Wrodzona stopa końsko-szpotawa

Wrodzona stopa końsko-szpotawa (disinoqua-varus deformity) jest jedną z najczęstszych wad rozwojowych układu mięśniowo-szkieletowego, która według różnych autorów stanowi 4-20% wszystkich deformacji.

Kod ICD-10

Q66. Wrodzone deformacje stopy.

Epidemiologia

Odkształcenie jest dziedziczne u 30% pacjentów. Najczęściej spotykana stopa końska występuje u chłopców. Dzieci płodności z wrodzonym zniekształcenia jest 0,1-0,4%, a 10-30% mieszanki obserwuje się w przypadku wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych, kręczu szyi syndaktylii, rozszczepu twardego i miękkiego podniebienia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Co powoduje wrodzoną stopę końsko-szpotawą?

Wrodzony końsko rozwija się w wyniku uderzenia endogennych i egzogennych czynników patologicznych (fuzyjnego owodni z przewodami powierzchni zarodka i owodniowego ciśnienie, przewód, macicy, domięśniowe, zatrucie w czasie ciąży, zakażenie wirusowe, toksoplazmozy, toksyczne ekspozycji, niedobór witamin, i in.), Podczas embriogenezy i na początku płodowej okres rozwoju płodu.

Istnieją różne teorie występowania deformacji końsko-szpotawej - mechanicznej, embrionalnej, neurogennej. Według pewnej liczby badaczy, stopa końska jest chorobą dziedziczną spowodowaną mutacją genu. Większość autorów uważa, że wiodącą rolę w patogenezie wrodzonych deformacji stóp, a następnie nawrotu po leczeniu chirurgicznym należy system nerwowy - naruszenie impulsu nerwowego i dystonii mięśniowej.

Wrodzony końsko mogą być zarówno niezależne wada, wraz z wieloma chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak artrogrypozą, diastoficheskaya dysplazji, zespół Freemana-Sheldon, Larsen i jabłecznika, jak również o neurologiczne podstawę do deformacji lędźwiowo kręgosłupa, ciężką spondilomielodisplazii.

Jak pojawia się wrodzona stopa końsko-szpotawa?

Wrodzona stopa końsko-szpotawa noga objawia zmiany powierzchni stawowej kości stawu skokowego, zwłaszcza kości skokowej, torebki stawowej i więzadeł, ścięgien i mięśni - ich skracanie, niedorozwój, offset punkty mocowania.

Nieprawidłowe ustawienie stopy u dziecka jest określane od momentu urodzenia. Deformacja z wrodzoną stopą końsko-szpotawą składa się z następujących elementów:

• podeszwowe zgięcie stopy (pes equinus);
• supinacja - obracanie powierzchni podeszwy do wewnątrz za pomocą obniżenia zewnętrznej krawędzi (pes varus);
• redukcja przedniej części (pes adductus);
• wzrost podłużnego łuku stopy (pes wykopuje).

Wraz z wiekiem zwiększa zniekształceniu, nie tracić mięśni nóg, wewnętrznej kości skręcenie nogi, przerostu kostki bocznej, głowy vystoyanie kości skokowej z zewnętrznej strony stopy tylnej, gwałtownego spadku wewnętrznego odchylenia kostki Varus palców. W związku z odkształceniem stopy dzieci zaczynają chodzić późno. Wrodzona stopa końsko-szpotawa charakteryzuje się typowym chodu ze wsparciem na tylnej powierzchni zewnętrznej części stopy, z jednostronnym szczepu - kalectwo, dwustronny - chód z małych kroków, zataczając u dzieci 1,5-2 lat, starsze dzieci - krok nad poprzez przeciwnej zdeformowaną stopę. W wieku 7-9 lat dzieci zaczynają narzekać na szybkie zmęczenie i ból podczas chodzenia. Zapewnienie im obuwia ortopedycznego jest niezwykle trudne.

W zależności od zdolności do wykonywania biernej korekcji deformacji stopy, wyróżnia się następujące stopnie wrodzonej stopy końskiej:

• Stopień (lekki) - elementy odkształcenia są łatwe do spełnienia i są eliminowane bez większego wysiłku;
• II stopień (umiarkowane nasilenie) - ruchy w kostce są ograniczone, po skorygowaniu określany jest opór sprężyny, głównie po stronie tkanek miękkich, zapobiegający eliminacji niektórych składników odkształcenia;
• III stopień (ciężki) - ruchy w kostce i stopie są poważnie ograniczone, korekcja deformacji rąk jest niemożliwa.

Klasyfikacja wrodzonych stóp końsko-szpotawych

Stopa końska może być zarówno dwustronna, jak i jednostronna. Z jednostronną stopą końską obserwuje się skrócenie stopy do 2 cm, czasami do 4 cm, w wieku młodzieńczym następuje skrócenie goleni, czasami wymagające korekcji wzdłuż jej długości.

Struktura deformacja - przyspieszeniu dział, stępu szpotawe deformacja pozycja equinus kości skokowej i piętowej supinacji stopy i całego wzrostu podłużny łuk (deformacji Cavus), który powoduje chorobę Nazwa łacińska - koński-kava-szpotawe kolana deformacji.

[7], [8], [9], [10], [11],

Jak rozpoznaje się wrodzoną stopę końsko-szpotawą?

Egzamin rozpoczyna się od ogólnego badania dziecka. Wrodzona Clubfoot jest często związane z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego - wrodzonego kręczu szyi lub instalacji, hip dysplazji różnym nasileniu, dysplazji lędźwiowo kręgosłupa. Wrodzone zwężenia na dolnej części nóg spotykają się u 0,1% pacjentów.

W pierwotnym badaniu zwrócić uwagę na pozycję głowy dziecka w stosunku do osi szkieletu obecności zwinięcia, teleangiektazje kręgosłupa lędźwiowego, stopień rozcieńczenia i ruch obrotowy w stawach biodrowych. Należy również zwrócić uwagę na obecność tułowia kości goleni.

W przypadku nieprawidłowości zaleca się dodatkowe badanie - USG odcinka szyjnego, lędźwiowego kręgosłupa i stawu biodrowego.

Wraz ze spadkiem funkcji palców prostowników, niedotlenieniem mięśni tylnej części nogi i stopy konieczne jest badanie neurologiczne uzupełnione elektromiografią mięśni kończyn dolnych.

Proponowane są różne klasyfikacje w celu określenia stopnia odkształcenia, ale najbardziej praktyczną klasyfikacją jest FR. Bogdanova.

• Typowa forma to łatwy, średni i ciężki stopień.
• Forma obciążony - końsko z owodni przewężenia artrogrypozą, achondroplazji, wrodzonych wad kości stopy i podudzia, wydane kości nóg i skręcanie neurogennego postać odkształcenia.
• Postacią nawracającą jest stopa końsko-szpotawa, która rozwija się po leczeniu z mocno zważonym lub silnie obustronnym stopniem.

Obecną typową postać wrodzonych stóp kończyn należy odróżnić od atypowych z artrogrypozą, zwężeniem amniotycznym piszczeli, spina bifida aperta w mielodysplazji.

• Kiedy sztywności stawów, wraz z deformacją stóp o rodzaju deformacji Mark narodziny przykurczu i deformacji stawu kolanowego, stawu biodrowego, często z zwichnięcie stawu biodrowego, przykurcze zgięciowe kończyny górnej. Częściej staw nadgarstka.
• Owodniowego ograniczniki są utworzone przez fuzję owodni z różnych części owocu, często powoduje spontaniczne amputacji lub formowanie, na przykład, w piszczeli i głębokiego kołowym vtjazhenija odkształcenia dystalny (na zniekształcenia typu piszczelowej) z zaburzeń czynnościowych i troficznych.
• Ze spina bifida aperta, któremu towarzyszy przepuklina rdzeniowa i mielodysplazja. Deformacja przez rodzaj stopy końskiej powstaje w wyniku wiotkiego paraliżu lub niedowładu kończyny dolnej. Objawy neurologiczne ujawniają się (hiporefleksja, hipotonia z hipotrofią mięśni kończyn), upośledzone narządy miednicy.

Jak poprawić wrodzoną stopę końsko-szpotawą?

Leczenie nielekowe

Wrodzona stopa końsko-szpotawa powinna zostać wyeliminowana od pierwszych dni życia dziecka metodami konserwatywnymi. Podstawy leczenia zachowawczego - ręczna korekcja deformacji i zachowanie uzyskanej korekcji. Ręczna korekcja deformacji wygląda następująco:

• gimnastyka ubioru, masaż stóp w klubie;
• sekwencyjna korekcja składników deformacji stopy: przywodzenie, supinacja i ekwis.

Przy łatwym stopniu deformacji wykonuje się gimnastykę korekcyjną przed karmieniem dziecka przez 3-5 minut, kończąc na masażu goleni i stóp, powtarzając 3-4 razy dziennie. Przystanek po gimnastyce utrzymywany jest w poprawionej pozycji za pomocą miękkiego bandaża wykonanego z tkaniny flanelowej (długość bandaża 1,5-2 m, szerokość 5-6 cm) zgodnie z metodą Finck-Oettingen. Występujące czasami sinice palców w ciągu 5-7 minut powinny zniknąć. W przeciwnym razie kończyna powinna być ponownie zabandażowana, rozluźniając bandaż.

Przy umiarkowanych i ciężkich stopniach deformacji powyższa terapia ruchowa dla stopy końsko-szpotawej powinna być stosowana jako etap przygotowawczy do leczenia za pomocą stopniowych korygujących opatrunków gipsowych. Leczenie stopy końskiej w wykonaniu polikliniki lekarza ortopedy, zaczynając od dwutygodniowego dziecka. Pierwszy ściągacz gipsowy nakładany jest od czubków palców do stawu kolanowego bez korekcji deformacji. Poniżej, po każdej zmianie opatrunku, po 7-10 dniach następuje konsekwentne eliminowanie supinacji i przywodzenia, a następnie zgięcie podeszwowe stopy.

Aby skorygować stopę końsko-szpotawą, dziecko umieszcza się na brzuchu, nogę zgina w stawie kolanowym, a dłoń przymocowuje się do pięty i dolnej 1/3 części goleni. Drugą ręką, łagodny ruch, powoli, stopniowo rozciągając miękkie tkanki i więzadła, wykonuj korektę. Bandaż gipsowy nakładany jest na nogę za pomocą watę bawełnianą. Opaski gipsowe są prowadzone swobodnie, okrężnymi pociągnięciami w kierunku przeciwnym do deformacji, od zewnętrznej strony stopy do tylnej powierzchni, starannie modelując bandaż. Ważne jest, aby monitorować stan twoich palców. Eliminacja deformacji osiąga się w 10-15 etapach, w zależności od stopnia stopy końsko-szpotawej. Następnie, w pozycji hiperkoncepcji stopy, nakładany jest gipsowy but na 3-4 miesiące. Zmieniając go co miesiąc. Po usunięciu zalecany masaż gipsowy, gimnastyka medyczna, fizjoterapia (kąpiele ciepłe, aplikacje parafinowe lub ozocerytowe). Buty ze stopą wyglądają jak przekłute na całej powierzchni podeszwy przez pronator. Aby utrzymać stopę w poprawionej pozycji, nałóż na nią plaster z gipsu lub materiałów polimerowych (na przykład poliwik).

Natychmiast po wypisaniu ze szpitala położniczego dziecko musi zostać wysłane do wyspecjalizowanej instytucji, w której będą przeprowadzane stopniowe korekty gipsu w celu wyeliminowania deformacji stopy.

Leczenie rozpoczęte tak wcześnie, jak to możliwe, ma znacznie większą szansę na uzyskanie całkowitej korekty stopy konserwatywnie niż opóźnionej.

Leczenie chirurgiczne

Wskazania

W przypadku niepowodzenia w leczeniu zachowawczym u dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy oraz późnego leczenia wskazane jest leczenie chirurgiczne - tenoligamen-tokalulotomia zgodnie z metodą TS Zatsepina.

Technika działania

Zastosuj krwawiące i hemostatyczne opaski uciskowe do dolnej części uda. Operację przeprowadza się z czterech sekcji:

• nacięcie skóry o długości 2-3 cm wzdłuż podeszwy środkowej powierzchni stopy. Oszpecenie jest determinowane przez rozcięgno podeszwowe, za które asystent ściąga go, naciskając na głowę kości śródstopia i pięty. Pod sondą przełykową pod przeponą podeszwową, skalpel wykonuje fasciotomię. Na skórze znajdują się węzłowe szwy katgutowe;
• nacięcie skóry o długości 4 cm wzdłuż przyśrodkowej powierzchni stopy powyżej głowy I kości śródstopia. Zmobilizowane i w kształcie litery Z wydłużają ścięgno mięśnia, które usuwa palec. Zastosuj węzłowe szwy catgut do skóry:
• nacięcie skóry rozciągające się od środka przyśrodkowo-podeszwowej powierzchni stopy przez środek wewnętrznej kostki do środkowej trzeciej części podudzia. Zmobilizuj skórę. Więzadło lakunalne jest wycinane, ścięgno pochwy tylnego mięśnia piszczelowego i długi zginacz palców otwiera się na wychudzonej sondzie. Wytwarzaj wydłużenie w kształcie litery Z ścięgien tych mięśni. Przyśrodkową, tylną (ostrożnie - wiązkę nerwowo-naczyniową) i więzadła przednie stawów nadskrzynkowych i piętnastych wycina się skalpelem. Rana nie jest zszyta.
• uciąć skórę o długości 6-8 cm na zewnątrz ścięgna kości piętowej (ostrożnie - do saphena parvel). Zmobilizuj skórę. Sonda otwiera osłonę ścięgna i wytwarza wydłużenie w kształcie litery Z ścięgna Achillesa w płaszczyźnie strzałkowej, pozostawiając zewnętrzną połowę ścięgna na pięcie. Ścięte ścięgno zostaje usunięte, głęboki płat powięzi jest widoczny w głębokości rany wzdłuż środkowej linii. Zmobilizuj ścięgno długiego zginacza pierwszego palca.

Podążając dystalnie wzdłuż ścięgna (ostrożnie - w obrębie wiązki nerwowo-naczyniowej), przeanalizuj więzadła tylne stawów nadskrętnych i piętno. Stopa zostaje przeniesiona do pozycji środkowej, gdy kończyna jest wyprostowana w stawie kolanowym i jest utrzymywana w tej pozycji. Nałóż szwy węzłowe na wydłużone ścięgna. Zdejmij opaskę. Nałóż węzłowe szwy katgutowe na pochwę ścięgien, podskórnej tkanki tłuszczowej i skóry.

Komplikacje

Konieczne jest dążenie do pozostawienia szerszego "mostka skórnego" pomiędzy trzecim i czwartym cięciem, ponieważ przy wąskiej klapie i przedłużonej mobilizacji, nekroza jest możliwa w okresie pooperacyjnym.

W niektórych klinikach stosowana jest zmodyfikowana procedura. Operacja jest wykonywana z jednej sekcji. Rozpocząć się nad głową kości śródstopia I, przechodzi przez granicę do powierzchni podeszwowej stopy z występem kości piętowej i dalej do projekcji wiązki nerwowo-naczyniową (środek pomiędzy wewnętrzną kostki i ścięgna Achillesa). Zmobilizuj skórę i wiązkę nerwowo-naczyniową. Ten ostatni jest wykonywany na gumowych uchwytach.

Co więcej, wydłużaj powyższe ścięgna mięśni i otwieraj przewrócone i spalone stawy. Wyeliminuj deformację. Operacja została zakończona, jak opisano powyżej. Proponowana metoda działania umożliwia szerokie otwarcie pola operacyjnego i uniknięcie uszkodzeń formacji naczyniowo-nerwowych na stopie i goleni. W okresie pooperacyjnym zanika niebezpieczeństwo martwicy "mostu skórnego" między stawem skokowym a ścięgnem kości piętowej.

Zrób aseptyczną naklejkę z gazy. Zastosuj okrągły opatrunek gipsowy od stopy do środkowej trzeciej części uda. Opatrunek jest cięty na przedniej powierzchni. Po usunięciu stawów przez 12-14 dni nałóż ślepy bandaż gipsowy. W 1 miesiąc po operacji bandaż zmienia się w gipsowy but, który umożliwia ruch w stawie kolanowym. Całkowity okres unieruchomienia w gipsie wynosi 4 miesiące. W przyszłości dziecko uczy tutorów i prowadzi leczenie rekonstrukcyjne (masaż, gimnastyka, fizjoterapia).

Wczesne leczenie zachowawcze pozwala uzyskać do 90% korzystnych wyników. Aby osądzić o pełnym wyleczeniu takiej patologii, jako wrodzona stopa końsko-szpotawa może być nie wcześniej niż za 5 lat. Konieczne jest śledzenie przez 7-14 lat.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]