Zator tłuszczowy

Gdy komórki tkanki tłuszczowej dostają się do krwiobiegu w postaci kropli lub globulek wolnego szpiku kostnego, trzewnej lub podskórnej tkanki tłuszczowej, rozwija się stan patologiczny lub zespół kliniczny, taki jak zator tłuszczowy - z częściową lub całkowitą niedrożnością naczyń krwionośnych, upośledzeniem mikrokrążenia i homeostazą. 

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych tłuszczowy zator pourazowy występuje od 67% [1]do 95%  [2]osób z ciężkimi urazami szkieletu, ale objawy pojawiają się w 10-11% przypadków. Dość często łagodne objawy pozostają nierozpoznane, wiele przypadków zespołu zatorowości tłuszczowej nie jest diagnozowanych lub diagnozowanych nieprawidłowo.

Zator tłuszczowy jest niemal nieuniknioną konsekwencją złamań kości długich. Około 0,9–2,2% tych przypadków prowadzi do wieloukładowej patologii zespołu zatorowości tłuszczowej (FES). Klasyczną triadę z funkcji opisanych w FES jest niedotlenienie, zaburzenia neurologiczne, a wybroczynowa wysypka, które pojawiają się zwykle 12-36 godzin po urazie.[3][4]

Częstość występowania zatoru tłuszczowego w izolowanych urazach kości kanalikowych szacuje się na 3-4%, a złamań kości długich u dzieci i młodzieży na 10%.

U 40% pacjentów zator tłuszczowy wykrywany jest po chirurgicznym zespoleniu złamań trzonu kości. [5], [6]

Przyczyny zator tłuszczowy

Najczęściej zator tłuszczowy jest spowodowany złamaniami kości długich (rurkowych) i miednicy. Tak więc zator tłuszczowy w złamaniach szyjki kości udowej obserwuje się u prawie jednej trzeciej pacjentów, a stan ten może wystąpić po każdym złamaniu trzonu kości udowej. 

Przy złamaniach kości podudzia (strzałkowej i piszczelowej), barku lub przedramienia może wystąpić zator tłuszczowy, a także zator tłuszczowy z amputacją kończyny.

Odnotowano inne możliwe przyczyny, w szczególności:

• uraz wielokrotny szkieletu z licznymi złamaniami i uszkodzeniem tkanek miękkich;
• chirurgii ortopedycznej, w szczególności alloplastyki stawu biodrowego i stawu kolanowego;
• Przeszczep szpiku kostnego;
• Poważne oparzenia;
• rozproszone zmiany w trzustce  z zapaleniem trzustki.

Śmiertelny zator stłuszczeniowy wątroby rozwija się wraz z ostrą martwicą na tle dystrofii i ciężkiej otyłości alkoholowej.

Jednym z wielu  objawów anemii sierpowatej  jest zator tłuszczowy naczyń siatkówki. [7]

Możliwy zator tłuszczowy z zastrzykami, na przykład z wprowadzeniem środka nieprzepuszczającego promieniowania Lipiodol do naczynia limfatycznego (podczas limfografii); roztwory kortykosteroidów zawierające glicerynę; wypełniacze (wypełniacze) tkanek miękkich; [8]iniekcje autologicznego tłuszczu (autotransplantacja) z lipofillingiem.

Nawiasem mówiąc, zespół zatoru tłuszczowego może być  powikłaniem po liposukcji  (lipoplastyce) - usunięciu nadmiaru tłuszczu. [9], [10]

Czynniki ryzyka

Oprócz powyższych przyczyn, czynnikami ryzyka rozwoju zatorowości tłuszczowej są:

• niewystarczające unieruchomienie pacjentów ze złamaniami;
• znaczna utrata krwi;
• zmiażdżyć urazy kości kończyn;
• zabieg chirurgicznej repozycji złamanych kości i przemieszczonych fragmentów w przypadku złamań wieloodłamowych, a także osteosyntezy śródkostnej (śródszpikowej) w przypadku złamań trzonu kości;
• operacje na kościach szczękowo-twarzowych, w tym plastycznych;
• kardiochirurgia ze sternotomią (rozwarstwienie mostka) i przejściem do sztucznego krążenia;
• choroba dekompresyjna (dekompresyjna);
• długotrwałe stosowanie kortykosteroidów.

Zator tłuszczowy naczyń płuc i mózgu może powodować  żywienie pozajelitowe  pacjentów. [11], [12]

Patogeneza

Wyjaśniając patogenezę zatorowości tłuszczowej, naukowcy przedstawili wiele wersji, ale dwie uważa się za najbliższe prawdziwemu mechanizmowi rozwoju tego zespołu: mechaniczną i biochemiczną. [13]

Mechaniczne wiąże się z uwalnianiem adipocytów (komórek tłuszczowych) do krwi żylnej na skutek pourazowego wzrostu ciśnienia w jamie kości kanalikowych – w kanale szpiku kostnego wypełnionym szpikiem i tkanką tłuszczową – oraz w poszczególnych komórkach gąbczastych tkanka kostna. Komórki tłuszczowe tworzą zatory (o średnicy 10-100 mikronów), które zatykają łożysko kapilarne. [14]

Zwolennicy teorii biochemicznej twierdzą, że cząsteczki tłuszczu endogennego we krwi podczas procesu hydrolizy enzymatycznej przez lipazę są przekształcane w glicerol i kwasy tłuszczowe oraz w zatory tłuszczowe. Najpierw dostają się do układu naczyniowego płuc, powodując upośledzenie drożności naczyń krwionośnych i objawy ze strony układu oddechowego. Mniejsze kuleczki tłuszczu dostają się do ogólnego krwiobiegu, powodując objawy ogólnoustrojowe. [15]

Ponadto adipocyty w szpiku kostnym wytwarzają adipocytokiny i cytokiny chemoatrakcyjne, które dostając się do krwiobiegu, mogą wpływać na funkcje różnych narządów i układów. [16]

Objawy zator tłuszczowy

Zbite kropelki tłuszczu mogą przedostawać się do mikronaczyń w całym ciele. Tak więc FES jest chorobą wielonarządową i może uszkadzać każdy układ mikrokrążenia w ciele. Stwierdzono, że tłuszcz embolizuje płuca, mózg, skórę, siatkówkę, nerki, wątrobę, a nawet serce.[17]

Pierwsze oznaki zespołu zatoru tłuszczowego pojawiają się zwykle w ciągu 12-72 godzin po urazie. Istnieją objawy kliniczne, takie jak:

• płytki, szybki oddech (tachypnea) i duszność;
• wysypka punktowa - wybroczyny - na klatce piersiowej i ramionach, szyi i pod pachami, na błonie śluzowej jamy ustnej i spojówce powiek dolnych (z powodu zamknięcia naczynek skórnych zatorami tłuszczowymi);
• częstoskurcz;
• obrzęk płuc;
• hipertermia (w wyniku zaburzenia krążenia mózgowego);
• zmniejszone oddawanie moczu.

Intensywność i zakres występujących objawów zależą od stopnia zatorowości tłuszczowej (łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej). Istnieją błyskawiczne, ostre i podostre formy zatorowości tłuszczowej. W stanie podostrym występują trzy charakterystyczne cechy:  zespół niewydolności oddechowej , wybroczyny skórne oraz dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego.

Zamknięcie sieci naczyń włosowatych płuc globulkami tłuszczu - zator tłuszczowy płuc - prowadzi do hipoksemii, czyli braku tlenu we krwi.

Stłuszczeniowy zator mózgu powoduje liczne wybroczyny w istocie białej, obrzęki i uszkodzenia jąder podstawy, móżdżku i przegrody międzypłatowej, którym u ponad 80% pacjentów towarzyszy niedotlenienie mózgu i depresja OUN z bólami głowy, dezorientacją, pobudzeniem, drgawkami, zamieszanie z majaczeniem.

Wśród ogniskowych objawów neurologicznych można wymienić jednostronny niedowład mięśni lub wzmożone napięcie kończyn dolnych, sprzężone skrzywienie oczu (zez), zaburzenia mowy w postaci afazji. [18]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje neurologiczne i powikłania zatorowości tłuszczowej mogą obejmować udary niedokrwienne/krwotoczne, niedokrwienie siatkówki, dysfunkcję autonomiczną, rozlane uszkodzenie mózgu, otępienie i śpiączkę. Uszkodzenie mikronaczyniowe siatkówki prowadzi do krwotocznego uszkodzenia siatkówki obserwowanego u 50% pacjentów. [19]Zmiany te ustępują samoistnie i znikają w ciągu kilku tygodni. [20]Resztkowe zaburzenia widzenia są rzadkie.

Obserwuje się rozwój zespołu  ciasnoty przedziałów  i złożonego regionalnego zespołu bólowego.

Zamknięcie światła 80% naczyń włosowatych płuc prowadzi do wzrostu ciśnienia włośniczkowego i powoduje ostrą niewydolność prawej komory, która może być śmiertelna. Do 10-15% przypadków zatorowości tłuszczowej kończy się śmiercią.

Diagnostyka zator tłuszczowy

Obecnie diagnoza tego stanu opiera się na objawach klinicznych, a do tego istnieje skala głównych (poważnych) i mniejszych (mniejszych) objawów. [21]

W postawieniu diagnozy pomocne mogą być badania krwi pod kątem hematokrytu, liczby płytek krwi, gazometrii krwi tętniczej i zawartości tlenu oraz wykrywanie globulek tłuszczu w osoczu krwi obwodowej za pomocą spektroskopii w podczerwieni. Pacjenci ze złamaniami kości długich powinni monitorować poziom tlenu we krwi za pomocą ciągłej pulsoksymetrii.

Wczesne wykrycie i weryfikację zatorowości tłuszczowej ułatwia diagnostyka instrumentalna: zwykła radiografia płuc i klatki piersiowej; EKG; ultrasonografia dupleksowa żył kończyn dolnych; [22]CT / MRI mózgu. [23],  [24],  [25], [26]

Diagnostyka różnicowa

Przeprowadza się diagnostykę różnicową z chorobą zakrzepowo-zatorową i kardiogennym obrzękiem płuc, zapaleniem płuc, posocznicą meningokokową, krwotokiem mózgowym, reakcją anafilaktyczną o różnej etiologii.

Leczenie zator tłuszczowy

W zespole zatoru tłuszczowego leczenie polega na utrzymaniu funkcji oddechowej i odpowiednim dotlenieniu krwi za pomocą sztucznej wentylacji przez maskę (przy stałym dodatnim ciśnieniu), a w przypadku zespołu ostrej niewydolności oddechowej - wentylacji dotchawiczej. [27],  [28], [29]

Przeprowadza się resuscytację infuzyjną - dożylne podanie płynów - w celu uniknięcia rozwoju wstrząsu, utrzymania objętości krążenia krwi i przywrócenia właściwości reologicznych krwi. [30]

Stosowane są również kortykosteroidy ogólnoustrojowe (metyloprednizolon). [31]

W ciężkich przypadkach, gdy przyczyną jest tłuszczowa zatorowość płucna, konieczne może być inotropowe wspomaganie niewydolności prawej komory  adrenostymulantami i adrenomimetykami .

W ostatnich latach resuscytatorzy zaczęli stosować  techniki plazmaferezy i wymiany plazmy . [32], [33]

Zapobieganie

Przyjęta strategia profilaktyki zatorowości tłuszczowej ma na celu wczesną stabilizację chirurgiczną złamań, zwłaszcza kości piszczelowej i udowej.

Prognoza

Przy wczesnej stabilizacji złamań i odpowiedniej terapii podtrzymującej rokowanie w przypadku zatorowości tłuszczowej jest korzystne. [34],  [35]W innych przypadkach ten stan może być śmiertelny.