Zator tłuszczowy

Kiedy komórki tkanki tłuszczowej przedostaną się do krwiobiegu w postaci kropelek lub kuleczek wolnego szpiku kostnego, tłuszczu trzewnego lub podskórnego, rozwija się stan patologiczny lub zespół kliniczny znany jako zator tłuszczowy, charakteryzujący się częściową lub całkowitą niedrożnością naczyń krwionośnych oraz zaburzeniem mikrokrążenia i homeostazy.

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych zator tłuszczowy obserwuje się u 67% [ 1 ] do 95% [ 2 ] osób z ciężkimi urazami szkieletu, ale objawy pojawiają się w 10-11% przypadków. Dość często łagodne objawy pozostają nierozpoznane, wiele przypadków zespołu zatorowości tłuszczowej nie jest diagnozowanych lub są diagnozowane nieprawidłowo.

Zator tłuszczowy jest niemal nieuniknioną konsekwencją złamań kości długich. Około 0,9–2,2% tych przypadków skutkuje wielonarządową patologią zespołu zatoru tłuszczowego (FES).[ 3 ],[ 4 ] Klasyczną triadą objawów opisanych w FES jest niedotlenienie, upośledzenie neurologiczne i wysypka wybroczynowa, które zwykle pojawiają się 12–36 godzin po urazie.

Częstość występowania zatorów tłuszczowych w izolowanych urazach kości cewkowych szacuje się na 3-4%, a w złamaniach kości długich u dzieci i młodzieży na 10%.

U 40% pacjentów po operacyjnym zespoleniu złamań trzonu kości strzałkowej stwierdza się zator tłuszczowy. [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zator tłuszczowy

Najczęściej zator tłuszczowy jest spowodowany złamaniami kości długich (rurowych) i miednicy. Tak więc zator tłuszczowy w złamaniach biodra obserwuje się u prawie jednej trzeciej pacjentów, a stan ten może wystąpić po każdym złamaniu dotyczącym trzonu kości udowej.

Zator tłuszczowy może powstać w wyniku złamania kości nogi (kości strzałkowej i piszczelowej), barku lub przedramienia, a także w wyniku amputacji kończyny.

Podano również inne możliwe przyczyny, w tym:

• uraz wielonarządowy szkieletu z licznymi złamaniami i uszkodzeniami tkanek miękkich;
• operacje ortopedyczne, zwłaszcza całkowita wymiana stawu biodrowego i kolanowego;
• przeszczep szpiku kostnego;
• poważne oparzenia;
• rozsiane zmiany w trzustce w zapaleniu trzustki.

Śmiertelny zator tłuszczowy wątroby rozwija się z ostrą martwicą wątroby na tle dystrofii i ciężkiej otyłości alkoholowej.

Jednym z wielu objawów niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest zator tłuszczowy naczyń siatkówki. [ 7 ]

Zator tłuszczowy może wystąpić w wyniku wstrzyknięć, np. podania środka kontrastowego Lipiodol do naczynia limfatycznego (w trakcie limfografii); roztworów kortykosteroidów zawierających glicerynę; wypełniaczy tkanek miękkich; wstrzyknięć własnego tłuszczu (autotransplantacja) w trakcie lipofillingu.

Nawiasem mówiąc, zespół zatoru tłuszczowego może być powikłaniem po liposukcji (lipoplastyce) – usunięciu nadmiaru tłuszczu. [ 8 ], [ 9 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz wymienionych przyczyn, za czynniki ryzyka rozwoju zatoru tłuszczowego uważa się:

• niewystarczające unieruchomienie chorych ze złamaniami;
• znaczna utrata krwi;
• urazy z zmiażdżeniem kości kończyn;
• zabieg chirurgiczny polegający na repozycji złamanych kości i przemieszczonych odłamów w złamaniach wieloodłamowych, a także na osteosyntezie śródkostnej (śródszpikowej) w złamaniach trzonu kości;
• operacje kości twarzoczaszki, w tym chirurgia plastyczna;
• operacja kardiochirurgiczna ze sternotomią (nacięciem mostka) i przejściem na krążenie sztuczne;
• choroba dekompresyjna;
• długotrwałe stosowanie kortykosteroidów.

Żywienie pozajelitowe pacjentów może powodować zatory tłuszczowe naczyń płucnych i mózgowych. [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Badacze przedstawili wiele wersji wyjaśniających patogenezę zatorowości tłuszczowej, ale dwie z nich uważa się za najbardziej zbliżone do rzeczywistego mechanizmu rozwoju tego zespołu: mechaniczną i biochemiczną. [ 12 ]

Uraz mechaniczny wiąże się z uwolnieniem adipocytów (komórek tłuszczowych) do krwiobiegu żylnego na skutek wzrostu ciśnienia pourazowego w jamie kości cewkowych – kanale rdzeniowym wypełnionym szpikiem kostnym i tkanką tłuszczową – oraz w pojedynczych komórkach tkanki kostnej gąbczastej. Komórki tłuszczowe tworzą zatory (o średnicy 10-100 µm), które zatykają łożysko naczyń włosowatych. [ 13 ]

Zwolennicy teorii biochemicznej twierdzą, że endogenne cząsteczki tłuszczu we krwi są przekształcane w glicerol i kwasy tłuszczowe poprzez enzymatyczną hydrolizę lipazy i przekształcane w zatory tłuszczowe. Najpierw dostają się do układu naczyniowego płuc, powodując pogorszenie drożności naczyń krwionośnych i objawy oddechowe. Mniejsze kuleczki tłuszczu dostają się do ogólnego krwiobiegu, powodując objawy ogólnoustrojowe. [ 14 ]

Ponadto adipocyty szpiku kostnego wytwarzają adipocytokiny i cytokiny chemoatrakcyjne, które po uwolnieniu do krwiobiegu mogą wpływać na funkcjonowanie różnych narządów i układów. [ 15 ]

Objawy zator tłuszczowy

Zatorowe krople tłuszczu mogą dostać się do mikronaczyń w całym ciele. Zatem FES jest chorobą wielu narządów i może wpływać na każdy układ mikrokrążenia w ciele. Zgłaszano, że tłuszcz powoduje zator płuc, mózgu, skóry, siatkówki, nerek, wątroby, a nawet serca.[ 16 ]

Pierwsze objawy zespołu zatorowości tłuszczowej pojawiają się zazwyczaj w ciągu 12-72 godzin po urazie. Objawy kliniczne obejmują:

• płytki, szybki oddech (tachypnoe) i duszność;
• punktowe wysypki - wybroczyny - na klatce piersiowej i ramionach, na szyi i w pachach, na błonie śluzowej jamy ustnej i spojówce powiek dolnych (spowodowane zamknięciem naczyń włosowatych skóry przez zatory tłuszczowe);
• tachykardia;
• obrzęk płuc;
• hipertermia (w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego);
• zmniejszona diureza.

Intensywność i zakres objawów, które się pojawiają, zależą od stopnia zatoru tłuszczowego (łagodny, umiarkowany lub ciężki). Istnieją piorunujące, ostre i podostre formy zatoru tłuszczowego. W stanie podostrym występują trzy charakterystyczne objawy: zespół niewydolności oddechowej, wybroczyny skórne i dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego.

Zamknięcie sieci naczyń włosowatych płuc przez grudki tłuszczu – zator tłuszczowy płucny – prowadzi do hipoksemii, czyli niedoboru tlenu we krwi.

Z kolei zator tłuszczowy mózgu wywołuje liczne wybroczyny krwotoczne w istocie białej, obrzęki i uszkodzenia jąder podstawy mózgu, móżdżku i przegród międzypłatowych, czemu u ponad 80% chorych towarzyszy niedotlenienie mózgu i depresja ośrodkowego układu nerwowego z bólem głowy, dezorientacją, pobudzeniem, drgawkami, splątaniem z majaczeniem.

Wśród ogniskowych objawów neurologicznych można zaobserwować jednostronny niedowład mięśni lub wzmożone napięcie kończyn dolnych, towarzyszące mu zez i zaburzenia mowy w postaci afazji. [ 17 ]

Komplikacje i konsekwencje

Neurologiczne następstwa i powikłania zatoru tłuszczowego mogą obejmować udary niedokrwienne/krwotoczne, niedokrwienie siatkówki, dysfunkcję autonomiczną, rozlane uszkodzenie mózgu, otępienie i śpiączkę. Mikronaczyniowe uszkodzenie siatkówki powoduje krwotoczne zmiany siatkówki, które występują u 50% pacjentów. [ 18 ] Zmiany te są samoograniczające się i ustępują w ciągu kilku tygodni. [ 19 ] Pozostałościowe upośledzenie wzroku są rzadkie.

Obserwuje się rozwój zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i zespołu złożonego bólu regionalnego.

Zamknięcie 80% naczyń włosowatych płucnych prowadzi do wzrostu ciśnienia włośniczkowego i powoduje ostrą niewydolność prawej komory, która może być śmiertelna. Do 10-15% przypadków zatoru tłuszczowego kończy się zgonem.

Diagnostyka zator tłuszczowy

Obecnie rozpoznanie tego schorzenia opiera się na objawach klinicznych, w tym celu stosuje się skalę objawów głównych (major) i drobnych (minor). [ 20 ]

Badania krwi pod kątem hematokrytu, liczby płytek krwi, gazów tętniczych i zawartości tlenu oraz wykrywanie kuleczek tłuszczu w osoczu obwodowym za pomocą spektroskopii w podczerwieni mogą być pomocne w postawieniu diagnozy. U pacjentów ze złamaniami kości długich należy monitorować zawartość tlenu we krwi za pomocą ciągłej pulsoksymetrii.

Wczesne wykrycie i weryfikację zatoru tłuszczowego ułatwia diagnostyka instrumentalna: ogólne zdjęcie rentgenowskie płuc i klatki piersiowej; EKG; badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych metodą duplex; [ 21 ] TK/MRI mózgu. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku zatorowości i kardiogennego obrzęku płuc, zapalenia płuc, posocznicy meningokokowej, krwotoku mózgowego, reakcji anafilaktycznej o różnej etiologii.

Leczenie zator tłuszczowy

W zespole zatorowości tłuszczowej leczenie polega na podtrzymywaniu funkcji oddechowych i odpowiednim utlenowaniu krwi za pomocą sztucznej wentylacji przez maskę (z ciągłym dodatnim ciśnieniem), a w przypadkach ostrego zespołu niewydolności oddechowej – sztucznej wentylacji dotchawiczej. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Resuscytację infuzyjną – dożylne podanie płynów – wykonuje się w celu uniknięcia rozwoju wstrząsu, utrzymania objętości krążącej i przywrócenia właściwości reologicznych krwi. [ 29 ]

Stosuje się także kortykosteroidy ogólnoustrojowe (metyloprednizolon).[ 30 ]

W ciężkich przypadkach, gdy przyczyną jest tłuszczowy zator płucny, konieczne może być inotropowe wsparcie prawej komory za pomocą stymulatorów i agonistów adrenergicznych.

W ostatnich latach reanimatorzy zaczęli stosować techniki plazmaferezy i wymiany osocza. [ 31 ], [ 32 ]

Zapobieganie

Przyjętą strategią zapobiegania zatorom tłuszczowym jest wczesna stabilizacja chirurgiczna złamań, zwłaszcza kości piszczelowej i udowej.

Prognoza

Przy wczesnym unieruchomieniu złamania i odpowiednim leczeniu wspomagającym rokowanie w przypadku zatoru tłuszczowego jest pomyślne. [ 33 ], [ 34 ] W innych przypadkach stan ten może być śmiertelny.