Zator powietrzny

Zator powietrzny powstaje w wyniku przedostania się powietrza do naczyń płucnych lub krążenia systemowego (zator paradoksalny).

Epidemiologia

Od pierwszej połowy XIX wieku opisy zatorowości powietrznej w położnictwie okresowo pojawiają się w literaturze. Rozwój możliwości diagnostycznych (doppler przedsercowy, echokardiografia, analiza gazów końcowo-wydechowych) pozwolił na dokładniejszą ocenę częstości występowania zatorowości powietrznej w położnictwie. Wykrywa się ją podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym w 52-71% przypadków, a w znieczuleniu regionalnym – w 39% przypadków. Objawy AE wykrywa się z mniej więcej taką samą częstością (10-37%) podczas porodu siłami natury. Objawy kliniczne odnotowuje się tylko w 0,78% przypadków.

Przyczyny zator powietrzny

Czynniki wpływające na rozwój porażenia dziecięcego w położnictwie:

• odchylenie macicy w lewo i jej usunięcie do jamy rany podczas cięcia cesarskiego (zwiększa gradient ciśnień),
• Pozycja Trendelenburga,
• obrót łożyska i jego przyrośnięcie,
• łożysko przodujące
• spadek centralnego ciśnienia żylnego (podczas krwawienia lub niedoboru BCC w ciężkiej gestozie),
• zastosowanie podtlenku azotu w znieczuleniu ogólnym.

Zator powietrzny może wystąpić w następujących sytuacjach klinicznych: cesarskie cięcie, przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, ręczne oddzielenie łożyska, instrumentalne łyżeczkowanie macicy, histeroskopia, manipulacje cewnikiem dożylnym centralnym. Zator powietrzny występuje również wtedy, gdy naczynia żylne są rozwarte i gdy gradient grawitacyjny między raną operacyjną a prawym przedsionkiem wynosi 5 cm wody.

Mechanizmy patogenetyczne prowadzące do zaburzenia czynności serca i oddychania są podobne do tych występujących w zatorowości płucnej.

Nasilenie objawów i śmiertelność w zatorach powietrznych zależą od objętości, szybkości napływu powietrza i lokalizacji zatoru powietrznego. Objętości powietrza większe niż 3 ml/kg mogą prowadzić do śmiertelnego zablokowania przepływu krwi z prawej komory („blokada powietrzna”). Mniejsze ilości powietrza przyczyniają się do zakłócenia relacji wentylacja-perfuzja i objawiają się niedotlenieniem, przeciążeniem prawej części serca, arytmią i niedociśnieniem. Powietrze przedostające się do krążenia tętniczego przez otwarty otwór owalny może objawiać się ostrą niewydolnością wieńcową i objawami neurologicznymi. Przy dużej szybkości napływu powietrza powietrze może przedostać się do krążenia systemowego i przez naczynia płucne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy zator powietrzny

Objawy masywnego zatoru powietrznego obejmują ból w klatce piersiowej, sinicę, rozdęte żyły szyjne, duszność (zwykle łapanie oddechu), brady- lub tachykardię, niedociśnienie tętnicze i arytmię serca. W ciężkich przypadkach zatoru powietrznego możliwy jest skurcz oskrzeli, zator płucny i zatrzymanie krążenia. W zatorze paradoksalnym mogą występować objawy wieńcowe lub neurologiczne. Osłuchiwanie może ujawnić dźwięki serca przypominające „bębny”, które są zastępowane przez hałas „koła młyńskiego” spowodowany mieszaniem się krwi i powietrza w prawej komorze.

Diagnostyka zator powietrzny

Stosując metody diagnostyki instrumentalnej można wykryć:

• wzrost ciśnienia żylnego centralnego i ciśnienia w tętnicy płucnej na skutek przeciążenia prawej komory serca,
• obniżenie poziomu CO2 w wydechu końcowym podczas kapnografii,
• zmniejszone nasycenie,
• hipoksemia,
• umiarkowana hiperkapnia,
• W EKG widoczne są objawy przeciążenia prawej komory serca – zmiany załamka P, obniżenie odcinka ST,
• Doppler przedsercowy i echokardiografia - powietrze w jamie serca.

W celu rozpoznania zatorowości paradoksalnej wykonuje się tomografię komputerową lub obrazowanie rezonansu magnetycznego mózgu lub rdzenia kręgowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zator powietrzny

• Zatrzymaj dalszy przepływ powietrza (hemostaza chirurgiczna, irygacja pola operacyjnego roztworem soli fizjologicznej, zmiana pozycji ciała).
• Pochyl stół operacyjny w lewo i opuść część główną, aby przesunąć „śluzę powietrzną” i „zablokować” ją w prawym przedsionku lub komorze.
• Jeżeli oddychanie nastąpi samoistnie, należy rozpocząć wdychanie 100% tlenu, w razie konieczności przejść na wentylację mechaniczną.
• Podczas znieczulenia ogólnego należy przerwać podawanie podtlenku azotu i zastosować wentylację mechaniczną przy użyciu FiO2 _21,0.
• Stabilizacja hemodynamiki (terapia infuzyjna i leki obkurczające naczynia krwionośne w celu wyeliminowania niedociśnienia).
• Spróbuj odessać powietrze z żyły centralnej i komór serca przez cewnik umieszczony 1 cm poniżej miejsca, w którym żyła główna dolna uchodzi do prawego przedsionka.
• Przyspieszenie porodu.
• W przypadku przemieszczenia się zatorów powietrznych do mózgu - HBO.
• W przypadku zatrzymania krążenia - resuscytacja krążeniowo-oddechowa.