Zator mózgowy

Patologię krążenia mózgowego, w której zatory niesione przez przepływ krwi utkną w naczyniu, powodując zwężenie światła wewnętrznego (stenoza) lub jego niedrożność i całkowite zamknięcie (okluzja i obliteracja), określa się mianem zatorowości mózgowej.

Epidemiologia

Co roku odnotowuje się prawie 20 000 przypadków zatorowości powietrznej naczyń tętniczych i żylnych mózgu.

Około 15-20% wszystkich udarów i około 25% wszystkich udarów niedokrwiennych jest wynikiem mózgowej choroby zakrzepowo-zatorowej. [1]

Częstość występowania zatorowości tłuszczowej tętnic mózgowych szacuje się na 1-11%, a w przypadku mnogich złamań kości rurkowych na 15%.

Przyczyny zator mózgowy

Zatorem (od greckiego embolo – klin lub czop) przemieszczającym się wzdłuż naczyń krwionośnych może być pęcherzyk powietrza, komórki tłuszczowe ze szpiku kostnego, oderwany skrzeplina (skrzep krwi powstały w naczyniu), cząsteczki zniszczonegoblaszki miażdżycowe na ścianach naczyń, komórkach nowotworowych lub skupiskach bakterii.

Każdy zator może się tam dostaćnaczynia krwionośne w mózgu a przyczyny zatorowości mózgowej są różne. [2]

Zator gazowy lub powietrzny naczyń mózgowych – ich zwężenie lub niedrożność przez pęcherzyki powietrza lub innego gazu dostające się do krwioobiegu – może być spowodowane zarównouszkodzenie mózguoraz przyczyn jatrogennych, w szczególności jako powikłanie wlewów dożylnych, stosowania cewnika do żyły centralnej, inwazyjnych i laparoskopowych zabiegów chirurgicznych.

Tzw. paradoksalny zator gazowy naczyń mózgowych rozpoznaje się, gdy zator powietrzny przedostanie się do lewego przedsionka (atrium sinistrum) z prawego przedsionka (atrium dextrum) wypełnionego krwią żylną – na skutek istniejącego anatomicznego odchylenia przegrody międzyprzedsionkowej w postaci zotwórz owalne okno w sercu (wewnątrzsercowe połączenie dużego i małego koła krążenia w okolicy dołu owalnego) lub w przypadku innych wad przegrody serca. I taki sposób przedostawania się zatorów powietrznych do tętnic nazywa się paradoksalnym.

Ponadto płucna przetoka tętniczo-żylna może być paradoksalną drogą dla pęcherzyków powietrza z krążenia żylnego do krążenia tętniczego, a następnie do lewego przedsionka i naczyń mózgowych. Taka anomalna przetoka występuje wwrodzona teleangiektazja krwotoczna.

Zatorowość spowodowana składnikami szpiku kostnego (w postaci kuleczek tłuszczowych i resztek komórkowych) przedostającymi się do wielkiego krążenia przez zatokę żylną, definiuje się jako zatorowość szpiku kostnego lub zatorowość tłuszczową naczyń mózgowych. Rozwija się 12-36 godzin po zamkniętych lub wielokrotnych złamaniach kości cewkowo-długich (kości udowej, piszczelowej i strzałkowej), w obrębie których znajduje się żółty szpik kostny złożony z adipocytów (komórek tłuszczowych). Zator tłuszczowy może pojawić się także w krwiobiegu po operacjach ortopedycznych.

Zator naczynia mózgowego spowodowany oderwaniem się skrzepu krwi – skrzepu krwi utworzonego w jakimkolwiek innym naczyniu – nazywa sięchoroba zakrzepowo-zatorowa. Występuje najczęściej u pacjentów z migotaniem i uporczywym migotaniem przedsionków, wadami zastawek serca i zawałem mięśnia sercowego, które prowadzą do zastoju krwi i tworzenia się skrzepów w głównych komorach serca. Część skrzepu może się przemieścić i przedostać do wielkiego koła krążenia krwi, a przez aortę i tętnicę szyjną przedostać się do naczyń mózgowych. A choroba zakrzepowo-zatorowa małych naczyń mózgu może być powikłaniem protezy zastawki aortalnej.

Jeśli chodzi o okluzję naczyń mózgowych przez fragmenty blaszki miażdżycowej u pacjentów zmiażdżycaZa szczególnie niebezpieczne uważa się miażdżycę aorty i jej łuku, a także blaszki w miejscu rozgałęzienia tętnicy szyjnej wspólnej na tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne: Tętnica szyjna wewnętrzna, która ma prawie trzydzieści odgałęzień, dostarcza krew do mózgu, a fragmenty zwapnionych blaszek, które przedostały się do krążenia mózgowego, mogą blokować jego dalsze gałęzie.

Zator może mieć charakter septyczny – gdy naczynie zostaje zamknięte przez zakażony skrzep, który przemieszcza się wraz z krwią z odległego ogniska zakaźnego zapalenia. W większości przypadków septyczny zator naczyniowy mózgu wynika z prawej stronyinfekcyjne zapalenie wsierdzia lub zakażenia związane z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi. Ponadto zatory bakteryjne powstają w septycznym zakrzepowym zapaleniu żył (z ropnym stopieniem skrzepliny w żyle), ropniu przyzębia i infekcji spowodowanej użyciem centralnego cewnika żylnego.

Zator naczyń mózgowych przez komórki nowotworowe jest zjawiskiem rzadkim i najczęściej spowodowanym przez guz pierwotny,śluzak serca.

Czynniki ryzyka

Eksperci przypisują zwiększone prawdopodobieństwo zatorowości mózgowej lub predyspozycji do tego typu zaburzeń krążenia mózgowego takim czynnikom, jak interwencje chirurgiczne; złamania kości rurkowych; miażdżyca; choroba serca; obecność ognisk infekcji i bakteriemii.

Ryzyko zatorowości jest większe w przypadku nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy, a także palenia tytoniu i przewlekłego nadużywania alkoholu.

Patogeneza

Dostając się do układu tętniczego, pęcherzyki powietrza mogą prowadzić do niedrożności naczyń, powodując zawał niedokrwienny; możliwe jest również bezpośrednie uszkodzenie śródbłonka wewnętrznej ściany naczynia, z uwolnieniem mediatorów stanu zapalnego, aktywacją kaskady dopełniacza i utworzeniem skrzepliny, co pogłębia niewydolność krążenia mózgowego. O mechanizmie rozwoju zatorowości powietrznej naczyń przeczytano także w publikacji -Zator powietrzny.

Patogenezę zatorowości tłuszczowej tłumaczy się tym, że w przypadku naruszenia integralności dużych kości adipocyty żółtego szpiku kostnego przedostają się do układu żylnego, tworząc skrzepy - zatory tłuszczowe, które poprzez krew płucną przedostają się do aorty i do ogólnego przepływ krwi, a następnie - do naczyń mózgu. Zobacz materiał -Zatorowość tłuszczowa

W zatorowości septycznej bakterie gromadzą się na uszkodzonym sercu lub zastawce aortalnej, rozruszniku serca lub skrzepie krwi (utworzonym przez stały cewnik naczyniowy); prąd krwi dzieli kolonię na kawałki, które przemieszczają się przez krwioobieg (tj. bakteriemia), aż utkną w naczyniu mózgowym, zwężając lub całkowicie blokując jego wewnętrzne światło. [3]

Objawy zator mózgowy

W zatorowości mózgowej pierwsze objawy – ich charakter, czas trwania i nasilenie – zależą od rodzaju zatoru, jego wielkości i lokalizacji.

Małe zatory mogą tymczasowo zablokować małe naczynia w mózgu i spowodować ich uszkodzenieprzejściowy atak niedokrwienny, nagła utrata funkcji neurologicznych, która zwykle ustępuje w ciągu minut do godzin. Duże zatory, które powodują niedrożność tętnic mózgowych, mogą powodować objawy neurologiczne, takie jak drgawki, splątanie, jednostronny paraliż, niewyraźną mowę, obustronną częściową utratę wzroku (hemianopsja) i inne.

U pacjentów ze złamaniami kończyn zatorowość tłuszczowa mózgu objawia się w postaci wżerów, tzw. wysypki wybroczynowej (na klatce piersiowej, głowie i szyi); gorączka; niewydolność oddechowa; oraz upośledzenie i utrata przytomności prowadzące do śpiączki.

Obraz kliniczny septycznej zatorowości mózgowej u pacjenta z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (prawostronnym) obejmuje zawroty głowy, zwiększone zmęczenie, gorączkę z dreszczami, ostry ból w klatce piersiowej lub pleców, parestezje i duszność.

Komplikacje i konsekwencje

Każdy zator mózgowy może powodować zagrażające życiu powikłania i konsekwencje.

Zatem obliteracja naczyń mózgowych w zatorowości powietrznej prowadzi do ostrego zmniejszenia przepływu krwi (niedokrwienia),głód tlenu w mózgu i obrzęk mózgu – z wysokim ryzykiem wodogłowia obturacyjnego. To się rozwijaudar niedokrwienny mózgudefiniowany jako zawał mózgu spowodowany zatorem tętnicy mózgowej. [4]

Zator naczynia mózgowego przez skrzep krwi jest powikłany udarem zatorowym, którego objawy obejmują bóle głowy i drgawki, nagłe porażenie połowicze (jednostronne porażenie), utratę czucia i osłabienie mięśni twarzy, deficyty poznawcze lub zaburzenia mowy.

Zatory septyczne w naczyniach mózgowych w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zagrażają rozwojowi niedokrwienia lubudar krwotoczny, krwotok mózgowy iropień mózgu. Ponadto również zatory mogą zainfekować i osłabić ścianę zaatakowanego naczynia, prowadząc do powstania tętniaka tętnicy mózgowej.

Diagnostyka zator mózgowy

Rozpoznanie zatorowości naczyniowo-mózgowej rozpoczyna się od zbadania pacjenta, określenia częstości tętna, pomiaru ciśnienia krwi i zebrania wywiadu. W przypadku złamań rozpoznanie zatorowości tłuszczowej uważa się za kliniczne.

Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na czynniki krzepnięcia -koagulogram, na zawartość gazów we krwi tętniczej, badanie bakteriologiczne.

Diagnostykę instrumentalną przeprowadza się za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego mózgu i jego naczyń,echoencefaloskopia,dopplerografia naczyń mózgowych, elektrokardiografia.

Diagnostyka różnicowa powinna określić konkretną przyczynę zatorowości i odróżnić ją od krwotoku śródmózgowego.

Leczenie zator mózgowy

Leczenie zatorowości naczyniowo-mózgowej zależy od przyczyny jej powstania i składu zatoru.

Podstawą leczenia zatorowości powietrznej jestnatlenienie hiperbaryczne(w celu przyspieszenia redukcji wielkości pęcherzyków powietrza i zminimalizowania niedokrwienia), a także leki przeciwdrgawkowe.

W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej leki przeciwfibrynolityczne (Alteplaza, preparaty kwasu traneksamowego); antykoagulantyWarfarynai heparyna drobnocząsteczkowa; leki z grupyleków rozszerzających naczynia krwionośne(Pentoksyfilina, Pentotren).

W przypadku zatorowości tłuszczowej mózgu za podstawę leczenia uważa się leczenie objawowe i wspomagające. Jednakże kortykosteroidy (metyloprednizolon lub deksametazon) mogą być stosowane w celu wsparcia stabilności błon komórkowych, zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku tkanki mózgowej, heparyna, meldonium (Mildronian) mogą być stosowane w celu poprawy miejscowego krążenia krwi, preparaty kwasu aminokapronowego (piracetam); Cerebrolysin, Citicoline (Ceraxon) można stosować w celu ochrony komórek mózgowych przed niedokrwieniem.

Leczenie zatorowości septycznej polega na długotrwałym stosowaniu stosowanych dotychczas leków przeciwbakteryjnychleczyć zapalenie osierdzia pochodzenia zakaźnego.

Zapobieganie

Aby zmniejszyć ryzyko zatorowości tłuszczowej mózgu, konieczne jest wczesne (w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie) zespolenie złamania.

Działania profilaktyczne w przypadku pozostałych typów zatorowości polegają na zapobieganiu i zmniejszaniu ryzyka miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i chorób serca, a także zwalczaniu otyłości i złych nawyków.

Prognoza

Przy ustalaniu rokowania zatorowości mózgowej należy wziąć pod uwagę jej etiologię, charakter, ogólny stan organizmu pacjenta oraz stopień zaawansowania choroby współistniejącej. I, oczywiście, adekwatność opieki medycznej.

Tak więc, o ile wcześniej śmiertelność w wyniku zatorowości powietrznej mózgu sięgała 85%, to po zastosowaniu hiperbarii tlenowej spadła do 21%. (chociaż objawy neurologiczne utrzymują się przez całe życie u 43-75% pacjentów).

W zatorowości zakrzepowej 5–10% pacjentów umiera w ostrej fazie, z powodu udaru, ale prawie 80% pacjentów wraca do zdrowia bez niepełnosprawności funkcjonalnej.

Do 10% przypadków zatorowości tłuszczowej i 15-25% przypadków septycznej zatorowości mózgowej kończy się śmiercią.