Tętniak tętnicy podkolanowej

Rozpoznanie tętniaka tętnicy podkolanowej oznacza ogniskowe poszerzenie tego naczynia - nieprawidłowe poszerzenie jego ściany (w postaci wypukłości), powodujące zwiększenie średnicy światła w stosunku do prawidłowej o co najmniej 150%.

Jest to choroba układu krążenia, której częścią są tętnice, a według ICD-10 jej kod to I72.4 (Tętniak i rozwarstwienie tętnic kończyn dolnych).

Epidemiologia

Tętniak tętnicy podkolanowej jest uważany za chorobę rzadką, a jego częstość występowania w populacji szacuje się na 0,1–1%. Jednak wśród tętniaków tętnic obwodowych jest najczęstszą postacią, stanowiącą 70–85% tętniaków kończyn dolnych. [ 1 ]

Jak pokazują statystyki kliniczne, częstość występowania tej patologii wzrasta wraz z wiekiem, osiągając maksimum przypadków po 60-70 roku życia. Głównymi pacjentami (95-97%) są mężczyźni (najpewniej ze względu na ich predyspozycje do miażdżycy). [ 2 ]

Obecność tętniaka tętnicy podkolanowej w 7-20% przypadków (według innych danych w 40-50%) jest związana z tętniakiem w innych naczyniach. W szczególności u osób z tętniakiem aorty brzusznej częstość występowania tętniaków tętnicy podkolanowej jest o 28% wyższa niż w populacji ogólnej.

Ponadto u 42% chorych (według innych danych 50–70%) występują tętniaki podkolanowe po przeciwnej stronie (obu stronach). [ 3 ]

Przyczyny tętniaki tętnicy podkolanowej

Tętnica podkolanowa (Arteria poplitea) jest bezpośrednim przedłużeniem tętnicy udowej powierzchownej (Arteria femoralis) - przechodzi między głowami przyśrodkową i boczną mięśnia brzuchatego łydki (za mięśniem podkolanowym) i zaopatruje w krew tkanki dystalnej części kończyny dolnej. Przechodząc przez dół podkolanowy, mniejsze naczynia odgałęziają się od tętnicy do okolicy stawu kolanowego, tworząc zespolenia, które zaopatrują ten staw w krew. Dalej, poniżej stawu kolanowego, tętnica podkolanowa rozgałęzia się, dzieląc się na tętnicę piszczelową przednią (Arteria tibialis anterior) i pień piszczelowo-strzałkowy (Truncus tibiofibularis).

Do tej pory dokładne przyczyny powstawania tętniaków, w tym tętniaków tętnicy podkolanowej, nie są znane. Naukowcy sugerują, że przyczyną mogą być genetyczne lub nabyte wady błony środkowej (Tunica media) - środkowej warstwy naczyń tętniczych, a także procesy zapalne, w szczególności zapalenie tętnic. Być może skłonność tej tętnicy do ogniskowego rozszerzania się jest związana z napięciem ścian naczyń podczas zginania i prostowania stawu kolanowego.

Jednak większość ekspertów uważa, że przyczyną tętniaka podkolanowego w 90% przypadków jest miażdżyca. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Do modyfikowalnych czynników ryzyka zalicza się dyslipidemię (wysokie stężenie cholesterolu i trójglicerydów we krwi), która wiąże się z miażdżycą, a także nadciśnienie, choroby tkanki łącznej (takie jak zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa), palenie tytoniu, cukrzycę i urazy. [ 7 ]

Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka należą: starszy wiek, płeć męska, rasa biała i rodzinne występowanie tętniaków.

Ważne jest również wzięcie pod uwagę występowania tętniaków w historii rodzinnej, co może być pośrednim dowodem mutacji w genie elastyny lub powiązanych białkach, niezbędnych do tworzenia i utrzymywania włókien sprężystych, które wpływają na właściwości mechaniczne ścian tętnic.

Powstawanie tętniaka rzekomego [ 8 ], [ 9 ] jest spowodowane powtarzającym się urazem ściany tętnicy przez kolce osteochondroma podczas zginania i prostowania kolana. Ten powtarzający się uraz prowadzi do przewlekłego otarcia tętnicy podkolanowej i rozwoju ubytku przydankowego z późniejszym tętniakiem rzekomym. [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie tętniaka rzekomego stawu podkolanowego polega na chirurgicznym usunięciu wyrośli kostnej [ 12 ] i przywróceniu osi naczyniowej. Niektórzy autorzy sugerują profilaktyczne usuwanie wyrośli kostnych zlokalizowanych na osi naczyniowej, aby zapobiec wystąpieniu takich incydentów, podczas gdy inni sugerują, że chirurgiczne usunięcie jest wskazane w przypadku zmiany złośliwej lub gdy oś naczyniowa jest zaburzona. [ 13 ]

Patogeneza

Tętnica podkolanowa jest tętnicą rozprowadzającą poza narządami typu mięśniowego; normalnie jej średnica waha się od 0,7 do 1,5 cm, ale zmienia się na całej długości naczynia. A średnia średnica rozszerzonego odcinka w większości przypadków sięga 3-4 cm, chociaż nie wyklucza się poszerzeń większych - aż do olbrzymich tętniaków. [ 14 ]

Prawdziwa patogeneza powstawania tętniaków tętnicy podkolanowej nie jest znana i wiąże się z kilkoma czynnikami.

Coraz więcej badań potwierdza związek patogenezy tętniaków ze zmianami w strukturze ściany naczyniowej i jej właściwościami biomechanicznymi. Te ostatnie zależą bezpośrednio od składników macierzy zewnątrzkomórkowej ściany tętnicy, w szczególności włókien elastyny i kolagenu, które (wraz z tkanką mięśni gładkich) tworzą warstwę środkową tętnicy (warstwę środkową jej ściany) - błonę środkową (Tunica media).

Dominującym białkiem macierzy zewnątrzkomórkowej ośrodka jest dojrzała elastyna, hydrofobowe białko tkanki łącznej, strukturalnie zorganizowane w formie płytek, które mają również komórki mięśni gładkich (ułożone w koncentryczne pierścienie) i włókna kolagenowe. Dzięki elastynie ściany naczyń mogą być odwracalnie rozciągane, a wytrzymałość ściany naczyniowej zapewniają włókna kolagenowe.

Proces formowania się ścian naczyń, w tym elastogeneza – przekształcanie rozpuszczalnego monomerycznego białka tropoelastyny (produkowanego przez fibro- i chondroblasty, komórki mięśni gładkich oraz śródbłonek), zachodzi w okresie rozwoju embrionalnego, a ich struktura jest stała przez całe życie.

Jednak wraz z wiekiem lub wskutek działań patologicznych struktura włókien elastyny może ulec zmianie (z powodu zniszczenia i fragmentacji). Ponadto procesy zapalne indukują syntezę tropoelastyny, która u dorosłych nie jest w stanie przekształcić się w elastynę. Wszystko to wpływa na biomechanikę tętnic w kierunku zmniejszenia elastyczności i wytrzymałości ich ścian.

W przypadku nadciśnienia tętniczego i miażdżycy, zwiększone ciśnienie powoduje rozciąganie ścian tętnicy przechodzącej przez dół podkolanowy. A złogi cholesterolu na błonie wewnętrznej ściany naczynia tworzą obszary zwężenia tętnicy, co prowadzi do lokalnych turbulencji przepływu krwi, co zwiększa ciśnienie na najbliższy odcinek naczynia i pociąga za sobą zmniejszenie grubości jego ściany oraz zmianę struktury warstwy przyśrodkowej.

Objawy tętniaki tętnicy podkolanowej

Pierwszym objawem tętniaka podkolanowego, który w początkowym stadium przebiega bezobjawowo u prawie połowy pacjentów, jest obecność wyczuwalnej, tętniącej masy w dole podkolanowym.

Do objawów klinicznych tętniaków należą: pęknięcia (5,3%), zakrzepica żył głębokich (5,3%), ucisk nerwu kulszowego (1,3%), niedokrwienie kończyny dolnej (68,4%) oraz bezobjawowe zmiany tętniące 15 (19,7%).[ 15 ]

Według badania z 2003 r. małe tętniaki tętnicy podkolanowej wiązały się z większą częstością występowania zakrzepicy, objawów klinicznych i niedrożności dystalnej.[ 16 ]

W miarę postępu procesu patologicznego zauważa się parestezje w nodze i ból pod kolanem, które są konsekwencją ucisku nerwów strzałkowego i piszczelowego. Ból może również wystąpić w skórze przyśrodkowej strony piszczeli, kostki lub stopy.

Z powodu ucisku żyły podkolanowej, miękkie tkanki podudzia puchną. A wraz z postępującym zwężeniem światła Arteria poplitea, związanym z tworzeniem się skrzepu, pojawia się objaw, taki jak chromanie przestankowe.

W przypadku ostrej zakrzepicy tętniaka ból nasila się i staje się bardziej dotkliwy, skóra nogi blednie (wskutek niedokrwienia), palce u stóp stają się zimne i sine (rozwija się ich sinica).

Formularze

Tętniak tętnicy poniżej kolana może dotyczyć jednej lub obu kończyn i jest diagnozowany jako jedno- lub obustronny.

W zależności od kształtu, istnieją takie typy tętniaków tętnicy podkolanowej, jak wrzecionowate i workowate (w formie worka). Większość tętniaków tętnicy podkolanowej jest wrzecionowata, a do jednej trzeciej przypadków jest obustronna.

Komplikacje i konsekwencje

Tętniaki tętnicy podkolanowej powodują zakrzepicę (tworzenie się skrzepu krwi) i embolizację (przemieszczanie się fragmentów skrzepu do mniejszych naczyń) – z dużym ryzykiem utraty kończyny. Oto ich główne konsekwencje i powikłania.

Według niektórych danych zakrzepica worka tętniaka występuje w 25-50% przypadków, co powoduje niedokrwienie tkanek kończyny ze wskaźnikiem utraty kończyny wynoszącym 20-60% i śmiertelnością do 12%. [ 17 ] Z kolei zatorowość dystalna, prowadząca do niedrożności naczyń, jest wykrywana u 6-25% pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej. [ 18 ]

W co czwartym przypadku zakrzepicy konieczna jest amputacja chorej kończyny.

Pęknięcie tętniaka tętnicy podkolanowej występuje średnio w 3-5% przypadków. Tętniaki podkolanowe pękają zwykle do przestrzeni podkolanowej, która jest ograniczona przez mięśnie i ścięgna. Głównymi objawami są ból i obrzęk. [ 19 ]

Diagnostyka tętniaki tętnicy podkolanowej

W diagnostyce tętniaka tętnicy podkolanowej kluczowe znaczenie ma obrazowanie.

Diagnostyka instrumentalna wykorzystuje:

• standardowa angiografia z kontrastem;
• dwuwymiarowa ultrasonografia lub skanowanie dupleksowe tętnic kończyn dolnych;

Metody ultrasonograficzne są bardzo skuteczne w przesiewowym wykrywaniu bolesnych zmian przestrzeni podkolanowej. Metody te łatwo różnicują torbiele podkolanowe od zakrzepowego zapalenia żył, a ponadto umożliwiają spójną ocenę bez dyskomfortu dla pacjenta. [ 20 ]

• Angiografia TK lub MR.

Przepływ krwi tętniczej obwodowej bada się metodą dopplerografii ultrasonograficznej naczyń kończyn dolnych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa bierze pod uwagę możliwość występowania u pacjentów podobnych objawów:

• zwyrodnienie torbielowate przydanki – torbiel zewnętrznej wyściółki ściany tętnicy podkolanowej (lub torbiel Bakera);
• zapalenie węzła chłonnego podkolanowego;
• żylaki żyły podkolanowej;
• torbiel przydanki (zewnętrzna wyściółka ściany) tętnicy podkolanowej,
• zespół uwięźnięcia tętnicy podkolanowej (zespół tętnicy uwięzionej).

Leczenie tętniaki tętnicy podkolanowej

Tętniaki bezobjawowe (o średnicy do 2 cm) monitoruje się pod kontrolą USG dopplerowskiego, a w przypadku chorób powodujących tętniaka stosuje się leczenie zachowawcze.

Czytaj więcej:

• Leczenie miażdżycy
• Leczenie wysokiego poziomu cholesterolu
• Angiopatia kończyn

Ostatnio chirurdzy naczyniowi, jeśli zabieg nie naraża pacjenta na duże ryzyko, zalecają usuwanie nawet bezobjawowych tętniaków ze względu na częste powikłania, które pojawiają się nawet przy małych tętniakach.

Wielu lekarzy stosuje średnicę 2 cm, niezależnie od obecności lub braku dowodów zakrzepicy, jako wskazanie do profilaktycznego zabiegu chirurgicznego, co potwierdzają wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association z 2005 r. dotyczące choroby tętnic obwodowych. [ 21 ] Bezobjawowe tętniaki o średnicy większej niż 4–5 cm wymagają interwencji chirurgicznej, ponieważ mogą powodować ostre niedokrwienie kończyny wtórne do zagięcia naczynia.

Jeżeli objawy są obecne, konieczne jest leczenie chirurgiczne, albo metodą otwartą, albo przez wszczepienie stentu naczyniowego.

• Otwarte podejście chirurgiczne

W przypadku operacji otwartej podwiązuje się tętnicę podkolanową powyżej kolana i poniżej tętniaka, wyłączając ten obszar z przepływu krwi, a następnie rekonstruuje się ją (rewaskularyzację) przy użyciu przeszczepu autologicznego z żyły podskórnej pacjenta lub sztucznej protezy naczyniowej. [ 22 ]

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest uważane za złoty standard leczenia tętniaka tętnicy podkolanowej (PAA), zwłaszcza u młodych pacjentów. [ 23 ] Żyła odpiszczelowa (GSV) jest idealnym materiałem, a przeszczepy protetyczne stanowią niezawodną alternatywę dla GSV w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego.

• Podejście wewnątrznaczyniowe

Ostatnio techniki wewnątrznaczyniowe zyskały popularność w rekonstrukcji tętnicy podkolanowej jako alternatywa dla otwartego podejścia chirurgicznego. Osiąga się to poprzez wycięcie worka tętniaka z implantacją stentu. Ostatnie badania sugerują, że stentowanie tętnicy podkolanowej jest bezpieczną alternatywną metodą leczenia tętniaka podkolanowego, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka. Zalety techniki wewnątrznaczyniowej obejmują krótszy pobyt w szpitalu i skrócony czas operacji w porównaniu z operacją otwartą. Wady obejmują wyższe wskaźniki zakrzepicy przeszczepu w ciągu 30 dni (9% w grupie wewnątrznaczyniowej w porównaniu z 2% w grupie operacji otwartej) i wyższe wskaźniki reinterwencji w ciągu 30 dni (9% w grupie wewnątrznaczyniowej w porównaniu z 4% w grupie operacji otwartej). [ 24 ]

Ostre zakrzepy leczy się heparyną (podawaną dożylnie i w ciągłym wlewie). W przypadku zagrażającego niedokrwienia stosuje się trombektomię, a następnie pomostowanie tętnicy podkolanowej.

Według szwedzkiego badania ogólnokrajowego z 2007 r. wskaźnik utraty kończyny w ciągu 1 roku po operacji wynosił około 8,8%; 12,0% w przypadku tętniaków objawowych i 1,8% w przypadku tętniaków bezobjawowych (P < 0,001). Czynnikami ryzyka amputacji były: obecność objawów, wcześniejsza zakrzepica lub zator, pilne leczenie, wiek powyżej 70 lat, wymiana przeszczepu i brak przedoperacyjnej trombolizy z powodu ostrego niedokrwienia. Wskaźnik amputacji zmniejszał się z czasem (P = 0,003). Pierwotna drożność po 1, 5 i 10 latach wynosiła odpowiednio 84%, 60% i 51%. Całkowite przeżycie wyniosło 91,4% po roku i 70,0% po 5 latach.[ 25 ]

Zapobieganie

Nie opracowano jeszcze konkretnych środków zapobiegających powstawaniu tętniaków, jednak dla zdrowia układu naczyniowego ważne jest rzucenie palenia, zrzucenie nadmiarowej masy ciała, kontrolowanie wysokiego ciśnienia krwi, poziomu cholesterolu i cukru we krwi, a także odpowiednia dieta i więcej ćwiczeń.

Wczesne rozpoznanie tętniaka tętnicy podkolanowej i leczenie operacyjne przed wystąpieniem zatoru, zakrzepicy lub pęknięcia są konieczne, aby zapobiec poważnym powikłaniom. [ 26 ]

Prognoza

Wczesne wykrycie tętniaka tętnicy podkolanowej i jego leczenie dają pomyślne rokowanie. Brak leczenia zwiększa ryzyko powikłań o 30-50% w ciągu 3-5 lat.

Najgorszym skutkiem pęknięcia tętniaka jest amputacja kończyny.