Rzeżączka u kobiet

Gonorrhea u kobiet jest chorobą zakaźną, która przenosi się głównie przez stosunek płciowy (zarówno naturalny, jak i nienaturalny). Choroba ta rzadko przenosi się w życiu codziennym. Czynnikiem wywołującym rzeżączkę jest gonokok, na który odporność praktycznie nie jest wytworzona. Gonorrhea zadaje główny cios ludzkiemu układowi moczowemu - jajowodowi, błonom śluzowym pochwy. Kontakt analny - dotknięte zostaje odbyt, a właściwie jego błona śluzowa. Kontakt oralny - cierpi krtań i gardło.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według WHO zapadalność na rzeżączkę wynosi około 200 milionów przypadków rocznie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny rzeżączka u kobiet

Przyczyny rzeżączki u kobiet - Neisseria gonorrhoeae - Gram-ujemny dwoinka, kształtem przypominająca ziarna kawy, z wklęsłą powierzchnią zwróconą ku sobie. Gonokoki są zlokalizowane wewnątrzkomórkowo w protoplazmie leukocytów, zwykle w grupach, ale czasami można zobaczyć gonokoki pozakomórkowe.

Gonorrhea jest klasyfikowana jako choroba przenoszona drogą płciową i podlega obowiązkowej rejestracji w przypadku wykrycia. Czynnikiem wywołującym rzeżączkę jest gram-ujemny dwoinka Neisseria gonorrhoeae, która należy do rodziny Neisseriaceae z rodzaju Neisseria. Jest to fasolkowaty ziarniak z komórkami ułożonymi parami, z wklęsłymi bokami zwróconymi do siebie. Ziarniaki mają 1,25–1,60 µm długości i 0,7–0,8 µm szerokości.

Obecnie przebieg zakażenia rzeżączką nabrał szeregu cech:

• wrażliwość gonokoków na tradycyjne środki przeciwbakteryjne maleje;
• niekontrolowane stosowanie antybiotyków przyczynia się do powstawania opornych mikroorganizmów;
• wzrasta częstość izolacji szczepów gonokoków wytwarzających penicylinazę;
• Odnotowano wzrost częstości występowania zakażeń mieszanych, co prowadzi do nasilenia się przebiegu choroby.

Znaczenie społeczne rzeżączki wynika z wysokiej zachorowalności i szybkiego rozwoju powikłań, które prowadzą do wzrostu częstości występowania niepłodności u mężczyzn i kobiet.

Rzeżączka u kobiet najczęściej objawia się zapaleniem cewki moczowej, szyjki macicy, rzadziej zapaleniem odbytnicy. Często obserwuje się długotrwały nawracający przebieg zakażenia rzeżączkowego. Zakażenie bezobjawowe jest powszechne - do 10% przypadków u mężczyzn i do 50% u kobiet. W ostatnich latach obserwuje się wzrost przypadków zakażenia bezobjawowego. Bezobjawowe nosicielstwo najczęściej wiąże się z pozagenitalną lokalizacją procesu, na przykład w odbytnicy lub gardle.

[ 10 ]

Czynniki ryzyka

• prostytucja;
• wielokrotne i przypadkowe stosunki seksualne;
• homoseksualizm;
• rzadkie stosowanie barierowych metod antykoncepcji i środków plemnikobójczych.

[ 11 ], [ 12 ]

Objawy rzeżączka u kobiet

Z reguły rzeżączka u kobiet objawia się bolesnym pieczeniem w okolicy narządów płciowych, które nasila się z czasem. Przyczyną jest ropny stan zapalny. Po pewnym czasie zaczyna wydobywać się ropa. Im dalej, tym intensywniejsze są odczucia bólowe towarzyszące temu procesowi. Ostatecznie ropa gęstnieje i zmienia się z żółtej cieczy w dość gęstą brązowawą masę, która w swojej konsystencji przypomina galaretę.

Również w przypadku uszkodzenia górnej części rzeżączka u kobiet może wiązać się z dyskomfortem w dolnej części brzucha, a także nudnościami. Konsekwencją są: biegunka, wymioty, znaczny wzrost temperatury ciała (do 39 stopni).

Gonorrhea u kobiet ma okres inkubacji, który waha się od kilku dni do tygodnia. Medycyna zna jednak przypadki, w których osoba zakażona nie odczuwała żadnych objawów choroby przez dłuższy okres. Takie przykłady dotyczą głównie płci słabszej; u mężczyzn prawie nigdy tak się nie dzieje. Ze względu na tak długi okres inkubacji późniejsze leczenie choroby jest znacznie bardziej skomplikowane.

W przypadku kontaktów seksualnych oralnych rzeżączka u kobiet może prowadzić do procesów zapalnych w jamie ustnej, a także w krtani. W gardle odczuwa się swędzący ból, któremu towarzyszy zwiększone wydzielanie śliny. W przypadku kontaktów seksualnych analnych infekcja objawia się dyskomfortem w okolicy odbytu, spowodowanym zapaleniem odbytu. Jeśli rzeżączka u kobiet osiągnie zaawansowane stadium, jest obarczona utratą funkcji rozrodczych.

[ 13 ], [ 14 ]

Cechy przepływu

• przebieg powolny, bezobjawowy (związany z osłabioną funkcją letnich mieszkańców; nieodpowiednią dawką sulfonamidów, które zmniejszają zjadliwość gonokoków; powstawaniem form L gonokoków);
• Zakażenie często ma charakter mieszany: rzeżączka-rzęsistkowica, rzeżączka-chlamydia, rzeżączka-mykoplazma, rzeżączka-kandydoza);
• zakażenie obejmuje kilka narządów (zmiana wieloogniskowa).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formularze

• Ze względu na czas trwania choroby rozróżnia się rzeżączkę świeżą (do 2 miesięcy) i przewlekłą u kobiet (powyżej 2 miesięcy).
  • W zależności od nasilenia objawów klinicznych zakażenia świeżą rzeżączkę u kobiet dzieli się na ostrą, podostrą i przewlekłą.
  • Przewlekła rzeżączka u kobiet ma z reguły powolny przebieg z okresowymi zaostrzeniami.
• Wyróżnia się także rzeżączkę utajoną (nosicielstwo rzeżączki), charakteryzującą się brakiem reakcji zapalnej przy obecności patogenu na błonie śluzowej.
• Rzeżączka u kobiet może mieć przebieg powikłany i niepowikłany.
• W zależności od umiejscowienia procesu patologicznego rzeżączkę dzielimy na genitalną i pozagenitalną.
• Jeśli zakażenie przedostanie się do krwiobiegu, może rozwinąć się rozsiane zakażenie rzeżączkowe.

Występuje rzeżączka dolnych narządów płciowych (zapalenie cewki moczowej, zapalenie przycewkowe, zapalenie gruczołu Bartholina, zapalenie przedsionka, zapalenie szyjki macicy, zapalenie endocervicitis) i rzeżączka górnych narządów płciowych lub wstępująca rzeżączka (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie jajowodów i miednicy mniejszej, zapalenie otrzewnej). Zapalenie jajowodów jest najczęstszą manifestacją wstępującej infekcji rzeżączkowej. Gonokokowe zapalenie jajowodów jest podostre, powolne, z niewielkimi objawami. Pacjenci skarżą się na następujące objawy rzeżączki: ból w dolnej części brzucha, czasami skurcze, nasilające się przy wysiłku fizycznym, podczas menstruacji i podczas defekacji. U kobiet objawy rzeżączki okresowo nasilają się z powodu spożycia alkoholu i po stosunku płciowym.

W przypadku gonokokowego zapalenia jajowodów i owulacji pacjenci skarżą się na ból w dolnej części brzucha i okolicy krzyżowej, który nasila się wraz z napięciem ściany brzucha. Czasami temperatura ciała wzrasta do 38-39°C, występują dreszcze. Rytm, intensywność i czas trwania miesiączki są zaburzone. W wyniku gonokokowego zapalenia jajowodów i owulacji może dojść do niedrożności jajowodów.

Zapalenie miednicy mniejszej otrzewnej jest następstwem zakażenia otrzewnej rzeżączkami pochodzącymi z ujścia brzusznego jajowodu, z otwartej ropnej jajowodu, ropniaka jajnika, a także ich penetracji z podsurowicówkowej podstawy jajowodu poprzez naczynia limfatyczne.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jednym ze skutków zakażenia rzeżączką jest pierwotna lub wtórna niepłodność.

Kobiety:

• WZOMT;
• ciąża pozamaciczna;
• ropień gruczołu Bartholina;
• zapalenie miednicy i otrzewnej;
• bezpłodność.

Mężczyźni:

• zapalenie jądra i najądrza;
• zapalenie żołędzi i napletka;
• stulejka;
• załupek;
• zapalenie gruczołu krokowego;
• zapalenie pęcherzyków;
• zwężenie cewki moczowej;
• zapalenie węzłów chłonnych;
• bezpłodność.

Mężczyźni i kobiety:

• rozsiane zakażenie rzeżączkowe: zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowych, zespół Reitera.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka rzeżączka u kobiet

Wskazania do badania na rzeżączkę

Mężczyźni:

• występowanie dolegliwości związanych z ropną lub śluzowo-ropną wydzieliną z cewki moczowej, świądem cewki moczowej, objawami dysurii;
• obecność bólu w najądrzu;
• obecność bólu i wydzieliny z odbytu, objawy zapalenia odbytnicy;
• obecność zmian zapalnych w okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej, przewodów przycewkowych i skóry żołędzi prącia;
• obecność objawów zapalenia gruczołu krokowego. Kobiety:
• obecność chorób zapalnych układu moczowo-płciowego, śluzowo-ropna wydzielina z kanału szyjki macicy, objawy zapalenia cewki moczowej, zapalenia przydatków, zapalenia odbytnicy, zapalenia sromu i pochwy, zapalenia szyjki macicy, PID;
• występowanie skarg na występowanie subiektywnych zaburzeń w obrębie narządów płciowych (swędzenie, pieczenie podczas oddawania moczu, ból w podbrzuszu, upławy, krwawa wydzielina itp.);
• obecność nadżerek szyjki macicy;
• cierpiące na niepłodność, nawykowe poronienia, z historią przedwczesnego porodu;
• mające na celu przerwanie ciąży.
• Kobiety w ciąży badane są trzykrotnie:
  • pierwsze badanie przeprowadzane jest po rejestracji;
  • drugi - w 27–30 tygodniu;
  • trzeci - w 36–40 tygodniu.
• Po urodzeniu, w 4–5 dniu.

Poza wyznaczonymi okresami badanie kobiet w ciąży przeprowadza się według wskazań (wygląd upławów, subiektywne dolegliwości itp.):

• w szpitalach ginekologicznych – wszystkie kobiety, które nie zostały zbadane przed hospitalizacją, przed przepisaniem leczenia przeciwbakteryjnego;
• w szpitalach położniczych wszystkie kobiety rodzące bez kart wymiany;
• kobiety rodzące z powikłanym okresem poporodowym, najlepiej w 5.-6. dniu po porodzie.

Noworodki - z ropnym zapaleniem spojówek i (lub) zapaleniem sromu i pochwy. Jeśli potwierdzi się gonokokowa etiologia zapalenia spojówek i (lub) zapalenia sromu i pochwy, rodzice są badani.

Dzieci (dziewczęta) - z objawami zapalenia sromu i pochwy, zapalenia pochwy.

Osoby:

• osoby, które miały kontakt seksualny z osobą chorą na rzeżączkę;
• poddawane badaniom w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową;
• ze zdiagnozowaną rzęsistkowicą, przed i po leczeniu tej ostatniej;
• zawody uznane za wolne od pracy podczas obowiązkowych badań lekarskich wstępnych przy dopuszczeniu do pracy oraz badań lekarskich okresowych zgodnie z zatwierdzonymi dokumentami regulacyjnymi;
• molestowany seksualnie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka laboratoryjna rzeżączki u kobiet

Metody diagnostyki laboratoryjnej mają na celu:

• izolacja Neisseria gonorrhoeae z materiału klinicznego;
• wykrywanie antygenów lub kwasu nukleinowego patogenu;
• wykrycie Gram-ujemnego dwoinki wewnątrzkomórkowej w rozmazie z męskiej cewki moczowej.

Metody diagnostyki laboratoryjnej rzeżączki

• Metoda mikroskopowa jest ukierunkowana na mikroskopię rozmazów barwionych błękitem metylenowym i barwieniem Grama - główną metodą diagnozowania rzeżączki. Czułość i swoistość u mężczyzn objawowych wynoszą odpowiednio 95-99% i 97-98%, u osób bezobjawowych odpowiednio 69% i 86%. Metoda jest uważana za główną i referencyjną metodę diagnozowania rzeżączki u mężczyzn. W przypadku diagnozowania rzeżączki u kobiet czułość metody wynosi 45-64% dla próbek z kanału szyjki macicy i 16% dla próbek z cewki moczowej.
• Metoda bakteriologiczna jest stosowana do izolowania i identyfikacji Neisseria. U mężczyzn - do potwierdzenia rozpoznania. Czułość u mężczyzn objawowych wynosi 94-98%, a u mężczyzn bezobjawowych - 84%; swoistość wynosi do 100% w zależności od metod potwierdzających. U kobiet ta metoda jest uważana za główną metodę diagnostyczną. Czułość metody dla próbek z kanału szyjki macicy wynosi 86-96%, dla cewki moczowej - 60-86%; swoistość wynosi do 100% w zależności od metod potwierdzających. Jest zawsze stosowana do badania dzieci i kobiet w okresie menopauzy. Główna metoda diagnostyczna w badaniu materiałów pozagenitalnych, natomiast czułość dla próbek z gardła wynosi 50-70%, spojówki - 70-80%, odbytnicy - 70-85%; swoistość wynosi do 100%. Jest stosowana do określania wrażliwości na antybiotyki.
• Metoda biologii molekularnej (reakcja łańcuchowa polimerazy - PCR), NASBA w czasie rzeczywistym) obejmuje wykrywanie DNA lub RNA patogenu. Stosuje się ją wyłącznie jako badanie przesiewowe z późniejszym potwierdzeniem metodą hodowlaną.
• Metoda immunologiczna (bezpośrednia immunofluorescencja - DIF) obejmuje wykrywanie antygenów patogenu. Jest stosowana wyłącznie jako metoda przesiewowa z późniejszym potwierdzeniem metodą hodowlaną. Może być stosowana do identyfikacji Neisseria w hodowli.
• Metody serologiczne (reakcja wiązania dopełniacza, aglutynacja lateksowa, immunofluorescencja, immunoblotting i inne) nie pozwalają odróżnić aktualnej infekcji od tej, na którą cierpiano w przeszłości. Dlatego też reakcji serologicznych nie stosuje się w diagnostyce rzeżączki.

Obszary pobierania materiału głównego:

• cewka moczowa u nastolatków i dorosłych mężczyzn z wydzieliną lub bez;
• kanał szyjki macicy i cewka moczowa u kobiet;
• odbytnica u kobiet i mężczyzn homoseksualnych;
• gardła, jeżeli doszło do kontaktu oralnego.
• Inne obszary:
  • odbyt i cewka moczowa u kobiet, u których usunięto szyjkę macicy;
  • materiał z narządów miednicy mniejszej pobrany podczas laparoskopii u kobiet z PID;
  • krew i inne płyny podczas rozprzestrzeniania się zakażenia (np. ropa);
  • płyn stawowy;
  • wydzielina z najądrza w zapaleniu najądrza;
  • spojówka;
  • pierwsza porcja swobodnie wydalanego moczu (10–15 ml) u mężczyzn w przypadku metody PCR.

Badania przesiewowe w kierunku rzeżączki u kobiet

Badaniu na obecność rzeżączki podlegają:

• u mężczyzn z ropną lub śluzowo-ropną wydzieliną z cewki moczowej, objawami dysurii, objawami zapalenia najądrza, gruczołu krokowego;
• u kobiet z wydzieliną śluzowo-ropną z kanału szyjki macicy, objawami zapalenia przydatków;
• osoby, które miały kontakt seksualny z osobą chorą na rzeżączkę;
• osoby poddawane badaniom w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową;
• u noworodków z ropnym zapaleniem spojówek, w przypadku stwierdzenia rzeżączkowej etiologii zapalenia spojówek, należy zbadać rodziców.

Wskazania do konsultacji ze specjalistą w zakresie rzeżączki - diagnostykę i leczenie rzeżączki u kobiet, rzeżączki u kobiet w ciąży, dzieci i młodzieży przeprowadzają wyspecjalizowane placówki dermatowenerologiczne.

Postępowanie lekarza w przypadku zdiagnozowania rzeżączki

1. Poinformowanie pacjenta o diagnozie.
2. Udzielanie informacji na temat zachowania w trakcie leczenia.
3. Zbiór wywiadu seksualnego.
4. Wykrywanie i badanie kontaktów seksualnych przeprowadza się w zależności od objawów klinicznych choroby i przewidywanego okresu zakażenia:
   • w ostrych postaciach choroby – od 3 dni do 3 miesięcy;
   • w przypadku procesu ospałego i słabo objawowego - 6 miesięcy.
5. Identyfikację kontaktów domowych pacjenta przeprowadza się:
   • wśród dziewcząt mieszkających razem w tym samym miejscu;
   • W przypadku wykrycia rzeżączki u dziecka (dziewczynki) uczęszczającego do przedszkola, bada się dzieci (dziewczynki) oraz wychowawców grupy.
6. Jeśli u matki lub dziecka zostanie wykryta rzeżączka, noworodka bada się, pobierając materiał do mikroskopii i hodowli ze sromu i spojówki obu oczu. Jeśli u noworodka zostanie wykryta rzeżączka, bada się jego rodziców.
7. W przypadku zakażenia rzeżączką narządów płciowych, odbytu i gardła u dzieci w okresie poporodowym należy podejrzewać nadużycie seksualne. Należy również zbadać rodzeństwo zarażonego dziecka. Fakt nadużycia seksualnego należy zgłosić organom ścigania.
8. Działania epidemiologiczne wśród osób kontaktowych (sanitacja ogniska epidemicznego) prowadzone są wspólnie z powiatowym epidemiologiem:
   • badanie i selekcja osób kontaktowych;
   • oświadczenie o danych laboratoryjnych;
   • decydowanie o potrzebie leczenia, jego zakresie i okresie obserwacji.
9. Jeżeli osoby kontaktowe zamieszkują na innych terenach, zlecenie robocze wysyłane jest do terytorialnego KVU.
10. Jeżeli leczenie nie przynosi rezultatów, zaleca się rozważenie następujących możliwych przyczyn:
    • fałszywie pozytywny wynik testu;
    • niestosowanie się do schematu leczenia, niewłaściwa terapia;
    • powtarzający się kontakt z partnerem nieleczonym;
    • zakażenie od nowego partnera;
    • zakażenie innymi mikroorganizmami.

Leczenie rzeżączka u kobiet

Leczenie rzeżączki u kobiet, kobiet w ciąży, dzieci i młodzieży odbywa się w specjalistycznych placówkach dermatowenerologicznych.

Pacjent musi być pod stałą obserwacją i kontrolą. Gonorrhea u kobiet musi być leczona systematycznie, a także w połączeniu z najściślejszym leżeniem w łóżku. A terapia antybakteryjna musi być przepisywana zgodnie ze stopniem zaawansowania i złożonością choroby.

W przypadku braku powyższych antybiotyków rzeżączkę u kobiet leczy się alternatywnymi schematami leczenia: spektynomycyną 2 g domięśniowo jednorazowo lub pojedynczymi schematami leczenia z cefalosporynami (ceftizoksym 500 mg domięśniowo jednorazowo lub cefoksytyna 2 g domięśniowo jednorazowo z probenecydem 1 g doustnie).

Edukacja pacjenta

Podczas komunikacji z pacjentami lekarze powinni być cierpliwi, pełni szacunku, współczujący i nieosądzający. Skuteczne techniki komunikacji obejmują używanie terminów, które pacjent rozumie i zapewnianie pacjenta, że leczenie rzeżączki u kobiet zostanie zapewnione niezależnie od zdolności pacjenta do zapłaty, obywatelstwa, statusu imigracyjnego, języka, którym się posługuje, czy stylu życia. Edukacja pacjenta powinna koncentrować się na wdrażaniu środków zapobiegających zakażeniom partnerów seksualnych.

Zapobieganie

Jedynym pewnym sposobem zapobiegania rzeżączce jest stosowanie przez partnera prezerwatywy. Najbardziej odpowiednia jest prezerwatywa lateksowa, jednak w przypadku nietolerancji lateksu można zastosować membranę poliuretanową.

Profilaktyka antybakteryjna po stosunku płciowym jest szczególnie niewskazana, ponieważ taka metoda może wyrządzić znaczne szkody organizmowi. Taką metodę zapobiegawczą należy stosować tylko w najbardziej ekstremalnych przypadkach, gdy prawdopodobieństwo zakażenia partnera jest dość wysokie. Lekarze nie zalecają również przyjmowania dużej liczby antybiotyków po każdym wątpliwym stosunku płciowym, ponieważ taka metoda jest obarczona poważnymi zaburzeniami mikroflory wewnętrznej i późniejszymi poważnymi powikłaniami.

Gonorrhea u kobiet jest bardzo złożonym rodzajem choroby. W tej chwili jedynym lekiem w tabletkach, który jest stosowany w leczeniu gonorrhea jest Cefixime.

Zapobieganie rzeżączce obejmuje szereg działań wspólnych dla wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową.

Nowoczesne środki zapobiegawcze obejmują zarówno edukację, jak i zmiany w motywacjach i zachowaniach. Ogólnie rzecz biorąc, praca zapobiegawcza dzieli się na pierwotną i wtórną.

• Profilaktyka pierwotna rzeżączki polega na wdrażaniu teoretycznie uzasadnionych interwencji mających na celu zmianę wzorców zachowań w populacjach wysokiego ryzyka w celu zapobiegania zakażeniom. Obecnie działania profilaktyczne prowadzone w społeczeństwie obejmują głównie medyczną i sanitarną propagandę zdrowia seksualnego oraz informowanie ludności na łamach czasopism, w mediach, w szkołach i innych placówkach edukacyjnych, a także w placówkach medycznych. Ludność powinna znać charakterystykę wczesnych i późnych objawów klinicznych zakażeń, drogi zakażenia i metody ich zapobiegania. Ważne jest również informowanie o miejscach zakupu osobistych środków profilaktycznych. Ponadto programy profilaktyczne powinny przewidywać odrzucenie samoleczenia i nieprofesjonalnego leczenia w przypadkach podejrzenia zakażenia.
• Wtórna profilaktyka rzeżączki jest skierowana do osób, u których zdiagnozowano zakażenia przenoszone drogą płciową, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na partnerów w okresie „zakaźnym” podczas kontaktu seksualnego. Wtórna profilaktyka powinna być skierowana na zmniejszenie ryzyka ponownego zakażenia u pacjentów i osób, które już wyzdrowiały.

Indywidualna profilaktyka rzeżączki może być prowadzona samodzielnie przez osobę, która została narażona na ryzyko zarażenia się chorobą weneryczną w wyniku przypadkowego stosunku płciowego. Jest ona prowadzona przy użyciu indywidualnych przenośnych (kieszonkowych) środków zapobiegawczych, zgodnie z dołączoną do nich instrukcją. Do takich środków zalicza się chlorheksydynę biglukonian, cidipol, benzylodimetylo-mirystoyloamino-propyloamonium itp. Do najważniejszych środków profilaktyki indywidualnej należy stosowanie prezerwatyw.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prognoza

Jeśli leczenie rzeżączki u kobiet okaże się niewystarczające, mogą wystąpić powikłania.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]