiące przez pierwsze 3 lata, co 6 miesięcy przez 5 lat, a następnie raz w roku przez całe życie.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognoza

Pięcioletnie przeżycie po udanych operacjach oszczędzających narząd w przypadku guzów nerek przekracza dziś 80%. Z pewnością zależy to od terminowego wykrycia choroby. Według kliniki urologicznej Moskiewskiej Akademii Medycznej im. I. M. Sieczenowa, przy rozmiarach guzów do 4 cm, 5-letnie przeżycie wynosi 93,5% (po nefrektomii - 84,6%), przy rozmiarach od 4 do 7 cm - 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]