zatorowość mózgowa

Patologią krążenia mózgowego, w której zatory przenoszone przez przepływającą krew utknęły w naczyniu, powodując zwężenie światła wewnętrznego (stenoza) lub jego niedrożność i całkowite zamknięcie (niedrożność i obliteracja), określa się mianem zatorowości mózgowej.

Epidemiologia

Rocznie odnotowuje się około 20 000 przypadków zatoru powietrznego naczyń tętniczych i żylnych mózgu.

Około 15-20% wszystkich udarów i około 25% wszystkich udarów niedokrwiennych jest wynikiem zatorowości mózgowej. [ 1 ]

Szacuje się, że częstość występowania zatorów tłuszczowych tętnic mózgowych mieści się w przedziale 1-11%, a w przypadku licznych złamań kości cewkowych wynosi 15%.

Przyczyny zatorowość mózgowa

Zator (z greckiego embolo – klin lub czop) przemieszczający się wzdłuż naczyń krwionośnych może być pęcherzykiem powietrza, komórkami tłuszczowymi ze szpiku kostnego, oderwanym zakrzepem (skrzepem krwi tworzącym się w naczyniu), cząsteczkami zniszczonych blaszek miażdżycowych na ścianach naczyń, komórkami nowotworowymi lub skupiskiem bakterii.

Do naczyń krwionośnych w mózgu może przedostać się każdy zator, a przyczyny zatorów mózgowych są różne. [ 2 ]

Zator gazowy lub powietrzny naczyń mózgowych – ich zwężenie lub zamknięcie przez przedostanie się powietrza lub innych pęcherzyków gazu do krwiobiegu – może być spowodowane zarówno urazem mózgu, jak i przyczynami jatrogennymi, w szczególności jako powikłanie wlewów dożylnych, stosowania cewników dożylnych, zabiegów inwazyjnych i laparoskopowych.

Tak zwany paradoksalny zator gazowy naczyń mózgowych określa się, gdy zatory powietrzne przedostają się do lewego przedsionka (atrium sinistrum) z prawego przedsionka (atrium dextrum) wypełnionego krwią żylną - ze względu na istniejące anatomiczne odchylenie przegrody międzyprzedsionkowej w postaci otwartego okna owalnego w sercu (wewnątrzsercowe połączenie dużego i małego koła krążeniowego w okolicy dołu owalnego) lub w przypadku obecności innych wad przegrody serca. I taki sposób przedostawania się zatorów powietrznych do tętnic nazywa się paradoksalnym.

Ponadto tętniczo-żylna przetoka płucna może być paradoksalną drogą dla pęcherzyków powietrza z krążenia żylnego do krążenia tętniczego, a następnie do lewego przedsionka i naczyń mózgowych. Taka anomalna przetoka występuje w przypadku wrodzonej krwotocznej teleangiektazji.

Zator ze składników szpiku kostnego (w postaci kuleczek tłuszczu i resztek komórkowych) przedostających się do krążenia wielkiego przez zatokę żylną jest definiowany jako zator szpiku kostnego lub zator tłuszczowy naczyń mózgowych. Rozwija się on 12-36 godzin po zamkniętych lub wielokrotnych złamaniach kości cewkowych - długich (kości udowej, piszczelowej i strzałkowej), w obrębie których znajduje się żółty szpik kostny złożony z adipocytów (komórek tłuszczowych). Zatory tłuszczowe mogą również pojawić się we krwi po operacjach ortopedycznych.

Zator naczynia mózgowego przez skrzep krwi, który odpadł - skrzep krwi utworzony w innym naczyniu - nazywa się zatorowością zakrzepową. Występuje najczęściej u pacjentów z migotaniem przedsionków i uporczywym migotaniem przedsionków, nieprawidłowościami zastawek serca i zawałem mięśnia sercowego, co prowadzi do zastoju krwi i tworzenia się skrzepu w głównych komorach serca. Część skrzepu może się przemieścić i dostać się do wielkiego koła krążenia krwi i przez aortę i tętnicę szyjną do naczyń mózgowych. A zatorowość zakrzepowa małych naczyń mózgu może być powikłaniem protezy zastawki aortalnej.

Jeśli chodzi o zamknięcie naczyń mózgowych przez fragmenty blaszek miażdżycowych u chorych na miażdżycę, za szczególnie niebezpieczne uważa się miażdżycę aorty i jej łuku, a także blaszki na rozgałęzieniu tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną. Tętnica szyjna wewnętrzna, która ma prawie trzy tuziny odgałęzień, zaopatruje mózg w krew, a fragmenty zwapniałej blaszki, które przedostały się do krążenia mózgowego, mogą zablokować jej gałęzie dystalne.

Zator może być septyczny - gdy naczynie jest zamknięte przez zakażony skrzep, który przemieszcza się z krwią z odległego ogniska zakaźnego stanu zapalnego. W większości przypadków septyczny zator naczyniowy mózgu jest wynikiem prawostronnego zakaźnego zapalenia wsierdzia lub zakażeń związanych z wszczepialnymi urządzeniami kardiologicznymi. Ponadto zatory bakteryjne powstają w septycznym zakrzepowym zapaleniu żył (z ropnym topnieniem skrzepu w żyle), ropniu przyzębia i zakażeniu spowodowanym użyciem centralnego cewnika żylnego.

Zator naczyń mózgowych wywołany przez komórki nowotworowe zdarza się rzadko i jest najczęściej spowodowany przez guz pierwotny, mięśniaka serca.

Czynniki ryzyka

Eksperci przypisują zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zatoru mózgowego lub predyspozycję do tego typu zaburzeń krążenia mózgowego takim czynnikom, jak interwencje chirurgiczne, złamania kości cewkowych, miażdżyca, choroby serca, obecność ognisk infekcji i bakteriemii.

Ryzyko wystąpienia zatoru jest wyższe w przypadku nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy, a także palenia tytoniu i przewlekłego nadużywania alkoholu.

Patogeneza

Po dostaniu się do układu tętniczego pęcherzyki powietrza mogą doprowadzić do zamknięcia naczyń, powodując niedokrwienny zawał; możliwe jest również bezpośrednie uszkodzenie śródbłonka wewnętrznej ściany naczynia, z uwolnieniem mediatorów zapalnych, aktywacją kaskady dopełniacza i powstaniem skrzepu, co pogarsza niewydolność krążenia mózgowego. O mechanizmie powstawania zatoru powietrznego naczyń przeczytasz również w publikacji - zator powietrzny.

Patogenezę zatorowości tłuszczowej tłumaczy się tym, że gdy dochodzi do zerwania integralności dużych kości, adipocyty żółtego szpiku kostnego przedostają się do układu żylnego, tworząc skrzepy - zatory tłuszczowe, które poprzez krew płucną przedostają się do aorty i ogólnego przepływu krwi, a następnie - do naczyń mózgowych. Zobacz materiał - zatorowość tłuszczowa

W zatorowości septycznej bakterie gromadzą się na uszkodzonym sercu lub zastawce aorty, rozruszniku serca lub zakrzepie krwi (utworzonym przez stały cewnik naczyniowy); prąd krwi rozdziela kolonię na części, które wędrują przez krwiobieg (tzw. bakteriemii), aż utkną w naczyniu mózgowym, zwężając lub całkowicie blokując jego światło wewnętrzne. [ 3 ]

Objawy zatorowość mózgowa

W przypadku zatorowości mózgowej pierwsze objawy – ich charakter, czas trwania i nasilenie – zależą od rodzaju zatoru, jego wielkości i lokalizacji.

Małe zatory mogą czasowo zamknąć małe naczynia w mózgu i spowodować przemijający atak niedokrwienny, nagłą utratę funkcji neurologicznych, która zwykle ustępuje w ciągu kilku minut do godzin. Duże zatory, które powodują zamknięcie tętnic mózgowych, mogą powodować objawy neurologiczne, takie jak drgawki, dezorientacja, jednostronny paraliż, niewyraźna mowa, obustronna częściowa utrata wzroku (hemianopsja) i inne.

U pacjentów ze złamaniami kończyn zator tłuszczowy mózgu objawia się wysypką wybroczynową (na klatce piersiowej, głowie i szyi), gorączką, niewydolnością oddechową oraz upośledzeniem i utratą przytomności przechodzącą w śpiączkę.

Obraz kliniczny zatorowości mózgowej u pacjenta z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (prawostronnym) obejmuje zawroty głowy, nasilone zmęczenie, gorączkę z dreszczami, ostry ból w klatce piersiowej lub plecach, parestezje i duszność.

Komplikacje i konsekwencje

Każdy zator mózgowy może spowodować zagrażające życiu powikłania i konsekwencje.

W ten sposób obliteracja naczyń mózgowych w zatorze powietrznym prowadzi do ostrego zmniejszenia przepływu krwi (niedokrwienia), niedotlenienia mózgu i obrzęku mózgu - z dużym ryzykiem wodogłowia obturacyjnego. W wyniku tego rozwija się udar niedokrwienny, definiowany jako zawał mózgu spowodowany zatorem tętnicy mózgowej. [ 4 ]

Zator naczynia mózgowego spowodowany skrzepem krwi powikłany jest udarem zatorowym, którego objawami są bóle głowy i drgawki, nagły niedowład połowiczy (jednostronny paraliż), utrata czucia i osłabienie mięśni twarzy, deficyty poznawcze lub upośledzenie mowy.

Zatory septyczne w naczyniach mózgowych w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym zagrażają rozwojowi udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, krwotoku mózgowego i ropnia mózgu. Ponadto zatory mogą również zakażać i osłabiać ścianę dotkniętego naczynia, co prowadzi do powstania tętniaka tętnicy mózgowej.

Diagnostyka zatorowość mózgowa

Diagnozę zatorowości naczyń mózgowych rozpoczyna się od badania pacjenta, określenia częstości tętna, pomiaru ciśnienia krwi i zebrania wywiadu. W przypadku złamań rozpoznanie zatorowości tłuszczowej uważa się za kliniczne.

Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na czynniki krzepnięcia - koagulogram, na zawartość gazów we krwi tętniczej, badanie bakteriologiczne.

Diagnostykę instrumentalną wykonuje się za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego mózgu i jego naczyń, echoencefaloskopii, dopplerografii naczyń mózgowych, elektrokardiografii.

Diagnostyka różnicowa ma na celu ustalenie konkretnej przyczyny zatoru i odróżnienie go od krwotoku śródmózgowego.

Leczenie zatorowość mózgowa

Leczenie zatorowości naczyniowej mózgu zależy od przyczyny powstania zatoru i jego składu.

Podstawą leczenia zatoru powietrznego jest tlenoterapia hiperbaryczna (aby przyspieszyć redukcję wielkości pęcherzyków powietrza i zminimalizować niedokrwienie), a także leki przeciwdrgawkowe.

W przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych stosuje się leki przeciwfibrynolityczne (Alteplaza, preparaty kwasu traneksamowego), leki przeciwzakrzepowe: warfarynę i heparynę drobnocząsteczkową; leki z grupy leków rozszerzających naczynia krwionośne (Pentoksyfilina, Pentotren).

W przypadku zatorowości tłuszczem mózgowym leczenie objawowe i wspomagające jest uważane za podstawę leczenia. Jednakże kortykosteroidy (metyloprednizolon lub deksametazon) mogą być stosowane w celu wsparcia stabilności błony komórkowej, zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku tkanki mózgowej, heparyna, meldonium (mildronate) mogą być stosowane w celu poprawy miejscowego krążenia krwi, preparaty kwasu aminokapronowego (piracetam); cerebrolizyna, cytykolina (Ceraxon) mogą być stosowane w celu ochrony komórek mózgowych przed niedokrwieniem.

Leczenie zatorowości septycznej polega na długotrwałym stosowaniu leków przeciwbakteryjnych, stosowanych w leczeniu zapalenia osierdzia o podłożu zakaźnym.

Zapobieganie

Wczesne (w ciągu pierwszych 24 godzin od urazu) unieruchomienie złamania jest konieczne w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zatoru tłuszczowego mózgu.

Działania profilaktyczne w przypadku innych rodzajów zatorów polegają na zapobieganiu i zmniejszaniu ryzyka wystąpienia miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i chorób serca, a także na zwalczaniu otyłości i złych nawyków.

Prognoza

Przy ustalaniu rokowania zatorowości mózgowej należy brać pod uwagę jej etiologię, charakter, ogólny stan organizmu pacjenta i ciężkość chorób współistniejących. I oczywiście adekwatność opieki medycznej.

Tak więc, jeśli wcześniej śmiertelność w wyniku zatoru powietrznego mózgu wynosiła do 85%, to przy zastosowaniu hiperbarii tlenowej spadła do 21%. (choć u 43-75% chorych objawy neurologiczne utrzymują się do końca życia).

W przypadku zatoru zakrzepowego 5-10% pacjentów umiera w ostrej fazie udaru, jednak prawie 80% chorych wraca do zdrowia bez upośledzenia funkcji.

Do 10% przypadków zatoru tłuszczowego i 15-25% przypadków zatoru mózgowego septycznego kończy się zgonem.