Uraz przełyku

Mechaniczne urazy przełyku należą do najcięższych urazów, często kończących się śmiercią, nawet pomimo terminowego i w pełni wdrożonego leczenia. Anatomiczne urazy przełyku (rany, pęknięcia, perforacje ciałami obcymi) leżą w kompetencjach chirurgów klatki piersiowej, jednak tradycyjnie niepowikłane ciała obce, chemiczne oparzenia przełyku, niektóre rodzaje jego zwężeń, które nie wymagają leczenia operacyjnego, nadal są leczone przez otolaryngologów na całym świecie, chociaż inne chirurgiczne choroby przełyku są w rękach chirurgów ogólnych i klatki piersiowej, a choroby terapeutyczne w kompetencjach gastroenterologów.

Dla otolaryngologów wiedza i umiejętności dotyczące urazów przełyku, z którymi spotykają się w swojej codziennej praktyce, mają niewątpliwie praktyczne znaczenie. Jednak kwestia bezpośredniej i różnicowej diagnostyki tych urazów przełyku, które są pod nadzorem chirurgów klatki piersiowej, ma takie samo praktyczne znaczenie, ponieważ tacy pacjenci często trafiają najpierw do specjalisty laryngologa, a życie pacjenta może zależeć od tego, jak kompetentnie specjalista ten postawi wstępną diagnozę i celowo określi taktykę leczenia. Dlatego naszym zdaniem wszyscy praktykujący lekarze laryngolodzy powinni być zaznajomieni z listą możliwych urazów przełyku i przynajmniej ogólnie znać objawy, które pojawiają się w tych stanach.

Klasyfikacja ta opiera się na dużej ilości materiału faktograficznego (w latach 1968-1979 autorzy obserwowali 489 pacjentów z różnymi urazami przełyku; w tym samym okresie 56 595 pacjentów zwróciło się o pomoc do Instytutu Opieki Doraźnej im. N. W. Sklifosowskiego ze skargami na ciała obce utknięte w przełyku; u 5959 pacjentów potwierdzono obecność ciał obcych) i jest przedstawiona z pewnymi skrótami, uzupełnieniami i zmianami w tekście.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyna uszkodzenia przełyku

Według tego kryterium wszystkie mechaniczne urazy przełyku dzielą się na urazy spowodowane ciałami obcymi, narzędziami, pęknięcia samoistne, hydrauliczne i pneumatyczne, urazy spowodowane sprężonym powietrzem, rany postrzałowe i kłute, urazy tępe; szyi, klatki piersiowej i brzucha.

Podana klasyfikacja odpowiada na wiele pytań, które pojawiają się w problemie opisu klinicznego urazów mechanicznych przełyku. Ze względu na pochodzenie urazu wszystkie urazy przełyku dzielą się na zewnętrzne i wewnętrzne. Urazy zewnętrzne obejmują urazy przełyku, które mogą wystąpić w jego odcinku szyjnym, piersiowym i brzusznym. Jak wynika z podanej klasyfikacji, urazy te dzielą się na izolowane i łączone.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urazy przełyku

Odosobnione rany przełyku (kłucie, cięcie) są rzadkie; często są połączone z uszkodzeniem sąsiednich tkanek i narządów. Rany postrzałowe przełyku są szczególnie poważne.

Urazy przełyku szyjnego

Gdy uszkodzony jest odcinek szyjny przełyku, jednocześnie może dojść do uszkodzenia tchawicy, tarczycy, dużych naczyń, nerwu wstecznego i rdzenia kręgowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy uszkodzenia przełyku

Objawy uszkodzenia przełyku są następujące: ból przy połykaniu, ślina, krew i jedzenie wydostające się z rany podczas jedzenia. Często może również rozwinąć się rozedma podskórna, gdy kanał rany komunikuje się z krtanią lub tchawicą szyjną. Każde uszkodzenie przełyku stwarza poważne ryzyko powikłań infekcyjnych i ropnych, które są zwykle spowodowane zakażeniem beztlenowym. Zapalenie przełyku często rozwija się w ciągu 24 godzin od urazu, zapalenie okołoprzełykowe w 2. dniu, a zapalenie śródpiersia w 3. dniu. To ostatnie często rozwija się w wyniku wycieku ropnego. Powikłaniom tym towarzyszy obrzęk w okolicy szyi i wygładzenie jej ulgi, surowiczo-krwawa, a następnie ropna wydzielina z rany, ostry ból gardła i szyi przy obracaniu głowy, który nasila się przy odchylaniu głowy do tyłu. Powoduje to wymuszoną pozycję zgięcia w kręgosłupie szyjnym. Temperatura ciała osiąga 39°C, stan septyczny objawia się silnymi dreszczami, bladą skórą i dysfunkcją serca. Ogólny stan pacjenta stopniowo się pogarsza.

Gdy przełyk piersiowy jest uszkodzony, mogą wystąpić obrażenia serca, płuc, dużych naczyń śródpiersia, tchawicy i oskrzeli, które w większości przypadków prowadzą albo do natychmiastowej śmierci ofiary, albo do poważnych opóźnionych powikłań o takim samym skutku śmiertelnym. Jeśli pacjent jest przytomny, skarży się na ból w klatce piersiowej podczas połykania, schylania się, a zwłaszcza podczas prostowania kręgosłupa piersiowego. W stanie nasennym mogą wystąpić krwawe wymioty. Gdy przełyk jest uszkodzony, w połączeniu z uszkodzeniem tchawicy lub oskrzeli, rozwija się ciężki zespół rozedmy śródpiersia z uciskiem płuc, serca i aorty. Szybko rozwija się zapalenie śródpiersia, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, zwykle kończące się śmiercią.

Rany przełyku brzusznego mogą być łączone z ranami żołądka, narządów miąższowych jamy brzusznej, dużych naczyń. Przy takich ranach, oprócz ogólnego zespołu bólowego, rozwijają się objawy zapalenia otrzewnej, krwawienia wewnętrznego, niedrożności jelit.

Zmiany morfologiczne w perforacjach przełyku

Dynamika tych zmian przebiega w kilku etapach.

Stadium zapalenia surowiczego charakteryzuje się szybko narastającym obrzękiem pourazowym luźnej tkanki okołoprzełykowej, rozedmą tkanek szyi i śródpiersia. Powikłaniem rozedmy śródpiersia może być pęknięcie opłucnej śródpiersia.

Stadium zapalenia włóknisto-ropnego występuje 6-8 godzin po urazie: brzegi rany przełyku pokrywają się powłoką fibrynową i są naciekane leukocytami. W jamie opłucnej odpowiadającej stronie urazu tworzy się reaktywny wysięk krwotoczny. Często rozwija się odma opłucnowa pierwotna lub wtórna. Czynnik trawienny, który powstaje, gdy sok żołądkowy przedostaje się do śródpiersia, nasila procesy martwicze i lityczne w tkance śródpiersia i przyczynia się do szybszego przebiegu zapalenia śródpiersia. Jeśli chodzi o rozedmę płuc, przy korzystnym przebiegu okresu pooperacyjnego, zwykle ustępuje ona w ciągu 8-10 dni i nie wpływa znacząco na dalszy przebieg procesu.

Stadium ropnego wyczerpania i późnych powikłań charakteryzuje się, według cytowanych autorów, tzw. gorączką ropno-resorpcyjną i wyczerpaniem rany. Na tym etapie, 7-8 dni po perforacji, dochodzi do rozprzestrzeniania się wycieków ropnych, co skutkuje wtórnym ropniakiem opłucnej, ropnym zapaleniem osierdzia i tworzeniem ropni tkanki płucnej. Tacy pacjenci umierają z powodu krwawienia erozyjnego z dużych naczyń śródpiersia, do którego dochodzi w wyniku silnego działania fibrynolitycznego wysięku ropnego. Późne powikłania omawianego stanu patologicznego obejmują ropne-włóknikowe zapalenie osierdzia, które występuje przy perforacjach dolnej trzeciej części przełyku, a także w przypadkach, gdy kanał fałszywego przejścia przebiega w bliskim sąsiedztwie osierdzia.

Etap naprawy (gojenia) ma miejsce zazwyczaj po otwarciu, opróżnieniu i osuszeniu ropnia, zwłaszcza jeśli ognisko ropne jest ograniczone lub otoczone torebką.

Zamknięte urazy przełyku

Zamknięte urazy przełyku są bardzo rzadkie i występują z poważnymi siniakami i uciskami klatki piersiowej i jamy brzusznej w wyniku wypadków drogowych, upadków z wysokości, w pracy z nieprzestrzeganiem środków ostrożności wśród poruszających się jednostek. Zamknięte urazy przełyku mogą być łączone z pęknięciami wątroby, śledziony, żołądka, jelita grubego, aorty brzusznej, co gwałtownie pogarsza ogólny stan pacjenta i często prowadzi do śmierci na miejscu wypadku z powodu masywnego krwawienia wewnętrznego i wstrząsu pourazowego. Etap naprawczy trwa od 3 tygodni do 3 miesięcy i zależy nie tyle od wielkości jamy ropnej w tkance okołoprzełykowej, ile od wielkości ściany przełyku, ponieważ wyzdrowienie może nastąpić dopiero po ustaniu zawartości przełyku do śródpiersia.

Ubytek przełyku zamyka się przez wtórne zaszycie. Niezszyte ubytki większe niż 1,5 cm są zastępowane tkanką bliznowatą, co następnie prowadzi do deformacji przełyku i powstawania uchyłków z ich wrodzoną dysfunkcją.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasyfikacja urazów mechanicznych przełyku

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lokalizacja urazu

Ze względu na poziom: odcinek szyjny, piersiowy, brzuszny przełyku oraz ich kombinacje.

Urazy odcinka szyjnego przełyku są najczęstsze i powstają w wyniku zaklinowania się ciał obcych lub nieudanej próby ich usunięcia. Podczas bougienage'u urazy przełyku lokalizują się w odcinku piersiowym przełyku, podczas kardiodylatacji - w odcinku nadprzeponowym i brzusznym. Najgroźniejszą manipulacją jest bougienage'u przełyku "na ślepo", który często powoduje liczne perforacje z powodu utraty elastyczności jego ściany. Przez zaangażowanie w proces patologiczny ścian: przedniej, tylnej, prawej, lewej, ich kombinacji, uszkodzenia okrężne. Ściana przednia ulega uszkodzeniu stosunkowo rzadko. Ciała obce najczęściej uszkadzają ściany boczne. Pęknięcia instrumentalne przełyku szyjnego lokalizują się najczęściej na ścianie tylnej, piersiowego - na ścianie prawej. Pęknięcia hydrauliczne obserwuje się na prawej ścianie środkowej trzeciej części przełyku piersiowego, samoistne - w dolnej trzeciej części tego odcinka i częściej po lewej stronie. Urazy okrężne, charakteryzujące się pęknięciami przełyku, występują przy tępych urazach klatki piersiowej i brzucha.

Głębokość obrażeń

• Urazy niepenetrujące (otarcia, pęknięcia błony śluzowej i warstwy podśluzowej skóry głowy, krwiaki podśluzówkowe) są najczęstszym rodzajem urazów przełyku i są związane z ciałami obcymi lub nieostrożną manipulacją narzędziami. Urazy penetrujące (perforacje, rany przelotowe) mogą być spowodowane tym samym mechanizmem co urazy niepenetrujące lub ranami postrzałowymi. W zależności od mechanizmu urazy mogą być izolowane lub łączone z uszkodzeniem sąsiednich narządów i struktur anatomicznych. Mechanizm urazu
• Rany kłute, cięte, szarpane, postrzałowe, odleżyny z perforacją, połączone.
• Uszkodzenia spowodowane ciałami obcymi najczęściej pojawiają się jako rana kłuta, a znacznie rzadziej jako rana cięta, która powstaje w wyniku wbicia ostrza obosiecznego w przełyk. Uszkodzenia instrumentalne pojawiają się jako rany szarpane, a uszkodzenia śródoperacyjne jako rany liniowe o gładkich krawędziach.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Stan ściany przełyku

• Bliznowata ściana zmieniona przez żylaki, głębokie oparzenia chemiczne lub raka.

Wybór tej cechy klasyfikacyjnej ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ przebieg urazu i taktyka operacyjna w dużej mierze zależą od: poprzedniego stanu ścian przełyku. W szczególności powikłania ropne w przypadku pęknięcia bliznowaciejącego przełyku rozwijają się później niż w przypadku pęknięcia niezmienionej ściany. Ponadto przełyk z wyraźnymi zmianami bliznowaciejącymi jest funkcjonalnie wadliwym narządem, który utracił swoją elastyczność i podatność - tak ważne cechy dla bezpiecznego wykonywania manipulacji instrumentalnych. W przypadku żylaków istnieje ryzyko obfitego krwawienia, a w przypadku uszkodzenia ściany przełyku przez guz nowotworowy istnieje znaczne prawdopodobieństwo jego perforacji podczas ezofagoskopii sztywnym ezofagoskopem.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Powiązane uszkodzenia

• Perforacja ściany przełyku o złożonym przebiegu, bez uszkodzenia sąsiednich narządów.

Tego typu urazy dotyczą wyłącznie przełyku i powstają, gdy zostanie on przebity przez ciała obce, sondy balonowe, esofagoskop, bougie, sondę biopsyjną, rurkę intubacyjną, sondę żołądkową i zawsze towarzyszy im pojawienie się tzw. fałszywego przejścia o różnej długości z uszkodzeniem tkanki okołoprzełykowej szyi lub śródpiersia. Perforacja ściany przełyku z uszkodzeniem opłucnej śródpiersia.

Takie uszkodzenia mogą być zlokalizowane po prawej, lewej stronie lub obustronnie. Mogą być łączone z uszkodzeniami drzewa tchawiczo-oskrzelowego, dużych naczyń.

[ 32 ], [ 33 ]

Diagnostyka urazu przełyku

Diagnostyka urazów przełyku jest niezwykle ważnym etapem w działaniach mających na celu wyleczenie tego urazu. Czynnik wczesnej diagnostyki z ustaleniem przyczyny, rozmiaru i głębokości uszkodzenia przełyku jest niezwykle ważny, ponieważ od tego zależy charakter opieki medycznej. Ogólnie przyjmuje się następującą sekwencję działań diagnostycznych: przeglądowa prześwietlenie szyi i tylnego śródpiersia, metody badania radiologicznego z kontrastem, diagnostyczna przełykowa ezofagoskopia, nakłucie jamy opłucnej. Wyniki tych badań, jak również wywiad, ocena okoliczności, które doprowadziły do zespołu urazowego przełyku i charakter przebiegu klinicznego pozwalają na różnicowanie diagnostyki zarówno między różnymi typami urazów przełyku, jak i między tymi ostatnimi a innymi postaciami chorób przełyku.

Podczas ogólnego badania rentgenowskiego widoczne są pęcherzyki powietrza w tkance okołoprzełykowej; zjawisko to nazywa się głęboką rozedmą płuc. Odma opłucnowa i płynopłucnowy wskazują na uszkodzenie opłucnej.

Podczas wykonywania metod badań radiograficznych z kontrastem niektórzy chirurdzy klatki piersiowej i radiolodzy preferują środki kontrastowe na bazie jodu na bazie oleju. Jednak przy wąskim pasie perforacji roztwór oleju nie zawsze przenika do niego ze względu na swoją lepkość, co nie pozwala na zdiagnozowanie uszkodzenia. Ponadto, gdy leki te wchodzą w kontakt z tkanką śródpiersia, są mocno z nią związane i znacznie trudniej je zmyć niż zawiesinę siarczanu baru. Najbardziej akceptowalne są związki rozpuszczalne w wodzie zawierające dwu- i trójjod, które stały się powszechne w diagnostyce pęknięć przełyku. Nie drażnią one tkanki śródpiersia i, mając niską lepkość, dobrze przenikają nawet do małych ubytków rany. Jak zauważyli BD Komarov i in. (1981) środki kontrastowe te wchłaniają się szybko, co czyni je niezastąpionymi w przypadkach niedrożności przełyku i podejrzenia przetoki przełykowo-oddechowej, działają bakteriobójczo i mogą być stosowane wielokrotnie w dynamicznym monitorowaniu procesu gojenia uszkodzonego obszaru w okresie pooperacyjnym.

Przy stosowaniu metod badania radiologicznego z kontrastem możliwe jest wykrycie uszkodzeń błony śluzowej, wydostanie się środka kontrastowego poza obrys przełyku, określenie położenia, kierunku i rozmiaru fałszywego przejścia, jego relacji do światła przełyku, opłucnej śródpiersia, przepony, przestrzeni zaotrzewnowej. Wszystko to ma decydujące znaczenie przy wyborze taktyki leczenia.

Diagnostyczna esofagoskopia w przypadku urazów przełyku nie jest tak powszechna jak badanie rentgenowskie. Powody tego są następujące: esofagoskopia nie zawsze może być wykonana ze względu na ciężkość stanu pacjenta; po tej manipulacji stan zawsze się pogarsza. Przeszkody te są eliminowane za pomocą znieczulenia dotchawiczego z rozluźnieniem mięśni, co pozwala na dokładne i spokojne zbadanie przełyku na całej jego długości i dokładne określenie lokalizacji, wielkości i głębokości urazu. Diagnostyczna esofagoskopia ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale i terapeutyczną, ponieważ może być stosowana do usuwania krwi i innych mas nagromadzonych w śródpiersiu z fałszywego przejścia, a także do wprowadzania sondy odżywczej do żołądka.

Nakłucie jamy opłucnej jest integralną częścią przygotowania przedoperacyjnego jako środek terapeutyczny i diagnostyczny. Jego rola wzrasta w późnym rozpoznaniu perforacji przełyku. Wykrycie cząstek pokarmu i soku żołądkowego w nakłuciu potwierdza rozpoznanie.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostyka różnicowa urazów mechanicznych przełyku

W diagnostyce różnicowej należy pamiętać, że w przypadku urazu otwartego szyi i klatki piersiowej rozpoznanie uszkodzenia przełyku ustala się podczas pierwotnego leczenia operacyjnego: w przypadku urazu śródoperacyjnego uszkodzenie przełyku wykrywa się zwykle w trakcie zabiegu operacyjnego (manipulacja - sondowanie, ezofagoskopia sztywnym ezofagoskopem); uszkodzenie przełyku w przypadku urazu zamkniętego klatki piersiowej lub brzucha można rozpoznać tylko radiologicznie, ponieważ w obrazie klinicznym przeważają objawy wstrząsu pourazowego.

W przypadku pęknięcia przełyku piersiowego objawy jego uszkodzenia mogą przypominać wiele ostrych chorób układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego i ściany klatki piersiowej, których wystąpieniu towarzyszy silny zespół bólowy (zawał mięśnia sercowego, tętniak rozwarstwiający aorty, zapalenie opłucnej i płuc, odma samoistna, neuralgia międzyżebrowa).

Zamknięty uraz klatki piersiowej z pęknięciem przełyku wykazuje pewne podobieństwo do pęknięcia przepony w obrazie klinicznym. Jak pokazuje praktyka kliniczna, ze względu na fakt, że dane z badania fizykalnego (tachykardia, niedociśnienie, wodniak i odma opłucnowa), jak i dalszy przebieg procesu (rosnące zatrucie, podwyższona temperatura ciała, stan nasenny i śpiączkowy) nie wykazują specyficznych objawów uszkodzenia przełyku, diagnostyka różnicowa w przypadku jego urazowego pęknięcia nie może być przeprowadzona z dostatecznie dużym prawdopodobieństwem w przypadku większości wymienionych chorób. Jednak, jak wskazują BD Komarov i wsp. (1981), dokładny wywiad (wymioty z pęknięciami samoistnymi i hydraulicznymi, ciałami obcymi lub manipulacjami endoskopowymi) pozwala podejrzewać uszkodzenie przełyku. Podejrzenie to może zostać potwierdzone lub obalone jedynie poprzez wykonanie badania rentgenowskiego pacjenta, jeśli jednak badanie to nie daje jednoznacznej odpowiedzi na temat stanu ściany przełyku, wówczas wykonuje się ezofagoskopię.

Pęknięcie dolnej jednej trzeciej piersiowego i brzusznego odcinka przełyku objawia się objawami bardzo podobnymi do tych występujących przy perforacji narządów jamistych jamy brzusznej, szczególnie w przypadku perforacji wrzodu żołądka.

Według BD Komarova i wsp. (1981) diagnostykę różnicową pęknięć przełyku należy przeprowadzać nie tylko w przypadku takich chorób, jak zatorowość płucna i uwięźnięta przepuklina przeponowa, ale także w przypadku ostrych chorób narządów jamy brzusznej (perforacja narządu pustego, ostre zapalenie trzustki i pęcherzyka żółciowego, zakrzepica naczyń krezkowych).

W diagnostyce różnicowej urazów przełyku należy mieć na uwadze pewne podobieństwo do zespołu Hammana, który występuje u kobiet rodzących w trakcie porodu: rozedma podskórna, odma opłucnowa, duszność, sinica, zaburzenia krążenia krwi, ból, szmery pozasercowe synchroniczne ze skurczami serca. Radiologicznie - powietrze w śródpiersiu.

Na tle pierwotnych objawów związanych z pęknięciem przełyku, pojawiają się znaczne trudności w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia śródpiersia spowodowanego urazem przełyku z powodu przewlekłego stwardniającego zapalenia śródpiersia, które jest konsekwencją długotrwałych procesów zapalnych w jamie klatki piersiowej i śródpiersiu (niespecyficzne zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pylica płuc itp.) i charakteryzuje się rozlanym naciekaniem śródpiersia, na tle którego ogniska zwapnienia można określić radiologicznie. Ogniska te mogą symulować wyciek środka kontrastowego poza obrysy przełyku, jeśli nie zwróci się na nie należytej uwagi podczas ogólnej fluoroskopii śródpiersia.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leczenie urazów przełyku

Leczenie urazów przełyku dzieli się na nieoperacyjne i chirurgiczne. Przy ustalaniu taktyki leczenia i wyborze jego metody bierze się pod uwagę przyczynę urazu, jego mechanizm, cechy morfologiczne uszkodzonych tkanek, lokalizację, stan tkanek okołoprzełykowych i czas, jaki upłynął od urazu przełyku.

Z reguły leczenie urazów przełyku bez ingerencji chirurgicznej jest wskazane u pacjentów z niepenetrującymi urazami przełyku, perforacją przełyku ciałem obcym oraz instrumentalnymi urazami przełyku.

W przypadku niepenetrującego uszkodzenia przełyku, konieczność hospitalizacji i leczenia niechirurgicznego pojawia się, gdy podczas ezofagoskopii i badania rentgenowskiego zostaną wykryte liczne i głębokie otarcia błony śluzowej i warstwy podśluzowej, którym towarzyszy obrzęk tkanki okołoprzełykowej szyi i tkanki śródpiersia. Według BD Komarova i wsp. (1981), przy powierzchownych otarciach błony śluzowej bez wyraźnego obrzęku tkanki okołoprzełykowej pacjenci mogą przejść leczenie ambulatoryjne, które w zdecydowanej większości przypadków prowadzi do wyzdrowienia. Zaleca się im spożywanie łagodnych ciepłych pokarmów, wywarów śluzowych, przyjmowanie ubitego surowego białka jaja, picie małych porcji wywarów z dziurawca, rumianku leczniczego i innych ziół o właściwościach antyseptycznych, które nie są w stanie podrażnić błony śluzowej. Przy tej formie leczenia domowego należy poinformować pacjenta o możliwości pojawienia się objawów powikłań istniejącego urazu (zwiększony ból, trudności w połykaniu, dreszcze, podwyższona temperatura ciała). W przypadku ich wystąpienia należy natychmiast udać się do lekarza. Jak zauważają wyżej wymienieni autorzy, według ich obserwacji, u 1,8-2% chorych z niepenetrującymi urazami przełyku na 372, po 5-6 dniach, w tkance okołoprzełykowej bezpośrednio sąsiadującej ze strefą niepenetrującego urazu tworzą się ropnie.

Gdy przełyk zostanie przebity przez ciało obce wnikające w tkankę okołoprzełykową, w tym obszarze zawsze dochodzi do procesu zapalnego, który ogranicza się do niewielkiego obszaru przylegającego do uszkodzonej ściany przełyku w pierwszym dniu po urazie. Stosowanie masywnych dawek antybiotyków w tym okresie prowadzi w większości przypadków do ograniczenia stanu zapalnego, a następnie do wyzdrowienia. Wskazania do drenażu ograniczonego ropnia utworzonego na tle terapii antybakteryjnej pojawiły się tylko w 5-8% przypadków. Odpowiedni drenaż ropnia również prowadzi do wyzdrowienia.

Obecność ciała obcego w świetle uszkodzonego przełyku powoduje masywne zakażenie tkanek okołoprzełykowych i rozwój zapalenia ropnego (często gnilnego). Próby leczenia niechirurgicznego takich pacjentów są błędne, ponieważ opóźnienia w interwencji chirurgicznej prowadzą do rozwoju rozlanego zapalenia śródpiersia o nieprzewidywalnych konsekwencjach.

W przypadku instrumentalnych urazów przełyku, leczenie zachowawcze urazów przełyku jest możliwe tylko w przypadku skutecznego odpływu wydzieliny ropnej z uszkodzonego obszaru do światła przełyku, gdy pęknięcie jego ściany nie przekracza 1-1,5 cm i nie towarzyszy mu uszkodzenie otaczających narządów i opłucnej śródpiersia, a fałszywe przejście w tkance szyi lub śródpiersia nie przekracza 2 cm. W przypadku instrumentalnych pęknięć bliznowaciejąco zmienionej ściany przełyku, w których fałszywe przejście nie przekracza 3 cm, możliwe jest również leczenie zachowawcze, ponieważ zmiany sklerotyczne w tkance okołoprzełykowej, towarzyszące stwardnieniu przełyku, zapobiegają rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego.

Zwykle leczenie urazów przełyku i odpowiadających im wskazań bez operacji przeprowadza się na oddziale chirurgii klatki piersiowej lub laryngologii, zwłaszcza jeśli w tym drugim przypadku usunięto niepowikłane (niepenetrujące) ciało obce, które pozostawiło po sobie uszkodzenie wymagające jedynie leczenia bez operacji.

Pod względem metodycznym leczenie zachowawcze urazów przełyku, prowadzone według odpowiednich wskazań w warunkach szpitalnych, polega na intensywnej antybiotykoterapii oraz ograniczeniu lub wyłączeniu żywienia doustnego na określony czas.

W przypadku niepenetrujących urazów przełyku, które nie wymagają całkowitego wykluczenia żywienia doustnego, oprócz antybiotyków przepisuje się doustnie roztwór penicyliny (1 mln j.m. w 200 ml wody) lub roztwór furacyliny 1:5000, którego celem jest przemywanie głębokich otarć i ran skóry głowy z włóknika, ropy i resztek jedzenia.

W przypadku penetrujących urazów przełyku dawkę antybiotyków zwiększa się do maksymalnie możliwej, wyklucza się żywienie doustne do czasu wygojenia się ubytku ściany przełyku. Taktyka postępowania z pacjentem z takim urazem przełyku, zgodnie z zaleceniami BD Komarova i wsp., powinna być następująca. Jeśli spodziewane jest wygojenie w ciągu tygodnia, co zwykle ma miejsce w przypadku ran kłutych ciałem obcym, urazów instrumentalnych do 5-8 mm z pozornym przejściem tej samej długości, wówczas pacjentów można w tym okresie leczyć pełnym żywieniem pozajelitowym. W takich przypadkach pacjenci powinni otrzymywać 2000-2500 ml różnych roztworów, w tym 800 ml 10% roztworu glukozy z insuliną (16 U), 400 ml 10% roztworu Aminozolu lub Aminonu, 400 ml zbilansowanego roztworu elektrolitów i witamin. Niedobór aminokwasów kompensuje się dożylnym podaniem Amnoplasmal E.

Jeśli gojenie się urazu przełyku jest spodziewane długo, na przykład przy obecności odleżyny bliznowaciejącej zdeformowanej ściany przełyku, pęknięcia instrumentalnego większego niż 1 cm z pozornym przejściem tej samej długości, wówczas pacjentów należy natychmiast przenieść na żywienie sondą. W tym celu stosuje się wyłącznie cienkie sondy silikonowe, które mogą znajdować się w przełyku do 4 miesięcy bez podrażnienia błony śluzowej i bez powodowania jakiegokolwiek dyskomfortu u pacjenta. Żywienie odbywa się przez lejek lub za pomocą strzykawki do przemywania jam produktami o kremowej konsystencji, w tym puree mięsnym i gotowanych warzyw, bulionów, fermentowanych produktów mlecznych. Po karmieniu sondę należy przemyć, przepuszczając przez nią 100-150 ml przegotowanej wody o temperaturze pokojowej. W przypadku rozległego zniszczenia przełyku, wymagającego interwencji chirurgicznych rekonstrukcyjnych, pacjent jest żywiony przez gastrostomię.

Leczenie urazów przełyku, których nie można leczyć bezoperacyjnie, polega na operacji ratunkowej, którą wykonuje, w zależności od stopnia urazu, chirurg specjalizujący się w chirurgii szyi, chirurg klatki piersiowej lub chirurg jamy brzusznej. W ciężkich przypadkach przełyk jest odsłonięty w okolicy szyi, wykonuje się mediastinotomię lub laparotomię i przeponę. W przypadku urazu przełyku szyjnego zszywa się ranę jego ściany, pozostawiając pozostałe tkanki rany bez zszywania, a jamę rany opróżnia się. Po operacji pacjenta kładzie się na łóżku z opuszczonym końcem głowy, aby zapobiec przedostawaniu się zawartości rany, w tym wysięku zapalnego (ropy), do śródpiersia. Odżywianie odbywa się przez rurkę wprowadzoną przez nos; w szczególnie ciężkich przypadkach zakłada się gastrostomię. Przez 3 dni zabrania się picia i jedzenia. Przepisywane są antybiotyki.

W przypadku zapalenia śródpiersia, zapalenia opłucnej lub zapalenia otrzewnej wskazane są mediastinotomia, pleurotomia i laparotomia, które wykonują właściwi specjaliści w odpowiednich oddziałach.