Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Średnie zapalenie ucha środkowego (wydzielnicze lub nieujemne zapalenie ucha środkowego) to zapalenie ucha środkowego, w którym dotykają błon śluzowych ucha środkowego.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się obecnością wysięku i utratą słuchu w przypadku braku zespołu bólowego z zachowaną błoną bębenkową.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Choroba często rozwija się w przedszkolu, rzadziej - w wieku szkolnym. Głównie chłopcy są chorzy. Według M. Tosa 80% zdrowych osób w dzieciństwie miało wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Należy zauważyć, że u dzieci z wrodzonym rozszczepem wargi i podniebienia choroba występuje znacznie częściej.

W ciągu ostatniej dekady wielu autorów krajowych zauważyło znaczny wzrost zachorowalności. Prawdopodobnie nie ma faktycznego wzrostu diagnostyki, ale poprawa diagnostyki wynikająca z wyposażania gabinetów i centrów suro wych w sprzęt sondo akustyczny oraz wprowadzenie obiektywnych technik badawczych (impedancjometria, refleksometria akustyczna) do praktycznego zdrowia publicznego.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Przyczyny wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Najczęstsze teorie rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego:

• "hydrops ex vacuo", zaproponowany przez A. Politzera (1878), zgodnie z którym podstawową przyczyną choroby, przyczyniając się do rozwoju podciśnienia w jamach ucha środkowego;
• wysiękowy, wyjaśniający wydzielanie wydzieliny w tympanonie przez zmiany zapalne w błonie śluzowej ucha środkowego;
• wydzielanie, w oparciu o wyniki badań czynników, które przyczyniają się do nadmiernego wydzielania błony śluzowej ucha środkowego.

W początkowym stadium choroby płaski nabłonek ulega degeneracji do nabłonka sekrecyjnego. W wydzielinie (okres akumulacji wysięku w uchu środkowym) - rozwija się patologicznie wysoka gęstość komórek kubkowych i gruczołów śluzowych. W zwyrodnieniowym - produkcja wydzielin zmniejsza się z powodu ich degeneracji. Proces przebiega powoli i towarzyszy mu stopniowy spadek częstotliwości dzielenia komórek kubkowych.

Przedstawione teorie rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego są w rzeczywistości ogniwami w jednym procesie odzwierciedlającym różne etapy przebiegu przewlekłego stanu zapalnego. Wśród przyczyn prowadzących do wystąpienia choroby większość autorów skupia się na patologii zapalnych i alergicznych schorzeń górnych dróg oddechowych. Warunkiem koniecznym do rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego (mechanizmu spustowego) jest obecność mechanicznego niedrożności ucha gardłowego w rurce słuchowej.

[14], [15]

Patogeneza

Badanie endoskopowe u pacjentów z dysfunkcją trąbki słuchowej pokazuje, że powód wysiękowe zapalenie ucha środkowego, w większości przypadków - naruszenie wydzieliny odpływu z zatok przynosowych, głównie przednich komór (szczękowych, czołowych, Anterior kratowych), nosogardzieli. Zazwyczaj transport przechodzi przez lejek sitowy i przednią kieszeń na wolnej krawędzi tylnej części procesu hooklike, następnie w środkowej powierzchni dolnej małżowiny obejście ujścia rury słuchowego z przodu i z dołu; i z powrotem komórki Ażurowe i klinowej - tylne i górnej części otworów tubarnogo ze sobą w części ustnej gardła przez grawitację. W przypadku chorób naczynioruchowych i gwałtownie zwiększonej lepkości wydzieliny, klirens śluzówki jest zahamowany. W tym momencie strumienie łączą się tubarnogo otwory wiruje lub pętlę patologicznych wydzielin wokół otworu słuchowego rury z patologiczną gardła chłodnicą zwrotną w ustach. Kiedy ścieżka przerost migdałka gardłowego roślinności regulacja przepływu śluzu mieszają się przód, również wylot rury słuchowego. Modyfikacja przewodzie wylotowym może być spowodowane zmianą architektonicznych i jamy nosowej, w szczególności środkowej ujścia i ścianą boczną jamy nosowej.

W przypadku ostrego zapalenia zatok, ropne zapalenie zatok (zwłaszcza) N względu na zmiany lepkości wydzielin naturalnych odpływu zatok przynosowych również uszkodzona, co prowadzi do zrzucenia rozładowania w ujściu rury słuchowego.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego zaczyna się od wytworzenia próżni i jamy bębenkowej (hydropy z podciśnieniem). W rezultacie, słuchowe zaburzenia rury tlen jest absorbowana, ciśnienie mieści się w jamie bębenkowej, a zatem pojawia się przesięku. Następnie liczbę komórek kubkowych zwiększony, gruczoły śluzowe są utworzone w błonie śluzowej błony bębenkowej, co prowadzi do zwiększenia zdolności wydzielania. Ta ostatnia jest łatwo usuwana ze wszystkich części poprzez tępanostomię. Wysoka gęstość komórek kubkowych i gruczołów śluzowych prowadzi do zwiększenia wydzielania lepkości oraz gęstości, aby poruszać ją w wysięku, które są bardziej trudne lub niemożliwe do ewakuacji poprzez błony bębenkowej. W etapie włóknisty tympanum śluzówki procesy zwyrodnieniowe pierwszeństwo: komórki kubkowe i ulegają degeneracji gruczołów wydzielniczych, zmniejsza wytwarzanie śluzu, a następnie zatrzymuje się, transformacja zachodzi z udziałem włóknisty śluzówki w procesie słuchowych kosteczki słuchowe. Przewaga wytworzonego wysięku elementów prowadzi do rozwoju procesu klejącej zwiększa bezkształtne - rozwoju tympanum-MS.

Niewątpliwie, zapalna i alergiczna patologia górnych dróg oddechowych, zmiany w miejscowej i ogólnej odporności wpływają na rozwój choroby i odgrywają ważną rolę w rozwoju nawracającej postaci przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego.

Mechanizm spustowy, jak wspomniano powyżej, jest dysfunkcją rurki słuchowej, co może być spowodowane mechaniczną niedrożnością jamy gardłowej. Częściej występuje z przerostem migdałków gardłowych, młodocianych angiofibroma. Przeszkoda pojawia się również w przypadku zapalenia błony śluzowej przewodu słuchowego, wywołanego bakteryjną i wirusową infekcją górnych dróg oddechowych, któremu towarzyszy wtórny obrzęk.

[16], [17], [18], [19], [20]

Objawy wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Malosymptomnoe przebieg wysiękowego zapalenia ucha środkowego jest przyczyną późnego ustalenia diagnozy, zwłaszcza u małych dzieci. Choroba jest często poprzedzana patologią górnych dróg oddechowych (ostrą lub przewlekłą). Charakteryzuje się spadkiem słuchu.

[21], [22], [23]

Formularze

Obecnie mediatorowe zapalenie ucha środkowego na czas trwania choroby dzieli się na trzy formy

• ostry (do 3 tygodni);
• podostry (3-8 tygodni);
• przewlekłe (ponad 8 tygodni).

Ze względu na trudności w określaniu początku choroby u dzieci w wieku przedszkolnym, jak również tożsamość strategii leczenia ostrej i podostrej postaci zkssudativnogo zapalenie ucha środkowego, uznają to za stosowne przeznaczyć tylko dwie formy - ostre i przewlekłe.

Zgodnie z patogenezą choroby przyjęto różne klasyfikacje jej stadiów. M. Tos (1976) identyfikuje trzy okresy rozwoju maksymalnego zapalenia ucha środkowego:

• pierwotny lub etap początkowych zmian metaplastycznych w błonie śluzowej (na tle funkcjonalnego zamknięcia zgłębnika słuchowego);
• sekrecja (zwiększona aktywność komórek kubkowych i metaplazja nabłonka):
• zwyrodnieniowy (zmniejszenie wydzielania i rozwój procesu adhezyjnego w jamie bębenkowej).

O.V. Strathieva i in. (1998) rozróżnia cztery etapy maksymalnego zapalenia ucha środkowego:

• początkowy wysięk (początkowe zapalenie nieżytowe);
• wyraźna wydzielina; z natury tajnego podziału na:
  • surowicze;
  • śluz (śluzowaty):
  • surowiczo-śluzowy (surowiczo-śluzowaty);
• wydzielanie produkcyjne (z przewagą procesu wydzielniczego);
• degeneracyjno-wydzielanie (z przewagą procesu fibro-stwardnienia);

W postaci:

• włóknisty śluzowaty;
• włóknisty-torbielowaty;
• fibro-adhezja (stwardniały),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) proponuje wariant, który opiera się na podobnych zasadach (znak zawartość tympanon parametrów fizycznych - lepkości, jasność, kolor, gęstość), a różnica polega na ustalaniu strategii leczenia chorych w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Patogenetycznie wyróżnia się etapy IV kursu:

• nieżyjący (do 1 miesiąca);
• wydzielanie (1-12 miesięcy);
• śluzowy (12-24 miesiące);
• zwłóknienie (ponad 24 miesiące).

Taktyki terapeutyczne w pierwszym etapie przewlekłego zapalenia ucha środkowego: sanitacja górnych dróg oddechowych; w przypadku interwencji chirurgicznej po 1 miesiącu. Po operacji wykonuje się audiometrię i tympanometrię. Przy zachowaniu ubytku słuchu i rejestracji tympanogramów typu C podejmowane są działania mające na celu wyeliminowanie dysfunkcji w przewodzie słuchowym. Terminowe rozpoczęcie terapii w stadium kataralnym prowadzi do szybkiego wyleczenia choroby, które w tym przypadku można interpretować jako zapalenie tubo-ucha. W przypadku braku terapii proces przechodzi do następnego etapu.

Taktyka terapeutyczna w drugim etapie maksymigatywnego zapalenia ucha środkowego: sanitacja górnych dróg oddechowych (jeśli nie była wcześniej wykonywana); miedostomia w przednich częściach błony bębenkowej z wprowadzeniem rurki odpowietrzającej. Iptraoperacyjnie zweryfikuj stan maksymalnego zapalenia ucha środkowego: w stadium II wysięk jest łatwo i całkowicie usunięty z jamy bębenkowej przez otwór w jamie miednicy.

Taktyki terapeutyczne w trzecim etapie maksymalnego zapalenia ucha środkowego: jednoetapowe z operacją obejścia, sanitacja górnych dróg oddechowych (jeśli wcześniej nie wykonano); ucha środkowego w przedniej części bębenka z wprowadzeniem rury odpowietrzającej tympanotomy z błony bębenkowej, pranie i zmiany grubości usunięciu wysięku z każdej części jamy bębenkowej. Wskazania do jednoprzestrzennej tympanotomii - niemożność usunięcia gęstego wysięku przez tympanostomię.

Taktyki terapeutyczne w fazie IV wysiękowego zapalenia ucha środkowego: sanitacja górnych dróg oddechowych (jeśli wcześniej nie wykonano): tympanostomia w przedniej błony bębenkowej z wprowadzeniem rurki odpowietrzającej; jednoetapowa tympanotomia z usunięciem ognisk tympanosklerycznych; mobilizacja kosteczek słuchowych.

Klasyfikacja ta - algorytm działań diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostyka wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Wczesna diagnoza jest możliwa u dzieci w wieku powyżej 6 lat. W tym wieku (i starszych) prawdopodobna jest skarga na zatory słuchu, wahania słuchu. Wrażenia bólowe są rzadkie, krótkotrwałe.

Badanie fizyczne

Podczas badania kolor błony bębenkowej jest zmienny - od białawego, różowego do sinicowego, na tle zwiększonego unaczynienia. Możesz wykryć pęcherzyki powietrza lub poziom wysięku za błoną bębenkową. Ta ostatnia, z reguły, jest wycofywana, stożek świetlny jest zdeformowany, krótki proces źdźbła ostro wysuwa się do światła zewnętrznego kanału słuchowego. Ruchliwość cofniętej błony bębenkowej z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego jest poważnie ograniczona, co jest dość łatwe do ustalenia za pomocą pneumatycznego leja Siegles. Fizyczne dane różnią się w zależności od etapu procesu.

Dzięki otoskopii na etapie kataralnym ujawnia się wycofanie i ograniczenie ruchomości błony bębenkowej, zmiana jej barwy (z mętnej na różową) i skrócenie stożka świetlnego. Wysięk znajdujący się za błoną bębenkową jest niewidoczny, ale długie podciśnienie spowodowane naruszeniem napowietrzania jamy ustnej stwarza warunki do pojawienia się zawartości w postaci przesięku z naczyń błony śluzowej nosa.

Na otoskopia wykryty w etapie wydzielniczej pogrubienie błony bębenkowej, zmienia swoją barwę na (sine), wycofanie do góry i wybrzuszenia w dolnej części, co jest uważane za pośrednim wskazaniem obecności wysięku i błony bębenkowej. Śluzówka pojawiają się i rosną metaplastycznych zmiany w postaci zwiększenia ilości gruczołów wydzielniczych komórek kubkowych, który prowadzi do powstawania i gromadzenia się wydzielin śluzowych i błony bębenkowej.

Stadium śluzówki charakteryzuje się uporczywym ubytkiem słuchu. W otoskopii ujawnia się ostry przeciąg błony bębenkowej w nierozciągniętej części, jego całkowite unieruchomienie, zgrubienie, sinica i wybrzuszenie w dolnych kwadrantach. Zawartość tympanonu staje się gęsta i lepka, czemu towarzyszy ograniczenie ruchomości kosteczek słuchowych.

W przypadku otoskopii na etapie włóknistym błona bębenkowa jest przerzedzona, zanikowa, blada. Przedłużony przebieg wysiękowego zapalenia ucha środkowego prowadzi do powstawania blizn i niedodmy, ognisk miążdżycy.

[33], [34], [35], [36], [37],

Badania instrumentalne

Podstawowym podejściem diagnostycznym jest tympanometria. W analizie tympanogramów zastosowano klasyfikację B. Jergera. W przypadku braku patologii ucha środkowego w normalnie funkcjonujących słuchowego probówkę bębenkowej ciśnienie we wgłębieniu równe ciśnieniu atmosferycznemu, tak maksymalnej plastyczności podczas tworzenia błony bębenkowej rejestru w zewnętrznym przewodzie słuchowym ciśnienie równe ciśnieniu atmosferycznemu (traktowane jako oryginał). Powstała krzywa odpowiada tympanogramowi typu A.

W przypadku zaburzenia słuchu w uchu środkowym ciśnienie jest ujemne. Maksymalną podatność błony bębenkowej osiąga się przez wytworzenie zewnętrznego przepływu słuchowego podciśnienia równego temu w tympanonie. Tympanogram zachowuje w takiej sytuacji normalnej konfiguracji, ale jej zmiany kierunku szczytowe ciśnienie ujemne, które odpowiada tympanogram typu C, w obecności płynu w bębenkowej zmiany ciśnienia wnęki w kanale słuchowym, nie zmienia się zasadniczo zgodności. Tympanogram jest reprezentowany przez równą lub poziomo rosnącą linię w kierunku podciśnienia i odpowiada typowi B.

Podczas diagnozowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego uwzględnia się dane audiometrii progu tonu. Zmniejszenie funkcji słuchowej u pacjentów rozwija się za pomocą typu indukcyjnego, progi percepcji dźwięku mieszczą się w zakresie 15-40 dB. Upośledzenie słuchu ma charakter zmienny, dlatego podczas dynamicznej obserwacji pacjenta z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego konieczne jest ponowne badanie słuchu. Charakter krzywej przewodzenia powietrza na audiogramie zależy od ilości wysięku w jamie bębenkowej, jego lepkości i wielkości ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Gdy sygnał progowy audiometrię w etapie choroby niebieskiego języka progów przewodzenia powietrza nie przekracza 20 dB, kości - Raport pozostają normalne funkcjonowanie wentylacji rury słuchowa odpowiada tympanogram typu C z odchyleniem szczytowym w kierunku ujemnym ciśnieniem 200 mm słupa wody W obecności przesięku określa się tympanogram typu B, który często zajmuje środkową pozycję pomiędzy typami C i B: kolano dodatnie powtarza typ C. Ujemny - typ B.

W audiometrii progu tonalnego na etapie wydzielania wykrywany jest przewodzeniowy ubytek słuchu pierwszego stopnia wraz ze wzrostem próg słyszalności powietrza do 20-30 dB. Progi przewodzenia dźwięku kości pozostają normalne. Dzięki impedancji akustycznej można uzyskać tympanogram typu C z podciśnieniem w komorze bębna o wartości większej niż 200 mm H 2 O, jednak typ B i brak odruchów akustycznych są częściej rejestrowane.

Stadium śluzówki charakteryzuje się wzrostem progów wytwarzania dźwięku powietrza do 30-45 dB przy audiometrii progu tonu. W niektórych przypadkach progi dźwięku kości wzrastają do 10-15 dB w zakresie wysokich częstotliwości, co wskazuje na rozwój wtórnego NST, głównie z powodu zablokowania okien w labiryncie z lepkim wysiękiem. Przy pomiarze impedancji akustycznej rejestrowany jest tenpanogram typu B i brak odruchów akustycznych po stronie zmiany.

Na etapie włóknistym rozwija się mieszana forma ubytku słuchu: progi dźwięków powietrznych wzrastają do 30-50 dB, poziom kości - do 15-20 dB w zakresie wysokich częstotliwości (4-8 kHz). Podczas pomiaru impedancji rejestrowany jest tympanogram typu B i brak odruchów akustycznych.

Należy zwrócić uwagę na możliwą korelację cech otoskopowych i typu tympanogramu. Tak więc, gdy cofanie z błony bębenkowej, skracając odbijania światła, zmiana barwy bębenka zarejestrować C w nieobecności tego typu często odbijania światła i sinicą zgrubienie błony bębenkowej, wybrzuszenia w dolnym kwadrancie sztuczne światło wysięk określenia tympanogram typu B.

Podczas endoskopii otworu gardłowego rurki słuchowej można wykryć przerostowy proces niedrożności granulek, czasami w połączeniu z hiperplazją dolnego niedrożności nosa. Jest to badanie, które daje najbardziej kompletne informacje na temat przyczyn wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Przy pomocy endoskopii możliwe jest zidentyfikowanie dostatecznie szerokiego zakresu patologicznych zmian w jamie nosowej i nosogardzieli, prowadzących do dysfunkcji przewodu słuchowego i wspomagających przebieg choroby. Badanie nosogardzieli powinno zostać przeprowadzone z nawrotem choroby, aby wyjaśnić przyczynę wysiękowego zapalenia ucha środkowego i opracować odpowiednie taktyki terapeutyczne.

Badanie rentgenowskie kości skroniowych w klasycznych projekcjach u pacjentów z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego jest mało informatywne i praktycznie nie jest stosowane.

CT kości skroniowych jest wysoce informacyjną metodą diagnostyczną; należy go wykonać przy nawrocie wysiękowego zapalenia ucha środkowego, a także w stadium III i IV choroby (zgodnie z klasyfikacją NS Dmitrieva). CT kości skroniowych pozwala uzyskać wiarygodne informacje o przewiewności wszystkich jam ucha środkowego, stanie błony śluzowej, okienka labiryntu, łańcuch kosteczek słuchowych, odcinek kości rurki słuchowej. W obecności patologicznych treści i ubytków ucha środkowego - jego lokalizacja i gęstość.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa wysiękowego zapalenia ucha środkowego odbywa się z chorobami ucha. Towarzyszy przewodzeniowy ubytek słuchu w nienaruszonej błonie bębenkowej. Może to być:

• anomalie w rozwoju kosteczek słuchowych, w których czasami zapisywany jest tympanogram typu B, znaczny wzrost progów przewodnictwa dźwięku powietrza (do 60 dB), spadek słuchu od urodzenia. Diagnoza zostaje ostatecznie potwierdzona po wykonaniu tympanometrii wieloczęstotliwościowej;
• otoskleroza, w której obraz otoskopowy odpowiada normie, a tympanogram typu A ze spłaszczeniem krzywej tympanometrycznej jest rejestrowany za pomocą tympanometrii.

Czasami istnieje potrzeba odróżnienia wysiękowego zapalenia ucha środkowego od guza glomus jamy bębenkowej i pęknięcia kosteczek słuchowych. Rozpoznanie nowotworu potwierdzają dane radiologiczne, zanik szumu, gdy wiązka naczyniowa jest ściskana na szyi, a także pulsujący obraz thymnogramów. Po pęknięciu łańcucha kosteczek słuchowych rejestrowany jest tympanogram typu E.

Leczenie wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Taktyki leczenia pacjentów z wydzielniczą otitis media: eliminowanie przyczyn zaburzeń rury słuchowego, a następnie zastosowanie środków zaradczych w celu przywrócenia funkcji słuchowej i zapobiegania trwałej zmiany morfologiczne w uchu środkowym. W przypadku dysfunkcji błony słuchowej spowodowanej patologią nosa, zatok przynosowych i gardła, pierwszym etapem leczenia powinno być sanitacja górnych dróg oddechowych.

Celem leczenia jest przywrócenie funkcji słuchowej.

Wskazania do hospitalizacji

• Potrzeba interwencji chirurgicznej.
• Niemożliwość leczenia zachowawczego w placówkach ambulatoryjnych.

Leczenie nielekowe

Wysadzenie rurki słuchowej:

• cewnikowanie rurki słuchowej;
• dmuchanie na Politzera;
• doświadczenie Valsalvy.

W leczeniu pacjentów z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego szeroko stosowana jest fizjoterapia - elektroforeza w uchu z enzymami proteolitycznymi, hormonami steroidowymi. Wolą endaural fonoforeza acetylocysteiny (8-10 procedury leczenia w stadium I-III), jak również na wyrostka sutkowatego hialuronidazą (8-10 sesji na przebieg leczenia stadium II-IV).

Leki

W drugiej połowie ubiegłego wieku wykazano, że zapalenie w uchu środkowym ze średnim wiekiem zapalenia ucha środkowego jest aseptyczne w 50% przypadków. Pozostała część obejmowało pacjentów, których wysięk z wysianymi Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, jednakże jest zwykle prowadzony leczenia przeciwbakteryjnego. Należy stosować antybiotyki z tej samej serii, co w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego (amoksycylina + kwas klanulanowy, makrolidy). Jednak kwestia włączenia wysiękowych antybiotyków do ośrodkowego zapalenia ucha środkowego w schemacie leczenia pozostaje kontrowersyjna. Ich działanie wynosi tylko 15%, w połączeniu z tabletkowanymi glukokortykoidami (przez 7-14 dni), zwiększając wynik terapii tylko do 25%. Niemniej jednak większość zagranicznych naukowców używa antybiotyków jako uzasadnionych. Leki przeciwhistaminowe (difenhydramina Chloropyramine, hifenadina), zwłaszcza w połączeniu z antybiotykami, hamują powstawanie odporności wywołanej szczepionki i niespecyficznego tłumienia odporności przeciwzakaźnego. Wielu autorów w leczeniu ostrej fazy zapalnej polecam (fenspirid), anty-obrzęk, niespecyficzne zintegrowaną terapię odczulaniu, stosowanie zwężającego naczynia. Dzieciom z IV etapem wysiękowego zapalenia ucha środkowego równolegle z leczeniem fizjoterapeutycznym podaje się hialuronidazę w 32 jednostkach przez 10-12 dni. W codziennej praktyce, są szeroko stosowane jako środki mukolityczne proszków, syropów, tabletek (acetylocysteina karbotsistein) dla skraplania płynu z ucha środkowego. Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni.

Niezbędnym warunkiem leczenia zachowawczego wysiękowego zapalenia ucha środkowego jest ocena wyników bezpośredniego leczenia i kontroli po 1 miesiącu. W tym celu przeprowadza się audiometrię progową i pomiary impedancji akustycznej.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku awarii konserwatywnej terapii pacjentów z przewlekłą wydzielniczej ucha postępowania nośnik leczenia chirurgicznego, którego celem - usunięcie cieczy i odzyskiwanie funkcji słuchowego i zapobiegania nawrotom, zakłócenia Otohirurgicheskoe wytwarzanej tylko po lub podczas modyfikację górnych dróg oddechowych.

Myrinyctomy

Zalety tej techniki:

• szybkie wyrównanie ciśnienia tympanalowego;
• szybka ewakuacja wysięku.

Wady:

• niemożność usunięcia gęstego wysięku;
• szybkie zamknięcie otworu myringotomia;
• wysoka częstotliwość nawrotów (do 50%).

W związku z powyższym metoda jest uważana za tymczasową procedurę medyczną. Wskazaniem jest wysiękowe zapalenie ucha środkowego na etapie interwencji chirurgicznej mającej na celu poprawę stanu górnych dróg oddechowych. Tympanopunktura ma podobne braki w miedotomii. Stosowanie metod musi zostać zatrzymane z powodu ich nieskuteczności i wysokiego ryzyka powikłań (uraz kosteczek słuchowych, okien labiryntu).

Timpakostoynya z wprowadzeniem rury wentylacyjnej

Pomysł został podniesiony tympanostomijnych P. Politzer i Dalby w XIX w., Ale tylko A. Armstrong wprowadziła obwodnicy w 1954 roku użył włóczni prostą plastikową rurkę o średnicy 1,5 mm, pozostawiając go do W. Tygodni u pacjentów z nierozwiązanych po leczeniu zachowawczym i paracenteza wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W przyszłości, ulepszone rury Otology wentylacyjne konstrukcja stosowane najlepszych materiałów do ich wytwarzania (teflon, silikon, SILASTIC, stali, złotem srebro i tytan). Badania kliniczne nie wykazały jednak istotnych różnic w skuteczności leczenia różnymi materiałami. Projekt rur zależał od zadań leczenia. W początkowych etapach rury wykorzystywane do wentylacji krótkich (6-12 tygodni), M. A. Armstrong Sheparda. A. Reiter-Bobbin. Pacjenci leczeni tymi rurami (tzw strzałowych semestru rury), co wskazuje na ponowne tympanostomijnych - kandydatów do zabiegu z użyciem wysunięte rurki zużycia (tzw długoterminowego rurki) K. Leopold. V. McCabe. W tej grupie pacjentów także dzieciom anomalii twarzoczaszki, nowotwory gardła po palatorezektsii lub promieniowania.

Obecnie długoterminowego rury z SILASTIC z dużą środkowym kołnierzem i giętkich mostków w celu łatwiejszego podawania (J. Rer-Lee, w kształcie litery T, wykonany ze srebra i złota, tytanu). Spontaniczne opadanie długookresowych rur jest niezwykle rzadkie (w przypadku modyfikacji Re-lee - w 5% przypadków), czas trwania noszenia do 33-51 tygodni. Częstotliwość wypadania zależy od szybkości migracji nabłonka błony bębenkowej. Wielu otochirurgów woli tympanostomię w środkowej ćwiartce, natomiast K. Leopold i in. Zauważyłem, że probówki modyfikujące Sheparda są preferowane do wprowadzenia do przedniego kwadrantu, takiego jak Robacz-Szpulka - w przedpokoju. I.B. Soldatov (1984) zaproponowano obejście bębenkowej komory przez nacięcie skóry słuchowego zewnętrznego przejścia ograniczonej części swojej ściany lowback otseparovki przez nią razem z bębenkiem, tworząc rurę polietylenową przez to połączenie. Niektórzy rosyjscy autorzy tworzą dziurę mirrhostomiczną w tylnym kwadrancie błony bębenkowej za pomocą energii lasera na dwutlenek węgla. Ich zdaniem, otwarcie, stopniowo zmniejszając się, całkowicie zamyka się po 1,5-2 miesiącach bez oznak poważnych blizn. Ponadto mnringotomii ultradźwięki o niskiej częstotliwości jest wykorzystywane, co odbywa się w biologicznej krzepnięcia krawędzie nacięć, przy czym praktycznie nie krwawienia zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia.

Miringhotomia z wprowadzeniem rurki odpowietrzającej w przednim kwadrancie

Sprzęt: mikroskop operacyjny, lejki uszne, mikroigłowe proste i zakrzywione, mikroprzeźby, mikro-formuły, mikro-końcówki do ssania o średnicy 0,6: 1,0 i 2,2 mm. Zabieg wykonuje się u dzieci poddanych znieczuleniu ogólnym u dorosłych - w znieczuleniu miejscowym.

Pole operacyjne (przestrzeń przyuszna, małżowina uszna i zewnętrzny przewód słuchowy) są traktowane zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Za pomocą zakrzywionej igły naskórek jest wycinany przed rączką w przednim kwadrancie błony bębenkowej, oderwany od środkowej warstwy. Okrągłe włókna błony bębenkowej są wycinane, a promieniowe włókna są rozszerzane za pomocą mikroigły. Jeżeli te warunki są odpowiednio obserwowane, otwór myringotomy nabiera kształtu, którego wymiary są korygowane przez mikro-demontaż zgodnie z kalibracją rury odpowietrzającej.

Po odsysaniu mnrigotmii usuń wysięk z jamy bębenkowej: składnik płynny - bez trudności w pełnej objętości; lepki - przez upłynnienie przez wprowadzenie do roztworów enzymatycznych i mukolitycznych do jamy bębnowej (trypsyna / chymotrypsyna, acetylocysteina). Czasami konieczne jest przeprowadzanie tej manipulacji wielokrotnie, aż wysięk zostanie całkowicie usunięty ze wszystkich części jamy bębenkowej. W obecności śluzowatego, nieparującego wysięku zainstalowana jest rura odpowietrzająca.

Rurkę pobiera się z mikrofishchitsami na kołnierz, doprowadza się do otworu myringotomy pod kątem, a krawędź drugiego kołnierza wkłada się do światła myringostomy. Mikroschiptsy usunięto z zewnętrznego przewodu słuchowego, a wygiętym mikroigłowe, naciskając na cylindryczną część rury na granicy z drugiego ramienia, znajduje się na zewnątrz błony bębenkowej, jest on zamocowany w miringotomicheskom otworu. Po zabiegu umyć jamę roztworem o stężeniu 0,1% deksametazonu, wstrzyknąć 0,5 ml strzykawką: zwiększyć ciśnienie w zewnętrznym kanale słuchowym gruszką gumową. Po swobodnym przejściu roztworu do nosogardzieli operacja zostaje zakończona. Gdy zasłona słuchowa zostanie zassana, leki są podawane lekom zwężającym naczynia krwionośne; Nacisk w zewnętrznym kanale słuchowym jest ponownie podnoszony gumową gruszką. Takie manipulacje powtarzają się aż do osiągnięcia przepuszczalności rurki słuchowej. Dzięki tej technice nie ma spontanicznego uszkodzenia rurki z powodu jej ciasnego pasowania pomiędzy kołnierzami promieniowych włókien środkowej warstwy błony bębenkowej.

Drenaż nawiązaniem przedniej oddzielone bębenka nie tylko możliwe, w celu uzyskania optymalnej wentylacji jamy bębenkowej, ale zbliża się i ewentualne uszkodzenie łańcucha kosteczek słuchowych, co jest możliwe przy ustalaniu rury caudineural kwadrantu. Ponadto, przy tej formie podawania, ryzyko komplikacji w postaci niedodmy i stwardnienia miazgi jest mniejsze, a sama rura ma minimalny wpływ na wytwarzanie dźwięku. Rurka wentylacyjna jest usuwana zgodnie ze wskazaniami w różnym czasie, w zależności od przywrócenia drożności przewodu słuchowego zgodnie z wynikami tympanometrii.

Lokalizacja cięcia miedostomijnego może być różna: 53% otolaryngologów stosuje tępanostomię w tylnym kwadrancie, 38% w okolicy przedniej. 5% w przednim siedzeniu i 4% w tylnym kwadrancie. Ten drugi wariant jest przeciwwskazany z powodu wysokiego prawdopodobieństwa urazu kosteczek słuchowych, tworzenia wnęki lub perforacji w tej strefie, co prowadzi do rozwoju najbardziej widocznej utraty słuchu. Niższe kwadranty są lepsze od tympanostomii ze względu na mniejsze ryzyko uszkodzenia ściany cypla. W przypadkach uogólnionej niedodmy, jedynym możliwym miejscem do wprowadzenia rurki odpowietrzającej jest przednio-boczna kwadrant.

Manewrowanie tympanum wysiękowego zapalenia ucha środkowego jest bardzo skuteczny w usuwaniu wysięku poprawy słuchu i zapobieganie nawrotom tylko II (surowicza) Etap (klasyfikacja NS n Dmitrieva et al.) Dostarczanej obserwacji poradni do 2 lat.

Timpanotomy

Po mieszaniu w przedniej ucha środkowego ćwiartce błony bębenkowej wstrzykuje się 1% roztworem lidokainz eadneverhney na granicy ściany zewnętrznego przewodu słuchowego w celu ułatwienia otseparovki klapkę meatotimpanalnogo. Tyapochnym nóż powiększeniu pod mikroskopem operacyjnym cięcia skóry zewnętrznego przewodu słuchowego, wychodząc z 2 mm od pierścienia bębnowy caudineural ścianki w kierunku od 12 do 6 godzin, zgodnie ze schematem przedstawionym na tarczy. Za pomocą mikroukładu usuwa się płatek mewkowy, pierścień bębenkowy z bębenkiem ucha wyciąga się za pomocą zakrzywionej igły. Cały kompleks jest odwrócony do przodu, aż do uzyskania dobrego widoku okien labiryntu, ściany przedburłowej i kosteczek słuchowych; dostęp do pogłębiania gipotimpanuma i perabarabannomu. Wysięk jest usuwany przez zasysanie, wnęka bębna jest przemywana acetylocysteiną (lub enzymem), a następnie ewakuacja jest ponownie opróżniana. Szczególną uwagę zwraca się na przewiercony rowek i znajdujące się w nim połączenie młotek na młot, ponieważ w tym miejscu często obserwuje się odkładanie się utworzonego wysięku w kształcie mufki. Pod koniec manipulacji tympanon jest płukany roztworem deksametazonu. Klops mięsno-potrząsalny jest umieszczany na miejscu i mocowany za pomocą paska gumy z rękawicy chirurgicznej.

Dalsze zarządzanie

Jeśli założona zostanie rura wentylacyjna, pacjent zostanie ostrzeżony o konieczności ochrony ucha operacyjnego przed dostaniem się wody. Po jej usunięciu poinformuj o możliwości nawrotu wysiękowego zapalenia ucha środkowego i konieczności wizyty u audiologa-otorynolaryngologa po jakimkolwiek epizodzie choroby zapalnej nosa i górnych dróg oddechowych.

Kontrola audiologiczna wykonywana jest jeden miesiąc po zabiegu chirurgicznym (otoskopia, otomikroskopia, ze wskazaniami - ocena drożności przewodu słuchowego). Z normalizacją ostrości słuchu i funkcji słuchowej rurki po 2-3 miesiącach. Odpowietrznik jest usunięty.

Po zabiegu konieczna jest długa, staranna i kompetentna obserwacja u lekarza otorynolaryngologa i surdologa, ponieważ choroba ma skłonność do nawrotów. Rozsądne wydaje się odróżnienie charakteru obserwacji pacjentów odpowiednio od ustalonego stadium wysiękowego zapalenia ucha środkowego.

W przypadku I stadium, po pierwszym etapie leczenia i na etapie II, pierwsze badanie z audiometryczną kontrolą należy wykonać 1 miesiąc po sanityzacji górnych dróg oddechowych. Wśród cech charakterystycznych dzieci można zauważyć pojawienie się półokształtnej plamki w przednich kwadrantach błony bębenkowej i rejestrację tympaogramów typu C z pomiarami impedancji akustycznej. Monitorowanie dzieci w przyszłości powinno odbywać się raz na 3 miesiące przez 2 lata.

Po przetrząśnięciu tympanonu pierwsze badanie pacjenta powinno być wykonane również 1 miesiąc po wypisaniu ze szpitala. Ze wskaźników otoskopii należy zwrócić uwagę na stopień infiltracji błony bębenkowej i jej barwy. Dzięki wynikom tympanometrii w sposobie badania drożności rurki słuchowej można ocenić stopień jej powrotu do zdrowia. Dalszą kontrolę audiologiczną przeprowadza się raz na 3 miesiące przez 2 lata.

W miejscu wprowadzenia rur wentylacyjnych u pacjentów z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego w stopniu II i III możliwe jest pojawienie się stwardnienia modzeli.

Na otoskopia w etapie iv wolnego oksydatywną ucha środkowego można spodziewać się występowania niedodma perforacji błony bębenkowej wtórnego Nst. W obecności tych powikłań powinny być kursy absorbować siimuliruyuschey poprawia terapię mikrokrążenia: iniekcje hialuronidazy FIBS ciała szklistego domięśniowo w dawce od wieku, fonoforeza z endaural hialuronidazy (10) procedury.

Na wszystkich etapach utwardzonej wysiękowego zapalenia ucha środkowego u pacjenta lub jego rodzice ostrzegają obowiązkową audiologiczną kontrolę po dłuższym epizodów nieżyt nosa żadnych etiologii lub zapalenie ucha środkowego, jak te warunki mogą wywołać zaostrzenie choroby, opóźniona diagnoza, która prowadzi do rozwoju ciężkiego etapu.

Amerykańscy otolaryngolodzy zalecają obserwowanie pacjentów z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego z zachowanym tympanogramem typu B nie większym niż 3-4 mc. Dalej pokazuje tympanostomię.

W przypadku nawrotu choroby przed ponownym chirurgia CT polecam trzymać kość skroniowa, aby ocenić stan rury słuchowej, sprawdzając obecność wysięku we wszystkich zagłębieniach ucha środkowego, utrzymując łańcuch kosteczek słuchowych, wyjątki żwacza procesu tympanon.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy zależą od stopnia zaawansowania choroby i wynoszą 6-18 dni.

Zapobieganie

Zapobieganie wysiękowym zapaleniom ucha środkowego - czasowe odkażanie górnych dróg oddechowych.

[38], [39], [40], [41], [42],

Prognoza

Dynamika w pierwszym stadium choroby i odpowiednie leczenie prowadzą do całkowitego wyleczenia pacjentów. Pierwotna diagnoza wysiękowego zapalenia ucha środkowego w drugim i kolejnych stadiach, aw konsekwencji opóźnione rozpoczęcie terapii, prowadzi do stopniowego zwiększania liczby niekorzystnych wyników. Ujemne ciśnienie, przebudowa błony śluzowej w jamie tympanum powoduje zmianę w strukturze błony bębenkowej i błony śluzowej. Ich pierwotne zmiany stwarzają warunki do rozwoju retrakcji i przywiązania, zapalenia błony śluzowej, unieruchomienia łańcucha kosteczek słuchowych, blokady okien labiryntowych.

• Atelektaza polega na wycofaniu błony bębenkowej z powodu przedłużonej dysfunkcji przewodu słuchowego.
• Atrofia - rozrzedzenie błony bębenkowej, któremu towarzyszy osłabienie lub ustanie jej funkcji z powodu zapalenia.
• Miringoskleroz - najczęściej przepływu wynik wysiękowe zapalenie ucha średnia: charakteryzują się obecnością białego uformowania błony bębenkowej, usytuowany pomiędzy naskórkiem i błony śluzowej tego ostatniego, z uwagi na strukturę rozwijającego cieczy w warstwę włóknistą. W leczeniu chirurgicznym ogniska można łatwo oddzielić od błony śluzowej i naskórka bez uwalniania krwi.
• Wycofanie błony bębenkowej. Pojawia się z powodu długotrwałego podciśnienia w jamie bębenkowej, może być zlokalizowane zarówno w nierozciągniętej części (panflaccida), jak i w naprężonym (pars tensa), być ograniczone i rozproszone. Zanikowa i wycofana błona bębenkowa jest obwisła. Wycofanie poprzedza utworzenie kieszeni retrakcyjnej.
• Perforacja błony bębenkowej.
• Klejące zapalenie ucha środkowego. Charakteryzuje się blizn z błony bębenkowej i proliferacji tkanki włóknistej w jamy bębenkowej kosteczki słuchowe łańcucha unieruchomienia, co prowadzi do zmian zanikowych w przeszłości, aż do martwicy długiego ramienia kowadełka.
• Timpanosclerosis - powstawanie ognisk tympanosklerycznych w tympanonie. Najczęściej znajduje się w epitimpanumie. Wokół kosteczek słuchowych i w niszy okna przedsionka. W interwencji chirurgicznej ogniska tympanowo-zwieracza złuszczają się z otaczających tkanek bez uwalniania krwi.
• Głuchota. Przejawia się w formie przewodzącej, mieszanej i neurosensorycznej. Przewodzące i mieszane, co do zasady, są spowodowane unieruchomieniem łańcucha kosteczek słuchowych przez blizny i ogniska tympanosklerotyczne. HCT - konsekwencja zatrucia ucha wewnętrznego i blokady okien w labiryncie,

Te powikłania można izolować lub w różnych kombinacjach.

Stworzenie algorytmu leczenia pacjentów, w zależności od stadium wysiękowego zapalenia ucha środkowego, umożliwiło przywrócenie funkcji słuchowej u większości pacjentów. Jednocześnie obserwacje dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego przez 15 lat wykazały, że u 18-34% pacjentów występują nawroty. Wśród najważniejszych przyczyn odnotowano utrzymywanie się przewlekłej choroby śluzówki jamy nosowej i późniejsze rozpoczęcie leczenia.

[43], [44]