Zaciśnięty nerw międzyżebrowy

Ucisk dowolnego nerwu występuje, gdy jest on poddawany długotrwałemu uciskowi przez otaczające struktury: kości, chrząstki lub tkanki miękkie. Natomiast ucisk nerwu międzyżebrowego – z zaburzeniem jego funkcjonowania i pojawieniem się różnych objawów – odnosi się do uszkodzeń pojedynczych nerwów, korzeni nerwowych i splotów, które mają kod G50-G59 według ICD-10.

Przyczyny uwięźnięcie nerwu międzyżebrowego

Człowiek ma 11 par nerwów międzyżebrowych (Nervi intercostales), które stanowią gałęzie przednie pierwszych 11 nerwów rdzeniowych piersiowych i przebiegają bocznie za pniem współczulnym, wchodząc do przestrzeni międzyżebrowej (Spatium intercostale) - między opłucną ścienną a błoną międzyżebrową.

Miotomy nerwów międzyżebrowych górnych (I-VI) obejmują sąsiadujące mięśnie międzyżebrowe i mięsień poprzeczny klatki piersiowej, a dolne (VII-XI) unerwiają odpowiadające im mięśnie międzyżebrowe, a następnie, wnikając w ścianę brzucha, zapewniają unerwienie mięśni brzucha (prostego, poprzecznego i skośnego). Ponadto nerwy te uczestniczą w unerwieniu przepony i opłucnej ściennej, a odchodzące od nich gałęzie skórne łączą receptory skóry przedniej i bocznej powierzchni klatki piersiowej i brzucha z ośrodkowym układem nerwowym. [ 1 ]

Najczęstszymi przyczynami ucisku i podrażnienia tych nerwów są:

• ze stłuczeniami klatki piersiowej i złamaniami żeber;
• z tworzeniem się tkanki bliznowatej po torakotomii (operacji klatki piersiowej) lub operacji klatki piersiowej i jamy brzusznej. A także z tworzeniem się nerwiaka w miejscu blizny pooperacyjnej, który obejmuje część nerwu i uciska go tkanką włóknistą.

Ucisk może być następstwem kifozy kręgosłupa piersiowego lub powstawania guzów płuc i śródpiersia.

Wskutek osłabienia połączenia włóknistego i zwiększonej ruchomości sąsiadujących chrząstek żeber VIII-XI możliwe jest ich przemieszczenie względem siebie, co powoduje ucisk i zaburzenie nerwu międzyżebrowego z rozwojem zespołu bolesnych żeber (lub zespołu żeber ślizgowych). [ 2 ]

Anomalie szkieletowe, takie jak synostoza (zrośnięcie) żeber, a także wady struktur kostnych i naczyniowo-nerwowych, stwarzają warunki do ucisku i kompresji nerwów międzyżebrowych oraz ich gałęzi skórnych.

Do ucisku nerwu międzyżebrowego w czasie ciąży (pod koniec drugiego i w trzecim trymestrze) dochodzi na skutek przemieszczenia przepony i wszystkich leżących nad nią struktur anatomicznych klatki piersiowej przez powiększającą się macicę, a także silnego rozciągnięcia mięśni brzucha.

Czynniki ryzyka

Eksperci wymieniają następujące czynniki ryzyka uwięźnięcia nerwu międzyżebrowego:

• urazy klatki piersiowej;
• zabiegi chirurgiczne w obrębie klatki piersiowej i brzucha;
• skrzywienie kręgosłupa;
• choroby układu ruchu, zwłaszcza w wieku podeszłym;
• patologie tkanki łącznej, głównie o podłożu autoimmunologicznym;
• nowotwory płuc i śródpiersia (łagodne i złośliwe).

U kobiet ryzyko wystąpienia uszczypnięcia (oprócz wszystkich wymienionych czynników) wiąże się z okresem noszenia dziecka, a także z zabiegami podniesienia i powiększenia piersi. [ 3 ]

Patogeneza

Nerwy międzyżebrowe są częścią somatycznego układu nerwowego, a reakcją na podrażnienie włókien nerwowych jest ból neuralgiczny. Jego patogenezę szczegółowo omówiono w publikacji - Ból neuropatyczny. [ 4 ]

Mechanizm samego ucisku można zilustrować na przykładzie rozwoju zespołu przewlekłego bólu neuropatycznego powłok brzusznych, spowodowanego uciskiem gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych VI-XI i podżebrowych XII, unerwiających powłoki brzuszne.

Jako część pęczka naczyniowo-nerwowego przechodzą one w kierunku brzuszno-ogonowym przez włókniste tunele między mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i pod kątem przechodzą do mięśnia prostego brzucha (Musculus rectus abdominis) - z zakrętem wzdłuż jego bocznej granicy. To właśnie z tego miejsca może nastąpić ucisk nerwu. W zespole bólowym ściany brzucha obserwuje się silny ból, który pacjenci odbierają jako ból narządów wewnętrznych jamy brzusznej, czyli trzewny. [ 5 ]

Neurolodzy tłumaczą to ostatnim faktem, że ból spowodowany uciskiem nerwu i ból trzewny są przenoszone przez różne nocyceptory, natomiast włókna aferentne współczulne i somatyczne od receptorów biegną do tego samego rogu tylnego rdzenia kręgowego. [ 6 ]

Zobacz także - Ból brzucha pochodzenia neurogennego

Objawy uwięźnięcie nerwu międzyżebrowego

Pierwszymi objawami uwięźnięcia nerwu międzyżebrowego są bóle między żebrami (wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych), które mogą być napadowe - piekące, ostre, przeszywające - i nasilają się przy głębokim oddechu, kaszlu, kichaniu i każdym ruchu ciała obejmującym klatkę piersiową. Ból może promieniować do serca i okolic łopatek, co powoduje założenia co do jego kardiologicznej natury, chociaż w rzeczywistości jest to nic więcej niż neuralgia międzyżebrowa.

Obserwuje się również objawy neuralgiczne, takie jak uczucie ucisku w klatce piersiowej, mrowienie, drętwienie, pieczenie, przebarwienie skóry ograniczone do strefy wyzwalającej oraz mimowolne drganie mięśni.

W przypadku przewlekłego zespołu bólu neuropatycznego ściany brzucha występuje intensywny, ostry ból, który koncentruje się w okolicy brzucha (u połowy chorych - w prawym dolnym kwadrancie brzucha), zmuszając chorego do przyjęcia pozycji przeciwbólowej w celu zmniejszenia bólu; obserwuje się miejscową hiperestezję (zwiększoną wrażliwość) skóry nad uszkodzoną gałęzią skórną nerwu międzyżebrowego.

Komplikacje i konsekwencje

Neuralgia spowodowana uciskiem nerwów międzyżebrowych może mieć poważne konsekwencje i powikłania w postaci utraty apetytu, pogorszenia jakości snu nocnego (nawet bezsenności), lęku i depresji.

W ciężkich przypadkach neurolodzy nie wykluczają ryzyka rozwoju procesów zanikowych w mięśniach, a wskutek uszkodzenia włókien nerwowych – paraliżu.

Diagnostyka uwięźnięcie nerwu międzyżebrowego

W przypadku uwięźnięcia nerwu międzyżebrowego diagnostyka obejmuje zebranie wywiadu i badanie fizykalne z palpacją dotkniętych obszarów. W przypadku podejrzenia neurologicznego podłoża przewlekłego bólu ściany brzucha, który rozwija się wraz z uwięźnięciem gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych VI-XI, wykonuje się palpację brzucha przy rozluźnionej i napiętej ścianie brzucha (test Carnetta) oraz diagnostyczne wstrzyknięcie środka znieczulającego (1% lidokainy) poniżej powięzi lędźwiowo-piersiowej. [ 7 ]

Diagnostykę instrumentalną przeprowadza się przy pomocy:

• prześwietlenie klatki piersiowej;
• tomografia komputerowa klatki piersiowej, a w razie konieczności również rezonans magnetyczny;
• USG nerwów;
• elektrokardiografia (w celu wykluczenia kardiologicznej etiologii zespołu bólowego).

Diagnostyka różnicowa

Oprócz dusznicy bolesnej, zapalenia osierdzia i ostrego zespołu wieńcowego, diagnostyka różnicowa powinna wykluczyć obecność zapalenia opłucnej, zapalenia płuc i opłucnej, zatorowości płucnej, fibromialgii lub zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, zespołu mięśni pochyłych, zapalenia chrząstek żebrowych, zapalenia trzustki, psychogennego bólu brzucha itp. [ 8 ]

Leczenie uwięźnięcie nerwu międzyżebrowego

Leczenie objawowe powinno być ukierunkowane na łagodzenie bólu, dowiedz się więcej:

• Leczenie bólu neuropatycznego
• Leczenie neuralgii międzyżebrowej

Leki podawane doustnie: niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen itp.); leki przeciwdrgawkowe, należące do grupy leków przeciwdrgawkowych - karbamazepina (Zeptol), gabapentyna (Neuralgin), pregabalina; analeptyki - imipramina (Deprinol) w małych dawkach. Więcej szczegółów w publikacji - Tabletki na neuralgię [ 9 ]

Zewnętrznie stosuje się środki rozpraszające ból (plastry mentolowe lub pieprzowe oraz maści zawierające kapsaicynę), maści łagodzące ból (np. 5% lidokaina) oraz kremy przeciwbólowe o różnym składzie.

Wykonuje się blokadę podpowięziową nerwów międzyżebrowych za pomocą znieczulenia miejscowego. [10 ]

Uśmierzanie bólu ułatwia leczenie fizjoterapeutyczne z zastosowaniem elektroanalgezji, leczniczej fonoforezy, galwanoterapii, pulsacyjnej terapii magnetycznej itp. Więcej informacji w artykule - Fizjoterapia w zapaleniu nerwów i neuralgii nerwów obwodowych.

Elektropunktura i akupunktura działają przeciwbólowo. [ 11 ]

W ciężkich przypadkach – gdy zespół bólowy nie jest wystarczająco zmniejszony wymienionymi metodami – stosuje się chemiczną neurolizę lub neurektomię. Czytaj więcej – Chirurgiczne metody leczenia bólu.

Jeżeli objawy ucisku nerwu międzyżebrowego są łagodne, pomocne mogą okazać się domowe sposoby leczenia, takie jak nacieranie bolesnego miejsca alkoholem kamforowym, nalewką alkoholową z liści bzu, korzeniem żywokostu, korzeniem imbiru lub sokiem z czarnej rzodkwi; rozgrzewanie woreczkami z gorącą solą itp. [ 12 ]

Zapobieganie

Jeżeli przyjmiemy, że profilaktyka ucisku nerwów międzyżebrowych powinna opierać się na klinicznie uzasadnionych zaleceniach, to należy zauważyć, że takich zaleceń brak.

A zapobieganie zespołowi bólowemu oznacza wyeliminowanie jego przyczyny. Ważne jest jednak, aby wiedzieć, że aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość na ból. Dlatego aktywność fizyczna powinna być umiarkowana i krótkotrwała.

Prognoza

Bez prawidłowej diagnozy i odpowiedniego leczenia rokowanie dla tego zespołu chorobowego jest niepomyślne: jakość życia ulega znacznemu pogorszeniu, a w niektórych przypadkach występuje niepełnosprawność funkcjonalna.

Dopiero u kobiet w ciąży po porodzie ustępuje neuralgia międzyżebrowa związana z uciskiem nerwu międzyżebrowego.