Ambolia z płynem owodniowym

Zator płynem owodniowym (EOV) - w stanie krytycznym przypisanym do kasowej płynu owodniowego i jej elementów do matczyną obiegu postęp reakcji z silnym prądem rzekomoanafilaktyczna objawów miesza początkowego do zatrzymania akcji serca, ostra i ODN DIC.

Synonimy

Zapalenie pęcherza płodowego (AFE), zespół rzekomoanafilaktyczny ciąży (zespół anafilaktoidalny ciąży).

Kod ICD-10

O88 Zator górnolotny.

O88.1. Zator z płynem owodniowym.

Epidemiologia

Epidemiologia

Według różnych autorów częstotliwość EOV wynosi 3-5 na 100 tysięcy urodzeń. Śmiertelność waha się od 26,4% do 86%, w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych - jedynie patomorfologicznych lub klinicznych i patomorfologicznych. Nie było rasowych ani etnicznych predyspozycji do EOV. Przeniesiony EOB nie wpływa na prawdopodobieństwo i częstość występowania tego w kolejnych ciążach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny Ambolia z płynem owodniowym

Przyczyny zatoru z płynem owodniowym

Embolizm przez płyn owodniowy jest najmniej przewidywalnym powikłaniem w położnictwie. Aby wprowadzić płyn owodniowy do krwiobiegu matki są potrzebne pewne warunki przedwczesne oderwanie się normalnie i nienormalnie znajduje się łożysko, uraz, wielowodzia, stwardnienie ciąży, wywołania porodu z oksytocyną, discoordination pracy, cesarskiego cięcia. Istnieją liczne doniesienia o przypadkach EOV w aborcji na późnym etapie i z poronionymi poronieniami w II trymestrze ciąży. Powyższe czynniki stwarzają warunki do wystąpienia sytuacji, w której ciśnienie owodni może stać się znacznie wyższe niż ciśnienie żylne w naczyniach macicy. Możliwe sposoby przenikania płynu owodniowego do krwiobiegu matki przedstawiono poniżej:

• Poprzez interweniowaną przestrzeń (z przedwczesnym oderwaniem od normalnie umieszczonego łożyska).
• Przezklatkowe (przez defekty łożyska i patologicznie zmienione obszary łożyska).
• Poprzez naczynia dowolnej części macicy z naruszeniem ich integralności (pęknięcia macicy, operacja cięcia cesarskiego).
• Transcervical (przez naczynia szyi, gdy pękają).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Jak rozwija się zator w płynie owodniowym?

Zwykle macicy kobiety w ciąży zawiera 0,5-1,5 litrów płynu owodniowego - zawiesinę zawierającą zarówno płodu odpady i produkty wydzielania błon łożyskowych. Z cząstek tworzących zawiesinę, najbardziej znaczący lanugo, ogólne tłuszczu płodów skal nabłonka smółki pigmenty żółciowych, jelita i mucyny trofoblastów. Ciekła część wód płodowych zawiera olbrzymią liczbę substancji biologicznie czynnych, kwasu arachidonowego, tromboplastyna, czynnik tkankowy III leukotrieny C4 i D4, interleukina-1, TNF, tromboksanu A2, fosfolipazę A2 prostagladiny plazminogenu, śródbłonka, kolagen i środek powierzchniowo czynny. Ponadto, płyn owodniowy zawiera białka, tłuszcze, lipidy, węglowodany, potas, wapń, sód, elementy mocznik, hormony (folliculin hCG lub inne), lizozym, kwas mlekowy i inne kwasy, enzymy, substancje, które pobudzają skurcz macicy śladowych (oksytocyna ), przeciwciała grupowe odpowiadające płodowej grupie krwi.

Embolizm z płynem owodniowym może objawiać się nawet we wczesnym okresie poporodowym - doniesiono o rozwoju obrazu klinicznego EOV w 10-20, a nawet 32 godzin po urodzeniu i cięciu cesarskim. Ponadto nasilenie objawów klinicznych często nie odpowiada stopniowi zmian naczyniowych płuc. W związku z tym powszechne jest obecnie wiązanie klinicznych objawów EOV z rozwojem ciężkiej ogólnoustrojowej reakcji anafilaktoidalnej w odpowiedzi na dostarczanie biologicznie aktywnych substancji do krwioobiegu macierzystego płynu owodniowego. Wewnątrzmacicznym zakażeniu płodowym można zapłodnić płyn owodniowy, a jego wejście do krwiobiegu matki powoduje jeszcze poważniejszą reakcję anafilaktoidalną. Wprowadzenie do krwiobiegu matki z płynem owodniowym znacznej ilości wymienionych biologicznie substancji czynnych powoduje degranulację komórek tucznych, uwolnienie histaminy i endoteliny, leukotrienów i FIO. Tak potężna eksplozja mediatora może prowadzić do rozwoju skurczu oskrzeli, skurczu naczyń płucnych, niewydolności prawej komory, a następnie niewydolności lewej komory z rozwojem AL i wstrząsem o mieszanej genezie. W szczególnie ciężkich przypadkach opisano zatrzymanie akcji serca.

Po 1-1,5 godzinach po epizodzie EOV dochodzi do ostrej koagulopatii z masywnym krwawieniem, co jest związane z odbiorem tromboplastyny tkankowej i działaniem mediatorów. Obraz kliniczny przebiega zgodnie ze scenariuszem błyskawicznego zespołu ICE ze słabo tłumionym, masywnym krwawieniem, któremu towarzyszy krytyczna utrata krwi z powodu zespołu PON.

Jak wspomniano powyżej, zator płynem owodniowym charakteryzuje się masowym obfite krwawienie spowodowane ciężkimi DIC z hypofibrinogenemia, małopłytkowość, szybko fibrynolizy aktywowanego oraz wydzielanie czynników krzepnięcia. W rozwoju powikłań związanych z EOV trombogemorragicheskih, główną rolę odgrywa ilości płynu owodniowego jest uwalniany do krwiobiegu matki, a także stopień reaktywności układu odpornościowego kobiet.

Zespół DIC z zatorowością za pomocą płynu owodniowego przebiega w dwóch etapach - w bardzo krótkim okresie hiperkoagulacji i na etapie hipokogulacji i niedoboru czynników krzepnięcia. Faza nadkrzepliwości jest spowodowana wprowadzeniem tromboplastyny do krwioobiegu matki wraz z płynem owodniowym, który uruchamia zewnętrzny mechanizm krzepnięcia. Ta faza jest szybka i bardzo rzadko wykrywana w laboratorium.

Wraz z tromboplastyną płyn owodniowy zawiera czynnik, który przyspiesza cofanie się skrzepu krwi. W wyniku spożycia zubożają czynniki krzepnięcia i trombocytopenia. Następuje aktywacja fibrynolizy i proces przechodzi do etapu hipokogulacji, charakteryzującej się masywnym krwawieniem. Według różnych danych, zgon płodu w ciężkim obrazie klinicznym EOV przy porodzie wynosi od 50 do 80%. Z tego duża część (90%) jest zabijana w warunkach wewnętrznych. Główną przyczyną śmierci jest niedotlenienie domaciczne.

Często zespół DIC może być jedyną manifestacją EOV. Należy zauważyć, że podstawą większości niewyjaśnionych krwotoków w położnictwie jest pozornie czynnik etiologiczny EOV.

Objawy Ambolia z płynem owodniowym

Objawy zatoru z płynem owodniowym

Objawy zatoru przez płyn owodniowy są bardzo zmienne i zależą od całkowitej liczby płynu owodniowego w krwiobiegu matki, tempa ich wchodzenia i stopnia reaktywności ciała kobiety

Zazwyczaj początek jest nagły i ostry Wśród intensywnej pracy nagle pojawiają pobudzenie, trudności w oddychaniu, sinica twarzy i kończyn są możliwe ból krótkoterminowy w klatce piersiowej i lęk przed śmiercią często występują dreszcze i gorączka do 38,5-39,0 ° C , co wskazuje na pirogeniczną reakcję na pozajelitowe spożycie obcego białka

Szybkie oddychanie (do 20-25 na minutę), duszność jest możliwa. Oddech osłuchowy jest ciężki, pojedyncze, rozproszone, suche świsty, które szybko znikają. Hemodynamika charakteryzuje się szybko wzrastającym częstoskurczem, obniżającym ciśnienie krwi. W ciężkich przypadkach może dojść do szoku z utratą przytomności i śpiączki.

Opisany powyżej obraz kliniczny jest charakterystyczny dla masywnej, jednoetapowej zatorowości z użyciem płynu owodniowego w porodzie. Jeśli obraz wstrząsu krążeniowo-oddechowego ma charakter ciągły, nieuleczalny, konieczne jest rozpoznanie różnicowe z chorobą zakrzepowo-zatorową małych gałęzi tętnicy płucnej, które często występuje u ciężarnych kobiet w ciąży w ciąży.

Diagnostyka różnicowa zatorowości przez płyn owodniowy i zakrzepowo-zatorową małych gałęzi tętnicy płucnej

Objawy	Ambolia z płynem owodniowym	Tela małych oddziałów
Tachykardia	Krótkoterminowy	Przedłużony
Zmniejszenie nasycenia	Krótkoterminowy	Przedłużony
Skrócenie oddechu	Krótkoterminowy	Przedłużony
Zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych	Krótkoterminowy	Przedłużony
Czas krzepnięcia	Wydłużony	Skrócono
Elektrokardiograficzne objawy zatkania prawego serca	Krótkoterminowy	Przedłużony
Zwiększyć CVP	Krótkoterminowy	Przedłużony

Jeżeli płyn owodniowy wprowadzić krążeniu matczyno fractionally małe porcje na wysokości skurcze, tak nagła i ciężka obraz kliniczny nie występuje, krążeniowo szok nie rozwija, a płyn owodniowy zator objawia się natychmiast coagulopathic krwawienie.

Zator w płynie owodniowym może również wystąpić podczas cesarskiego cięcia, w czasie ekstrakcji płodu. Jeśli operacja jest wykonywana w warunkach znieczulenia regionalnego, obraz kliniczny EOV będzie podobny do tego podczas porodu. Ponadto pośrednim dowodem na EOV może być krótkotrwała redukcja nasycenia do 85-80%, aw ciężkich przypadkach do 70%. Podczas wykonywania cesarskiego cięcia, w znieczuleniu ogólnym przejawy dotchawicze EOV będą wyrażone w redukcji nasycenia wygląd Dowcipów w płucach zmian, a wzrost ciśnienia w urządzeniu do znieczulania układu oddechowego inhalacji do 30-35 mm. Woda. Art. W obecności centralnego dostępu żylnego możliwe jest ustalenie wzrostu CVP.

Wszystkie te objawy mogą mieć krótkotrwały charakter i pozostają poza zasięgiem wzroku lekarza. Bardziej nieoczekiwane będzie pojawienie się piorunującego zespołu DVS z masywnym obfitym krwawieniem we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Diagnostyka Ambolia z płynem owodniowym

Rozpoznanie zatoru za pomocą płynu owodniowego

Diagnoza opiera się głównie na obrazie klinicznym i dodatkowych metodach badawczych:

• Badanie układu krzepnięcia i antykoagulantu w oznaczaniu krwi czasu aktywacji krzepnięcia krwi, stopnia i czasu lizy skrzepu. Aby uzyskać dokładniejsze informacje na temat stanu pierwotnej hemostazy i fibrynolizy, potrzebne jest badanie koagulogramu.
• Elektrokardiograficzne objawy przeciążenia prawego serca (odchylenie osi z prawej więcej niż 90 °, rozszerzenie fali P podczas i, standard III prowadzi się więcej niż 2 mm, zmniejszenie amplitudy załamka T w standardzie i prawej odprowadzeniach).
• Radiografia klatki piersiowej. W płucach objawy obrzęku śródmiąższowego można obserwować przez krótki czas.

[18], [19], [20], [21]

Leczenie Ambolia z płynem owodniowym

Leczenie zatoru płynem owodniowym

Specyficzne leczenie zatorowości płynem owodniowym nie występuje. Jednak, istnieją dowody na skuteczne zastosowanie po objawów klinicznych EOV (przed rozwojem DIC) wysokich dawek glikokortykosteroidów (prednizolon) do blokowania reakcji anafilaktycznej jak następuje w ciągu 45-50 minut, po epizodzie EOV dożylnie 360-420 mg prednizolonu. Po 10-15 min ponownie do 280-360 mg dawki całkowitej obliczania prednizolon - 700-800 mg wykazują działanie immunosupresyjne prednizolonu. W ciągu następnych dwóch dni, jest wykonywane wspierania kursu (30 mg 4 razy w pierwszym dniu i 30 mg dwa razy tyle co drugi dzień, dożylnie).

Kobiety w ciąży wymagają natychmiastowej operacji.

W przypadku długotrwałych nieodwracalnych zaburzeń oddechowych wskazana jest wentylacja za pomocą PEEP.

Jeśli leczenie zatorowości związanej z płynem owodniowym nie rozpocznie się w momencie ostrego wystąpienia objawów, zmniejsza się głównie do zmniejszenia zespołu DIC i jego konsekwencji.

Biorąc pod uwagę, że w okresie poporodowym w obecności DIC miejscu łożyska krwawienia jest możliwe nawet wtedy, gdy w pełni zakontraktowane macicy, chirurgiczne hemostazy zazwyczaj polega na podwiązaniu tętnic biodrowych, a w przypadku braku efektu histerektomii.

Leczenie farmakologiczne zespołu DIC i masywne krwawienie za pomocą EOV nie różni się od ogólnej praktyki.