Zbieg zbieżny

Zbieżne zeza (esotropia, przejawiające się zbieżne zeza) mogą być przyjazne lub paralityczne. Przy przyjaznym zbieżnym strabizmie różnice w kącie odchylenia w granicach 5 D obserwowane są w różnych pozycjach horyzontalnego spojrzenia. W przypadku paralitycznego zbieżnego strabizmu kąt odchylenia w różnych pozycjach spojrzenia jest inny w wyniku osłabionego unerwienia lub ograniczenia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rodzaje zbieżnego zeza

Accomodative convergent strabismus

• Zwężające się źrenice refrakcyjne
  • w pełni akomodacyjne
  • częściowo akomodacyjne
• Bezrefleksyjny zbieżny zez
  • z nadmiarem konwergencji
  • ze słabością zakwaterowania
• Mieszany zbieżny zez

Niekochłonny zbieżny zez

• essenialnoe infantylne
• mikrotropia
• podstawowy
• nadwyżka konwergencji
• skurcz konwergencji
• niedostateczność rozbieżności
• paraliż rozbieżności
• zmysłowy
• wtórne
• z ostrym początkiem
• cykliczny

Accomodative convergent strabismus

W akcie wizualnym, w niewielkiej odległości, zachodzą oba procesy - zakwaterowanie i konwergencja. Zakwaterowanie to proces, w którym oko skupia się na ściśle umiejscowionym obiekcie, któremu towarzyszy zmiana krzywizny soczewki. W tym samym czasie, oczy są zbieżne, aby osiągnąć bifoveal utrwalenie obiektu. Oba procesy (akomodacja i konwergencja) są ilościowo powiązane z odległością od obiektu i charakteryzują się stosunkowo stałym związkiem między nimi. Zmiany w indeksie AK / A są główną przyczyną pojawienia się niektórych form zbieżnego zeza.

Ogniotrwałe zakwaterowanie z zejściem mrużącym

Indeks AK / A nie ulega zmianie, zbieżny zez jest fizjologiczną odpowiedzią na nadmierną nadwzroczność. Zwykle pomiędzy +4,0 a +7,0 dioptrii. W tym przypadku napięcie akumunkowe wymagane do ogniskowania nawet odległego obiektu towarzyszy wzrostowi zbieżności przekraczającemu ujemne fuzje pacjenta. Kontrola jest stracona, istnieje przejawiona forma zbieżnego zeza. Różnica w kącie strabismus z utrwalaniem obiektów bliskich i dalekich jest niewielka (zwykle <10 D). Strabismus pojawia się w wieku 2,5 roku (od 6 miesięcy do 7 lat).

1. Całkowity aklimatyzacyjny zbieżny strabizm jest całkowicie eliminowany przez optyczną korektę hipermetropii.
2. Częściowy akomodacyjny, zbieżny strabizm zmniejsza się z optyczną korektą gynometropii, ale nie do końca wyeliminowany.

Non-fleksyjne akomodacyjne zbieżne zeza

Ze względu na wysoki wskaźnik AK / L, w którym wzrostowi akomodacji towarzyszy nieproporcjonalny wzrost zbieżności przy braku istotnej gynermetropii. Istnieją 2 rodzaje:

Nadwyżka konwergencji. Charakteryzuje się:

Wysoki wskaźnik AK / A ze względu na wzrost AK (zakwaterowanie jest normalne, wzmacnia się konwergencja).

• Normalny w pobliżu miejsca zakwaterowania.
• Prawidłowe położenie oczu podczas mocowania odległego obiektu, zbieżne zez w przypadku mocowania pobliskiego obiektu.

Z zakłóconym zakwaterowaniem (niedodobieniem). Charakteryzuje się:

• Wysoki wskaźnik A / A z powodu spadku A (słabe zakwaterowanie wymaga dodatkowych wysiłków, którym towarzyszy zwiększona konwergencja).
• Usunięcie najbliższego punktu zakwaterowania.
• Podczas mocowania pobliskiego obiektu wymagany jest dodatkowy wysiłek związany z zakwaterowaniem, prowadzący do nadwyżki konwergencji.

Mieszany akomodacyjny zbieżny zez

Hipermetropię i wysoki wskaźnik AK / A można łączyć, prowadzić do zbieżnego zeza podczas mocowania odległego przedmiotu i znacznie zwiększyć kąt ugięcia (> 10 D) podczas mocowania pobliskiego obiektu. Odchylenie przy ustalaniu odległego obiektu jest zwykle korygowane okularami, zbieżne strabismus podczas ustalania pobliskiego obiektu zostaną zachowane, jeśli nie zostanie skorygowane za pomocą dwuogniskowych.

Leczenie akomodacyjnego zbieżnego zeza

Anomalie refrakcji należy skorygować, jak opisano powyżej. Dzieci w wieku do 6 lat zaleca się pełną korekcję załamania, ujawnioną podczas retinoskopii w cykloplegii. W akomodacyjnym zespoleniu zbiegowym refrakcyjnym korekcja ta eliminuje kąt przy ustalaniu bliskich i dalekich obiektów. Po 8 latach retinoskopię należy wykonać bez cykloplegii (objawowa hipermetropia) i przypisać maksymalną tolerowalną korektę plus.

Okulary dwuogniskowe są przepisywane do akomodacyjnego zbieżnego zeza (wysoki indeks AK / A). Ułatwiają one zakwaterowanie (i, w konsekwencji, konwergencję akomodacyjną), pozwalając dziecku zachować bifovelalne zamocowanie i prawidłowe położenie oczu podczas mocowania pobliskiego obiektu. Osiąga się to przez minimalną korektę plus. Najbardziej dogodną formą dwuogniskowych jest, gdy dzieląca się bruzda przechodzi wzdłuż dolnej krawędzi źrenicy. Siła dolnych soczewek powinna być stopniowo zmniejszana wraz z wiekiem: we wczesnym okresie dojrzewania zaleca się przejście na okulary jednoogniskowe. Ostateczne rokowanie dotyczące zakończenia korekcji okularów wiąże się z indeksem AK / A, a także ze stopniem gynermetropii i astygmatyzmu. Punkty mogą być konieczne tylko podczas pracy z bliskimi obiektami.

Leczenie miotikami może być krótkotrwałe u dzieci z akomodacyjnym zbieżnym zezem z powodu wysokiego wskaźnika AK / A, który nie chce nosić okularów. Początkowa dawka jodku estru-tiopatu 0,125% lub pilokarpiny 4% - 4 razy dziennie przez 6 tygodni. Dzięki skuteczności leczenia siła i częstotliwość są stopniowo zmniejszane do minimalnie skutecznej dawki. Powstaniu torbieli na tęczówce wywołanej przez ekotiopat można zapobiec poprzez jednoczesne podawanie 2,5-krotnie fenylecynadrenaliny w lenistwie. Mechanizm leczenia miotików polega na stymulacji "obwodowego" akomodacji (tj. Stymulacji mięśnia rzęskowego w większym stopniu niż działanie trzeciej pary nerwów czaszkowych). Wymagane jest niższe napięcie osiadania, a konwergencja akomodacyjna jest mniej indukowana. Możliwe skutki uboczne - niewyraźne widzenie podczas mocowania odległego obiektu.

Leczenie niedowidzenia jest niezwykle ważne i musi poprzedzać korektę chirurgiczną.

Korekta chirurgiczna jest wskazana po leczeniu niedowidzenia, jeśli okulary nie całkowicie eliminują odchylenie. Zasada interwencji chirurgicznej polega na osłabieniu wewnętrznych mięśni prostownika; mięśnie odpowiedzialne za konwergencję.

• Dwustronna recesja mięśni wewnętrznych wykonywana jest u pacjentów z symetryczną ostrością wzroku w obu oczach, gdy odchylenie podczas mocowania pobliskiego obiektu jest większe niż odległość.
• Jeśli nie ma istotnej różnicy między wartością kąta przy ustalaniu bliskich i dalekich obiektów i tę samą wizję w obu oczach, niektórzy chirurdzy wykonują łączny interwencji z resekcją przyśrodkowych i bocznych mięśni rectus, podczas gdy inni wolą dwustronnej recesji przyśrodkowej mięśni rectus.
• Recesja-resekcja na oku amblyopowym wykonywana jest u pacjentów z niedowidzeniem resztkowym.

[6], [7], [8], [9]

Essential infantylne włosy shaggy

Niezbędne infantylne zbieżne zeza są idiopatyczne, rozwijające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia u zdrowych niemowląt, przy braku nienormalnego załamania i ograniczeń ruchliwości oczu.

Objawy

• Kąt jest zwykle duży (> 30 D) i stały.
• Większość pacjentów zamocowanie przemiennego - w położeniu podstawowym i prawy utrwalenie oka przekroju - na widok z lewej strony (Fig 16636)., - (lewe oko, fig. 16.63a) na widok z prawej strony. To może dać fałszywe wrażenie obustronnych nieprawidłowości uprowadzenia, jak w dwustronnym paraliżu VI pary nerwów czaszkowych. Ale uprowadzenie można zazwyczaj wykazać za pomocą manewru "głowy lalki" lub rotacji dziecka. Jeśli jest to trudne, wówczas jednostronna okluzja na kilka godzin zdemaskuje zdolność drugiego oka do porwania.
• Objaw oczopląsu jest zwykle poziomy, w przypadku manifestacji może być utajony lub zamaskowany.
• Nieprawidłowe załamanie odpowiada wiekowi dziecka (około +1.5 dioptrii).
• Asymetria oczopląsu optokinetycznego.
• Nadczynność dolnego skośnego mięśnia może być początkowo lub później rozwinięta.
• Dysocjowane odchylenie pionowe występuje u 80% pacjentów przez 3 lata.
• Niski potencjał do rozwoju widzenia obuocznego.

Diagnostyka różnicowa

• Wrodzone obustronne porażenie szóstej pary nerwów czaszkowych, które można wykluczyć na podstawie wcześniej wymienionych metod.
• Zmysłowe zbieżne zeza z powodu organicznej patologii narządu wzroku.
• Zespół blokady oczopląsu, w którym oczopląs poziomy jest hamowany przez konwergencję.
• Zespół typu Duane I i III.
• Zespół Mobiusa.
• Naprawiono strabismus.

Pierwsze etapy leczenia

W idealnej sytuacji prawidłowe ustawienie gałek ocznych powinno zostać osiągnięte poprzez interwencję chirurgiczną w wieku 12 miesięcy lub nieco później - o 2 lata, dopiero po usunięciu niedowidzenia lub istotnych wad refrakcyjnych. Po pierwsze, wykonuje się obustronną recesję wewnętrznych mięśni prostownika. Pod dużym kątem recesja może wynosić 6,5 mm lub więcej. Konieczne jest wzięcie pod uwagę połączonej hiperfunkcji dolnego, ukośnego mięśnia. Akceptowalnym rezultatem jest szczątkowy zbieżny zez w ciągu 10 D "związany z fuzją obwodową (zwalcza podwójne widzenie) i centralnym tłumieniem (zwalcza zamęt). Taki niewielki mały kąt jest wystarczająco stabilny, nawet jeśli dziecko nie ma fuzji z błoną.

Kontynuacja leczenia

1. Hipokorekcja może wymagać powtórnej recesji mięśnia prostego wewnętrznego lub resekcji jednego lub obu zewnętrznych mięśni prostownika.
2. Nadwrażliwość dolnego ukośnego mięśnia może rozwijać się później, najczęściej - do 2 lat. W związku z tym należy ostrzec rodziców, że dalsze leczenie chirurgiczne może być konieczne pomimo początkowo dobrego wyniku. Początkowo leczenie chirurgiczne jest jednostronne, ale często w ciągu 6 miesięcy zachodzi potrzeba interwencji chirurgicznej i drugiego oka. Procedury mające na celu osłabienie dolnego mięśnia skośnego obejmują miotomię, mioektomię i resekcję.
3. Odchylone odchylenie pionowe może wystąpić kilka lat po pierwotnej korekcji chirurgicznej, zwłaszcza u dzieci z oczopląsem. Charakteryzuje się on następującymi cechami:
   • Dryfujące w górę oko z wykluczeniem pod klapą lub w przypadku zakłócenia uwagi.
   • Po zdjęciu klapki, chore oko będzie poruszało się w dół bez towarzyszącego ruchu w przeciwnym oku.

W związku z tym DVD nie podlega prawu Heringa. Odchylenie jest zwykle dwustronne i może być asymetryczne. Leczenie chirurgiczne jest wskazane ze względów kosmetycznych. Recesja górnej linii prostej z operacją Fadena lub bez niej i / lub niższy ruch kosy jest często stosowaną interwencją na DVD, chociaż rzadko wykonuje się pełną korekcję.

Niedowidzenie rozwija się z czasem w 50% przypadków.

Składnik akomodacji może być podejrzewany, jeśli po zabiegu pozycja oka jest prawidłowa lub prawie prawidłowa, a następnie następuje rekonwersja. W związku z tym, aby skorygować powstający składnik mieszkalny, konieczne jest ponowne przeanalizowanie refrakcji u wszystkich dzieci.

[10], [11], [12], [13], [14]

Podstawowy zbieżny zez

Objawy

• Nie ma znaczących naruszeń refrakcji.
• Ten sam kąt podczas mocowania obiektów bliskich i dalekich.

Leczenie jest chirurgiczne.

[15], [16], [17],

Nadwyżka konwergencji

Objawy

• Nie ma znaczących naruszeń refrakcji.
• Orofia lub mała esoforia podczas mocowania odległego obiektu.
• Ezoforiya przy utrwalaniu bliskiego obiektu przy normalnym lub niskim wskaźniku AK / A.
• Normalny najbliższy punkt zakwaterowania.

Leczenie: obustronna recesja wewnętrznych mięśni odbytu.

Cykliczny skurcz okoruchowy

Reprezentuje okresowe zjawisko, zazwyczaj histeryczne, ale może być organiczną genezą (uraz lub obrzęk tylnej czaszki czaszki).

Objawy podczas ataku:

• Ezotropka ze względu na wspieraną konwergencję.
• Fałszywa krótkowzroczność z powodu skurczu akomodacji.
• Dwustronna zwężenie źrenic.

Leczenie lekami cykloplegicznymi i dwuogniskowymi.

[18], [19], [20], [21], [22]

Niewystarczająca rozbieżność

Uderza zdrową młodzież.

Objawy

• Okresowa lub trwała esotropia podczas mocowania odległego obiektu.
• Minimalne odchylenie podczas mocowania pobliskiego obiektu lub jego braku.
• Pełne, dwustronne uprowadzenie.
• Redukcja negatywnych rezerw fusiotycznych.
• Brak choroby neurologicznej.

Leczenie: pryzmatyczna korekcja spontanicznego powrotu do zdrowia, aw przypadku niepowodzenia - obustronna resekcja zewnętrznych mięśni prostownika.

Paraliż rozbieżności

Może manifestować się w każdym wieku. Konieczna jest diagnostyka różnicowa z jednostronnym lub obustronnym paraliżem VI pary nerwów czaszkowych. Paraliż dywergencji charakteryzuje się:

• Zbiegający się zez, który nie zmienia się lub może zanikać, patrząc z zewnątrz, w przeciwieństwie do paraliżu VI pary nerwów czaszkowych.
• Ujemne rezerwy fuzji są znacznie zmniejszone lub nieobecne.
• Może mu towarzyszyć choroba neurologiczna, na przykład w wyniku urazu głowy, wewnątrzczaszkowych objętościowych formacji i zaburzeń mózgowo-naczyniowych.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Zmysłowy zbieżny zez

Powodem dotykowy zbieżny skos jednostronne zmniejszenie ostrości wzroku, zapobiegania lub eliminowania fuzja, na przykład, zaćma, zanik nerwu wzrokowego lub niedorozwoju toksoplazmoza retinohorioidite lub siatkówczak.

Konieczne jest badanie dna oka u źrenic u dzieci ze zezem.

Wtórny zbieżny zez

Wtórny zbieżny strabizm następuje po nadmiernej korekcie exodeviation. Jeśli odchylenie nie jest bardzo duże, korekta chirurgiczna powinna zostać odroczona na kilka miesięcy, ponieważ może wystąpić spontaniczna poprawa.

Ostro powstały zbieżne zeza

Gwałtownie powstały zbieżny strabizm występuje, gdy dekompensacja zbieżnego zeza lub mikrotropii jest nagła. Pacjent skarży się na podwójne widzenie. Ważne jest, aby wykluczyć paraliż VI pary nerwów czaszkowych lub paraliż rozbieżności.

[30], [31], [32], [33], [34]

Cykliczny zbieżny zez

Cykliczny zbieżny zez jest bardzo rzadkim schorzeniem, charakteryzującym się naprzemiennymi przejawami zbieżnego zeza i ortoforami, trwającymi 24 godziny. Stan ten może trwać miesiące i lata, a ostatecznie prowadzić do stałego zbieżnego zeza wymagającego leczenia chirurgicznego.

[35], [36], [37], [38]