Tętniak tętnicy podkolanowej

Rozpoznanie tętniaka tętnicy podkolanowej oznacza ogniskowe rozszerzenie tego naczynia - nienormalne rozszerzenie jego ściany (w postaci wypukłości), prowadzące do wzrostu światła w stosunku do normalnej średnicy nie mniejszej niż 150%.

Jest to choroba układu krążenia, której częścią są tętnice i zgodnie z ICD-10 jego kod to I72.4 (tętniak i rozwarstwienie tętnic kończyn dolnych).

Epidemiologia

Tętniak tętnicy podkolanowej jest uważany za rzadką chorobę, a jego częstość szacuje się w populacji na 0,1–1%. Jednak wśród  tętniaków tętnic obwodowych  jest najczęstszy: stanowi 70–85% tętniaków kończyn dolnych. [1]

Jak pokazują statystyki kliniczne, rozpowszechnienie tej patologii rośnie wraz z wiekiem, osiągając maksimum przypadków po 60-70 latach. Głównymi pacjentami (95–97%) są mężczyźni (najprawdopodobniej z powodu predyspozycji do miażdżycy). [2]

Obecność tętniaka tętnicy podkolanowej w 7-20% przypadków (według innych źródeł, w 40-50%) jest związana z tętniakiem w innych naczyniach. W szczególności u osób z  tętniakiem aorty brzusznej  częstość występowania tętniaków tętnicy podkolanowej jest o 28% większa niż w populacji ogólnej.

Ponadto u 42% pacjentów (według innych danych, u 50–70%) stwierdza się tętniaki przeciwne (obustronne) podkolanowe. [3]

Przyczyny tętniaki tętnicy podkolanowej

Tętnica podkolanowa (Arteria poplitea) - bezpośrednia kontynuacja powierzchownej tętnicy udowej (Arteria femoralis) - przechodzi między przyśrodkowymi i bocznymi głowami mięśnia łydki (za mięśnie podkolanowe) i dostarcza krew do tkanek dystalnej kończyny dolnej. Przechodząc przez jamę podkolanową, mniejsze naczynia rozgałęziają się od tętnicy do obszaru stawu kolanowego, tworząc zespolenia, które zasilają staw krwią. Ponadto pod stawem kolanowym występuje rozwidlenie tętnicy podkolanowej z podziałem na przednią tętnicę piszczelową (Arteria tibialis przednia) i tułów piszczelowo-otrzewnowy lub piszczelowo-włóknisty (Truncus tibiofibularis).

Do chwili obecnej dokładne przyczyny tętniaków, w tym tętniaków tętnicy podkolanowej, są nieznane. Naukowcy sugerują, że przyczyną mogą być wady genetyczne lub nabyte pożywki (media Tunica) - środkowa błona naczyń tętniczych, a także procesy zapalne, w szczególności zapalenie tętnic zapalnych. Być może tendencja tej tętnicy do rozszerzania ogniskowego wiąże się z naprężeniami ścian naczynia podczas zginania-wyprostu stawu kolanowego.

Ale większość ekspertów uważa, że miażdżyca jest przyczyną tętniaka podkolanowego w 90% przypadków  . [4],  [5], [6]

Czynniki ryzyka

Modyfikowalne czynniki ryzyka obejmują: dyslipidemię (podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi), która jest związana z miażdżycą tętnic, a także nadciśnienie tętnicze, patologie tkanki łącznej (takie jak zespół Marfana i zespół Ehlera-Danlosa), palenie tytoniu, cukrzycę i urazy. [7]

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka obejmują podeszły wiek, płeć męską, rasę rasy białej i wywiad rodzinny dotyczący choroby tętniaków.

Należy wziąć pod uwagę obecność tętniaka w historii rodziny, co może być pośrednim dowodem mutacji w genie elastyny lub pokrewnych białkach niezbędnych do tworzenia i utrzymywania elastycznych włókien, które wpływają na właściwości mechaniczne ścian tętnic.

Powstawanie fałszywego tętniaka [8]jest  [9]spowodowane powtarzającym się uszkodzeniem ściany tętnicy kolcem kostniakomierza podczas zgięcia i wyprostu kolana. Powtarzający się uraz prowadzi do chronicznego otarcia tętnicy podkolanowej i przypadkowej wady, po której następuje pseudotętniak. [10], [11]

Leczenie fałszywego tętniaka stawu podkolanowego polega na chirurgicznym usunięciu egzostozy [12]i przywróceniu osi naczyniowej. Niektórzy autorzy sugerują profilaktyczne usunięcie egzostoz umiejscowionych na osi naczyniowej, aby zapobiec wystąpieniu takich wypadków, podczas gdy inni sugerują, że chirurgiczne usunięcie jest wskazane w przypadku zmiany złośliwej lub w przypadku uszkodzenia osi naczyniowej.[13]

Patogeneza

Tętnica podkolanowa jest tętnicą dystrybucyjną typu pozarządowego; Zwykle jego średnica waha się od 0,7 do 1,5 cm, ale jest różna na całej długości naczynia. Średnia średnica powiększonego obszaru w większości przypadków osiąga 3-4 cm, chociaż nie wyklucza się bardziej znaczących rozszerzeń - aż do gigantycznych tętniaków.[14]

Prawdziwa patogeneza tętniaka tętnicy podkolanowej jest nieznana i wiąże się z kilkoma czynnikami.

Coraz więcej badań potwierdza związek między patogenezą tętniaków a zmianami w strukturze ściany naczyniowej i jej właściwościami biomechanicznymi. Te ostatnie zależą bezpośrednio od składników macierzy zewnątrzkomórkowej ściany tętnicy, w szczególności elastyny i włókien kolagenowych, które (wraz z tkanką mięśni gładkich) tworzą środkową błonę tętnicy (środkową warstwę jej ściany) - media (media Tunica).

Dominującym białkiem macierzy pozakomórkowej pożywek jest dojrzała elastyna - hydrofobowe białko tkanki łącznej zorganizowane strukturalnie w postaci płytek, które mają również komórki mięśni gładkich (zlokalizowane w koncentrycznych pierścieniach) i włókna kolagenowe. Dzięki elastynie ściany naczyń krwionośnych można rozciągać w sposób odwracalny, a wytrzymałość ściany naczyniowej zapewniają włókna kolagenowe.

Proces tworzenia ścian naczyń krwionośnych, w tym elastogeneza - transformacja rozpuszczalnego monomerycznego białka tropoelastin (wytwarzanego przez fibro i chondroblasty, komórki mięśni gładkich i śródbłonek) zachodzi podczas rozwoju zarodkowego, a ich struktura jest stała przez całe życie.

Ale jednocześnie, z wiekiem lub z powodu efektów patologicznych, struktura włókien elastycznych może się zmieniać (z powodu zniszczenia i fragmentacji). Ponadto procesy zapalne indukują syntezę tropoelastyny, która u dorosłych nie jest w stanie przekształcić się w elastynę. Wszystko to wpływa na biomechanikę tętnic w kierunku zmniejszenia elastyczności i elastyczności ich ścian.

Jeśli chodzi o nadciśnienie tętnicze i miażdżycę tętnic, zwiększone ciśnienie powoduje rozciąganie ścian tętnicy przechodzącej przez jamę podkolanową. A osadzanie się cholesterolu na błonie wewnętrznej ściany naczynia tworzy strefy zwężenia tętnicy, co prowadzi do lokalnych turbulencji w przepływie krwi, co zwiększa ciśnienie na najbliższym odcinku naczynia i prowadzi do zmniejszenia grubości jego ściany i zmiany struktury warstwy przyśrodkowej.

Objawy tętniaki tętnicy podkolanowej

Pierwsze oznaki tętniaka podkolanowego, które na początkowym etapie są prawie bezobjawowe u prawie połowy pacjentów, objawia się obecnością wyczuwalnej pulsującej masy w dole podkolanowym.

Objawami klinicznymi tętniaków są: pęknięcia (5,3%); zakrzepica żył głębokich (5,3%); ucisk nerwu kulszowego (1,3%); niedokrwienie nóg (68,4%) i bezobjawowe pulsujące formacje 15 (19,7%). [15]

Według badania z 2003 r., Tętniaki małej tętnicy podkolanowej wiązały się z większą częstością zakrzepicy, objawów klinicznych i niedrożności dystalnej. [16]

W miarę postępu procesu patologicznego obserwuje się parestezje w nodze i ból pod kolanem, które są wynikiem ucisku nerwu strzałkowego i piszczelowego. Ból może również wystąpić w skórze przyśrodkowej strony podudzia, kostki lub stopy.

Z powodu ucisku żyły podkolanowej puchną tkanki miękkie dolnej części nogi. Wraz z postępującym zwężeniem światła Arteria poplitea, związanym z tworzeniem się skrzepu krwi, pojawia się objaw taki jak chromanie przestankowe.

W przypadkach ostrej zakrzepicy tętniaka ból nasila się i staje się ostrzejszy, skóra na nodze staje się blada (z powodu niedokrwienia), palce na stopie stają się zimniejsze i sinic (rozwija się sinica).

Formularze

Tętniak tętniczy pod kolanem może wpływać na jedną kończynę lub obie i zostanie zdiagnozowany odpowiednio jako jedno- lub dwustronny.

W formie rozróżnij takie rodzaje tętniaków tętnicy podkolanowej, takie jak wrzeciono i torebka (w postaci worka). Większość tętniaków tętnicy podkolanowej ma kształt wrzeciona, a obustronne stanowią do jednej trzeciej przypadków.

Komplikacje i konsekwencje

Tętniaki tętnicy podkolanowej powodują zakrzepicę (tworzenie się skrzepów krwi) i embolizację (przenoszenie fragmentów skrzepu do mniejszych naczyń) - z dużym ryzykiem utraty kończyn. I to są ich główne konsekwencje i komplikacje.

Według niektórych doniesień zakrzepica weneryczna tętniaków występuje w 25-50% przypadków, co powoduje niedokrwienie tkanek kończyn z częstością utraty kończyn od 20% do 60% i śmiertelnością do 12%. [17]Dystalną zatorowość prowadzącą do niedrożności naczyń wykrywa się u 6-25% pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej.[18]

W co czwartym przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej istnieje potrzeba amputacji chorej kończyny.

Zerwanie tętniaka tętnicy podkolanowej obserwuje się średnio w 3-5% przypadków. Tętniaki podkolanowe zwykle pękają w przestrzeni podkolanowej, ograniczonej przez mięśnie i ścięgna. Głównymi objawami są ból i obrzęk.[19]

Diagnostyka tętniaki tętnicy podkolanowej

Obrazowanie ma kluczowe znaczenie w diagnozowaniu tętniaka tętnicy podkolanowej.

Diagnostyka instrumentalna wykorzystuje:

• standardowa angiografia z kontrastem;
• dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne lub  skanowanie dupleksowe tętnic kończyn dolnych ;

Metody ultrasonograficzne są bardzo skuteczne w badaniach przesiewowych bolesnych formacji przestrzeni podkolanowej. Te metody z łatwością odróżniają torbiele podkolanowe od zakrzepowego zapalenia żył, a ponadto umożliwiają spójną ocenę bez dyskomfortu dla pacjenta. [20]

• Angiografia CT lub MR.

Obwodowy przepływ krwi tętniczej bada się za pomocą ultrasonograficznej dopplerografii naczyń kończyn dolnych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa uwzględnia możliwość obecności pacjentów z podobnymi objawami:

• torbielowata przypadkowa choroba - szczotka zewnętrznej błony ściany tętnicy podkolanowej (lub torbiel Bakera);
• zapalenie podkolanowego węzła chłonnego;
• żylaki żyły podkolanowej;
• torbiel przydechowa (zewnętrzna błona ściany) tętnicy podkolanowej,
• zespół naruszenia dystopijnej tętnicy podkolanowej (zespół „pułapki”).

Leczenie tętniaki tętnicy podkolanowej

Tętniaki bezobjawowe (do 2 cm wielkości) są monitorowane pod nadzorem podwójnego ultradźwięku i przeprowadzane jest zachowawcze leczenie tych chorób, które są zaangażowane w rozwój tętniaka.

Więcej informacji:

• Leczenie miażdżycy
• Wysokie stężenie cholesterolu
• Angiopatia kończyn

Ostatnio, jeśli operacja nie naraża pacjenta na wysokie ryzyko, chirurgowie naczyniowi zalecają wyeliminowanie nawet bezobjawowych tętniaków z powodu częstych powikłań, które występują nawet przy małych rozmiarach tętniaka.

Wielu lekarzy używa średnicy 2 cm z objawami zakrzepicy lub bez niej jako wskazania do operacji profilaktycznych, o czym świadczą zalecenia z 2005 r. American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] W przypadku bezobjawowych tętniaków przekraczających 4-5 cm wymagana jest interwencja chirurgiczna, ponieważ mogą powodować ostre niedokrwienie kończyn, wtórne z powodu zgięcia naczyń.

Jeśli występują objawy, konieczne jest leczenie chirurgiczne: albo przez operację otwartą, albo przez wewnątrznaczyniowy przeszczep stentu.

• Otwarte podejście chirurgiczne

Przy otwartej operacji wykonuje się podwiązanie (podwiązanie) tętnicy podkolanowej powyżej kolana i poniżej tętniaka - z wyłączeniem tego odcinka z krwioobiegu, a następnie jego rekonstrukcji (rewaskularyzacji) przez zainstalowanie autologicznego przeszczepu z żyły odpiszczelowej pacjenta lub sztucznej protezy naczynia. [22]

Chirurgiczna operacja obejścia jest uważana za złoty standard w leczeniu tętniaka tętnicy podkolanowej (PAA), szczególnie u młodych pacjentów. [23]Duża żyła odpiszczelowa (GSV) jest idealnym materiałem, a przeszczepy protetyczne stanowią niezawodną alternatywę dla GSV w chirurgicznej operacji pomostowania.

• Podejście wewnątrznaczyniowe

Ostatnio metody endowaskularne zyskały popularność w rekonstrukcji tętnicy podkolanowej jako alternatywa dla otwartego podejścia chirurgicznego. Uzyskuje się to poprzez wycięcie worka tętniaka z wszczepieniem stentgraftu. Ostatnie badania pokazują, że stentowanie tętnicy podkolanowej jest bezpieczną alternatywną metodą leczenia tętniaka podkolanowego, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka. Korzyści z techniki wewnątrznaczyniowej obejmują krótszy pobyt w szpitalu i krótszy czas operacji w porównaniu do operacji otwartej. Wady obejmują wyższe 30-dniowe wskaźniki zakrzepicy przeszczepu (9% w grupie leczonej wewnątrznaczyniowo w porównaniu z 2% w otwartej grupie leczonej chirurgicznie) i wyższe 30-dniowe odsetki ponownej interwencji (9% w grupie leczonej wewnątrznaczyniowo w porównaniu z 4% w otwartej grupie leczonej chirurgicznie) ) [24]

Ostra zakrzepica jest leczona heparyną (podawaną dożylnie i w ciągłym wlewie). Z groźnym niedokrwieniem uciekają się do trombektomii, a następnie przetaczania tętnicy podkolanowej.

Według szwedzkiego krajowego badania przeprowadzonego w 2007 r. Częstość utraty kończyny w ciągu 1 roku od zabiegu wynosiła około 8,8%; 12,0% dla objawowych i 1,8% dla bezobjawowych tętniaków (p <0,001). Czynnikami ryzyka amputacji były: obecność objawów, wcześniejsza zakrzepica lub zator, leczenie doraźne, wiek powyżej 70 lat, protetyka przeszczepu oraz brak przedoperacyjnej trombolizy w ostrym niedokrwieniu. Szybkość amputacji zmniejszała się w czasie (P = 0,003). Pierwotna przejezdność po 1 roku, 5 latach i 10 latach wynosiła odpowiednio 84%, 60% i 51%. Ogólne przeżycie wyniosło 91,4% przez 1 rok i 70,0% przez 5 lat. [25]

Zapobieganie

Nie opracowano szczególnych środków zapobiegających rozwojowi tętniaków, ale jest to ważne dla zdrowia naczyń: rzucić palenie, schudnąć, kontrolować wysokie ciśnienie krwi, poziom cholesterolu i cukru we krwi, a także dobrze się odżywiać i poruszać.

Wczesne rozpoznanie tętniaka tętnicy podkolanowej i leczenie chirurgiczne przed zatorami, zakrzepicą i zerwaniem są niezbędne, aby zapobiec groźnym powikłaniom. [26]

Prognoza

Terminowa identyfikacja tętniaka tętnicy podkolanowej i jej leczenie zapewniają korzystne rokowanie. Brak leczenia zwiększa ryzyko powikłań o 30-50% przez 3-5 lat.

Najbardziej niekorzystnym wynikiem jest amputacja kończyny - z pęknięciem tętniaka.