Zez zbieżny

Zez konwergentny (esotropia, jaw convergent strabismus) może być współistniejący lub porażenny. W zezie konwergentnym współistniejącym różnice w kącie odchylenia w zakresie 5 D są obserwowane w różnych pozycjach poziomego spojrzenia. W zezie konwergentnym porażennym kąt odchylenia w różnych pozycjach spojrzenia jest różny w wyniku upośledzenia unerwienia lub ograniczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rodzaje zeza zbieżnego

Zez zbieżny akomodacyjny

• Zez zbieżny refrakcyjny
  • w pełni przystosowany
  • częściowo przystosowany
• Zez zbieżny nierefrakcyjny
  • z nadmiarem konwergencji
  • ze słabością akomodacji
• Zez mieszany zbieżny

Zez zbieżny nieakomodacyjny

• niezbędny infantylny
• mikrotropia
• główny
• nadmiar konwergencji
• skurcz konwergencji
• niewydolność dywergencji
• paraliż dywergencji
• sensoryczny
• wtórny
• z ostrym początkiem
• cykliczny

Zez zbieżny akomodacyjny

W akcie widzenia z bliska zaangażowane są oba procesy - akomodacja i konwergencja. Akomodacja to proces, w którym oko skupia wzrok na pobliskim obiekcie, któremu towarzyszy zmiana krzywizny soczewek. Jednocześnie oczy zbiegają się, aby osiągnąć dwudołkową fiksację obiektu. Oba procesy (akomodacja i konwergencja) są ilościowo powiązane z odległością od obiektu i charakteryzują się względnie stałym stosunkiem między nimi. Zmiany wskaźnika AC/A są główną przyczyną niektórych postaci zeza zbieżnego.

Zez akomodacyjno-zbieżny refrakcyjny

Wskaźnik AC/A jest niezmieniony, zez konwergentny jest fizjologiczną odpowiedzią na nadwzroczność. Zwykle między +4,0 a +7,0 D. W tym przypadku napięcie akomodacyjne wymagane do skupienia nawet odległego obiektu towarzyszy zwiększonej konwergencji, przekraczającej ujemne rezerwy fuzyjne pacjenta. Kontrola zostaje utracona i występuje jawna forma zeza konwergentnego. Różnica w kącie zeza przy fiksacji bliskich i odległych obiektów jest niewielka (zwykle <10 D). Zez pojawia się w wieku 2,5 roku (od 6 miesięcy do 7 lat).

1. Całkowity zez akomodacyjno-zbieżny można całkowicie wyeliminować poprzez optyczną korekcję nadwzroczności.
2. Częściowy zez zbieżny akomodacyjny można zmniejszyć poprzez optyczną korekcję nadwzroczności, ale nie eliminuje się go całkowicie.

Zez akomodacyjny zbieżny nierefrakcyjny

Spowodowane wysokim wskaźnikiem AC/L, w którym zwiększonej akomodacji towarzyszy nieproporcjonalnie duży wzrost konwergencji przy braku znaczącej nadwzroczności. Istnieją 2 typy:

Nadmiar konwergencji. Charakteryzuje się:

Wysoki wskaźnik AC/A z powodu zwiększonego AC (akomodacja prawidłowa, konwergencja wzmocniona).

• Normalny punkt zakwaterowania.
• Prawidłowe ustawienie oczu przy fiksacji wzroku na odległym przedmiocie, zez zbieżny przy fiksacji wzroku na bliskim przedmiocie.

Z upośledzoną akomodacją (hipoakomodacją). Charakteryzuje się:

• Wysoki wskaźnik AC/A z powodu obniżonego A (słaba akomodacja wymaga dodatkowych wysiłków, którym towarzyszy zwiększona konwergencja).
• Odległość od najbliższego punktu zakwaterowania.
• Podczas fiksowania wzroku na bliskim obiekcie konieczny jest dodatkowy wysiłek akomodacyjny, co prowadzi do nadmiernej konwergencji.

Zez mieszany akomodacyjno-zbieżny

Nadwzroczność i wysoki współczynnik AC/A mogą występować łącznie, co prowadzi do zeza konwergentnego podczas fiksacji odległego obiektu i znacznie zwiększa kąt odchylenia (>10 D) podczas fiksacji bliskiego obiektu. Odchylenie podczas fiksacji odległego obiektu jest zwykle korygowane za pomocą okularów, zez konwergentny podczas fiksacji bliskiego obiektu będzie się utrzymywał, jeśli nie zostanie skorygowany okularami dwuogniskowymi.

Leczenie zeza akomodacyjnego zbieżnego

Wady refrakcji należy korygować w sposób opisany powyżej. W przypadku dzieci poniżej 6 roku życia zaleca się pełną korekcję refrakcji, co ujawnia retinoskopia w cykloplegii. W akomodacyjnym refrakcyjno-zbieżnym zezie taka korekcja eliminuje kąt podczas fiksacji bliskich i dalekich obiektów. Po 8 latach retinoskopia powinna być wykonywana bez cykloplegii (widoczna nadwzroczność) i powinna zostać przepisana maksymalna tolerowana korekcja plus.

Okulary dwuogniskowe są przepisywane na zeza akomodacyjno-zbieżnego (wysoki indeks AC/A). Ułatwiają akomodację (a co za tym idzie konwergencję akomodacyjną), pozwalając dziecku zachować dwufovealną fiksację i prawidłową pozycję oczu podczas fiksacji na bliskim przedmiocie. Osiąga się to przy minimalnej korekcji plus. Najwygodniejszą formą okularów dwuogniskowych jest taka, w której bruzda dzieląca biegnie wzdłuż dolnej krawędzi źrenicy. Moc dolnych soczewek powinna być stopniowo zmniejszana wraz z wiekiem: we wczesnej adolescencji wskazane jest przejście na okulary jednoogniskowe. Ostateczna prognoza dotycząca zakończenia korekcji okularowej jest związana ze wskaźnikiem AC/A, a także ze stopniem nadwzroczności i astygmatyzmu. Okulary mogą być konieczne tylko podczas pracy z bliskimi przedmiotami.

Leczenie zwężające źrenicę może być krótkotrwałe u dzieci z zezem akomodacyjno-zbieżnym z powodu wysokiego wskaźnika AC/A, które nie chcą nosić okularów. Dawka początkowa wynosi 0,125% jodku ekotiopatu lub 4% pilokarpiny 4 razy dziennie przez 6 tygodni. Jeśli leczenie jest skuteczne, siła i częstotliwość są stopniowo zmniejszane do minimalnej skutecznej dawki. Powstawaniu torbieli tęczówki spowodowanych ekotiopatem można zapobiec przez równoczesne podawanie 2,5% fenylefryny 2 razy dziennie. Mechanizm leczenia zwężającego źrenicę polega na stymulacji „obwodowej” akomodacji (tj. stymulacji mięśnia rzęskowego w większym stopniu niż działanie trzeciej pary nerwów czaszkowych). Wymagane jest mniejsze napięcie akomodacji, a konwergencja akomodacyjna jest indukowana w mniejszym stopniu. Możliwym skutkiem ubocznym jest niewyraźne widzenie podczas fiksowania wzroku na odległym obiekcie.

Leczenie niedowidzenia jest niezwykle ważne i powinno poprzedzać korekcję chirurgiczną.

Korekcja chirurgiczna jest wskazana po leczeniu niedowidzenia, jeśli okulary nie eliminują całkowicie odchylenia. Zasada interwencji chirurgicznej polega na osłabieniu mięśni prostych wewnętrznych, czyli mięśni odpowiedzialnych za konwergencję.

• Obustronne odsunięcie mięśni wewnętrznych wykonuje się u pacjentów z symetryczną ostrością wzroku w obu oczach, gdy odchylenie przy fiksacji wzroku na bliskim przedmiocie jest większe niż na dalekim.
• Jeżeli nie ma znaczącej różnicy między kątami fiksacji do bliży i do dali, a widzenie jest takie samo w obu oczach, niektórzy chirurdzy wykonują zabieg łączony z resekcją mięśnia prostego przyśrodkowego i bocznego, podczas gdy inni preferują obustronną recesję mięśnia prostego przyśrodkowego.
• U pacjentów z resztkową niedowidzeniem wykonuje się recesję-resekcję oka niedowidzącego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Niezbędny dziecięcy zez zbieżny

Samoistny zez zbieżny dziecięcy jest schorzeniem idiopatycznym, rozwijającym się w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia u zdrowych niemowląt, przy braku wad refrakcji i ograniczeń ruchomości oczu.

Objawy

• Kąt jest zazwyczaj duży (>30 D) i stały.
• U większości pacjentów naprzemienna fiksacja występuje w pozycji pierwotnej i skrzyżowanej fiksacji prawego oka podczas patrzenia w lewo (ryc. 16.63b) i lewego oka podczas patrzenia w prawo (ryc. 16.63a). Może to dawać fałszywe wrażenie obustronnej niewydolności odwodzenia, jak w obustronnym porażeniu nerwu czaszkowego szóstego. Jednak odwodzenie można zazwyczaj wykazać za pomocą manewru „głowy lalki” lub obracając dziecko. Jeśli jest to trudne, jednostronna okluzja przez kilka godzin ujawni zdolność drugiego oka do odwodzenia.
• Oczopląs jawny jest zazwyczaj poziomy. Jeśli jest jawny, może być utajony lub jawno-utajony.
• Wada refrakcji odpowiada wiekowi dziecka (około +1,5 D).
• Asymetria oczopląsu optokinetycznego.
• Nadczynność mięśnia skośnego dolnego może występować początkowo lub rozwinąć się później.
• U 80% pacjentów do 3 roku życia występuje odchylenie pionowe.
• Niski potencjał rozwoju widzenia obuocznego.

Diagnostyka różnicowa

• Wrodzone obustronne porażenie szóstej pary nerwów czaszkowych, które można wykluczyć na podstawie wcześniej wymienionych metod.
• Zez zbieżny czuciowy spowodowany patologią organiczną narządu wzroku.
• Zespół blokady oczopląsowej, w którym oczopląs poziomy jest tłumiony przez konwergencję.
• Zespół Duane'a typu I i III.
• Zespół Möbiusa.
• Skorygowano zeza.

Pierwsze etapy leczenia

W idealnym przypadku prawidłowe ustawienie gałek ocznych powinno zostać osiągnięte chirurgicznie do 12 miesiąca życia lub nieco później, do 2 roku życia, dopiero po skorygowaniu niedowidzenia lub znacznych wad refrakcji. Najpierw wykonuje się obustronną recesję mięśni prostych oka wewnętrznego. Przy dużych kątach recesja może wynosić 6,5 mm lub więcej. Należy również wziąć pod uwagę łączną hiperfunkcję mięśnia skośnego dolnego. Dopuszczalnym wynikiem jest resztkowy zez zbieżny 10 D związany z obwodową fuzją (zwalcza podwójne widzenie) i centralną supresją (zwalcza dezorientację). Taki resztkowy mały kąt jest dość stabilny nawet wtedy, gdy dziecko nie ma fuzji dwudołkowej.

Leczenie uzupełniające

1. Niedokorekcja może wymagać ponownej recesji mięśnia prostego przyśrodkowego lub resekcji jednego lub obu mięśni prostych bocznych.
2. Nadczynność mięśnia skośnego dolnego może rozwinąć się później, najczęściej w wieku 2 lat. Dlatego rodzice powinni zostać ostrzeżeni, że może być konieczne późniejsze leczenie chirurgiczne, pomimo początkowo dobrego wyniku. Początkowo leczenie chirurgiczne jest jednostronne, ale często w ciągu 6 miesięcy wymagana jest operacja również drugiego oka. Procedury mające na celu osłabienie mięśnia skośnego dolnego obejmują miotomię, miektomię i resekcję.
3. Odchylenia pionowe mogą pojawić się kilka lat po pierwotnej korekcji chirurgicznej, zwłaszcza u dzieci z oczopląsem. Charakteryzuje się następującymi cechami:
   • Dryfujące ku górze oko z odchyleniem ekscyklicznym pod przesłoną lub z zaburzoną koncentracją.
   • Po usunięciu płatka, chore oko przesunie się w dół bez towarzyszącego temu ruchu w dół drugiego oka.

Zatem VDD nie podlega prawu Heringa. Odchylenie jest zazwyczaj obustronne i może być asymetryczne. Leczenie chirurgiczne jest wskazane ze względów kosmetycznych. Recesja mięśnia prostego górnego z operacją Faden lub bez niej i/lub repozycja mięśnia skośnego dolnego są często stosowanymi interwencjami w przypadku VDD, chociaż rzadko udaje się osiągnąć całkowitą korekcję.

W 50% przypadków niedowidzenie rozwija się z czasem.

Można podejrzewać komponent akomodacyjny, jeśli po zabiegu pozycja oka jest prawidłowa lub prawie prawidłowa, a następnie następuje rekonwergencja. Dlatego, aby skorygować powstający komponent akomodacyjny, konieczne jest ponowne zbadanie refrakcji u wszystkich dzieci.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Podstawowy zez zbieżny

Objawy

• Nie stwierdzono istotnych wad refrakcji.
• Ten sam kąt przy ustawianiu ostrości na bliskie i dalekie obiekty.

Leczenie jest chirurgiczne.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nadmiar konwergencji

Objawy

• Nie stwierdzono istotnych wad refrakcji.
• Ortoforia lub lekka ezoforia podczas skupiania wzroku na odległym przedmiocie.
• Ezoforia – fiksacja wzroku na bliskim przedmiocie przy prawidłowym lub niskim wskaźniku AC/A.
• Normalny najbliższy punkt zakwaterowania.

Leczenie: obustronne cofnięcie mięśni prostych wewnętrznych.

Cykliczny skurcz okoruchowy

Jest to zjawisko okresowe, zwykle histeryczne, ale może mieć podłoże organiczne (uraz lub guz tylnego dołu czaszki).

Objawy występujące w czasie ataku:

• Ezotropia spowodowana wspomaganą konwergencją.
• Rzekoma krótkowzroczność spowodowana skurczem akomodacji.
• Obustronne zwężenie źrenic.

Leczenie lekami przeciwpadaczkowymi i okularami dwuogniskowymi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Niedobór dywergencji

Dotyczy zdrowych młodych ludzi.

Objawy

• Okresowe lub stałe zezotropie przy fiksacji wzroku na odległym przedmiocie.
• Niewielkie lub żadne odchylenie przy fiksacji wzroku na bliskim przedmiocie.
• Całkowite obustronne odwodzenie.
• Redukcja ujemnych rezerw fuzyjnych.
• Brak choroby neurologicznej.

Leczenie: korekcja pryzmatyczna do momentu samoistnego wyzdrowienia, a w przypadku niepowodzenia - obustronna resekcja mięśni prostych zewnętrznych.

Paraliż dywergencji

Może ujawnić się w każdym wieku. Konieczne jest różnicowanie z jednostronnym lub obustronnym porażeniem szóstej pary nerwów czaszkowych. Porażenie dywergencyjne charakteryzuje się:

• Zez zbieżny, który nie zmienia się lub może się zmniejszać przy patrzeniu na zewnątrz, w przeciwieństwie do porażenia szóstej pary nerwów czaszkowych.
• Rezerwy ujemnej fuzji są znacząco zredukowane lub nie występują wcale.
• Mogą towarzyszyć im zaburzenia neurologiczne, takie jak urazy głowy, zmiany wewnątrzczaszkowe i udary mózgowo-naczyniowe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zez sensoryczno-zbieżny

Zez zbieżny sensoryczny jest spowodowany jednostronnym pogorszeniem ostrości wzroku, które utrudnia lub uniemożliwia fuzję, np. w zaćmie, zaniku lub hipoplazji nerwu wzrokowego, toksoplazmatycznym zapaleniu siatkówki i naczyniówki lub siatkówczaku.

U dzieci ze zezem konieczne jest badanie dna oka pod kątem rozszerzenia źrenicy.

Zez wtórny zbieżny

Wtórny zez konwergentny następuje po nadmiernej korekcji odchylenia. Jeśli odchylenie nie jest bardzo duże, korekcję chirurgiczną należy odłożyć na kilka miesięcy, ponieważ może nastąpić spontaniczna poprawa.

Ostre zez zbieżny

Ostry zez konwergentny występuje przy nagłej dekompensacji zeza konwergentnego lub mikrotropii. Pacjent skarży się na podwójne widzenie. Ważne jest wykluczenie porażenia szóstej pary nerwów czaszkowych lub porażenia dywergencyjnego.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zez cykliczny zbieżny

Cykliczny zez konwergentny - CEOS to bardzo rzadkie schorzenie charakteryzujące się naprzemiennym jawnym zezem konwergentnym i ortoforią trwającym 24 godziny. Schorzenie to może utrzymywać się przez miesiące lub lata i ostatecznie doprowadzić do trwałego zeza konwergentnego wymagającego leczenia chirurgicznego.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]